что лучше кт или пэт кт при онкологии
Что лучше кт или пэт кт при онкологии
Единый центр записи на ПЭТ/КТ в городах РФ.
Платно или по ОМС (только в Москве).
Все виды: глюкоза, холин, метионин, галлий.
ЕДИНЫЙ ЦЕНТР ЗАПИСИ НА ПЭТ/КТ
+7 (499) 753-77-85
ПЭТ/КТ с глюкозой делается в 15 городах России на платной основе и СРОЧНО!
ПЭТ с метионином делается только на платной основе и только в Санкт-Петербурге.
ПЭТ с тирозином делается только на платной основе и только в Уфе.
Помимо ПЭТ, всем нашим пациентам мы можем предложить эффективное лечение: пересмотр гистологии, лечение в ведущих клиниках Москвы и за границей.
20 интересных фактов о ПЭТ/КТ
1. Первые упоминания о ПЭТ появились в 50-х годах XX века.
2. Уже в 1972 году этот вид диагностики получил широкое распространение в США.
3. В России первое обследование ПЭТ было проведено в 1997 году.
20 интересных фактов о ПЭТ/КТ
4. Точность полученной при сканировании информации достигает 99%, тогда как при КТ и МРТ этот показатель в среднем составляет 70-85%.
5. В Европе лидер по ПЭТ/КТ исследованиям — Германия, где свыше 100 клиники имеет соответствующее оборудование, тогда как в России их число не превышает 30.
20 интересных фактов о ПЭТ/КТ
6. Результаты ПЭТ/КТ используют три отрасли медицины — онкология, кардиология, неврология.
7. Доза радиации при ПЭТ/КТ обследовании не превышает облучения при обычном рентгене.
8. Некоторые виды ПЭТ/КТ в России не проводятся. Например, обследование с галлием 68.
20 интересных фактов о ПЭТ/КТ
9. Диагностика ПЭТ/КТ выявляет опухоли на более ранних стадиях, чем КТ или МРТ, потому что метаболические нарушения можно зафиксировать тогда, когда структурные изменения еще отсутствуют.
10. В большинстве случаев информативность полученных снимков оказывается выше, чем у проведенной биопсии пораженного болезнью органа. Особенно это справедливо для обследования головного мозга с метионином.
20 интересных фактов о ПЭТ/КТ
11. ПЭТ/КТ — единственная возможность обнаружить метастазы при онкологии. При обследованиях с помощью КТ и МРТ метастазы выглядят только как затемнения на снимках. Врач может лишь предполагать о наличии онко-маркеров, тогда как при ПЭТ/КТ удается «увидеть» метастазы, получить исчерпывающую информацию об их расположении и качестве.
12. Методика позволяет обнаружить патологии размером до 1 мм.
20 интересных фактов о ПЭТ/КТ
13. В России ПЭТ/КТ есть только в 9 городах: Москве, Санкт-Петербурге, Воронеже, Екатеринбурге, Уфе, Курске, Орле, Тамбове, Липецке. Стоимость такого обследования в нашей стране намного дешевле, чем в Европе. Поэтому нет смысла ехать в Германию и Израиль где процедура стоит намного дороже.
14. с 2016 года в России ПЭТ КТ можно сделать бесплатно по полису ОМС. Для этого нужно получить соответствующее направление от врача и записаться на обследование в одной из клиник, где доступна эта услуга.
20 интересных фактов о ПЭТ/КТ
15. После ПЭТ/КТ нет необходимости в других видах диагностики — обычно это исследование дает ответы на все вопросы.
16. Ошибки при ПЭТ/КТ связаны только с человеческим фактором: неверной трактовкой результатов, неправильной подготовкой к обследованию, нарушением технологии сканирования и др.
20 интересных фактов о ПЭТ/КТ
17. Большинство опухолей активно питается глюкозой, поэтому для обследования чаще всего используют РФП 18F-фтордезоксиглюкозу — она накапливается в онкологическом очаге. Однако этот РФП не подходит для исследования головного мозга, который всегда активно поглощает это вещество.
18. Единственное абсолютное противопоказание для обследования — беременность. Остальные входят в разряд относительных.
20 интересных фактов о ПЭТ/КТ
19. В некоторых случаях проводят ПЭТ/КТ с контрастом — помимо радиоферментов пациенту вводят контрастное йодсодержащее вещество, повышающее точность и информативность обследования.
20. От качества подготовки к ПЭТ/КТ зависит и точность полученных данных. Пациенту предписывают соблюдать специальную диету и не перенапрягаться за 2-3 дня до сканирования.
ПЭТ КТ — самый точный способ диагностики рака
ПЭТ КТ — позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерным скринингом. Диагностический прием обладает высоким уровнем информативности, точности и достоверности. Исследование активно используют для поиска онкопатологий, что позволяет за один сеанс получить полноценную картину состояния пациента и косвенно проверить степень агрессивности метастатических очагов. Процедура проходит для пациента без боли и дискомфорта. Она безопасна для организма. Ионизирующая нагрузка на тело, которая поступает на пациента в ходе скрининга, не превышает показатели разрешенных норм радиационного облучения.
Принцип действия оборудования
Основной позитронно-эмиссионной технологии находится изучение структурных и функциональных особенностей тканей. Последнее оценивается с помощью процесса обмена вещества в организме. Врач выбирает универсальное средства, которое нужно всем элемента тела, маркирует его радиоактивной отметкой, вводит внутрь пациента и исследует области, где вещество скопилось в большом количестве.
Глюкоза отлично выполняет роль маркера. Она нужна для питания почти всех структур и клеток в нашем теле. Однако самое большее ее потребление происходит в опухолях злокачественного характера из-за роста и размножения новообразования. В ходе ПЭТ КТ глюкоза выделяется радиоактивными частицами с коротким временем полураспада. Врачи используют фтор-18.
После ввода в организм вещество в большом количестве скапливается в структурах, где проходит наибольший процесс метаболизма, то есть в злокачественных отклонениях. Радиоактивный элемент распадается, излучая энергию — гамма-лучи. Данные фиксируются томографом и уже на их основании врачи выстраивают визуальную модель, которая демонстрирует область расположение новообразования, его размеры и реакцию метастазирования.
Радиоактивные агенты скапливаются исключительно аномальными участками, а здоровые структуры никак не отображаются на снимках. Если врач хочет изучить обе группы тканей, то необходимо провести КТ. Это обследование позволит получить качественные изображения с точностью до миллиметра. После двух видов диагностик программа на компьютере накладывает снимки один на другой, что позволяет построить картину, которые предоставляет медикам четкие представления о расположение аномальной зоны.
В чем плюсы и минусы ПЭТ?
Основными достоинствами позитронно-эмиссионной диагностики называют:
Недостатками томографического исследования является использования радиоактивных веществ. Для снижения рисков сканирования проводят, соблюдая строгие протоколы норм радиационной безопасности. Врачи говорят, что побочные реакции от ПЭ-томографии нельзя соизмерить с теми, какие ценные данные дает методика. Поэтому медицинские сотрудники всегда опираются на три главных правила:
Могут ли результаты ПЭТ КТ быть ошибочными?
Два совмещенных способа диагностики — позитронно-эмиссионное исследование и компьютерная томография, считаются одними из наиболее достоверных приемов для обнаружения онкопатологий. Достоверность скрининга составляет от 85 до 98%, что на несколько критериев выше, чем проведение только МРТ или КТ. Однако оставшиеся проценты указывают на то, что даже при ПЭТ бывают ошибки.
Давайте сразу разъясним, сам томограф не может показывать ошибочные данные — он визуализирует все отклонения беспристрастно, так как встроенные датчики видят внутренние отделы организма. Сами же результаты расшифровывает рентгенолог, что означает присутствие фактора человеческой ошибки. Связано этом с тем, что действительно квалифицированных враче в стране не так много, как хотелось бы. Получить точную информацию поможет консультация с другим медиком, который проверить снимки и составить свое независимое заключение.
Шанс ложного диагноза или его отсутствия обуславливает и иными причинами:
Ошибки при расшифровке снимков ПЭТ КТ могут появиться, если томография проводилась на слабом приборе или при использовании компонентов, потерявших свои радиоактивные способности. Когда ложные ответы были вызваны одной из представленных причин, необходимо пройти еще один сеанс или при установке медзаключения опираться на сведения других видов диагностики.
Как можно избежать ошибок в диагностике рака при ПЭТ КТ?
Для пациентов с подозрением на онкологическое заболевание крайне необходимо установить точную стадию рака, число пораженных лимфоузлов, удостовериться в отсутствии процесса метастазирования на органы. Пересмотр результатов диагностики другим врачом — один из действенных способов сведения ошибок в исследовании к минимуму. Для предотвращения получения ложноположительных результатов медики сначала проводят томографию без РФП, а потом вместе с ним. Сам пациент способен значительно снизить шанс ошибки, если правильно подготовиться к процедуре.
Как подготовиться к ПЭТ КТ?
Сюда входит следующий перечень правил:
Лицам с сахарным диабетом необходимо пройти консультацию у эндокринолога.
Где пройти ПЭТ КТ в Москве?
Воспользуйтесь mrt-v-msk.ru, чтобы изучить список с диагностическими центрами города, в которых проводят диагностику. Для подбора клиник на сервисе предусмотрена:
Для оформления заявки на обследование необходимо позвонить на горячую линию. У консультанта компании вы получите информативные ответы на волнующие вопросы, бонус на прием до 1 000 рублей и узнаете, как быстрее всего добраться до клиники на машине или общественном транспорте. Не откладывайте диагностику на потом, чтобы не бороться в дальнейшем с тяжелыми последствиями развившегося заболевания. Менеджеры нашего ресурса поддерживают пациентов на протяжении всего периода обследований.
Новая диагностика: КТ, МРТ, ПЭТ-КТ
Поделиться:
В журнале «Медицинские сказки» 1885 года редакционная статья начиналась словами «Ах, как было бы прекрасно, если бы тело человека было прозрачным, как хрусталь!». А спустя всего 10 лет было открыто рентгеновское излучение, и, казалось бы, мечта стала явью. Однако позже выяснилось, что рентген довольно вреден для организма и имеет определенные ограничения по применимости. Начался поиск альтернатив.
КТ — больше, чем рентген
Во второй половине XX века появилась компьютерная томография — модификация рентгеновского исследования, существенно повысившая его диагностические возможности.
С помощью множества последовательно расположенных тонких срезов интересующей области специалисты получают детальное представление о строении органов. Воздействие излучения (лучевая нагрузка на организм) при этом часто бывает даже ниже, чем при «традиционном» рентгене.
Поскольку КТ является «ребенком» рентгена, многие считают, что с ее помощью можно исследовать в основном кости. Однако именно КТ позволяет получить детальные представления о патологических процессах в легких. Также при введении контрастных веществ (КТ с контрастом) можно изучать сосудистое русло и проводить коронарографию без катетеризации полостей сердца. Этим же методом исследуют мочевыделительную систему и желчные протоки.
Принцип действия магнитно-резонансной томографии основан на взаимодействии ядер атомов водорода с магнитным полем. Разные органы и ткани содержат различное количество воды, и, таким образом, дают сигналы различной интенсивности.
Читайте также:
Синдром «пустого турецкого седла»
Читайте также: Лучевая нагрузка при МРТ отсутствует, так как действие на тело оказывают радиоволны разной длины (от нескольких сантиметров до нескольких километров). Это существенное преимущество МРТ по сравнению с КТ, однако существуют и недостатки. Например, для МРТ требуется абсолютная неподвижность пациента в процессе исследования. По этой причине детям его часто делают под наркозом.
МРТ нельзя выполнять, если в организме присутствуют фрагменты металла (например, болты или спицы после сложного перелома). Металл искажает результат исследования, а также может нагреваться и приводить к ожогам. Не подходит метод и для обладателей кардиостимуляторов и инсулиновых помп: эта техника под воздействием радиоволн выходит из строя.
Ограничением для проведения МРТ является клаустрофобия: аппараты закрытого типа внешне напоминают трубу, в которую помещается пациент. МРТ-аппараты открытого типа существуют, но качество получаемого изображения в этом случае значительно хуже. Оптимальными сегодня считаются аппараты с индукцией поля не менее 3 Тесла, но достичь подобного напряжения магнитного поля в аппаратах открытого поля почти невозможно.
Как и КТ, МРТ возможно выполнять с использованием контрастных веществ. Например, при МРТ сердца на современных аппаратах с использованием контраста можно получить информацию даже о размерах и структуре отдельных атеросклеротических бляшек, выявить те из них, которые наиболее опасны с точки зрения развития инфаркта. Однако контраст, использующийся при этом, содержит гадолиний — химический элемент, весьма небезопасный для здоровья.
ПЭТ-КТ — обнаружение метастазов и мыслей
Позитронно-эмиссионная томография — метод, который проводят одновременно с КТ (ПЭТ-КТ). Это всегда контрастное исследование, при котором в организм вводится специальное «меченое» вещество. При его взаимодействии с тканями организма образуются позитроны — элементарные частицы, которые улавливаются специальным устройством.
Взаимодействие происходит в зонах, где меченое вещество усваивается наиболее интенсивно. Таким образом находят участки органов, где происходит наиболее интенсивный обмен веществ — например, опухоли и их метастазы. ПЭТ-КТ незаменима в практике онкологов. Интересно, что с помощью данного метода стало доступным если не чтение, то «обнаружение» мыслей: выявление тех зон коры, в которых в данный момент наблюдается активность.
Все три описанных метода относятся к высокотехнологичным. В практическом смысле это означает, что добиться их проведения в рамках системы ОМС непросто, а стоят они недешево. Поэтому назначать себе такие «анализы» самостоятельно не стоит — легко ошибиться в выборе и потратить деньги впустую. Кроме того, не забывайте, что эти методы не всегда безопасны, а соотношение пользы для вашего здоровья и риска при проведении процедуры должен оценивать врач.
Что лучше кт или пэт кт при онкологии
Доктор Питер
Эксперт Центра онкологии им. Петрова: Как не пропустить рак
Не надо делать МРТ или ПЭТ-КТ всего организма на всякий случай: «А вдруг где-то рак?» С одной стороны, чем раньше он обнаружен, тем лучше. С другой, искать его надо правильно. Как? Об этом «Доктору Питеру» рассказал Никита Козявин, заведующий Консультативно-диагностическим центром НМИЦ им. Петрова.
— Никита Александрович, что такое скрининг?
— Диспансеризация — это скрининг? Ведь в неё входят обследования, которые могут выявить рак.
— Элементы скрининга в диспансеризации есть. Но все-таки скрининг — это обособленная программа, которая нацелена на выявление отдельных заболеваний. Например, за рубежом существуют программы скрининга шейки матки. В России цитологическое исследование для выявления этого вида рака проводится в рамках диспансеризации, но не имеет единых методик, отсутствует контроль его качества. Нельзя говорить о том, что оно аналог скрининга.
Хорошая скрининговая программа — это масштабно, дорого и четко организовано. Например, как привлечь человека, которого ничего не беспокоит, на обследование? По опыту других государств мы знаем, что людям надо рассылать персональные приглашения, отслеживать, пришли они или нет. Мотивировать их. Например, в Австрии, в случае отказа от скрининга и развития онкологического заболевания в течение года после этого, пациент сам полностью оплачивает свое лечение.
Минздрав озвучил желание запустить скрининговые программы по раку молочной железы, шейк матки, колоректальному раку, но когда и как, пока неизвестно.
— Для каких видов рака существуют скрининговые программы?
— Доказана эффективность популяционных скринингов по трем видам: шейки матки, молочной железы и колоректальному (разных отделов толстого кишечника) раку. Доказано, что если запустить программы по трём видам рака, то можно снизить смертность от этих заболеваний.
— А рак простаты? Существует же исследование для его раннего выявления — простатспецифического антигена (ПСА)?
— Что касается рака простаты, там всё сложнее. Пока нет четких данных, что исследование ПСА в случае массового (популяционного) применения эффективно — мужчины будут меньше умирать от рака простаты.
Подчеркиваю, мы говорим о популяционном скрининге. Но по индивидуальным показаниям, когда исследование назначает врач, это важное обследование.
— Чем отличается индивидуальный скрининг от ранней диагностики?
— Скрининг — это плановое регулярное обследование здорового человека для выявления предраковых заболеваний или определенной онкопатологии на ранней стадии.
Это относится уже не только к тем локализациям, где применим популяционный скрининг, но и к раку желудка, легких и так далее. У них нет доказанных способов скрининга, да и ранняя диагностика затруднена, но есть неспецифические симптомы, которые позволяют заподозрить рак. И если онконастороженность есть, и есть необходимость, врач направит пациента, например, на КТ легких.
— Вопрос «Как не пропустить рак?» больше всего интересует людей.
— В чём ошибка? Ведь на МРТ действительно всё видно?
— Вопрос в том, кому видно. Понимаете, методика может быть очень чувствительной, но потом обязательно нужен тот, кто будет очень внимательно смотреть на полученные данные, учитывать ваш анамнез. Если такого человека нет, то вы впустую потратили деньги.
Или был случай: на ФГДС в поликлинике выявили язву желудка, биопсию язвы не сделали. Ее лечение продолжалось довольно долго без эффекта. Наш врач говорит: «Язва нехорошая», берет биопсию во время повторной ФГДС и устанавливает онкологический диагноз.
Чтобы поставить правильный диагноз на ранней стадии, врач должен знать, как выглядит злокачественное новообразование. Наше учреждение специализированное, врачи понимают, как рак выглядит, как развивается, как его лечат. Можно иметь самое лучшее оборудование, но без специалиста, который оценит полученные результаты, оно бессмысленно.
Поэтому нет смысла делать МРТ от макушки до пяток, «вдруг где-то что-то есть». Кроме того, что это дорого, это ещё и совершенно бессмысленно с медицинской точки зрения.
— А как разумно действовать при личном скрининге?
— Надо идти от простого к сложному. Наши программы начинаются с консультации квалифицированного онколога: человек должен сначала поговорить с человеком.
Раз уж мы говорим об индивидуальных программах, должен быть курирующий, координирующий, лечащий врач. Он поможет определить индивидуальные риски, чтобы не заниматься ненужными обследованиями. И уже на основе анализа факторов риска, рекомендаций международных организаций, таких, как ВОЗ, он предложит ту или иную программу.
Есть очень много разных рекомендаций, которые онколог индивидуализирует и составляет план для конкретного человека: что, как и когда ему стоит проверять. Важны не только пол-возраст, но и образ жизни, привычки, наследственность.
— Как образ жизни или наследственность влияют на выбор рекомендованных обследований?
— Допустим, человек любит загорать на пляже или в солярии. Значит, ему следует показаться онкодерматологу. Если он курильщик, и у отца был рак легких, имеет смысл сделать компьютерную томографию легких.
Есть наследственные онкологические заболевания. Доказано, что мутации в генах BRCA1 и BRCA 2 становятся причиной развития рака яичников и молочной железы. Если у женщины есть мутация в генах BRCA, обследовать молочные железы ей придется чаще, чем женщине у которой мутации не находят. Выбор метода обследования тоже индивидуален.
Или скрининг на рак простаты. Мы говорили, что популяционный скрининг по этому виду рака пока неэффективен, но это не значит, что в рамках индивидуального обследования он не может иметь значения для конкретного человека.
— Что вы посоветуете тем, кто хочет обследоваться самостоятельно, сделать личный скрининг?
Что лучше кт или пэт кт при онкологии
Строяковский Даниил Львович
Руководитель химиотерапевтического отделения
Городской онкологической больницы №62,
член правления RUSSCO, кандидат медицинских наук,
Москва
Выражаю исключительно свое собственное мнение, основанное на каждодневной работе и постоянном просмотре дисков КТ, ПЭТ-КТ, МРТ и других рентгенологических исследований, во время консультаций пациентов.
1. Качество ПЭТ-КТ исследования
На мой взгляд, сегодня независимо от нозологии выполнение ПЭТ-КТ исследования без введения внутривенного (в/в) контрастирования делает это исследование неполноценным. Без в/в контрастирования зачастую сложно оценить размер патологических образований и, самое главное, это исследование невозможно использовать в дальнейшем для оценки динамики процесса при сравнении с КТ исследованием. Если сделано ПЭТ-КТ без в/в контраста, то пациенту необходимо делать еще одно исследование – КТ с в/в контрастированием 3 зон (грудная клетка, брюшная полость и малый таз), чтобы дальше можно было оценивать эффективность лечения с помощью КТ. Если сделано сразу ПЭТ-КТ исследование с в/в контрастированием, то КТ-часть этого исследования с в/в контрастированием отлично подходит для оценки эффективности при дальнейшем использовании КТ. На мой взгляд, ПЭТ-КТ без в/в контраста должно быть очень редким исследованием и проводиться только при наличии жестких противопоказаний для введения в/в контраста (например, аллергическая реакция на йод или тяжелая почечная недостаточность). Не должно быть так, что ПЭТ-КТ исследование делают без в/в контраста из-за того, что тариф ОМС при добавлении стоимости контрастного вещества делает исследование менее прибыльным (к сожалению, сегодня это распространенная практика). Как результат – скупой платит дважды: пациенту приходится делать еще одно исследование – КТ с в/в контрастом.
2. Собственно ПЭТ-КТ и рак молочной железы
Для чего нужно делать более углубленные методы исследований при онкологических заболеваниях, такие как КТ, МРТ, ПЭТ-КТ? Углубленное исследование практически может привести к повышению стадии заболевания или, крайне маловероятно, к снижению стадии. Всегда ли это необходимо? Это необходимо делать в том случае, если дополнительные знания о наличии метастатических очагов (регионарных или метастатических), которые не были видны при рутинном обследовании, приведут к изменению тактики лечения. Данное изменение тактики лечения должно быть более благоприятно для лечения пациента, как с точки зрения прогноза и выбора метода, так и последовательности лечения. Если углубленное исследование не приводит к изменению тактики лечения или может создать дополнительные сложности в принятии решения, за которыми не стоит реальное излечение или увеличение продолжительности жизни пациента, то проведение подобного исследования может носить негативный характер.
Локальный рак молочной железы (операбельный). Независимо от биологического подтипа опухоли не требуется проведение ПЭТ-КТ исследования, так как шансы, что будут найдены клинически значимые отдаленные метастазы, очень невелики. Случайно выявленные бессимптомные находки могут затянуть начало лечения, и у некоторых пациенток опухоль может стать местнораспространенной (особенно при агрессивных подтипах, таких как Her2 позитивный, базальный, трижды негативный, или люминальный В с высоким уровнем пролиферативной активности). Ранние локальные стадии рака молочной железы нуждаются в эффективном и безопасном локальном лечении без проведения КТ, ПЭТ-КТ и т.д. и затем в эффективной адъювантной терапии, в зависимости от подтипа опухоли. Например, у больной локальный рак молочной железы, мы делаем ПЭТ-КТ исследование и видим несколько очагов в легочной ткани малых размеров, которые глубоко расположены от плевры и немного накапливают радиофармпрепарат. Данные очаги могут быть как неспецифическими (воспалительными), так и метастатическими. Начинается «пляска» вокруг этих очагов: метастазы, значит IV стадия? значит паллиативное лечение? взять биопсию? торакоскопически? открыто? один очаг возьмем – окажется не метастаз, значит остальные очаги не метастазы? и т.д. Бесконечное количество вопросов. Действие клинициста или консилиума: берем на себя ответственность, волевое решение – не метастазы. Лечим как раннюю стадию. Но в голове у всех червь сомнений, а вдруг ошибка. Пациентка жить спокойно не может. Врач ёрзает, потому что нет истины в последней инстанции. Начинаем каждые 3-6 месяцев проверять. Увеличивает ли данная информация шансы пациентки на излечение или продолжительность жизни? Обследование затягивается, лечение затягивается, сомнения в правильности, отслеживания и т.д., а всего лишь хотели углубленно посмотреть и обрадоваться, что все прекрасно.
Местнораспространенный рак молочной железы: IIB-III стадии. Более сложная проблема. Здесь очень много факторов влияют на выбор тактики лечения. Основные: биологический тип опухоли, возраст и сопутствующая патология.
Если у больной Her2 позитивный вариант рака молочной железы, то предоперационная химиотаргетная терапия с очень высокой вероятностью перекрывает отсутствие информации о возможных клинически незначимых метастазах, пропущенных при рутинном обследовании. На мой взгляд, лучше лечить пациентку как с III стадией, проводить интенсивное лечение, т.к. это подразумевает куративный (а не паллиативный) подход. Получается, что у ПЭТ-КТ задача: перевести пациентку с III стадией в IV стадию, т.к. будут визуализированы субклинические очаги! А надо ли это? При использовании химиотерапии, с двойной таргетной блокадой, у больной имеются высокие шансы (50-75%) достичь полного лечебного патоморфоза первичной опухоли и л/у (pCR), как суррогат элиминации микрометастазов. При этом понятно, что дистанция между микрометастазами, которые мы еще не видим, и мелкими видимыми метастазами, которые начинаем видеть, очень эфемерная. Соответственно, маленькие, подозрительные или слегка видимые метастазы будут также уничтожены эффективным системным лечением. Лучше для больной и для врачей не знать об их наличии и не сомневаться в необходимости использования эффективной программы для IIB-III стадии. Если мы по какой-то причине решим, что выявленные изменения по КТ или ПЭТ-КТ являются отдаленными метастазами (неважно, так это на самом деле или нет), то терапия будет деэскалирована, хирургический компонент может быть отменен, лучевая терапия отменена, таргетная терапия будет проводиться до прогрессирования или токсичности (а она практически нетоксична) и лечение с паллиативным настроем будет проводиться бесконечно (или очень долго). Причем никто не знает, как долго ее проводить!
Но у больных преклонного возраста с выраженной сопутствующей патологией имеет смысл уточнить стадию процесса, так как данная категория больных с трудом может перенести всю программу радикального лечения, и риск осложнений может превышать потенциальную пользу. В этом случае ПЭТ-КТ может помочь избежать ненужной агрессии, если мы сразу поймем, что имеем дело с IV стадией болезни, и далее безопасно, но при этом достаточно эффективно, длительно лечить пациентку с помощью лекарственной терапии. Но если с помощью ПЭТ-КТ (или КТ) подтвердилась III стадия, то тогда у врачей имеется четкое обоснование для радикального подхода к лечению больной.
Если у пациентки агрессивный вариант трижды-негативного рака. Базальный подтип
85% от всех трижды-негативных вариантов. Прогноз в данной биологической подгруппе в настоящее время существенно хуже, чем при Her2 позитивном варианте. При локальных, малых опухолях, которые чаще всего являются случайной находкой: хирургия на первом этапе и затем химиотерапия (на мой взгляд, включая карбоплатин) являются основными. Риск выявления отдаленных метастазов незначительный, значит, углубленное обследование не обосновано. Лучше не затягивать начало лечение (чтобы «за время пути собачка не могла подрасти»). При местнораспространенном потенциально операбельном раке IIB-IIIA(B?) лечение должно начаться с неоадъювантной интенсивной химиотерапии, и в данной группе имеются 30-50% шансы на полный патоморфологический ответ, что опять-таки является хорошим предсказательным маркером. В недалеком будущем к неоадъювантной химиотерапии в этой группе будет добавлена иммунотерапия, что еще повысит на 14-15% шансы на pCR и, самое главное, позволит снизить риск раннего прогрессирования (что при трижды-негативном раке бывает очень часто). Отдельная группа трижды-негативного рака – больные с явно неоперабельными IIIB-IIIC стадиями. В этом случае, конечно, очень вероятна конверсия III стадии в IV стадию при проведении ПЭТ-КТ исследования (или просто КТ). И тут стоит задуматься индивидуально, стоит ли это делать. Это индивидуальное решение. IV стадия трижды-негативного рака пока не может быть излечена. Надо ли сразу иметь паллиативную направленность лечения? Или попробовать идти по радикальному пути? Тем более что пациентки (первоначально) очень хорошо отвечают на химиотерапию в большинстве случаев, особенно если химиотерапия дозоинтенсивная и с добавлением платины? Нет однозначного ответа на этот вопрос… Или пожилые пациентки с трижды-негативным вариантом (такие тоже встречаются). В этом случае, на мой взгляд, лучше знать истинную стадию и не откладывать информацию о ней в долгий ящик, так как переносимость интенсивной химиотерапии в этой группе неудовлетворительная, и конверсия стадии, если таковая произойдет (благодаря ПЭТ-КТ), послужит обоснованному паллиативному подходу.
Еще одна, самая многочисленная группа – гормонопозитивный, Her2 негативный вариант. Очень гетерогенная группа.
Пациентки с ранними формами, их много, не нуждаются в углубленном дообследовании. Шансы найти отдаленные метастазы и повысить стадию малы. У больных с местнораспространенным раком шансы найти отдаленные метастазы довольно большие – примерно 20-25%. У молодых и/или у пациентов без существенной сопутствующей патологии нет смысла усугублять стадию с помощью ПЭТ-КТ. Это лишает пациенток радикального подхода к лечению. Конечно, у значительной доли больных с течением времени реализуются отдаленные метастазы. Но это может быть через 3-5-10 лет. Зачем об этом знать с самого начала? Это вопрос спорный. С одной стороны, ранняя информация о наличии бессимптомной метастатической болезни не увеличивает продолжительность жизни (сегодня пока так), просто пациентка живет с информацией о неизлечимости болезни и о том, что лечение (гормонотерапия, химиотерапия и т.д.) будут проводиться всю оставшуюся жизнь, а это многие-многие годы. С другой стороны, если у пациентки изначально 4 стадия, то 1 год жизни (неоадъювантная химиотерапия, операция, лучевое лечение) она потратит на агрессивное лечение, которое не приведет к увеличению общей выживаемости, при этом снизит качество жизни (удаление молочной железы, полгода токсичной химиотерапии, лучевое лечение). Не все пациентки этого бы хотели, и эти обсуждения, безусловно, должны приниматься совместно с пациенткой и, в том числе, в зависимости от ее настроя. Надо объяснить, что мы ждем от ПЭТ-КТ и какие изменения тактики могут быть.
Опять стоит задуматься о больных преклонного возраста и/или с сопутствующей патологией. В этом случае конверсия стадии из III в IV позволяет избежать избыточного химиотерапевтического и локального лечения, которое входит в программу лечения местнораспространенных стадий. В этом случае мы основной упор делаем на гормонотерапию +/- ингибиторы CDK 4/6. И лечение может быть очень эффективным. Долгие годы метастатический процесс контролируется с помощью минимально токсичного лечения. В этой группе знание – сила.
При этом стоит также сказать о «пользе» КТ/ПЭТ-КТ в подходе к диагностике местнораспространенных раков молочной железы. Такой метод исследования дает нам более точное представление об N-cтадировании, в частности, о вовлечении над-подключичных лимфатических узлов или парастернальных, и диктует подход к хирургической агрессии, а также лучевой терапии.
Также стоит отметить, что такие спорные обсуждения и индивидуальные решения не могут быть масштабированы или применяться рутинно вне экспертных центров.
Теперь о метастатическом раке молочной железы. Надо ли делать ПЭТ-КТ и отслеживать эффективность по ПЭТ-КТ? Возникает вопрос: а что такого может дополнительно дать ПЭТ-КТ в сравнении с КТ с контрастом? КТ хорош тем (сейчас практически все КТ мультиспиральные), что воспроизводим, не очень дорог, видит очевидную патологию, удобен для динамического контроля, много аппаратов. Может ли информация о каком-либо дополнительным очаге или группе очагов, которые пропущены на КТ трех зон, поменять тактику лечения? Мой ответ – в небольшом проценте случаев может, так как ПЭТ-КТ делается всего тела (а не только 3-х зон). На ПЭТ-КТ видна голова, проксимальная часть рук и ноги: можно увидеть там какие-либо изменения. Например, увидеть подозрительный бессимптомный очаг в головном мозге, врач направит на МРТ, и если окажется метастаз, то будет проведен гамма-нож (например). Но много ли таких случаев в рутинной клинической практике? Мой опыт говорит, что не более 3-5%, это я сужу по своим ощущениям. Статистику не делал. Может быть, раз в месяц или два вижу подобные находки благодаря ПЭТ-КТ, которые меняют мой подход к выбору лечения. Может ли накопление радиофармпрепарата (SUV) диктовать мне необходимость каких-либо действий, если нет явного очага? КТ тем и хорош, что видит явный очаг (плюс ткань), пропускает клинически незначимые малые очаги (которые практически всегда бессимптомные). Врачу-клиницисту не нужна избыточная и бессмысленная информация, это мешает, создает информационный шум, мешает увидеть главное. Те врачи-клиницисты, кто регулярно смотрит КТ и ПЭТ-КТ, все время видят, что нет совершенного метода, который может со 100% вероятностью отличить онкопатологию от воспаления или неспецифики.
Терапия метастатического рака молочной железы требует видения проблемы болезни и пациентки в целом, и очень редко детализации. На продолжительность и качество жизни практически не влияет, на 1-2 мм больше метастаз или меньше, стал ли немного больше SUV или чуть уменьшился. Для оценки эффективности химиотерапии метастатического рака молочной железы отлично подходит КТ с контрастом. ПЭТ-КТ с контрастом может быть на старте (обезопасить себя, что не прозевали метастаз в мозг или диафиз бедренной кости, например), а затем отслеживать динамику стоит на основании КТ трех зон с в/в контрастом. Некоторые формы метастатического рака молочной железы, например, дольковый рак, вообще плохо видны на ПЭТ-КТ с точки зрения SUV. На фоне гормонотерапии изменения в костных метастазах происходят небыстро, и может быть симптом вспышки (как при сканировании костей), когда на фоне эффективной гормонотерапии сначала SUV может вырасти. При этом структура метастазов начинает меняться в сторону склерозирования, что отражает положительную динамику на фоне лечения (я очень много видел формальных заключений ПЭТ-КТ о прогрессировании на основании роста SUV, тогда как по КТ части исследования и клинически была явная положительная динамика, и вынужден брать на себя ответственность, успокаивать пациентку и продолжать лечение без изменений). Проведение ПЭТ-КТ исследования может быть оправданно, если у больной мы видим олигометастатическую болезнь и задумали какое-то локальное лечение (например, удалить единственный метастаз), тут ПЭТ-КТ очевидный помощник в принятии решения.
В целом, при метастатическом раке молочной железы ПЭТ-КТ практически не имеет преимуществ в сравнении с качественным КТ. Может быть, оправдан на старте терапии. Но не в оценке динамики. Лишь в отдельных случаях, на усмотрение клинициста, ПЭТ-КТ может дать дополнительную ценную информацию.
3. Надо ли делать ПЭТ-КТ при динамическом наблюдении после радикального лечения?
Категорически нет. Также как и КТ, МРТ, УЗИ, маркеры, анализы крови и т.д. Раннее выявление бессимптомных метастазов не приводит к увеличению продолжительности жизни. Это не то же самое, что рано выявить первичную опухоль. Это – рано выявить фактически IV и неизлечимую стадию. При отсутствии симптоматики не нужно искать метастазы – это несет вред в большинстве случаев. Иногда, правда, можно случайно выявить другую опухоль ранней стадии (например, рак толстой кишки) и тогда вовремя прооперируют, но это все как случайный выстрел, который попал в десятку (в жизни все бывает). Не стоит заниматься скринингом с помощью ПЭТ-КТ. А что делать? Только маммографию неудаленной железы или обеих, если была органосохранная операция. Почему? Потому что у больных, перенесших рак молочной железы, повышается риск повторного первичного рака молочной железы. И лучше его выявить раньше. Повторная радикальная терапия локальной стадии имеет практически такой же шанс на успех, как и предыдущая.
Заключение
У ПЭТ-КТ есть ограниченная роль в лечении рака молочной железы. Назначение ПЭТ-КТ должно быть инициировано врачом-клиницистом, который реально разбирается во всех тонкостях болезни и понимает, для чего ему будет нужна потенциально новая информация. Ни в коем случае нельзя делать ПЭТ-КТ по требованию пациентки или ее родственников (сегодня медицина зачастую работает по принципу: чего изволите-с). ПЭТ-КТ не должно быть заменой КТ только потому, что проще направить и быстрее сделают, так как на КТ очередь, а ПЭТ-КТ оплачивает ОМС.
Вместе с тем, я благодарен системе, что ПЭТ-КТ была включена в ОМС почти 5 лет назад и так распространилась. Это значительно добавило мне знаний и понимания биологии разных болезней, в том числе рака молочной железы. Без этого я не смог бы сегодня поделиться своими мыслями (их бы просто не было). И еще (для врачей клиницистов, которые решают, как лечить): чтобы легко просматривать диски (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) скачайте из инета RADIANT для Windows. Это бесплатная программа. «Жует» практически все диски и виды DICOM программ. Последняя версия позволяет создать собственный архив, что очень важно при повторном визите пациента. Относительно быстро грузит (зависит от диска). Позволяет выводить фронтальную и сагитальную проекции, если сделаны тонкие срезы. Кнопочка F (фьюжен) позволяет сделать отличную картину ПЭТ-КТ со свечением. Нажатием на колесико мыши можно регулировать яркость ПЭТ изображения (спасибо Максиму Смолярчуку). Рекомендую, всегда смотреть imaging своих пациентов и не принимать решения на основании формальных заключений.