что лучше криоабляция или рча сердца
Криобаллонная или радиочастотная абляция, какой метод выбрать при фибрилляции предсердий?
Согласно современным клиническим рекомендациям, у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), рефрактерных к лекарственной терапии, необходимо проведение изоляции легочных вен при помощи катерной абляции. Чаще всего в этом случае используют радиочастотную абляцию.
Материалы и методы
В мультицентровое рандомизированное исследование были включены 762 пациента с рефрактерной ФП. В соотношении 1:1 они были рандомизированы в группы: выполнение криобаллонной абляции или радиочастотной абляции.
Первичной конечной точкой являлось время до развития рецидива фибрилляции предсердий, предсердной тахикардии, использования антиаритмических препаратов. В качестве предела эффективности методик был выбран коэффициент риска (HR) в 1.43.
Также в исследовании оценивалась безопасность методик по частоте смертельных исходов, цереброваскулярных событий и серьезных осложнений (композитная точка безопасности).
Из 762 пациентов, 378 была выполнена криобаллонная абляция и 384 – радиочастотная абляция. Средний период наблюдения за пациентами составил 1,5 года.
Первичной конечной точки эффективности достигли 138 больных из группы криобаллонной абляции и 143 из группы радиочастотной абляции (1-год оценка Каплана–Мейера, 34.6% и 35.9%, соответственно; HR, 0.96; 95% CI, 0.76-1.22).
Анализ безопасности показал, что композитной точки достигли 40 пациентов, которым выполнялась криобаллонная абляция и 51 больной из группы радиочастотной абляции (1-год оценка Каплана–Мейера, 10.2% и 12.8%, соответственно; HR 0.78; 95% CI, 0.52-1.18; P=0.24).
Согласно результатам исследования, криобаллонная абляция не уступает по своей эффективности радиочастотной абляции у пациентов с фибрилляцией предсердий, рефрактерных к лекарственной терапии. Оба метода лечения демонстрируют одинаковую безопасность.
Новые технологии лечения фибрилляции предсердий в Пироговском Центре
На базе отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова начато выполнение операций криобаллоной абляции у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП). Операции выполнялись с использованием крио системы второго поколения (Arctic Front Advance™, Medtronic).
ФП является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма, которое встречается в общей популяции с частотой Помимо симптомов, оказывающих значительное влияние на качество жизни, при отсутствии лечения ФП сопряжена с 5-7-кратным увеличением риска инсульта и других жизнеугрожающих осложнений. Для фибрилляции предсердий характерен сложный патогенез, в реализации которого наибольшую роль играет триггерная активность из области легочных вен (ЛВ), способствующая запуску и поддержанию аритмии.
В настоящее время стандартом интервенционного лечения ФП можно назвать радиочастотную катетерную абляцию (РЧА), основной задачей которой является изоляция легочных вен, препятствующая распространению патологических импульсов из ЛВ в левое предсердие. В отличие от РЧА, при криоабляции используется специальный баллон, под рентгеноконтролем устанавливаемый в область устьев ЛВ, на контур которого подается холодовая энергия. Использование данной методики, эффективность которой сопоставима со стандартной РЧА, позволяет сократить продолжительность операции у пациентов с фибрилляцией предсердий до До окончания 2016 года в условиях Пироговского Центра планируется выполнение не менее 50 подобных процедур.
Криоабляция (изоляция устьев легочных вен при фибрилляции предсердий)
Об операции криоабляции
Криоабляция – один из самых эффективных, безопасных и простых способов лечения нарушений сердечного ритма. Применяется с целью изолирования устья легочных вен (источник паталогической пульсации, который приводит к фибрилляции предсердий) и прекращения передачи, распространения нежелательных электрических импульсов по предсердиям. Осуществляется без разрезов с применением местной анестезии, путем контролированного разрушения аритмогенных участков с помощью заморозки. В кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА достаточно молодой, но успешный вид операции проводится с 2016 года.
Основные преимущества криотерапии
Показания к проведению баллонной криоабляции
Показанием для проведения операции является – фибрилляция предсердий.
Как и любая, хоть и малоинвазивная операция, криоабляция имеет противопоказания :
Подготовка к операции
Чтобы определить, есть ли противопоказания к проведению операции и гарантировать успешный исход абляции, пациенту необходимо пройти ряд исследований. Их можно разделить на две части:
В зависимости от наличия сопутствующих заболеваний могут быть назначены дополнительные исследования, анализы и консультация узких специалистов (невролог, эндокринолог, офтальмолог и т.д.).
Кардиологический центр ФНКЦ ФМБА предлагает пациентам плановую госпитализацию для проведения всех необходимых исследований и подготовки к абляции. Наш многопрофильный центр оснащен собственной лабораторией и современным оборудованием. Поэтому сдать анализы и пройти все исследования вы можете в нашей клинике. Мы гарантируем точность результатов и скорость их предоставления.
Проведение криоабляции
Криоабляция с целью изоляции легочных вен проводится в отделении рентгенохирургии.
Во время операции осуществляются следующие манипуляции:
После операции
После абляции пациент находится под присмотром наших специалистов в палате послеоперационной реабилитации. Первые несколько часов медицинский персонал следит за жизненными показателями больного, сердечным ритмом и болевыми симптомами. Первые сутки пациенту предписан постельный режим. За это время сердце перестроится на новый ритм, начнет заживать рана в месте введения катетера. На вторые сутки разрешается постепенно вставать и медленно передвигаться по палате. Если все показатели в норме, больного выписывают на 3 день. Перед выпиской пациента осматривает врач, дает свои рекомендации и памятку по реабилитации.
Криобляционная терапия весьма действенная и способна полностью избавить пациента от аритмии, но эффект от проведенной операции во многом зависит от самого пациента. В период реабилитации (1-3 месяцев) необходимо выполнять все предписания врача и рекомендации по восстановлению:
Стоимость проведению криоабляции
Стоимость операции зависит от особенностей пациента и течения заболевания.
Операция криоабляция для лечения фибрилляции предсердий и левопредсердных тахиаритмий
Рис. 1 Криобаллон и Рис. 2 Катетер для радиочастотной абляции.
Катетерное лечение фибрилляции предсердий началось в 1998 году, после публикации французских исследователей из группы Michel Haissaguerre о первом успешном опыте лечения пациента с триггером из структур легочной вены.
За прошедшие годы большинство выполненных процедур проведены с использованием радиочастотной энергии. Линейные радиочастотные воздействия формируются путем нанесения последовательных точечных воздействий. Основной целью процедуры является электрическая изоляция устьев легочных вен т.е. электрическое разобщение легочных вен от электрически активных тканей левого предсердия, а в конечном счете — всего сердца.
Момент электрической изоляции подтверждается с помощью циркулярного катетера, который собирает информацию во время проведения радиочастотного воздействия. С 2012 года в Северной Америке официально признано два способа электрической изоляции устьев легочных вен: точка по точке (point-by-point) и криобаллонная абляция. С 2016 это нашло подтверждение в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC), а в 2017 году и Всероссийского научного общества аритмологов (ВНОА).
Охлаждение (криовоздействие) удаляет тепло из ткани, радиочастотное воздействие добавляет тепло ткани. Противоположные по своей природе действия приводят к сходному результату – потере электропроводности тканью в месте воздействия. Радикально отличается и устройство катетера (рис.1 и 2)
Процедура выполнения радиочастоной абляции для лечения фибрилляции предсердий описана в разделе:
Эндокардиальное электрофизиологическое исследование, катетерная радиочастотная абляция левопредсердных тахиаритмий (фибрилляция предсердий)
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия по устаревшей классификации) – самая частая аритмия на Земле. Распространенность в популяции 1,5-2%, к 2050 году ожидается «эпидемия» фибрилляции предсердий. Она характеризуется хаотичной электрической активностью предсердий, с частотой сокращения более 340 в минуту, при этом желудочки сердца также сокращаются с большой частотой и неритмично. Пульс при этом, как правило, частый, неритмичный.
Рис. 3А Доступ к целевой вене
Рис. 3В Окклюзия (закупорка) и абляция устья легочной вены
Рис. 3Б Раздувание и позиционирование баллона
Рис. 3Г Сдутие баллона, контроль изоляции ЛВ
Подготовительный этап, этап доступа в левое предсердие сходные для обеих процедур. Процесс электрической изоляции легочной вены отличается. При криобаллонной изоляции баллон подводится к устью вены на специальном диагностическом проводнике-катетере. Раздувается, полностью перекрывая на время воздействия кровоток по вене. Наноситься холодовое (крио) воздействие (рис 3). Жидкий сжатый N2O поступает из криоконсоли к катетеру, происходит испарение N2O и абсорбция тепла из окружающих тканей, теплый газ отводится обратно в консоль, многочисленные системы безопасности контролируют утечку газа. По окончанию воздействия баллон сдувается, восстанавливается кровоток по вене. С помощью специального циркулярного катетера оценивается эффект воздействия (рис 4), при необходимости процедура повторяется.
Рис. 4. Электрическая изоляция легочной вены после нанесения крио воздействия. Сохраняется активность в легочной вене (регистрация на каналах «Ach1-2» и «Ach6-7»), проведение на предсердие отсутствует: синусовый ритм по данным поверхностной ЭКГ и данным внутрисердечной регистрации (CS5-1).
В ходе процедуры проводится последовательная изоляция всех легочных вен. В отличие от метода поточечной радиочастотной абляции, циркулярное повреждение вокруг устья легочной вены происходит за одно воздействие. Это позволяет получить равномерное повреждение с ровными границами. По окончании процедуры удаляются все электроды, интродьюсеры. Пациент переводится в палату, на ближайшие часы рекомендуется постельный режим. Длительность госпитализации составляет 3-4 дня.
Методика криобаллонной абляции устьев легочных вен эффективна, хорошо переносима, длительность процедур меньше, чем при радиочастотной изоляции. К недостаткам метода можно отнести невозможность адаптировать криобаллон ко всем анатомическим вариантам строения левого предсердия и легочных вен, невозможность наносить воздействия вне устьев легочных вен, более высокая рентгенологическая нагрузка на медицинский персонал и пациента.
Решение о выборе метода лечения принимается врачом индивидуально, исходя из данных инструментальных обследований (ЭхоКГ, компьютерная томография левого предсердия в показанных случаях).
Радиочастотная катетерная абляция (РЧА)
Малоинвазивная операция, проводимая с помощью небольших проколов. Осуществляется с применением последних компьютерных технологий в условиях постоянного рентгеновского контроля.
Об операции РЧА
Радиочастотная катетерная абляция или РЧА – это малоинвазивный метод лечения нарушений сердечного ритма (аритмии). Процедура начала применяться в кардиологических стационарах с 1980-х годов. Этот метод стал эффективной альтернативной и лекарственной терапии, и сложным хирургическим операциям.
Устранить патологический очаг, который вызывает сбои в нормальной работе сердца, возможно с помощью физического воздействия. Поэтому существует несколько видов абляции:
К основным преимуществам радиочастотной катетерной абляции относят:
Показания к радиочастотной абляции
Основными показаниями к проведению радиочастотной катетерной абляции являются следующие патологии:
Противопоказания для проведения РЧА
У операции нет абсолютных противопоказаний: радиочастотная катетерная абляция проводится при аритмии и других вышеперечисленных патологиях даже у пожилых людей и детей. Однако проведение РЧА нежелательно при таких патологиях, как:
Подготовка к радиочастотной катетерной абляции
Для того чтобы операция РЧА прошла успешно, пациенту важно подготовиться к абляции:
С 2013 года в Федеральном научно-клиническом центре ФМБА России работает кардиологическое отделение лечения нарушений ритма сердца (аритмии). Мы оказываем высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь пациентам и делаем все возможное, чтобы как можно скорее больной смог вернуться к полноценной жизни. Центр оснащен медицинским и диагностическим оборудованием последнего поколения для максимально точных результатов. Поэтому все предоперационные исследования и анализы вы можете сделать в нашей клинике.
Проведение РЧА
Радиочастотная катетерная абляция проводится с применением либо местной, либо комбинированной анестезии.
После выполнения анестезии прокалываются вена или артерия, через которые к сердцу больного подводятся диагностические катетеры. С помощью этих катетеров выполняется электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ). При ЭФИ удаётся установить локализацию аритмогенного субстрата сердца и поставить больному точный диагноз.
Затем тем же способом в сердце проводится «лечебный» катетер, на кончик которого подаётся высокочастотный ток для точечного воздействия на очаг аритмии.
В ряде случаев для облегчения работы хирурга и для диагностики аритмии выполняют 3D-реконструкцию камер сердца, по которой можно визуально оценить, как проходят электрические сигналы в сердце, а также учесть анатомические особенности камер сердца.
В отделении работают опытные врачи, многие кардиологи являются кандидатами и докторами медицинских наук. Наши специалисты постоянно развиваются, принимают участие в международных конференциях, публикуют результаты исследований в ведущих научных журналах.
После операции
После проведения радиочастотной абляции пациента переводят в палату. Первые 24 часа больному обеспечивают покой и рекомендуют постельный режим. Это необходимо, чтобы сердце перестроилось на новый лад, а также не открылись раны в области проведения катетера. В первые сутки каждые 6 часов пациенту проводят ЭКГ для контроля состояния. На вторые сутки разрешается медленно передвигаться по палате, нагрузка должна увеличиваться постепенно.
В стационаре пациент наблюдается первые три дня и находится под постоянным присмотром наших специалистов. Если осложнений нет, пациента отпускают домой на амбулаторное восстановление. Перед выпиской врач-кардиолог осматривает пациента, выписывает ему назначения и выдает памятку о том, что необходимо делать в период реабилитации.
В первую неделю важно, чтобы пациент находился в полном покое и не занимался привычными делами, требующих концентрации внимания. Лучше всего, когда в этот период с пациентом находятся родственники или нанятый медицинский работник.
Полный период восстановления длится около 2-3 месяцев. В это время необходимо:
Следующий прием у кардиолога должен быть через 3 месяца после проведенной операции, затем через 6 и 12 месяцев.
Восстановление после РЧА полностью зависит от пациента. Не забывайте следовать указаниям в памятке и своевременно посещать кардиолога.
Стоимость РЧА
Стоимость проведения РЧА зависит от индивидуальных особенностей пациента, необходимости дополнительных исследований и выбора программы реабилитации.