Карбамазепин, ламотриджин, вальпроаты в качестве стабилизаторов настроения
Наиболее частые побочные эффекты: седация, головокружение, кожная аллергия
Важно: Взаимодействия различных лекарственных препаратов снижают эффективность одновременно назначенных медикаментов. Требуются регулярные проверки уровня в плазме крови (энзимная индукция, возможно снижение уровня при неизменной дозировке!).
Ламотриджин
Вальпроаты
В психиатрии вальпроаты показаны при: • Экстренном лечении маний • Профилактике аффективных психозов при отсутствии отклика на терапию литием и карбамазепином
Быстрое наступление действия при насыщении до 20 мг/кг массы тела (2×500 мг/сут.).
Атипичные антипсихотики. В настоящее время после публикации положительных результатов исследований, в качестве стабилизаторов настроения стали применять и атипичные антипсихотики, например, кветиапин и оланзапин, а именно как в качестве монотерапии, так и в качестве дополнения к литию и вальпроатам. Дозировки для оланзапина: 10-15 мг/сут.; для кветиапина: 300-750 мг/сут.; для кветиапина пролонгированного действия дозировка составляет 300-800 мг/сут., препарат зарегистрирован для лечения всех фаз биполярного расстройства.
Наиболее частые, или типичные, побочные эффекты карбамазепина, ламотриджина и вальпроатов
Побочные эффекты
Карбамазепин
Вальпроевая кислота
Ламотриджин
Неврологические/психиатрические
Седация, головокружение, атаксия, головная боль, усталость, нарушение зрения, нистагм, парестезии
Седация, тремор, головокружение, парестезии
Головная боль, головокружение, нарушение зрения, атаксия
Информация для пациентов о стабилизаторах настроения (профилактика маниакально-депрессивных фаз)
Профилактический эффект проявляется лишь через несколько недель и в большой степени зависит от Вашего участия и работы, а также надежного регулярного приема медикаментов.
Перед началом фазовой профилактики должна быть исключена беременность. Особое внимание обратите, пожалуйста, на то, что на начальном этапе профилактики Вам придется полностью отказаться от вождения автомобиля. Важная ссылка:
В данной статье для большей наглядности представлены лишь наиболее известные возможные нежелательные действия (это не означает, что все они появляются часто). Данная статья не заменяет разъяснительной беседы с назначающим препарат врачом и более полной информации, содержащейся в каждой упаковке препарата.
Нежелательные действия: — В начале: спонтанно исчезают обычно следующие побочные эффекты: дрожание рук, желудочно-кишечные расстройства, мышечная слабость, усиленное мочевыделение, жажда — Позднее: увеличение массы тела, увеличение щитовидной железы, накопление жидкости, незначительное снижение концентрационной функции почек, тошнота, диарея, утомление — Очень редко: угри, чешуйчатый лишай, выпадение волос, изменения ЭКГ и ЭЭГ
2. Карбамазепин (например, Тегретол, финлепсин).
3. Вальпроевая кислота/вальпроаты (например, Депакин). Для Вашей безопасности регулярно осуществляется контроль концентрации карбамазепина или вальпроевои кислоты в крови, при длительном лечении подобный контроль проводится ежеквартально. Кроме этого, необходимо также контролировать картину крови, функции печени и уровень электролитов в крови.
Нежелательные эффекты: — Усталость, головокружение, неуверенная походка, склонность к падению (этих побочных эффектов можно либо избежать, соблюдая осторожность при подборе дозировки, либо они являются преходящими) — Изменения картины крови и показателей работы печени (поэтому необходимы регулярные исследования крови) — Редко: нарушение зрения, нарушения сердечного ритма, высыпания на коже, аллергии, изменения массы тела
4. Ламотриджин (например, Конвульсан): — Лечение с применением ламотриджина проводится для предотвращения рецидивов постоянно возвращающихся депрессий при маниакально-депрессивных заболеваниях — Во избежание нежелательных эффектов (аллергические кожные реакции, головные боли, головокружение, беспокойство) повышение дозировки должно осуществляться медленно — При длительном лечении необходим контроль картины крови, функций печени и почек
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
НОРМОТИМИКИ: ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАК СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ
Нередко перед пациентами после рекомендованных врачом назначений и прочтении инструкции к препарату возникает тревожащий вопрос «Мне назначили противосудорожный препарат. У меня эпилепсия?». В этот момент очень важно грамотно объяснить широкое действие противосудорожного препарата. Ведь чаще всего, если не всегда, в психиатрии они используются с иными целями, одна из которых – достижение состояния эутимии, или как говорят пациенты – ровного комфортного настроения без колебаний и резких перепадов.
Почему противосудорожные препараты нормализуют настроение?
Чтобы понять применение противосудорожных препаратов в сфере нарушений настроения и эмоций, следует обратиться к известной нейробиологической гипотезе, которая носит сложное название «феномен амигдалярного киндлинга». Киндлинг от английского кindle — зажигать; амигдала — зона головного мозга, отвечающая за эмоциональные реакции. Сущность процесса заключается в том, что различные химические, психологические и другие раздражители, воздействуя на амигдалу и лимбическую систему, которая отвечает за регуляцию вегетативного, поведенческого, инстинктивного, в том числе эмоционального поведения, накапливаются в этих зонах мозга и, доходя до сверхпорогового уровня, как бы разряжаются. Именно эта разрядка и приводит к эмоциональным всплескам, если мы говорим только о нарушениях эмоций. Подобный процесс происходит и при развитии эпилептических приступов. Именно поэтому противосудорожные препараты одинаково эффективны как при эпилепсии, так и при нарушениях настроения, эмоций и поведения.
Противосудорожные препараты со свойством стабилизации настроения носят различные синонимичные названия: стабилизаторы, нормотимики, тимоизолептики.
Противосудорожные препараты, которые являются одновременно стабилизаторами настроения: препараты вальпроевой кислоты (конвулекс, депакин), карбамазепин (финлепсин), ламотриджин, окскарбамазепин (трилептал), топирамат, габапентин, прегабалин, левитерацитам.
Карбамазепин — препарат, обладающий противотревожным, антидепрессивным эффектом и слабым антиманиакальным эффектом, что делает его универсальным стабилизатором настроения. Карбамазепин в контексте влияния на настроение повышает психическую активность, улучшает настроение, смягчает раздражительность и вспыльчивость, эффективен при депрессии с тревогой, усталостью, плаксивостью, вялостью.
Кроме стабилизации настроения, препарат эффективен при:
Окскарбамазепин — препарат, отличающийся более слабым седативным эффектом по сравнению со схожим по структуре карбамазепином, чаще применяется при маниакальных состояниях.
Эсликарбамазепин — активная форма окскарбамазепина. В настоящее время проводятся исследования как потенциального стабилизатора настроения.
Препараты вальпроевой кислоты — эффективны при лечении острой маниакальной фазы, при профилактике возникновения рецидива, менее эффективны при депрессивных состояниях. При смешанных состояниях, когда депрессия вплетается в манию, вальпроаты обладают большей эффективностью. Возможные побочные явления (сонливость, тошнота, аллергические реакции) носят строго временный характер.
Ламотриджин — препарат с доказанной эффективностью в отношении депрессивных фаз при БАР, но менее эффективен, и даже не одобрен, при маниакальных состояниях.
Топирамат — противосудорожный препарат, который обладает слабыми тимостабилизирующими свойствами и применяется в качестве вспомогательного средства при биполярном аффективном расстройстве, которое сопровождается бессонницей, тревогой, повышением массы тела, злоупотреблением ПАВ.
Габапентин и прегабалин — препараты с незначительным нормотимическим действием, особенно эффективные при тревоге, бессоннице и боли. Если и назначаются пациентам с БАР, то только с целью облегчить состояние.
Таким образом, наиболее часто используемые с подтвержденной эффективностью стабилизаторы настроения — карбамазепин и вальпроаты, которые, кроме того, не влияют на память и когнитивные функции. В результате при лечении сохраняется умственная работоспособность, профессиональная активность, у детей не ухудшаются показатели обучения. Показательно, что карбамазепин и вальпроаты эффективны в отношении любого заболевания, в структуре которого развиваются нарушения настроения (биполярное расстройство, шизофрения, невроз, депрессия и т.д.).
Побочные эффекты
Подбор оптимальной дозировки должен осуществляться непосредственно врачом. Побочные эффекты, являющиеся неотъемлемой частью любой медикаментозной терапии, развиваются в ответ на прием препарата, носят временный характер и корректируются вместе с дозой лекарства врачом. К их числу относятся тошнота, сонливость, вялость, мышечная слабость, смазанность речи, головокружение, двоение в глазах. Важное условие во избежание неприятного опыта применения препарата – постепенное наращивание дозы под контролем врача клиники.
На этапе подбора дозы препарата важно регистрировать такие симптомы как:
Возникновение данных явлений — свидетельство достаточного фармакологического действия.
Во избежание негативных эффектов можно снизить дозу нормотимика и добавить другой препарат с тем же эффектом. В таком случае будет достигнута стабилизация настроения и исключены побочные эффекты. При этом следует учитывать, что назначение любого психотропного препарата, в особенности нормотимиков носит персонифицированный характер. И несмотря на стремительное развитие психофармакологии, лечение стабилизаторами настроения, так необходимых в стратегии ведения пациентов с любой психической патологией, становится не строгой научной тактикой, а индивидуальным искусством доктора.
Это обновленная версия Кокрейновского обзора, ранее опубликованного в 11 выпуске 2016 года Кокрейновской базы данных систематических обзоров
Эпилепсия является распространенным неврологическим расстройством, при котором аномальные электрические разряды в головном мозге вызывают повторяющиеся припадки. В этом обзоре мы изучали два типа эпилептических припадков: генерализованные припадки, при которых электрические разряды начинаются в одной части мозга и далее распространяются по мозгу, и парциальные припадки, при которых приступ начинается в одной части мозга (целое полушарие или часть доли мозга), на которую и оказывает воздействие. Парциальные припадки могут становиться генерализованными (вторично-генерализованными) и распространяться из одной части мозга по всему головному мозгу. Примерно у 70% пациентов с эпилепсией возможен контроль генерализованных или парциальных припадков с помощью одного противоэпилептического средства.
Карбамазепин и ламотриджин являются средствами первой линии у пациентов с недавно диагностированной эпилепсией. Целью этого обзора было сравнение эффективности этих средств в контроле приступов, поиск связи между средствами и побочными эффектами, которые могли бы приводить к отказу от приема лекарств пациентами, а также прояснение информации, позволяющей сделать выбор между этими средствами.
Последний поиск клинических испытаний был проведен в феврале 2018 года. Мы оценили доказательства из 14 рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных сравнению ламотриджина и карбамазепина. Мы смогли объединить данные от 2572 человек в 9 из 14 испытаний; данные от остальных 1215 человек из пяти испытаний не были доступны для использования в этом обзоре.
Результаты обзора позволяют предположить, что на ранних сроках лечения пациенты более склонны к отказу от карбамазепина, нежели от ламотриджина. Наиболее распространенной причиной, связанной с медициной, причиной отмены были побочные эффекты: 52% отказов были у участников, принимавших карбамазепин, и 36% отказов у участников, принимавших ламотриджин. Второй наиболее распространенной причиной отказов, связанных с лекарством, было повторение судорог : 58 из 719 отказов (8%) при использовании карбамазепина и 105 из 697 отказов (15%) при использовании ламотриджина.
Результаты позволяют предположить, что повторение судорог после начала лечения ламотриджином может произойти раньше, чем при лечении карбамазепином. Они также позволяют предположить, что такой исход, как отсутствие судорог в течение 6 месяцев, может произойти раньше на карбамазепине, чем ламотриджине. У большинства людей, принимавших участие в 14 испытаниях (88%), отмечались парциальные припадки, в связи с чем результаты этого обзора применимы, в первую очередь, к людям с этим видом припадков.
Наиболее часто во время проведения испытаний участники сообщали о следующих побочных эффектах: головокружение, усталость, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, головные боли и проблемы с кожей. Об этих побочных эффектах в равной степени сообщали пациенты, принимавшие как ламотриджин, так и карбамазепин.
Мы оценили качество доказательств по рецидивам и ремиссиям припадков у пациентов с парциальными припадками как высокое. Качество доказательств по отказам от лечения мы оценили как умеренное. Дизайн испытаний (особенно, знали ли пациенты и лечащие врачи о том, какое лекарство используется) мог повлиять на частоту отказа от лечения. Вплоть до 50% пациентов во включенных испытаниях могли быть ошибочно приняты за страдающих генерализованными припадками. Мы оценили качество доказательств по рецидивам и ремиссиям припадков у пациентов с генерализованными припадками как умеренное, в то время как качество доказательств по отказам от лечения было оценено нами как низкое.
Ламотриджин и карбамазепин являются эффективными средствами лечения у пациентов с парциальными припадками; следует тщательно делать выбор между ними. Необходимо больше информации для людей с генерализованными припадками. Желательно, чтобы все дальнейшие исследования, посвященные сравнению этих или любых других противоэпилептических средств, были спланированы с использованием высококачественных методов. Помимо этого, особое внимание следует уделять определению видов припадков у участников испытаний, чтобы обеспечить высокое качество результатов.
Побочные эффекты противоэпилептических препаратов второго поколения
Полный текст:
Аннотация
В данной статье обсуждаются побочные эффекты и частота их возникновения у 6 современных противоэпилептических препаратов второго поколения (ПЭП-II): габапентин (ГБП) – Нейронтин, фирмы Пфайзер и другие дженерики; ламотриджин (ЛТД) – Ламиктал, фирмы ГлаксоСмитКляйн и другие дженерики; леветирацетам (ЛЕВ) – Кеппра, фирмы Плива; окскарбазепин (ОКС) – Трилептал, фирмы Новартис; прегабалин (ПГБ) – Лирика, фирмы Пфайзер; топирамат (ТПМ) – Топамакс, фирмы Янссен-Силаг и другие дженерики. Все данные о побочных эффектах ПЭП-II получены из контролируемых клинических исследований. По сравнению с препаратами первого поколения (ПЭП-I), у большинства ПЭП-II намного меньше побочных эффектов, связанных со стимуляцией или торможением активности ферментов, например, когнитивные, гормональные и другие. Это упрощает терапию и улучшает комплаентность больных, что абсолютно необходимо для успешного ведения больных с парциальной или генерализованной эпилепсией. ПЭП-II расширяют арсенал средств лечения и являются новым шагом в оптимизации индивидуальной терапии эпилепсии. Хотя эти препараты более безопасны и лучше переносятся, большинство из них, тем не менее, вызывают неблагоприятные побочные эффекты.
В данной статье обсуждаются побочные эффекты и частота их возникновения у шести современных противоэпилептических препаратов второго поколения (ПЭП-II):
Все данные о побочных эффектах ПЭП-II получены из контролируемых клинических исследований.
По сравнению с препаратами первого поколения (ПЭП-I): фенобарбитал (ФБ), примидон (ПРД), фенитоин (ФНТ), карбамазепин (КБЗ), вальпроевая кислота (ВПК), у большинства ПЭП-II намного меньше побочных эффектов, связанных со стимуляцией или торможением активности ферментов, например, когнитивные, гормональные и другие. Это упрощает терапию и улучшает комплаентность больных, что абсолютно необходимо для успешного ведения больных с парциальной или генерализованной эпилепсией [25]. ПЭП-II расширяют арсенал средств лечения и являются новым шагом в оптимизации индивидуальной терапии эпилепсии.
Хотя эти препараты более безопасны и лучше переносятся, большинство из них, тем не менее, вызывают неблагоприятные побочные эффекты. В таблице суммирована частота появления наиболее частых побочных эффектов некоторых ПЭП-II.
Таблица.Частота побочных эффектов некоторых новых противоэпилептических препаратов, модифицировано из [7]
Габапентин (ГБП). Самыми частыми побочными эффектами ГБП являются сонливость, слабость, головокружение и увеличение массы тела [9]. ГБП не изменяет показатели функций печени, почек и эндокринной системы и не влияет на клеточный состав крови. Описано несколько случаев двигательных расстройств [20]. Данных о возможном тератогенном действии у людей недостаточно.
Ламотриджин (ЛТД). Самым частым побочным эффектом ЛТД является экзантема [17], которая в редких случаях проявляется синдромом Стивенса-Джонсона или синдромом Лайелла. Развитие экзантемы в большинстве случаев можно избежать путём медленного повышения дозы. При появлении сыпи препарат немедленно отменяют, так как в большинстве случаев экзантема необратима. Другими редкими побочными эффектами являются ветилиго, желудочно-кишечные симптомы, сонливость, тошнота, диплопия, идиосинкразическая тромбоцитопения, лейкопения и повышение уровня трансаминазы [13].
При применении ЛТД описано развитие блефароспазма [27]. В результате взаимодействия ЛТД с КБЗ может появиться витилиго и тошнота, которые устраняются снижением дозы КБЗ.
В экспериментах на животных тератогенного действия не обнаружено, но соответствующих данных об эффектах у людей недостаточно. К настоящему времени у 707 беременных женщин, получавших монотерапию ЛТД, зарегистрирована частота нарушений развития плода в 2,8%; при монотерапии другими ПЭП эта цифра составляет 3,3-4,5%, согласно Реестра беременных, принимающих ламотриджин [14]. По данным одного североамериканского реестра, частота расщепления верхнего нёба составляет 8,9 случая на 1000 детей, но эта цифра нуждается в подтверждении. ЛТД проникает в грудное молоко [19].
В целом, ЛТД хорошо переносится. В некоторых исследованиях при применении ЛТД даже обнаружена стабилизация настроения, антидепрессивное действие, улучшение внимания и познавательных функций [26]. У 6,4% больных наблюдаются нарушения сна, которые частично устраняются путём приёма препарата по утрам или в середине дня [22].
Леветирацетам (ЛЕВ) – проведённые к настоящему времени исследования позволяют предположить, что ЛЕВ хорошо переносится [5]. Также отмечено положительное влияние на качество жизни больных [6]. Самые частые побочные эффекты – сонливость, астения и головокружение [1], причём сонливость чаще бывает при более высоких дозах препарата [2]. Реже отмечаются желудочно-кишечные явления (анорексия, диарея) и побочные эффекты со стороны ЦНС (амнезия, атаксия, бессонница, нервозность, тремор, витилиго), а также диплопия и кожные реакции. Может развиваться эмоциональная неустойчивость и агрессивность.
Окскарбазепин (ОКС). Самыми частыми побочными эффектами ОКС являются головная боль, витилиго, сонливость, тошнота, диплопия, рвота и атаксия [3]. В целом, препарат хорошо переносится, и побочные эффекты бывают реже, чем при применении КБЗ [8]. Часто их можно избежать путём аккуратного повышения начальной дозы (600 мг/нед). Следует помнить, что ОКС может вызывать гипонатриемию до 1. Ben-Menachem E. & Falter U. (2000). Efficacy and tolerability of levetiracetam 3000 mg/d in patients with refractory partial seizures: a multicenter, double-blind, responder-selected study evaluating monotherapy. European Levetiracetam Study Group. Epilepsia 41, 1276-1283.
2. Betts T., Waegemans T. & Crawford P. (2000). A multicentre, double-blind, randomized, parallel group study to evaluate the tolerability and efficacy of two oral doses of levetiracetam, 2000 mg daily and 4000 mg daily, without titration in patients with refractory epilepsy. Seizure 9, 80-87.
3. Bill P.A., Vigonius U., Pohlmann H., Guerreiro C.A., Kochen S., Saffer D., et al. (1997). A double-blind controlled clinical trial of oxcarbazepine versus phenytoin in adults with previously untreated epilepsy. Epilepsy Res 27, 195-204.
4. Blum D.E. (1998). New drugs for persons with epilepsy. Adv Neurol 76, 57-87.
5. Cereghino J.J., Biton V., Abou K.B., Dreifuss F., Gauer L.J. & Leppik I. (2000). Levetiracetam for partial seizures: results of a double-blind, randomized clinical trial. Neurology 55, 236-242.
6. Cramer J.A., Arrigo C., Van-Hammee G., Gauer L.J. & Cereghino J.J. (2000). Effect of levetiracetam on epilepsy-related quality of life. N132 Study Group. Epilepsia 41, 868-874.
7. Cramer J.A., Fisher R., Ben-Menachem E., French J. & Mattson R. (1999). New antiepileptic drugs: comparison of key trials. Epilepsia 40, 590-600.
8. Dam M., Ekberg R., Loyning Y., Waltimo O. & Jakobsen K. (1989). A double-blind study comparing oxcarbazepine and carbamazepine in patients with newly diagnosed, previously untreated epilepsy. Epilepsy Res 3, 70-76.
9. Gidal B.E., Maly M.M., Nemire R.E. & Haley K. (1995). Weight gain and gabapentin therapy [letter]. Ann Pharmacother 29, 1048-1054.
12. Johannessen A.C. & Nielsen O.A. (1987). Hyponatremia induced by oxcarbazepine. Epilepsy Res 1, 155-156.
13. Kilpatrick E.S., Forrest G. & Brodie M.J. (1996). Concentration-effect and concentration-toxicity relations with lamotrigine: a prospective study. Epilepsia 37, 534-538.
14. Lamotrigine pregnanacy registry, January 2006, GlaxoSmithKline.
15. Martin R., Kuzniecky R. & Ho S. (1999). Cognitive effects of topiramate, gabapentine and lamotrigine in healthy young adults. Neurology 52(2), 321-327.
16. Meador K.J., Loring D.W., Ray P.G., Murro, A.M., King D.W., Perrine K.R. et al. (2001). Differential cognitive and behavioral effects of carbamazepine and lamotrigine. Neurology 56, 177-1182.
17. Messenheimer J.A. & Guberman A.H. (2000). Rash with lamotrigine: dosing guidelines [letter]. Epilepsia 41, 488.
18. Pack A.M., Olarte L.S. & Morell M.J. (2003). Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs. Epilepsy Behav 4, 169-174.
19. Rambeck B., Kurlemann G., Stodieck S.R., May T.W. & Jurgens U. (1997). Concentrations of lamotrigine in a mother on lamotrigine treatment and her newborn child. Eur J Clin Pharmacol 51, 481-484.
20. Reeves A.L., So E.L., Sharbrough F.W. & Krahn L.E. (1996). Movement disorders associated with the use of gabapentin. Epilepsia 37, 988-990.
21. Ritter F., Glauser T.A., Elterman R.D. & Wyllie E. (2000). Effectiveness, tolerability, and safety of topiramate in children with partial-onset seizures. Topiramate YP Study Group. Epilepsia 41(1), 82-85.
22. Sadler M. (1999). Lamotrigine associated with insomnia. Epilepsia 40, 322-325.
23. Sander J.W. (1997). Practical aspects of the use of topiramate in patients with epilepsy. Epilepsia 38(1), 56-58.
24. Stefan H., Feuerstein T.J. Novel anticonvulsant drugs. Pharmacology & Therapeutics 113 (2007) 165-183
25. Steinhoff B.J., Hirsch E, Mutani R. & Nakken K.O. (2003). The ideal characteristics of antiepileptic therapy: an overview of old and new AEDs. Acta Neurol Scand 107, 87-95.
26. Uvebrant P. & Bauziene R. (1994). Intractable epilepsy in children: the efficacy of lamotrigin treatment including non-seizure related benefit. Neuropediatrics 25, 284-289.
