что лучше кортексин или церебролизин после инсульта

Медикаментозная реабилитация больных, перенесших инсульт

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №1-2’2000 »» Новая медицинская энциклопедия В настоящее время в восстановительном лечении больных, перенесших инсульт, используются различные группы фармакологических препаратов.

О лекарственных препаратах, влияющих на метаболизм нейронов головного мозга, рассказывают Главный невропатолог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель наук, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, д-р мед. наук, профессор Александр Анисимович Скоромец и сотрудники кафедры доцент, канд. мед. наук Анна Петровна Шумилина, доцент, канд. мед. наук Евгений Робертович Баранцевич, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, канд. мед. наук Елена Валентиновна Мельникова.

Исходя из патогенетической важности нарушений обмена в мозговой ткани при инсультах, в последние годы целесообразным считается назначение больным, перенесшим нарушения мозгового кровообращения, не только препаратов, влияющих на гемодинамические показатели, но и средств, действующих преимущественно на мозговой метаболизм (нейрометаболических церебропротекторов).

Можно выделить следующие основные механизмы действия этих препаратов:

В настоящее время известно несколько классов ноотропных

Рассмотрим лишь некоторые препараты, наиболее часто используемые в неврологической практике.

Ноотропныс средства по-разному воздействуют на нейроны вегетативной нервной системы (повышая активность симпатической или парасимпатической ее частей). Это необходимо учитывать при назначении их конкретным больным с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии различного происхождения:

Сравнительно недавно в неврологическую практику вошли:

Источник

Нейропротективная терапия при хронической ишемии мозга

Основным в лечении пациента с дисциркуляторной энцефалопатией I или II ст. является купирование развившейся декомпенсации патологического процесса, профилактика прогрессирования заболевания. Приведены подходы к терапии с использованием препаратов нейромет

The main thing in treatment of a patient suffering from discirculatory encephalopathy of I or II degree is a rapid relief of the developed decompensation of pathologic process and prevention of the disease progression. Approaches to the therapy using preparations of neuro-metabolic type of the effect were presented.

Новые демографические тенденции сегодня приобретают особую актуальность в гериатрической практике. Во второй половине XX века значительно изменился возрастной состав населения. Улучшение социально-экономических условий, качества медицинской помощи в индустриально развитых странах привело к существенному увеличению ожидаемой продолжительности жизни. Результатом этого стало значительное увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста. По данным Всероссийской переписи населения 2010 года в нашей стране проживают около 47 млн человек пожилого возраста, 71,8% составляют лица в возрасте старше трудоспособного [1]. Наиболее быстрорастущую возрастную группу в странах Европы составляют престарелые люди старше 80 лет.

Основной контингент больных, посещающих поликлинику в нашей стране, — это лица пожилого возраста. Так, на 1 больного в возрасте 50 лет и старше приходится от 1,7 до 3,6 заболевания (в то время как для лиц 70 лет и старше — 5–7 заболеваний). Наиболее часто жалобы, с которыми обращаются к врачу пожилые пациенты, связаны с проявлениями цереброваскулярной болезни (инсомния, депрессия, когнитивные расстройства), обострения хронических соматических заболеваний, побочными явлениями от частого и порой неконтролируемого использования лекарственных препаратов [1].

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) — одна из основных причин летальности и стойкой утраты трудоспособности больных. Согласно классификации нарушений мозгового кровообращения, принятой в нашей стране в 1958 г., дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) является основной клинической формой хронической сосудистой мозговой недостаточности [2–4]. Несмотря на то, что в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, IХ и Х пересмотров ДЭП как нозология отсутствует и ее заменил термин «ишемия мозга (хроническая) (ХИМ)» — МКБ-10, класс IX «Болезни системы кровообращения» (I00-I99), I67.8 — «Другие уточненные поражения сосудов мозга: 1) острая цереброваскулярная недостаточность 5-бромо-2’-дезоксиуридина (БДУ) и 2) ишемия мозга (хроническая)», по-прежнему широко используется термин «дисциркуляторная энцефалопатия».

Определение. ХИМ — особая разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленно прогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования [5]. ДЭП — хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга [3, 4, 6, 7]. ДЭП, как и инсульт, представляет собой цереброваскулярный синдром [2] — синдром хронического прогрессирующего поражения головного мозга сосудистой этиологии, который развивается в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга [8].

Для клинической картины ДЭП характерно [4]: 1) прогрессирующее нарастание когнитивных нарушений (снижение памяти, внимания, интеллекта), достигающих на последних этапах уровня деменции, которая проявляется сочетанием выраженных нарушений когнитивных функций, личностными изменениями со значительным затруднением обычной социальной активности и невозможности продолжать работу; 2) постепенное нарастание эмоционального оскудения, потеря интереса к жизни; 3) постепенное нарастание нарушений координации и ходьбы, дестабилизация темпа и ритма движений, склонность к падениям; в выраженных случаях ходьба становится невозможной, несмотря на отсутствие парезов; 4) подкорковый синдром: олигобрадикинезия, гипомимия, ахейрокинез, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу (по типу синдрома паркинсонизма); 5) различной выраженности псевдобульбарный синдром: дизартрия, дисфагия, насильственный смех и плач, симптомы орального автоматизма; 6) снижение силы в конечностях, легкие парезы при выраженном поражении головного мозга; 7) постепенное появление нарушений контроля функции тазовых органов.

Выделяют три стадии ДЭП: I — легкую, или умеренную (компенсация), II — выраженную (субкомпенсация), III — резко выраженную (декомпенсации) [9, 10]. Для ДЭП I ст. характерны [4]: жалобы на повышенную утомляемость, частые головные боли, раздражительность, умеренные нарушения памяти (прежде всего оперативной), умеренное снижение работоспособности, нарушения сна, которые сопровождаются достаточно стойкими объективными расстройствами в виде анизорефлексии, дискоординаторных явлений, легких глазодвигательных нарушений, симптомов орального автоматизма. Имеется рассеянная неврологическая симптоматика, и выявленные нарушения носят субсиндромальный характер [9]. Для ранних стадий ДЭП наиболее характерна сосудистая депрессия и эмоциональная лабильность, а, как известно, эмоциональные расстройства могут оказывать неблагоприятное влияние на когнитивную сферу [8]. Постепенное прогрессирование заболевания и усугубление симптоматики являются мощнейшим фактором социальной дезадаптации [1].

При неадекватном лечении ДЭП прогрессирует и переходит в ДЭП II ст., при которой отмечавшаяся рассеянная неврологическая симптоматика формируется в отдельный доминирующий синдром, который наиболее существенно снижает профессиональную и социальную адаптацию больного [4, 9]. Появляются тревожные и депрессивные реакции, когнитивные расстройства усугубляются, снижается мыслительная продукция, волевая активность, ухудшается профессиональная память, отмечается вязкость мышления, сужение круга интересов, снижение критики и изменение личности. Нарушаются циркадианные ритмы в виде дневной сонливости при плохом ночном сне. Для ДЭП II ст. характерно: углубление нарушений памяти и снижение функции внимания, нарастание интеллектуальных и эмоциональных расстройств, значительное снижение работоспособности. Несколько реже имеются жалобы на хроническую утомляемость, головную боль и другие проявления астенического синдрома. У части больных выявляются легкие подкорковые нарушения и изменения походки (она становится шаркающей, семенящей). Более отчетливо проявляется очаговая симптоматика в виде оживления рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, координаторных и глазодвигательных расстройств, пирамидной недостаточности, амиостатического синдрома [4].

При ДЭП III ст. количество жалоб уменьшается, что обусловлено снижением критики больных к своему состоянию, выраженность интеллектуально-мнестических и неврологических расстройств нарастает, наблюдаются немотивированные поступки, неадекватные реакции, эмоциональные расстройства характеризуются дистимически-дисфорическим фоном настроения с раздражительностью, недовольством окружающим и слабодушием. Для этой стадии характерны: четко очерченные дискоординаторный, амиостатический, психоорганический, псевдобульбарный, пирамидный синдромы. Чаще наблюдаются пароксизмальные состояния — падения, обмороки, эпилептические припадки. Основное отличие ДЭП III ст. от ДЭП II ст. заключается в том, что при ДЭП III ст. в клинике наблюдается несколько достаточно выраженных синдромов, тогда как при ДЭП II ст. явно преобладает какой-либо один из них [4, 9].

Схематично соотношение удельного веса жалоб и неврологической симптоматики на разных стадиях ДЭП изображено на рис.

Диагностика ДЭП возможна при наличии следующих критериев [4]: 1) объективно выявляемые нейропсихологические или неврологические симптомы; 2) признаки ЦВЗ, включающие факторы риска (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, нарушения сердечного ритма и др.), и/или анамнестические признаки, и/или инструментально подтвержденные признаки поражения мозговых сосудов или вещества мозга; 3) свидетельства причинно-следственной связи между (1) и (2); 4) соответствие динамики нейропсихологического и неврологического дефицита особенностям течения ЦВЗ (тенденция к прогрессированию с чередованием периодов резкого ухудшения, частичного регресса и относительной стабилизации); 5) соответствие выявляемых при компьютерной томографии/магнитно-резонансной томографии изменений вещества мозга сосудистого генеза ведущим клиническим проявлениям; 6) исключение других заболеваний, способных объяснить клиническую картину.

Диагностические критерии ДЭП [11]: 1) наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражений головного мозга; 2) наличие признаков острой или хронической дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных); 3) наличие причинно-следственной связи между нарушениями и развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики; 4) клинические и параклинические прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности.

Течение ДЭП и прогноз. Выделяют стабильное, медленно прогрессирующее (с пароксизмами и преходящими нарушениями мозгового кровообращения и без сосудистых эпизодов), приступообразное, быстро прогрессирующее течение. Стабильное и медленно прогрессирующее более характерны для ДЭП I ст., которая может продолжаться в течение 7–12 лет. При быстро прогредиентном варианте ДЭП II или III ст. развиваются менее чем за 5 лет болезни. Клинический прогноз ДЭП III ст. неблагоприятен, на этой стадии заболевания больные нередко нуждаются в уходе, а иногда полностью беспомощны в быту.

Когнитивные нарушения являются ключевым проявлением ДЭП, которое во многом определяет тяжесть состояния больных. Они могут служить важнейшим диагностическим критерием ДЭП и являются, возможно, лучшим ориентиром для оценки динамики заболевания [2]. На ранней стадии ДЭП преобладают умеренные нейродинамические нарушения в виде замедленности, аспонтанности, снижения работоспособности, истощаемости, ослабления концентрации внимания. Тем не менее, такие пациенты в целом хорошо справляются с тестами, не предусматривающими учета времени выполнения, это соответствует легкой степени когнитивных нарушений [2]. Дальнейшее прогрессирование когнитивного дефекта при ДЭП сопряжено с развитием деменции, при которой когнитивный дефицит (независимо от двигательных и других симптомов!) приводит к ограничению повседневной активности и хотя бы частичной утрате бытовой независимости [2].

Лечение пациентов с ДЭП — сложная медико-социальная проблема и, по сути, ограничено терапевтическим воздействием на проявления ДЭП I и II ст. Основными направлениями ведения данных больных являются купирование развившейся декомпенсации патологического процесса, профилактика прогрессирования заболевания, в том числе инсульта, снижение выраженности когнитивных расстройств, неврологического дефицита [10, 11]. Наиболее эффективной мерой по предупреждению дальнейшего прогрессирования заболевания является воздействие на сосудистые факторы риска, прежде всего правильная гипотензивная терапия, коррекция углеводного и липидного обменов, изменения сосудистого тонуса, повышения церебральной перфузии, улучшения метаболизма мозговой ткани [2].

Сегодня нейротрофичность, нейропротекция, нейропластичность и нейрогенез рассматриваются как фундаментальные нейробиологические процессы, участвующие в реализации эндогенной защитной активности, а также в попытках противодействовать патофизиологическим повреждающим механизмам и стимулировании эндогенного восстановления. Классическая концепция нейропротекции подразумевает подавление отдельного патофизиологического механизма при использовании соответствующего препарата [12]. Действие различных препаратов направлено на усиление окисления глюкозы в митохондриях (Актовегин), торможение окисления длинноцепочечных жирных кислот, что увеличивает синтез аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и нейтрализацию радикалов кислорода, продукция которых в условиях ишемии нарастает [13].

На сегодняшний день существует несколько фармакологических групп препаратов нейрометаболического типа действия. Их условно можно разделить на классические, используемые в течение нескольких десятилетий для лечения больных с когнитивными нарушениями, и препараты, относительно недавно получившие широкое распространение в практике реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, а первоначально предложенные для лечения болезни Альцгеймера. К первой группе относятся Актовегин, пирацетам, пиридитол и церебролизин [6]. Одним из препаратов, обладающим широким спектром фармакологических эффектов (антигипоксантным, антиоксидантным), является Актовегин, препарат который оказывает нейротрофическое действие. Антиоксидантный и антиапоптотический механизмы действия лежат в основе нейропротективных свойств Актовегина. Он не только улучшает транспорт глюкозы и поглощение кислорода, но и стимулирует их утилизацию, что улучшает кислородный метаболизм даже в условиях гипоксии.

Нарушение когнитивных функций (дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке; снижение памяти, особенно на текущие события; замедленность мышления, быстрая истощаемость при напряженной умственной работе, сужение круга интересов) — одно из наиболее часто встречающихся проявлений ЦВЗ. Лечение когнитивных нарушений при ДЭП должно, прежде всего, включать меры по предупреждению дальнейшего повреждения мозговых сосудов и вещества мозга, улучшению и долгосрочной стабилизации когнитивных функций, коррекции других клинических проявлений заболевания [2]. На I и II ст. ДЭП когнитивные нарушения присутствуют в 88% случаев. Для улучшения когнитивных функций применяется широкий спектр ноотропных и нейропротекторных препаратов [8].

Проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке терапевтического влияния препарата Актовегин (таблетированная форма, содержащая 200 мг активного вещества) на мнестико-интеллектуальные способности у больных с ЦВЗ [14]. В исследование были включены 120 пациентов с ЦВЗ, средний возраст пациентов составил около 67 лет (60–72 года), длительность заболевания в среднем — 2,5 года. Все пациенты были рандомизированы на 3 группы: группа 1 (n = 40), принимавшие Актовегин по 3 таблетки 3 раза/день; группа 2 (n = 40) — плацебо, из них: 20 пациентов принимали по 2 таблетки 3 раза/день, 20 пациентов — по 3 драже 3 раза/день; группа 3 (n = 40) — Актовегин по 2 таблетки 3 раза/день. Продолжительность терапии составила 12 недель, с оценкой динамики состояния до начала терапии, после 4, 8 и 12 недели лечения. Для оценки клинической эффективности Актовегина использовались тесты, оценивающие мнестико-интелектуальные функции (память, синтетические и аналитические способности, концентрация внимания, запонимание). В ходе исследования показана высокая эффективность (92%) 12-недельной терапии Актовегином форте на мнестико-интеллектуальные способности у больных ЦВЗ. Таким образом, таблетированную форму Актовегина можно рекомендовать для длительного амбулаторного лечения пожилых пациентов с ДЭП.

Проведено многоцентровое исследование по оценке эффективности Актовегина у 1549 пациентов пожилого возраста с нарушением церебральных функций [15]. Средний возраст больных составил 74,1 года. Пациенты, включенные в исследование, получали лечение по стандартной схеме: 2 недели в/в инъекций 10 мл раствора Актовегина, а затем 4 недели перорального приема таблеток Актовегина, покрытых оболочкой (по 2 табл. 3 раза/день). Пациенты обследовались до начала терапии, через две недели после в/в терапии и через 4 недели пероральной терапии. Все исходные значения сравнивались с результатами через 2 и через 6 недель терапии, результаты, полученные через 2 недели, также сравнивались с результатами после 6 недель лечения. Через 4 недели от начала терапии Актовегином в 80% случаев отмечено улучшение общего состояния: уменьшение выраженности (или прекращении) головной боли, головокружения, беспокойства и чувства страха, улучшение памяти и концентрации внимания (по данным психологического тестирования). В 10,9% отмечены нежелательные эффекты препарата (ощущение жара и тошноты), которые наблюдались в первую, парентеральную фазу терапии. В исследовании показана практическая значимость комбинированной терапии: старт-терапии с в/в 10 мл Актовегина для достижения быстрого и хорошего ответа, с последующим продолжением перорального приема драже Актовегина форте). Предложенная схема лечения Актовегином может быть рекомендована для длительной терапии пожилых пациентов с органическим синдромом.

В ряде клинических исследований показано, что применение препарата Актовегин положительно влияет на когнитивные функции, улучшает психологические и поведенческие реакции, а также наиболее эффективно при легких и умеренных когнитивных нарушениях. В настоящее время разработаны и широко используются терапевтические схемы лечения ЦВЗ с назначением Актовегина: по 10 мл (400 мг) на 200 мл физраствора в/в капельно курсом 7–10 дней, затем по 1–2 драже (200–400 мг) 3 раза/день внутрь в течение 1–2 месяцев, при наличии мнестико-интеллектуальных нарушениях у лиц пожилого возраста — до 12 недель по 2–3 драже 3 раза/день. Повторные курсы через 6–8 месяцев [16].

В профилактике и терапии умеренных когнитивных расстройств сосудистого генеза показана высокая эффективность нейрометаболических препаратов, среди которых препарат Цераксон (цитиколин) [17–19]. Препарат обладает целевым воздействием на ключевые звенья процессов гибели нервных клеток сосудистой, травматической, токсической и другой этиологии. Поскольку Цераксон является естественным метаболитом биохимических процессов в организме и сочетает в своем спектре действия нейромедиаторные и нейрометаболические эффекты. Важнейшим из них является активация биосинтеза мембранных фосфолипидов нейронов мозга, в первую очередь фосфатидилхолина. Цитиколин может коррегировать когнитивные нарушения уже на начальных этапах их проявлений у пациентов с ДЭП [18], его применение способствует регрессу когнитивных нарушений, уменьшает сопутствующие эмоционально-аффективные и поведенческие расстройства. Цераксон способен потенцировать действие других лекарственных средств при лечении острой цереброваскулярной патологии, в том числе тромболитиков, антиагрегантов и нейротрофиков [17]. Схема назначения препарата Цераксон: по 1000 мг 10 дней в/м или в/в один раз в день, затем внутрь раствор Цераксона 2 мл 3 раза/день в течение 3 месяцев [18] или по схеме [20]: ежедневно в дозе 3 мл 2 раза в день на протяжении 6 месяцев. Длительность нейропротекции может длиться до 12 месяцев.

Заключение

Умеренные и выраженные когнитивные нарушения цереброваскулярной природы могут служить эквивалентом ДЭП, выявляются у 3–16 лиц старше 60 лет [2]. Основным в лечении пациента с ДЭП I или II ст. в амбулаторно-поликлинических условиях является купирование развившейся декомпенсации патологического процесса, профилактика прогрессирования заболевания, в том числе инсульта, снижение выраженности когнитивных расстройств и неврологического дефицита [21].

В ряде проведенных исследований показана высокая клиническая эффективность назначения препаратов Актовегин и Цераксон в качестве длительной нейропротекции у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Литература

О. А. Шавловская, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Источник

Что лучше кортексин или церебролизин после инсульта

ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»; ГБУЗ КО «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн», Кемерово

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава РФ, Москва

МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Комбинированная нейропротекция в лечении постинсультных афазий

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7): 20-26

Сафронова М. Н., Коваленко А. В., Мизюркина О. А. Комбинированная нейропротекция в лечении постинсультных афазий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7):20-26. https://doi.org/10.17116/jnevro201911907120

ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»; ГБУЗ КО «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн», Кемерово

Цель исследования. Оценить эффективность комбинированной нейропротекции в восстановлении речевой функции у больных в остром периоде ишемического инсульта (ИИ) в каротидной системе. Материал и методы. Обследованы 257 пациентов (медиана возраста 60 (55; 72) лет) с ИИ и наличием моторной или сенсомоторной афазии. Степень восстановления речи характеризовалась приростом балла по шкале опросника речи (ΔSQ) на 21-е сутки от начала заболевания от исходного. Больные были разделены на 2 группы: с низким уровнем восстановления — ΔSQ ≤6 баллов; с высоким уровнем — ΔSQ >6 баллов. Все пациенты получали нейропротекторы различных групп. Результаты. Наибольшую эффективность показал препарат кортексин в сочетании с мексидолом: из 34 пациентов в группу с высоким уровнем восстановления вошли 24 (70,6%), в группу с низким уровнем — 10 (29,4%) больных. Наименьшая эффективность имела место при применении монотерапии глиатилином: ΔSQ ≤6 баллов у 24 (68,6%) больных, ΔSQ >6 баллов у 11 (31,4%), а также комбинации цераксона и мексидола: низкий уровень восстановления речи имели 26 (61,9%) пациентов, высокий — 16 (38,1%); р=0,041. Заключение. Применение в остром периоде ИИ комбинированной нейропротективной терапии препаратами нейромодуляторного и антиоксидантного действия (кортексин и мексидол) эффективно в лечении постинсультной афазии.

ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»; ГБУЗ КО «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн», Кемерово

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава РФ, Москва

МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Сосудистые заболевания головного мозга на протяжении длительного времени остаются важнейшей медико-социальной проблемой из-за широкой распространенности и высокого уровня инвалидизации. Каждый год около 10 млн человек в мире переносят инсульт, в России этот показатель составляет более 450 тыс. [1, 2]. Смертность от цереброваскулярных заболеваний достигает в экономически развитых странах 11—12%. Ежегодная смертность от инсультов в Российской Федерации — одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения) [2]. Говоря о широкой распространенности инсульта, нельзя забывать и о социально-экономическом аспекте данной проблемы. Инвалидизация вследствие инсульта в России занимает первое место среди других заболеваний и составляет 3,2 на 10 тыс. населения в год [3].

По данным литературы, практически в каждом клиническом случае постинсультное состояние сопровождается нарушениями высших психических функций [4]. Афазии относятся к наиболее частым проявлениям очагового неврологического дефицита при инсульте, приводящим к инвалидизации пациентов. Речь — одна из наиболее сложно организованных высших корковых функций, и ее восстановление происходит медленнее в сравнении с двигательными, чувствительными, вестибулярными и другими нарушениями [5, 6]; по данным разных авторов, речевая реабилитация занимает от 2 до 6 лет и более [7—11]. При этом речевые расстройства значительно ухудшают качество жизни пациентов и зачастую являются единственным препятствием для их возвращения к работе [12—16].

В связи с широкой распространенностью и высокой социальной значимостью проблема восстановления речи после инсульта неоднократно освещалась в работах отечественных и зарубежных авторов. Одной из наиболее значимых проблем является подбор адекватной терапии афатических расстройств, которая позволила бы в максимально короткие сроки добиться значительного улучшения речевой функции. Основными методами реабилитации речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят логопеды-афазиологи [8, 13, 17, 18], а также применение нейропротективных лекарственных средств, способных оказывать активирующее влияние на когнитивные функции мозга и позволяющих решить проблему быстрой истощаемости во время логотерапии [6, 19]. Под нейропротекторами понимают препараты, которые обеспечивают уменьшение повреждения, улучшение выживаемости нейронов в неблагоприятных условиях.

До настоящего момента проблема применения препаратов нейропротективного действия в остром периоде инсульта широко обсуждается. Большинство авторов склоняются к мнению, что раннее назначение данной группы препаратов позволяет улучшить прогноз, увеличить период «терапевтического окна», уменьшить размеры ишемического очага [1, 20, 21]. По превалирующему механизму действия все нейропротекторы можно разделить на основные группы: нейрометаболические препараты, антиоксиданты и антигипоксанты, нейромодуляторы, нейротрансмиттеры. Однако большинство препаратов оказывает многообразное воздействие на метаболизм мозга и микроциркуляцию, и лекарственные средства, относящиеся ко вторичным нейропротекторам, зачастую воздействуют также и на начальные этапы повреждения мозга в условиях острой фокальной ишемии.

Сегодня активно ведется поиск эффективных лекарственных средств для первичной и вторичной цитопротекции, разрабатывается идея «идеального» нейропротектора, который мог бы влиять одновременно на все ключевые звенья ишемического каскада: препятствовать развитию внутриклеточного ацидоза, оксидативного стресса, активизировать гликолиз, корректировать медиаторный дисбаланс [22—25].

Одной из причин негативных результатов исследования нейропротективных препаратов является применение в лечении нецелесообразных их комбинаций, а также использование в монотерапии. При назначении цитопротекторов зачастую не учитывается механизм их действия, влияние на определенные звенья ишемического каскада [23, 26—28].

Цель исследования — оценить эффективность комбинированной нейропротекции в восстановлении речевой функции у больных в остром периоде ишемического инсульта (ИИ) в каротидной системе.

Материал и методы

Всего в исследование были включены 257 пациентов с ИИ, из них 152 (59,1%) мужчин, 105 (40,9%) женщин. Медиана возраста в общей группе составила 60 (55; 72) лет. Нарушения речи были представлены моторной (n=113, 44,0%) и сенсомоторной (n=144, 56,0%) афазиями.

Критерии включения в исследование: ИИ до 24 ч от момента проявления первых симптомов; инсульт в доминантном левом полушарии; наличие речевых нарушений по типу афазии; исходная тяжесть от 9 до 20 баллов по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale); отсутствие указаний на когнитивные нарушения в анамнезе.

Критерии невключения: геморрагический инсульт; транзиторная ишемическая атака; повторное нарушение мозгового кровообращения; правополушарный инсульт у левшей, амбидекстрия; указание на тяжелую черепно-мозговую травму или нейроинфекцию в анамнезе; наличие очаговых изменений головного мозга по результатам нейровизуализации в сроки, предшествующие развитию инсульта; нарушение сознания; наличие постинсультных депрессивных расстройств (более 6 баллов по шкале депрессии Гамильтона); легкие речевые нарушения более 12 баллов по шкале опросника речи.

На первом этапе исследования в течение 1-х суток от начала заболевания все пациенты были осмотрены неврологом и логопедом. Проводили оценку исходной степени тяжести инсульта и афатических расстройств, тестирование на нарушение экспрессивной и импрессивной речи, определение типа афазии. Степень выраженности речевых нарушений оценивали с использованием стандартного опросника речи (Speech Questionnaire — SQ) [29]. В течение последующих 3 нед больные получали весь комплекс предусмотренных стандартами лечебных и реабилитационных мероприятий, включающих в том числе нейропротективную терапию и логопедические занятия по восстановлению речи, чтения и письма.

Нейропротективная терапия была представлена препаратами метаболического, антиоксидантного, нейромодулирующего и нейротрансмиттерного действия в монотерапии либо различных комбинациях. Так, 38 больных получали актовегин в монотерапии, 39 — мексидол, 42 — мексидол в комбинации с цераксоном, 39 — с глиатилином, 34 — с кортексином. Цераксон в монотерапии был назначен 30 больным, глиатилин в монотерапии — 35. Все препараты применяли в стандартных дозировках, рекомендованных для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения:

— актовегин: 20 мл (800 мг) внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки;

— мексидол: 5 мл (250 мг) внутривенно струйно или капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 2 раза в сутки;

— цераксон: 4 мл (1000 мг) внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 2 раза в сутки;

— глиатилин: 4 мл (1000 мг) внутривенно капельно на 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки;

— кортексин: 10 мг внутримышечно на 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки.

Длительность терапии составила 10 дней.

На втором этапе оценивали уровень восстановления речевой функции у больных на 21-е сутки от начала заболевания, после проведенного курса реабилитации, нейропротективной терапии, логотерапии. Степень восстановления речи характеризовалась уровнем прироста балла по шкале SQ от исходного (ΔSQ).

На основании полученных данных все больные были разделены на две группы: 1-я группа — 143 (55,7%) больных с показателем прироста балла по опроснику речи ΔSQ≤6 (низкий уровень восстановления); 2-я группа — 114 (44,3%) больных с ΔSQ>6 (высокий уровень восстановления).

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, исходному уровню речевых нарушений (табл. 1).

Таблица 1. Краткая характеристика больных Примечание. * — статистически значимые различия.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения MS Win 8.1/MS Office 2013 Pro Ru и IBM SPSS Statistics 22. Характер распределения количественных признаков оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка. Поскольку распределение признаков во всех исследуемых группах отличалось от нормального, количественные признаки описаны с помощью медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25-й, 75-й процентили) в формате Ме (LQ; UQ). В работе был использован стандартный опросник речи, имеющий дискретные шкалы, они также описаны медианой (Ме), интерквартильным размахом и представлены в формате Ме (LQ; UQ).

При статистической обработке данных применяли методы непараметрической статистики: для сравнения нескольких независимых групп (при числе значений признака более 5) — ранговый дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса (Н), для двух независимых выборок — критерий Манна—Уитни (U). Качественные признаки поданы в формате абсолютной и относительной величин (частоты). Сравнение частот проводили с использованием критерия Пирсона χ 2 и критерия Фишера для анализа четырехпольных таблиц.

При проверке нулевых гипотез критическое значение уровня статистической значимости принимали равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины принимали нулевую гипотезу.

Результаты

Были выделены семь групп больных, которые получали нейропротективную терапию следующими препаратами в монотерапии:

или в следующих комбинациях:

— мексидол и кортексин (n=34; 13,2%);

— мексидол и цераксон (n=42; 16,3%);

— мексидол и глиатилин (n=39; 15,2%).

При оценке полученных таблиц сопряженности (табл. 2)

Таблица 2. Сравнительная характеристика групп с различной нейропротективной терапией. Таблица сопряженности: терапия—степень восстановления наибольшую эффективность показал нейромодулятор кортексин в сочетании с мексидолом, обладающим преимущественно антиоксидантной активностью, — из 34 пациентов восстановление речи >6 баллов наблюдали у 24 (70,6%), тогда как низкий уровень восстановления — ≤6 баллов — всего у 10 (29,4%) больных.

Наименьшая эффективность отмечена при применении глиатилина в монотерапии: ΔSQ≤6 баллов у 24 (68,6%) больных, >6 баллов — у 11 (31,4%), а также при использовании комбинаций мексидола с препаратом, обладающим нейротрансмиттерной активностью: на фоне терапии цераксоном и мексидолом низкий уровень восстановления речевой функции имели 26 (61,9%) пациентов, высокий — 16 (38,1%), мексидолом и глиатилином — 18 (46,2%) человек с достаточным восстановлением против 21 (53,8%) с небольшим приростом среднего балла (ΔSQ≤6).

Монотерапия лекарственными средствами группы антиоксидантов также не показала достаточного эффекта: при назначении мексидола 23 (59,0%) пациента вошли в 1-ю группу и только 16 (41,0%) — во 2-ю; при применении актовегина показатели равны 23 (60,5%) и 15 (39,5%) в 1-й и 2-й группах соответственно.

При сравнении восстановления речи во всех группах достигнутый уровень статистической значимости р=0,041 (табл. 3).

Таблица 3. Уровень статистической значимости Примечание. * — в 0 (0,0%) ячейках ожидаемая частота меньше 5. Минимальная ожидаемая частота равна 13,19.

Результаты множественных парных сравнений приведены в табл. 4.

Таблица 4. Уровень статистической значимости для парных сравнений Примечание. * — статистически значимые различия. Данные показатели также подтверждают эффективность применения комбинации кортексина с мексидолом при лечении постинсультных афатических расстройств: статистически значимые различия выявлены при сравнении со всеми остальными группами препаратов, применяемых как в монотерапии, так и в комбинациях. При парных сравнениях других групп достоверных различий выявлено не было (p>0,05).

Следует отметить, что комбинация кортексина и мексидола была единственной изученной нами, в которой совместно применялись препараты с нейромодулирующим и антиоксидантным действием. Две другие комбинации были представлены препаратами, направленными на преодоление холинергической недостаточности (цераксон, глиатилин), и антиоксидантом (мексидол). В монотерапии же применялись препараты с преимущественным антиоксидантным действием (актовегин, мексидол) и те же холинергические препараты (цераксон, глиатилин).

Обсуждение

Исследования нейропротективной терапии постинсультных афазий имеют достаточно противоречивые результаты. Есть данные о влиянии таких препаратов, как кортексин [30—34], милдронат [35, 36], церебролизин [37, 38]; целлекс [39—42], цитофлавин [43], глиатилин [44, 45], пирацетам [46] на восстановление речи при афазии. Важным аспектом повышения эффективности коррекции гипоксии и ишемии при инсульте является применение фармакологически эффективных препаратов в оптимальных дозировках, а также использование патогенетически обоснованных комбинаций нейропротекторов.

Комбинацию, сопоставимую с той, что показала высокую эффективность в нашем исследовании (нейромодулятор + антиоксидант), исследовали в ряде других работ. Н.А. Ходжаева в своих исследованиях также показывает аналогичные результаты при применении милдроната и церебролизина в терапии ИИ [47].

Сочетанное применение антиоксиданта и нейромодулятора является патогенетически обоснованным, так как эти препараты воздействуют на разные звенья ишемического каскада, дополняя эффекты друг друга. Так, мексидол ингибирует процессы перекисного окисления липидов, повышает активность супероксиддисмутазы, модулирует активность мембраносвязанных ферментов, усиливает компенсаторную активность аэробного гликолиза и снижение степени угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии, увеличивает содержание аденозинтрифосфата, креатинфосфата и активирует энергосинтезирующие функции митохондрий. Механизм действия кортексина обусловлен активацией пептидов нейронов и нейротрофических факторов мозга, оптимизацией баланса метаболизма возбуждающих и тормозных аминокислот, дофамина, серотонина, ГАМКергическим воздействием, предотвращением образования свободных радикалов.

Препараты, направленные на преодоление холинергической недостаточности (цераксон, глиатилин), в нашем исследовании достаточного эффекта не показали. Вероятно, это связано с тем, что при возможных положительных эффектах данных препаратов конкретной точки приложения в патогенезе ишемического каскада (холинергическая недостаточность) они не имеют.

Таким образом, пациентам с афатическими речевыми нарушениями в остром периоде ИИ целесообразно с 1-х суток назначать комбинированную нейропротективную терапию препаратами с нейромодуляторной и антиоксидантной активностью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Мизюркина О.А. — логопед, МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша»

Источник