что лучше фраксипарин или клексан при коронавирусе
Новые антикоагулянты: преимущества и недостатки
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/novye-antikoaguljanty-preimushhestva-i-nedostatki-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/novye-antikoaguljanty-preimushhestva-i-nedostatki.jpg» title=»Новые антикоагулянты: преимущества и недостатки»>
Александр Иванов, хирург-гинеколог
Более полувека антагонисты витамина К (AVK, АВК), наиболее популярным из которых был варфарин, были единственными препаратами для длительного лечения и профилактики артериальной и венозной тромбоэмболии.
Недавно были разработаны новые антикоагулянты, которые прямо и обратимо ингибируют тромбин или фактор коагуляции Ха.
Варфарин и новые антикоагулянты
История варфарина началась в 1945 году, когда он был запатентован сельскохозяйственными биохимиками как средство от родентицида.
В оптимальных условиях антагонисты витамина К являются эффективными и безопасными антикоагулянтами, но различные продукты питания, другие лекарства и сопутствующие заболевания изменяют их фармакокинетические и фармакодинамические свойства.
У многих пациентов, принимающих АВК, контроль коагуляции недостаточно эффективен, что приводит к повышенному риску тромботической эмболии или, наоборот, кровотечения. В результате стремление к разработке лучших антикоагулянтов всегда оставалось актуальным.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/tromboticheskaja-jembolija.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/tromboticheskaja-jembolija.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/tromboticheskaja-jembolija.jpg» alt=»Тромботическая эмболия» width=»900″ height=»506″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/tromboticheskaja-jembolija.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/tromboticheskaja-jembolija-768×432.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Новые антикоагулянты: преимущества и недостатки»> Тромботическая эмболия
Недавно были разработаны новые антикоагулянты, которые прямо и обратимо ингибируют тромбин или фактор коагуляции Ха. Было показано, что они столь же эффективны, как и АВК, в лечении и профилактике венозных тромбоэмболических событий, предотвращении инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и лучше, чем плацебо, в предотвращении повторных ишемических событий у пациентов с острым коронарным синдромом.
Новые антикоагулянты значительно превосходят AVK по некоторым параметрам:
Эффективность новых антикоагулянтов подтверждена клиническими испытаниями.
Механизм действия Варфарина и других антикоагулянтов непрямого действия (АНД)
Механизм действия Варфарина и других антикоагулянтов непрямого действия (АНД)
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-varfarina-i-drugih-antikoaguljantov-neprjamogo-dejstvija-and.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-varfarina-i-drugih-antikoaguljantov-neprjamogo-dejstvija-and.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-varfarina-i-drugih-antikoaguljantov-neprjamogo-dejstvija-and.jpg» alt=»Механизм действия Варфарина и других антикоагулянтов непрямого действия (АНД)» width=»900″ height=»599″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-varfarina-i-drugih-antikoaguljantov-neprjamogo-dejstvija-and.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-varfarina-i-drugih-antikoaguljantov-neprjamogo-dejstvija-and-768×511.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Новые антикоагулянты: преимущества и недостатки»> Механизм действия Варфарина и других антикоагулянтов непрямого действия (АНД)
Исследования новых пероральных антикоагулянтов
Относительно новыми пероральными антикоагулянтами считаются:
Все 3 антикоагулянта были подвергнуты клиническим испытаниям фазы 3, где их сравнивали с варфарином. В этих исследованиях участвовало более 170 тыс. пациентов. Препараты изучались по 6 различным показаниям.
Все 3 антикоагулянта одобрены во многих странах для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий и для первичной профилактики венозной тромбоэмболии. Ривароксабан также одобрен для лечения ВТЭ.
Новые антикоагулянты безопаснее
Исследования показали, что апиксабан по сравнению с варфарином вызывает менее массивные и незначительные кровотечения (p
Было обнаружено, что при применении новых антикоагулянтов, частота внутричерепных кровотечений почти вдвое меньше, чем в группе варфарина.
Таким образом по сравнению с вафарином значительно ниже частота:
Механизм действия ривароксабана связан с обратимым ингибированием как свободного так и связанного с тромбом активированного Х фактора
Механизм действия ривароксабана связан с обратимым ингибированием как свободного так и связанного с тромбом активированного Х фактора
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-rivaroksabana-svjazan-s-obratimym-ingibirovaniem-kak-svobodnogo-tak-i-svjazannogo-s-trombom-aktivirovannogo-h-faktora.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-rivaroksabana-svjazan-s-obratimym-ingibirovaniem-kak-svobodnogo-tak-i-svjazannogo-s-trombom-aktivirovannogo-h-faktora.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-rivaroksabana-svjazan-s-obratimym-ingibirovaniem-kak-svobodnogo-tak-i-svjazannogo-s-trombom-aktivirovannogo-h-faktora.jpg» alt=»Механизм действия ривароксабана связан с обратимым ингибированием как свободного так и связанного с тромбом активированного Х фактора» width=»900″ height=»527″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-rivaroksabana-svjazan-s-obratimym-ingibirovaniem-kak-svobodnogo-tak-i-svjazannogo-s-trombom-aktivirovannogo-h-faktora.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-rivaroksabana-svjazan-s-obratimym-ingibirovaniem-kak-svobodnogo-tak-i-svjazannogo-s-trombom-aktivirovannogo-h-faktora-768×450.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Новые антикоагулянты: преимущества и недостатки»> Механизм действия ривароксабана связан с обратимым ингибированием как свободного так и связанного с тромбом активированного Х фактора
Свойства новых антикоагулянтов
Специфических антидотов для новых антикоагулянтов пока нет, но они разрабатываются.
Дозировка и взаимодействие антикоагулянтов с пищей и лекарствами
Дозировка варфарина зависит от диеты, других используемых лекарств, алкоголя, возраста, веса пациента, сопутствующих заболеваний и состояний. Взаимодействие новых антикоагулянтов с пищей и лекарствами, а также влияние сопутствующих заболеваний и состояний на их действие очень незначительно.
При оценке взаимодействия с другими лекарствами важно подчеркнуть, что:
В целом новые антикоагулянты слабо взаимодействуют с другими лекарствами и продуктами питания по сравнению с АВК.
Терапевтическое окно для варфарина узкое, поэтому необходимо регулярно контролировать TNS и соответственно корректировать дозу варфарина. Терапевтическое окно новых антикоагулянтов широкое, их фармакокинетика и фармакодинамика предсказуемы, а их использование не требует регулярных тестов на коагуляцию и корректировки дозы.
Также доза новых антикоагулянтов не зависит от массы тела, а доза варфарина может варьироваться более чем в 10 раз индивидуально.
Все эти свойства новых антикоагулянтов не только значительно снижают экономические затраты в секторе здравоохранения, но и связаны с большей удовлетворенностью пациентов лечением по сравнению с антагонистами витамина К, что приводит к тому, что меньшее количество пациентов прекращает прием препарата произвольно.
Диагностика при назначении новых антикоагулянтов
Оценка действия новых антикоагулянтов с помощью лабораторных тестов может потребоваться, если требуется:
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/pochechnaja-nedostatochnost.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/pochechnaja-nedostatochnost.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/pochechnaja-nedostatochnost.jpg» alt=»Почечная недостаточность» width=»900″ height=»400″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/pochechnaja-nedostatochnost.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/pochechnaja-nedostatochnost-768×341.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Новые антикоагулянты: преимущества и недостатки»> Почечная недостаточность
Новые антикоагулянты по-разному влияют на стандартные тесты для оценки системы свертывания. Имеются данные о том, что протромбиновое время прямо и дозозависимо коррелирует с уровнями ривароксабана в крови, а также существует прямая корреляция с дабигатраном, но чувствительность исследования небольшая. Корреляция с воздействием апиксабана слабая.
Специфические антидоты для новых антикоагулянтов в настоящее время разрабатываются.
Практические советы по назначению новых антикоагулянтов
Все 3 антикоагулянта противопоказаны пациентам со сниженным клиренсом креатинина (15 мл / мин). У пациентов с нормальной функцией почек прием новых антикоагулянтов следует прекратить за 24 часа до операции.
Выводы
Новые пероральные антикоагулянты превосходят другие антикоагулянты: АВК и гепарины (нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины), по двум причинам:
Клинические испытания продемонстрировали эффективность новых пероральных антикоагулянтов по сравнению с варфарином, который ранее был единственным пероральным антикоагулянтом для долгосрочной профилактики инсульта у пациентов с PV, что сделало его контрольным препаратом в клинических испытаниях.
Также была продемонстрирована эффективность для первичной профилактики ВТЭ новых пероральных антикоагулянтов, которые эквивалентны эноксапарину низкомолекулярного гепарина. Было доказано, что ривароксабан также эффективен для пациентов с ТГВ и ТЭЛА, как и эноксапарин.
Похожее
Вы должны авторизоваться чтобы опубликовать комментарий.
Врач назвал альтернативу исчезнувшему из аптек препарату от COVID-19
Препарат Клексан, используемый при лечении коронавируса, исчез из аптек. Альтернативу ему назвал клинический фармаколог Александр Эдигер, сообщила «Общественная служба новостей».
Клексан относится к группе препаратов низкомолекулярных гепаринов. Внутри нее числится около десятка препаратов, например, Фраксипарин, Фрагмин, Надропарин. У них имеются различия в фармакологических параметрах. Тем не менее все они направлены на антитромботический эффект при состояниях, при которых возникает угроза тромбозов. Соответственно, эти препараты взаимозаменяемы.
«Но любой из этих препаратов должен назначаться в определенной дозировке и ритме. Банально один заменить другим не получится», — обратил внимание врач.
Речь идет о препарате для подкожного введения, поэтому для его применения нужны специальные навыки и наблюдение специалиста в стационаре. Все эти препараты выдаются строго по рецепту. Выбрать аналог имеет право только лечащий врач.
Несмотря на это Эдигер назвал сложившуюся ситуацию недопустимой. Все препараты этой группы всегда были доступны в аптеках, их нехватку необходимо сразу же восполнять.
«Подобные временные дефициты государство должно оперативно купировать. Ведь это один из самых важных вопросов в ситуации с COVID», — заявил клинический фармаколог.
Эдигер призвал россиян не заниматься самолечением и закупками этих препаратов впрок.
Тромбозы при короновирусе
Используйте навигацию по текущей странице
COVID-19 не только вызывает серьёзные респираторные проблемы, но и вызывает нарушения свёртываемости крови. Пациенты с тяжелой инфекцией COVID-19 подвергаются большему риску развития тромбов в венах и артериях. Тромбоз при коронавирусе может образовываться в глубоких венах ног (тромбоз глубоких вен). Эти тромбы способны отрываться и перемещаться в лёгкие, вызывая тромбоэмболию лёгочной артерии, которая может быть фатальной. Сгустки крови в артериях могут вызывать инфаркт миокарда, когда они блокируют кровоснабжение сердца, или инсульты, когда они блокируют поступление кислорода в мозг.
Почему развивается тромбоз в организме людей с коронавирусом?
Последние данные из Европы показывают, что у 30-70% пациентов с коронавирусом, поступающих в отделения интенсивной терапии (ОИТ) выявляются тромбы в глубоких венах ног или в лёгких. Вирус вызывает повреждение стенки сосудов, что запускает процесс тромбообразования, который в норме защищает человека от кровотечения. При ковиде поражение эндотелия приводит к активации системы комплимента, повышение активности иммунной системы, которая атакует собственные клетки организма.
Примерно у каждого четвёртого пациента с коронавирусом, поступившего в отделение интенсивной терапии, развиваются признаки тромбоэмболии лёгочной артерии. Постельный режим сам по себе повышает риск тромбоза нижних конечностей при коронавирусе. Частота тромбоза намного выше, чем мы обычно наблюдаем у пациентов, нуждающихся в госпитализации по другим причинам, отличным от COVID-19.
Экспертные аппараты и Лучшие специалисты
Повышенный риск инсульта
Пациенты, поступающие в больницу с COVID-19, также более подвержены инсульту по сравнению с неинфицированным населением. Вероятность инсульта обычно связана с возрастом, а также с другими факторами риска, такими как высокое кровяное давление, повышенный уровень холестерина или курение. Однако выявлена более высокая частота инсультов у пациентов с COVID-19 у людей в возрасте до 50 лет, без других факторов риска инсульта. У пожилых людей, принимающих лекарства против тромбов снижаются риски сосудистых катастроф при Covid-19.
Низкий уровень кислорода
COVID-19 также связан со сгустками крови в крошечных кровеносных сосудах, которые важны для переноса кислорода в органах. В отчётах о вскрытии обнаружены элементы SARS-CoV-2, вируса, вызывающего COVID-19, в клетках, выстилающих эти небольшие кровеносные сосуды в лёгких, почках и кишечнике.
Это может привести к образованию крошечных сгустков крови в этих мелких кровеносных сосудах, которые нарушают нормальный кровоток и способность крови доставлять кислород к этим органам. Важно отметить, что эти небольшие сгустки крови могут нарушить нормальную функцию лёгких. Это может объяснить, почему у пациентов с тяжёлой формой COVID-19 может быть очень низкий уровень кислорода.
Как лечить и диагностировать тромбы
Когда пациенты поступают в больницу из-за ковида, обычной практикой является введение низких доз антитромботических препаратов для предотвращения образования тромбов. С 2020 года проводятся испытания, чтобы уточнить схемы назначения этих препаратов для максимального эффекта. Диагностика этих тромбов у пациентов с COVID-19 также может быть особенно сложной задачей.
Симптомы обострения лёгочной инфекции, связанной с вирусом, могут быть неотличимы от симптомов тромбоэмболии лёгочной артерии. Симптомы тромбоза глубоких вен после коронавируса неотличимы от классических:
Основные лабораторные признаки тромбоза при коронавирусе включают изменения коагулограммы. Проблема, связанная с COVID-19, заключается в том, что вирус может влиять на лабораторные тесты, которые также могут использоваться для диагностики венозных сгустков крови. У некоторых пациентов это означает, что тест на D-димер возможно не помогает диагностировать тромбы и вовремя начать их лечить.
Каждому пациенту с диагностированной коронавирусной инфекцией необходимо проводить исследование вен нижних конечностей. Обычно для этой цели достаточно ультразвуковой диагностики. Важно понимать, что тромбы могут возникать и в отдалённом периоде после заболевания, поэтому стандартом должна быть ультразвуковая диагностика вен ежемесячно на протяжении полугода после перенесённого ковида. Точный диагноз тромбоза, как осложнения коронавируса может поставить флеболог с помощью УЗИ диагностики. Назначение лекарственных средств против тромбозов позволит предотвратить тяжёлые осложнения.
Почему COVID-19 вызывает свёртывание крови?
Одна из теорий заключается в том, что повышенная скорость образования тромбов при ковиде — это просто отражение общего недомогания и неподвижности. Однако текущие данные показывают, что риск образования тромбов и тромбоэмболии у пациентов с ковидом значительно выше, чем у пациентов, госпитализированных в стационар и в отделения интенсивной терапии.
Предварительные исследования показывают, что обычно используемый гепарин для профилактики тромбоза при коронавирусе, может оказывать противовирусное действие, связываясь с SARS-CoV-2 и подавляя ключевой белок, который нужно использовать вирусу для закрепления на клетках.
Что мы знаем точно, так это то, что осложнения со свёртыванием крови быстро становятся серьёзной угрозой COVID-19. В этой области нам ещё многое предстоит узнать о вирусе, о том, как он влияет на свёртываемость крови, и проверить данные о лучших вариантах профилактики и лечения этих тромбов.
Двойной удар
Сгустки крови, желеобразные сгустки клеток и белков, являются механизмом организма для остановки кровотечения. Тромбы образуются в сосудах в ответ на повреждение внутренней стенки. Некоторые исследователи рассматривают свёртывание крови как ключевую особенность COVID-19.
Воздействие вируса на иммунную систему также может проявляться повышенной свёртываемостью крови. У некоторых людей COVID-19 побуждает иммунные клетки высвобождать поток химических сигналов, усиливающих воспаление, которое связано с коагуляцией и свёртыванием крови различными путями. И вирус, похоже, активирует систему комплемента, защитный механизм, который вызывает свёртывание крови и повышает риск тромбоза при коронавирусе.
Как избежать тромбоза лёгких при коронавирусе?
Похоже, что также важно учитывать стадию течения болезни и место обследования пациента: обычная палата или отделение интенсивной терапии (ОИТ). Оба этих фактора будут влиять на количество антикоагулянтов, которое может получить пациент, что, в свою очередь, может повлиять на последующий тромбоз. Большинство исследований относится к тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), тогда как есть убедительные доказательства того, что большая часть этого может быть тромбозом лёгочной артерии « in situ». Высокая частота тромбоза лёгких при COVID-19, вероятно, обусловлена слиянием трёх процессов:
интенсивного эндотелиального воспаления, описанного выше, приводящего к тромбозу « in situ », включая тромбоз микрососудов;
уменьшение лёгочного кровотока в ответ на паренхиматозный процесс проявляется низкой скоростью движения крови в сосудах;
классический переход тромбоза глубоких вен в тромбоэмболию лёгочной артерии.
Срочно необходимо проверить результаты текущих испытаний для дальнейшего информирования клинической практики об использовании антикоагулянтов. Сюда входят как пациенты, госпитализированные в отделения интенсивной терапии, так и пациенты из группы риска, находящиеся в палате общего профиля.
Для пациентов, не нуждающихся интенсивной терапии важно решить: каковы поводы для более интенсивной антикоагуляции там, где визуализация недоступна? Можно ли назначать антикоагулянты, используя только анализ на D-димер, и какие пороговые значения следует использовать для точки отсчёта?
Антикоагулянтные препараты
Выбор антикоагулянта, который будет вам назначен, основан на различных факторах: функции почек, массе тела и других принимаемых вами лекарствах. Профилактика тромбозов при ковиде должна проводится с первого дня после установления диагноза и продолжаться не менее месяца после прекращения всех симптомов перенесённого заболевания. Стоит иметь в виду, что некоторые антитромботические препараты получены из животных (свиного происхождения). Существуют таблетированные и инъекционные формы лекарственных препаратов, которые выбирает врач.
Назначаемые схемы
Как долго нужно пить антикоагулянты?
Вам будет предоставлена подробная информация о том, как долго вам следует принимать антикоагулянтные препараты, а также инструкции на этикетке лекарства и больничной документации. Обычно срок антитромботической профилактики не менее месяца после исчезновения всех клинических проявлений. Перед окончанием профилактического курса необходимо провериться на УЗИ и определить необходимость его продолжения. Такой подход позволит предотвратить развитие поздних тромботических осложнений в виде постэмболической пневмонии и массивной ТЭЛА. В информационном поле постоянно появляются случаи преждевременной смерти от тромбоэмболии через несколько месяцев после перенесённой коронавирусной пневмонии. Важно, чтобы вы пили лекарства в течение рекомендованного времени и завершили курс.
Что делать, если вы пропустите приём?
Если вы пропустили приём и вспомнили об этом в тот же день, примите пропущенную дозу, как только вспомните, в этот день. Примите следующую дозу на следующий день и продолжайте принимать один раз в день. Не принимайте двойную дозу, чтобы восполнить пропущенную дозу. При любых подозрениях на тромбоз необходимо провериться флеболога, чтобы определить возможные тромбы.
Что лучше фраксипарин или клексан при коронавирусе
В патогенезе COVID-19 немаловажную роль играет тромбоз в микроциркуляторном русле легких, что существенно усугубляет дыхательную недостаточность. Применение гепарина ассоциируется с улучшением исходов у пациентов с COVID-19, особенно в случае его тяжелого течения.
Нерешенным остается вопрос об оптимальной дозе гепарина: следует ли использовать профилактическую или лечебную дозу гепарина? У какой категории пациентов лечебная доза может иметь преимущества?
Опубликовано первое рандомизированное исследование на обсуждаемую тему – HESACOVID. Это очень небольшое (n=20) открытое исследование II фазы, в которое включались пациенты с тяжелым течением заболевания (все больные находились на ИВЛ). По исходным характеристикам, включая стартовый уровень Д-димера, группы были сопоставимы. Первичные конечные точки исследования характеризовали функциональный статус пациентов – речь идет о соотношении PaO2/FiO2, длительности ИВЛ, числе дней без ИВЛ за 28 дней с момента рандомизации.
Использование лечебной дозы эноксапарина ассоциировалось с достоверным улучшением показателей газообмена: PaO2/FiO2 увеличилось со 163 до 209 через 7 дней и 261 через 14 дней, тогда как в группе профилактической дозы эноксапарина прироста данного показателя не отмечалось. Также в группе лечебной дозы значительно чаще удавалось прекращать ИВЛ (4.0 [95% ДИ 1.035–15.053]), p = 0.031, достоверно больше было число дней без ИВЛ (15 дней versus 0 дней, p = 0.028). Маленькая мощность исследования не позволяет сравнивать «твердые» конечные точки. В обеих группах произошло по 2 тромботических осложнения (2 ТГВ в группе полной дозы, ТГВ и ТЭЛА в группе лечебной дозы). За время госпитализации умерло 2 пациента группы лечебной дозы и 5 пациентов группы профилактической дозы эноксапарина. Больших кровотечений не было ни в одной группе.
Т.о., данное исследование показало, что применение лечебной дозы эноксапарина у пациентов с тяжелым течением COVID-19 сопряжено с улучшением показателей газообмена и снижением потребности в ИВЛ. Безусловно, необходимы результаты крупномасштабных исследований, которые позволили бы оценить влияние различных режимов терапии гепарином на «жесткие» конечные точки – прежде всего, выживаемость пациентов.
Антикоагулянты, действующие на процесс тромбообразования
Ч. 1 Тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен — самые распространенные причины смертности и инвалидности при сердечно–сосудистых заболеваниях.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.
Единственным доказательным по эффективности методом профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений является применение антикоагулянтов, изменяющих вязкость крови, способствующих разжижению и повышению текучести крови. Стандартная схема лечения рекомендует начинать использовать антикоагулянты сразу после диагностирования таких заболеваний. Применение антикоагулянтов с момента появления симптомов позволяет предотвратить формирование сгустка крови, его увеличение и закупоривание сосудов. Большинство антикоагулянтов оказывают влияние не на сам кровяной сгусток, а на активность свертывающей системы крови.
Низкомолекулярные гепарины для парентерального введения (селективные ингибиторы фактора Ха)
Низкомолекулярные гепарины состоят из фрагментов гепарина с молекулярной массой от 2000 до 10 000 (в среднем 4000–5000 Да), получают путем фракционирования, гидролиза или деполимеризации обычного нефракционированного гепарина. В отечественной практике используют следующие препараты низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов:
Эти препараты неоднородны по своему составу, т.к. содержат разные фракции гепарина и отличаются друг от друга антикоагулянтной активностью, физико-химическими и фармакокинетическими свойствами, но обладают антикоагулянтным и антитромботическим действием. Антикоагулянтный эффект продолжительный и зависит от действующего вещества (от 6 до 18 час.). При выборе антикоагулянта не учитывается возраст больных, тяжесть сопутствующих заболеваний, уровень тромбоза и степень нарушения внутрисердечной гемодинамики.
Низкомолекулярные гепарины блокируют процесс свертывания крови, угнетая в большей степени преимущественно активность фактора Ха, некоторые из них незначительно оказывают влияние на снижение образования протромбиназы (активатора протромбина) и активность фактора IIа. Протромбиназа (prothrombinase complex) — сложный комплекс, состоящий из активированных факторов свертывания Ха и Vа и др. факторов, который формируется на поверхности мембран тромбоцитов в присутствии ионов кальция. В процессе свертывания крови образуется как тканевая, так и кровяная протромбиназа. При применении антикоагулянтов количество образовавшейся протромбиназы очень мало, оно недостаточно для перевода протромбина в тромбин.
Прямые антикоагулянты катализируют образование комплекса с антитромбином III, тромбином и др. активированными факторами. Образуется тройной комплекс с антитромбином III, они необратимо изменяют его конфигурацию и сокращают период его полужизни до 3–6 часов. Связывание с антитромбином III усиливает угнетающее действие на активность фактора Ха, тем самым снижается переход протромбина в тромбин. В результате нейтрализации происходит ингибирование тромбина и формирование тромбов. В отличие от гепарина низкомолекулярные гепарины не связываются с фактором фон Виллебранда, легко инактивируются на поверхности тромбоцитов, что снижает риск геморрагических осложнений, реже развивается тромбоцитопения и остеопороз.
Низкомолекулярные гепарины, так же, как и гепарин, действуют на факторы свертывания через антитромбин III, но отличаются от гепарина следующими свойствами:
Низкомолекулярные гепарины способны блокировать каскад коагуляции на более ранних его этапах, обладают быстрым, выраженным, стабильным и более предсказуемым антикоагулянтным эффектом. Они имеют меньшее сродство к фактору 4 тромбоцитов и поэтому реже, чем стандартный гепарин, вызывают побочные эффекты. Фактор 4 тромбоцитов — антигепариновый, обладает выраженной антигепариновой активностью, устраняет эффект гепарина, его влияние на образование протромбиназы и на увеличение проницаемости сосудов. Антигепариновой активностью обладают также разрушенные и интактные тромбоциты, что связано со способностью тромбоцитов адсорбировать гепарин и его фрагменты и выделять фактор 4 тромбоцитов в плазму крови.
Применяют низкомолекулярные гепарины в основном для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен (после хирургического вмешательства), для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии. Низкомолекулярные гепарины показаны при нестабильной стенокардии, остром ишемическом инсульте и инфаркте миокарда, для профилактики и терапии тромбозов в акушерско–гинекологической практике, колоректальной и ортопедической хирургии. Их используют для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при длительном проведении гемодиализа или гемофильтрации.
Важно! При применении низкомолекулярных гепаринов могут возникать кровотечения. В первые дни лечения возможна умеренная тромбоцитопения. Низкомолекулярные гепарины в ряде случаев повышают активность печеночных ферментов, могут вызвать аллергические реакции и при длительном применении возникает опасность развития остеопороза. При передозировке протамин сульфат полностью не устраняет эффекты низкомолекулярных гепаринов (≤ 60%). Противопоказанием к их применению является повышенная чувствительность к тому или иному препарату, тяжелая почечная дисфункция, внутричерепное кровоизлияние, беременность, кормление грудью и др.
Формы выпуска низкомолекулярных гепаринов – специальные шприцы-дозаторы разового использования (в блистере по 2 шприца одноразового применения, упак. — 10 шт.).
Доза действующего вещества выражается в международных единицах (МЕ) с активностью подавления фактора Ха в плазме крови и выпускается в виде раствора для инъекций в мл.
Выпускается в растворе для п/к и в/в введения 2,5 м/0,5 мл. 0,5 мл помещают в специальный шприц с иглой вместимостью 1 мл, снабженный автоматической системой безопасности. После подкожной инокуляции Фондапаринукс полностью всасывается из места инъекции, выводится почками в течение 3 суток.
Важно! Применяют с осторожностью при повышенном риске развития кровотечений и гиперчувствительности к препарату. Препарат не рекомендуется смешивать с другими медикаментами.
ПРЯМЫЕ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
К пероральным антикоагулянтам, прямым ингибиторам фактора свертывания крови Ха (активированного фактора Стюарта–Прауэра) относят Апиксабан (Эликвис), Ривароксабан (Ксарелто).
Апиксабан (Эликвис, тб., покр. обол., 2,5 мг и 5 мг) является мощным прямым ингибитором фактора свертывания крови Xa. Он избирательно и обратимо блокирует активный центр фермента, угнетает активность протромбиназы. Для реализации его антитромботического действия не требуется наличия антитромбина III. В результате ингибирования фактора свертывания крови Xa изменяются значения показателей системы свертывания крови: удлиняется активированное тромбопластиновое время и протромбиновое время. Препарат опосредованно влияет на агрегацию тромбоцитов, оказывая антиагрегантный эффект. Апиксабан быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта. Абсолютная биодоступность при приеме 10 мг достигает 50%, максимальная концентрация достигается в течение 3 час. после приема внутрь. Период полувыведения (Т½) составляет около 12 час. Прием пищи не оказывает влияния на фармакокинетические показатели. С белками плазмы крови связывается на 87%. Основным путем выведения является кишечник.
Важно! При временном перерыве в терапии Апиксабаном (преднамеренном или случайном) возрастает риск тромбоза. Пациентов следует проинструктировать о необходимости избегать таких перерывов. При временной остановке антикоагуляционного лечения по любым причинам оно должно быть возобновлено как можно скорее.
Не рекомендуется применять у пациентов с заболеванием печени и с повышенным риском кровотечений, во время беременности и в период грудного вскармливания.
Ривароксабан (Ксарелто, тб., покр. обол., 2,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг) — высокоселективный дозозависимый прямой ингибитор фактора Ха. Активация фактора X с образованием фактора Ха через внутренний и внешний пути свертывания играет центральную роль в коагуляционном каскаде. Высокая биодоступность (80–100%) наблюдается при приеме в дозе 10 мг, которая не зависит от приема пищи. При приеме натощак 20 мг препарата биодоступность составляла всего F=66%. Максимальная концентрация достигается через 2–4 час. после приема. Большая часть Ривароксабана (92–95%) связывается с белками плазмы крови.
Ривароксабан, 2,5 мг, применяют с целью профилактики смертности вследствие сердечно–сосудистых осложнений, инфаркта миокарда у пациентов после острого коронарного синдрома; 10 мг — в профилактике венозной тромбоэмболии у пациентов, которым проводят обширные ортопедические хирургические вмешательства на нижних конечностях, 15 и 20 мг – для лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, а также с целью профилактики их рецидивов и для профилактики системной тромбоэмболии и инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения.
Важно! Не рекомендуется применять препарат во время беременности, в период грудного вскармливания, детям и подросткам до 18 лет, при наличии болезней почек, при наличии злокачественных новообразований и гиперчувствительности у пациентов.