что лучше лапароскопия или полостная операция при паховой грыже
№ 163 Про виды операций на паховую грыжу
Двусторонняя паховая грыжа у девочки. Какую операцию выбрать?
Моей дочери 7 лет, поставили диагноз двусторонняя паховая грыжа. Хирург сказал надо делать операцию. Прочитала что можно делать лапороскопию и обычную операцию. Как выбрать? Подскажите плюсы и минусы каждой операции при нашем диагнозе. И может ли грыжа быть наследственной (у нас у папы была). Спасибо!
Никитский Михаил Николаевич
Грыжа наследственной не бывает. У детей грыжа в 95% случаев врожденная. С этим ребенок родился и к этому возрасту она только проявилась. Перед выбором оперативного лечения необходимо сделать УЗИ органов малого таза, для верификации матки и яичников. В небольшом проценте случаев у девочек при двусторонней паховой грыже выявляется дисгенезия гонад. Методы оперативного лечения: открытое лечение (разрез в паху), лапароскопический метод 3-х и 6-и миллиметровыми инструментами (проколы). «За» и «против» можно посмотреть здесь.
Другие вопросы из рубрики «Паховая грыжа»
О наркозе ребёнку в возрасте до 2-4 лет
О необходимости операции
У мальчика 1,5 года паховая грыжа, но сильно уплотняется и синеет яичко. Сначала грыжа уходила. А теперь пока ребенок ходит, грыжа постоян. далее
О сроках операции
Здравствуйте. У ребёнка обнаружили пахово-мошоночную грыжу. Вылезает редко, легко вправляется обратно. Врач советует наблюдаться до 3х лет. далее
О том, что такое паховая грыжа
У нас паховая грыжа. В яичках (мальчик 1 год 7 месяцев). Нам сказали наши врачи, что она переплетается через кишечник. Насколько это возмо. далее
Шишка в паху у девочки
Дочке 8 месяцев, и у неё на правой стороне половой губы сверху шишка. Что делать? Насколько вероятно, что это паховая грыжа? Страшно, если. далее
О причинах паховой грыжи у детей
Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста. Может ли занятие спортом (в частности, воздушной гимнастикой) стать причиной паховой грыжи у девочки. далее
Об анализах и подготовке к операции
Сколько действуют анализы на операцию по удалению паховой грыжи 4 летнего ребенка? Кроме анализов какая еще необходима подготовка? Оп. далее
Паховая грыжа у ребенка 3 лет
У моего ребенка мальчика 3 лет паховая грыжа. Что делать? Существуют ли нехирургические методы лечения детских грыж и действительно ли пах. далее
Cochrane
Лечение грыж в области паха (паховая грыжа) является наиболее часто выполняемой операцией в общей хирургии. Грыжа устраняется (с ушиванием или размещением синтетической сетки над грыжей в одном из слоев брюшной стенки) с использованием либо открытой операции, либо лапароскопии при минимальном доступе. Наиболее распространенными лапароскопическими методами для устранения паховой грыжи являются лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПБ) и тотальная экстраперитонеальная (ТЭП) герниопластика. При ТАПБ хирург достигает брюшной полости и размещает сетку через брюшной разрез над возможными участками грыжи. ТЭП отличается, поскольку не происходит открытия брюшной полости, а сетка используется для изолирования грыжи снаружи тонкой мембраны, покрывающей органы брюшной полости (брюшины). Сетка соединяется с фиброзной тканью в тех местах, где используется. Имеют место быть незначительные послеоперационные проблемы. Сообщалось о более серьезных осложнениях, таких как повреждение семенного канатика, кровеносного сосуда или нервов, при открытой операции, а при лапароскопическом лечении сообщалось о повреждении нервов или крупных сосудов, обструкции кишечника и повреждении мочевого пузыря. Рецидив (повторное появление) грыжи является одним из основных недостатков.
Авторы обзора выявили 41 подходящее контролируемое испытание, в которых в общей сложности 7161 участников были случайно выбраны для лапароскопического и открытого методов операции. Средняя продолжительность наблюдения составила от 6 до 36 месяцев.
Возврат к обычной повседневной жизни был быстрее при лапароскопии, примерно на семь дней, и было меньше персистирующей боли и онемений, чем при открытой операции. Тем не менее, продолжительность операции была примерно на 15 минут больше (от 14 до 16 минут) с лапароскопией, и, как следствие, было больше серьезных осложнений висцерального типа (особенно мочевого пузыря) и сосудистых повреждений. Использование сетки для лечения снижает риск повторной грыжи, чем открытая или лапароскопическая хирургия.
Удаление паховой грыжи
Паховая грыжа представляет собой выпячивание органов за пределы брюшной стенки в паховый канал. Такие грыжи могут быть как врожденные, так и приобретенные, одно- или двусторонние, прямые (выпячивание проходит через внутреннюю паховую ямку), косые (органы выпячиваются через наружную паховую ямку) или комбинированные.
Вид анестезии: общая или местная
Восстановление в стационаре: 1 день
Грыжи в области паха возникают в результате ослабления стенок брюшины. Это опасное состояние может развиваться под воздействием различных факторов:
Симптомы паховой грыжи
У мужчин паховые грыжи встречаются чаще, чем у женщин. Если у вас есть один или несколько признаков грыжи в паху, обязательно обращайтесь ко врачу. Лечение паховой грыжи с помощью операции — радикальный и самый надежный способ избавления от выпячивания. Ношение специального бандажа поможет устранить некоторые проявления болезни, но не избавит вас от нее полностью.
Только операция по удалению паховой грыжи (герниопластика) поможет избежать возникновения осложнений:
Как проводится лапароскопическая герниопластика паховой грыжи
Лапароскопическое удаление паховой грыжи — самый современный и щадящий метод лечения выпячивания. В отличие от полостной операции, во время лапароскопии выполняются не разрезы, а проколы, что значительно облегчает реабилитацию пациента. Цель оперативного вмешательства: избавить пациента от грыжевого выпячивания и в обязательном порядке провести пластику брюшной стенки путем ушивания грыжевых ворот либо установкой сетчатого эндопротеза.
Хирургическое лечение назначает врач по результатам обследования. На первичном приеме он опрашивает пациента о симптомах, его образе жизни и хронических заболеваниях, затем производит осмотр, который включает пальпацию паховой области в положении лежа и стоя. Дополнительно назначается УЗИ и функциональные пробы. Врач определяет размеры, форму, вид грыжи и ее локализацию. На основе анализов и исследований врач принимает решение о необходимости оперативного вмешательства.
Герниопластика паховой грыжи лапароскопическим методом проводится под общим наркозом. Операция длится от получаса до 1,5 часов. Врач делает несколько проколов в брюшной полости, через которые вводится лапароскоп с камерой и инструменты, а также нагнетается газ, чтобы расширить пространство для манипуляций. Лапароскоп выводит на монитор многократно увеличенное изображение области, в которой будет проводится манипуляция. Это позволяет хирургу совершать максимально точные движения и не повреждать окружающие ткани. С помощью инструментов он погружает органы из грыжевого мешка обратно в брюшную полость, после чего сшивает поврежденную стенку. Если грыжа была большого размера или стенка брюшной полости выглядит слабой, грыжевые ворота закрывают особым сетчатым имплантатом. Такие имплантаты абсолютно безопасны и не отторгаются человеческим организмом.
Преимущества удаления паховой грыжи лапароскопией
Послеоперационная реабилитация
Первые часы после операции пациенту запрещено вставать. Для купирования болевого синдрома вводятся обезболивающие. Дополнительно назначается прием антибиотиков.
Если заболевание имело легкую форму, то уже на следующий день пациент может покинуть клинику. В более тяжелых случаях стационарное лечение продолжается 2-3 дня.
После выписки можно вернутся к привычному образу жизни, однако следует исключить подъем любых тяжестей, физическую нагрузку.
В первое время питаться следует жидкой пищей. Рыбу и мясо, приготовленные на пару, каши, овощи и фрукты следует постепенно вводить в рацион после выписки.
Полное восстановление после герниопластики занимает от 1,5 месяца до полугода. В это время нельзя поднимать тяжести более 5 кг и заниматься интенсивными физическими упражнениями. Полезны пешие прогулки и легкий бег.
По завершению реабилитационного периода можно вернутся к привычному образу жизни без ограничений. Важно следовать указаниям лечащего врача касательно физической активности и питания, чтобы избежать развития осложнений и рецидивов.
В медицинском центре Daily Medical используется самое современное оборудование для качественной диагностики паховых грыж. Наш подход к лечению позволит вам максимально быстро вернутся к привычному образу жизни.
На данный момент наш сайт находится на реновации. Актуальную информацию по услугам и их стоимости Вы можете уточнить у администратора по тел.: +38(068)788-76-36
Как проходит операция по удалению паховой грыжи
Заведующий отделением по оказанию платных медицинских услуг УКБ № 4, Кандидат медицинских наук, хирург высшей категории. Доцент кафедры факультетской хирургии 2 Сеченовского Университета
7 статей
Это делает операции по удалению (а точнее – устранению) паховой грыжи одной из наиболее частых в ежедневной хирургической практике.
Рис 1. Гигантская пахово-мошоночная грыжа [1]
Почему надо оперировать паховую грыжу? У нее, как и любой другой грыжи передней брюшной стенки только один путь – с течением времени она будет только увеличиваться в размерах, достигая гигантских размеров (рис. 1) и ущемится.
Ущемление грыжи (рис. 2) – грозное осложнение, которое требует операции в 100% случаев. Без операции ущемленная грыжа почти всегда – летальное заболевание. Оптимальный срок ее выполнения – 6 часов от момента ущемления. Далее развиваются необратимые изменения ущемленного органа (гангрена кишки или сальника и т.д.), что делает необходимым удаления части органа. А это, в свою очередь, увеличивает риск осложнений – несостоятельности анастомоза и перитонита.
Чтобы не допустить этого, оптимально выполнить пластику грыжи в плановом порядке.
Виды операций
Рис 2. Ущемление грыжи с развитием некроза и перфорации кишки
Какие же на сегодняшний день варианты операции по удалению паховой грыжи наиболее распространены в нашей практике? Принципиально – их два: открытая и лапароскопическая. Последние годы в большинстве случаев мы отдаем предпочтение лапароскопии в лечении паховой грыжи, но для открытой пластики тоже есть свое определенное место.
Преимущества лапароскопической операции паховой грыжи
Многочисленные исследования показывают одинаково хорошие результаты с точки зрения риска рецидива (повторного образования грыж) при обоих вариантах операции. В то же время лапароскопическая пластика нам представляется надежнее из-за более широкого перекрытия грыжевых ворот, с одной стороны; и «внутреннего» расположения сетки.
Рис. 3 Принцип лапароскопической операции лечения грыжи на понятном примере
Всегда привожу аналогию сетчатого импланта с пробкой для ванны или раковины (рис. 3): представьте, что Вы пытаетесь закрыть отверстие снизу – и тогда вода пытается «оторвать» пробку (в нашем случае – сетку); или изнутри – в этом случае вся масса воды (внутрибрюшное давление) лишь плотнее прижимает пробку и герметизирует отверстие (грыжевой дефект).
Быстрая реабилитация. Срок госпитализации обычно не превышает одних суток, а еще через несколько дней пациенты возвращаются к обычному образу жизни.
Недостатки у лапароскопической пластики тоже безусловно есть
Рис. 4 Операция при паховой грыже роботом Da Vinci
В то же время, на наш взгляд, преимущества лапароскопической операции при паховой грыже значительно превосходят разницу в стоимости. Более того, сейчас у нас появилась возможность выполнять роботические операции для лечения грыж. Это еще намного дороже, но в сложных случаях (как описанные выше) лечение грыжи роботом Da Vinci оправдывает стоимость операции и уменьшает риск осложнений.
Какие существуют противопоказания для удаления паховой грыжи
Решение о любой операции – это «весы», на одной чаше которых риски операции, а на другой – риски заболевания, которое мы планируем устранить.
В случае паховой грыжи риски операции минимальны: операция малотравматичная, даже в открытом варианте исполнения, а местную анестезию нормально переносят абсолютное большинство пациентов, даже с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Мы рекомендуем воздержаться от операции разве что при беременности, и пациентам с тяжелой почечной, а также печеночной недостаточностью и асцитом. В последнем случае крайне высок риск рецидива грыжи.
Ущемленная грыжа – абсолютное показание к операции. «Абсолютное» означает, что любые противопоказания перестают играть свою роль в этой жизнеугрожающей ситуации.
Основные этапы операции грыжесечения при паховой грыже
Открытая операция пластики паховой грыжи
В большинстве случаев открытой операции, мы используем методику Лихтенштейна с имплантацией полипропиленовой сетки. Есть методики без использования сетчатого импланта, но их применение рекомендовано у молодых пациентов, а им мы лучше подходит лапароскопическая пластика.
Основные этапы операции Лихтенштейна:
Рис. 5 Этапы пластики паховой грыжи по Лихтенштейну [2]
Рис. 6 Открытая пластика при большой паховой грыже у пожилого пациента
Лапароскопическая операция при паховой грыже
Принципиально существует два подхода к лапароскопической герниопластике при паховых грыжах: TEP (totally extraperitoneal) – внебрюшинный доступ и его дальнейшее развитие eTEP (расширенный внебрюшинный доступ); и TAPP (transabdominal preperitoneal) – когда мы работаем со стороны брюшной полости.
Исторически мы делаем TAPP, и, честно говоря, не видим необходимости менять эту отработанную методику. Результаты и возможности этих двух вариантов лапароскопической операции сравнимы; TEP чуть быстрее, но зато TAPP позволяет оценить паховую область с другой стороны и выявить возможно пока никак не проявляющую себя вторую паховую грыжу, что бывает не так редко – около 20% [3] – и сразу ее устранить.
Основные этапы лапароскопической операции при паховой грыже:
Рис. 7 Отделение семявыносящего протока от грыжевого мешка
Рис. 8 Этап установки импланта. Обратите внимание, что грыжевые ворота расположены по центру
Рис. 9 Внешний вид после лапароскопической операции при паховой грыже (швы внутрикожные, рассасывающиеся)
Подготовка к операции
Перед операцией пациент проходит полное обследование в медицинском центре. Назначают лабораторные и аппаратные диагностические мероприятия – анализы крови и мочи, УЗИ, ЭКГ, рентгенограмму, при необходимости – КТ или МРТ. Их цель – определить состояние здоровья больного и выявить сопутствующие патологии, требующие коррекции перед операцией. При выявлении патологий, препятствующих проведению операции, будет назначено лечение для компенсации заболеваний.
Перед операцией мы рекомендуем:
Реабилитация после операции
После операции пациента переводят в палату стационара. Практически сразу после операции можно вставать и самостоятельно перемещаться. После операции возможна легкая тошнота. Принимать пищу можно через несколько часов. В первые несколько дней возможна небольшая болезненность в месте проведения вмешательства. Для купирования боли назначают обезболивающие препараты. В постоянном наблюдении в клинике нет необходимости, но у каждого нашего пациента есть круглосуточная связь с оперирующим хирургом.
Рекомендации в послеоперационном периоде
Необходима регулярная замена стерильной повязки на местах прокола и обработка швов антисептиком (после душа).
Следует отказаться на время от газированных напитков и пищи, которая вызывает повышенное газообразование в кишечнике.
Нельзя поднимать тяжести в течение двух недель после лапароскопической операции, в течение последующих 3 месяцев – ограничение нагрузки (не более 10 кг).
При появлении покраснения, боли, кровоточивости из мест проколов необходимо обратиться к врачу.
Если соблюдать все рекомендации врача, то можно рассчитывать на быстрое восстановление после операции по устранению паховой или бедренной грыжи.
Общее название операции ушивания грыжи независимо от ее расположения — «герниопластика» (от лат.слова hernia — грыжа).
Для определения вида паховой грыжи, ее локализации и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать 
полное описание УЗИ мошонки и брюшной полости, если есть то осмотр хирурга, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
До 70-х годов прошлого века основным видом оперативного лечения при паховых грыжах брюшной стенки была напряженная герниопластика, которая заключалась в сшивании, стягивании краев ослабленного апоневроза, с образованием дополнительной дубликатуры. После такой операции пациент испытывал интенсивную боль при движении в течение 2–3 месяцев. Пациенту ограничивалась физическая нагрузка, поскольку для образования плотного рубца в месте сшитых краев апоневроза необходимо было ждать минимум полгода. Только после этого пациенту разрешалось активно двигаться и заниматься спортом.
Количество рецидивов (повторное появление паховой грыжи на месте проведенной операции) составляло свыше 10%. Среди хирургов даже существовала поговорка: «грыжевой мешок, что старый носок — латаешь в одном месте, рвется рядом»
30 лет назад в практику хирургии брюшной стенки был внедрены синтетические сетчатые имплантатнты (импланты изготавливается из синтетического материала и по внешнему виду напоминают тюлевую занавеску на окнах), и стали разрабатываться и совершенствоваться методики ненапряженной герниопластики.
Современные синтетические имплантанты, применяемые при оперативном лечении грыж любого происхождения и локализации, абсолютно безопасны, химически инертны и не вступают в контакт с окружающими тканями организма.
Следующий прорыв в области оперативного лечения грыж произошел около 15 лет назад, когда лапароскопический доступ стал активно использоваться в лечении паховых грыж передней брюшной стенки. Лапароскопический метод ушивания грыжи собрал в себе все положительные качества лапароскопии (минимальная инвазия, быстрая реабилитация, отличный косметический эффект) и ненапряженной герниопластики с помощью синтетических имплантов (отсутствие боли, быстрый возврат к активной жизни, снижение количества рецидивов).
Посмотреть видео операций при паховых грыжах в моем исполнении Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Перед детальным описанием техники коррекции паховых грыж с помощью сетчатых имплантов из различных доступов, мне хотелось бы расставить акценты на наиболее важных аспектах определенных этапов этих вмешательств, соблюдение которых сделает проведение оперативного вмешательства безупречным, а послеоперационный период более комфортным, с минимальным количеством осложнений:
Лапароскопическая герниопластика, по нашему огромному опыту, может быть выполнена для всех грыж паховой области, паховых и бедренных, односторонних и двусторонних, первичных и рецидивирующих;
Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи является предпочтительной в сравнении с открытой, она сопровождается меньшими послеоперационными болями и более быстрым периодом реабилитации.Особенно это актуально для молодых, активных взрослых пациентов ( кто занимается спортом, молодые мамы и т. д. ). Также она является более предпочтительной для пациентов с рецидивирующей грыжей после проведения открытой герниопластики. Задний доступ не лежит через рубцовые ткани, поэтому возможно более легкое достижение паховой грыжи при эндоскопической операции. Лучшим подходом в отношении сетки, имплантированной во время предыдущих лапароскопических пластик, возможно, является оставить ее на месте и тем самым избежать риска повреждения подвздошных вен или мочевого пузыря. Новую сетку можно разместить поверх первой, чтобы исправить какие-либо технические неполадки, возникшие в результате ее смещения с необходимого места.
Для пациентов с двусторонними паховыми грыжами лапароскопическая герниопластика является идеальной, поскольку доступ к обеим грыжам возможен с использованием двух или трех небольших проколов, тогда как при открытой герниопластике необходимо два больших разреза для каждой грыжи.
Если до операции клинически не определялась грыжа с другой стороны, а во время оперативного вмешательства она была выявлена, то с предварительного согласия пациента ( я это обсуждаю всегда до операции) необходимо выполнить герниопластику с противоположной стороны. Если грыжи нет, то профилактическая постановка сетки не целесообразна.
Если в ходе лапароскопии не выявляются грыжевые ворота у пациентов с выраженной клинической картиной, показано обследование предбрюшинного пространства.Довольно часто, в моей практике до 18%, большие липомы семенного канатика или пре- или ретроперитонеальная жировая ткань попадает внутрь увеличенного грыжевого кольца. Эти образования должны быть удалены, потому что они могут быть причиной развития клинических симптомов или имитировать рецидив грыжи.
При рассечение брюшины над грыжевым дефектом необходимо максимально широко выполнить ее диссекцию, так как это позволит расположить сетчатый имплантант наиболее свободно и с достаточным перекрытием зоны грыжи. Размеры сетки должны быть адекватными, как правило 10 х 15 см, чтобы на 3-4 см перекрывать слабую зону.
При оптимальном размере сетки, фиксировать ее необходимо всего в нескольких местах, чтобы снизить болевой синдром в послеоперационном периоде ( острая и хроническая боль встречается в 10-20%, но это в 2 раза меньше, чем при открытой герниопластике).
Даже несмотря на тщательную коагуляцию и точечный гемостаз в области грыжевого мешка, крайне редко (2-3%) может образовываться небольшая гематома или серома в зоне операции. Как правило, она клинически не значимая и не требует дополнительного операционного лечения.
Обязательно надо перитонизировать сетку, по моему опыту, оптимально непрерывным рассасывающимися швом, так как в послеоперационном периоде может произойти ущемление кишки в участке брюшины, с образованием кишечной непроходимости.
Лапароскопическая герниопластика с сетчатым имплантом
Все лапароскопические оперативные вмешательства мы выполняем под эндотрахеальным наркозом, в условиях миорелаксации.
Рис.1. Расположение портов и хирургической бригады при лапароскопической гернипластике.
Карбоксиперитонеум до 12 мм.рт. ст. накладывается через введенную в брюшную полость иглу Вереша. При обзорной лапароскопии подтверждается диагноз грыжи, устанавливается ее вид и форма. В дальнейшем производится диагностическая лапароскопия. Осматриваются органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, передняя стенка желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, селезенка), затем петли кишечника, после чего пациент переводился в положение Тренделенбурга. Это положение обеспечивает смещение внутренних органов и освобождает зону медиальной и латеральной паховых и бедренной ямок с обеих сторон. У женщин также осматриваются органы малого таза (матка с придатками). Уточняется диагноз, диаметр грыжевых ворот и степень несостоятельности задней стенки пахового канала (дислокация структур задней стенки). Обязательно осматривается противоположная сторона, на предмет возможной грыжи.
Рис. 2. Вид правосторонней косой паховой грыжи при обзорной лапароскопии.
Рис.3. Расположение сетчатого импланта при косой паховой грыже.
Рис.4. Фиксация сетчатого импланта герниостеплером Protack (Covidien).
Рис.5. Перитонизация имплантанта отслоенным лоскутом брюшины при помощи ручного шва.
Рис. 6. Схематическое изображение герниопластики с сетчатым имплантом выполняемой лапароскопическим доступом.
Рис. 7. Схематическое изображение герниопластики по Лихтенштейну.
Рис.8. Рассечение апоневроза над грыжевым выпячиванием
Рис. 9. Выделение семенного канатика
Рис.10. Выделение грыжевого мешка.
Рис. 11. Вид сетчатого импланта при косой паховой грыже.
Рис.12. Общий вид пластики по Лихтенштейну.
Если оперативное вмешательство проводится по поводу косой паховой грыжи, формируется отверстие в центре полипропиленового имплантата 10х15 см Surgypro (Covidien) для семенного канатика. Нижний край раскроенного имплантата подводится под канатик, сетка расправляется, укрывая медиальную и латеральную паховые, а также бедренную ямки (Рис.3).
Фиксация протеза осуществляется герниостеплером, начиная с раскроенной части по периметру, избегая случайного прошивания сосудистых структур. Оптимальным степлером для фиксации сетки является Protack (Covidien), так как он фиксирует имплант довольно надежно скрепкой в виде пружинки, исключая попадание в шов нервных структур. Пружина герниостеплера Protack входит в ткани под любым углом размещения штока степлера по отношению к анатомическим поверхностям, вплоть до практически параллельного положения (Рис. 4). Однако для более качественной фиксации и контроля вхождения скрепки, особенно в плотные структуры по верхнему краю прикрепления (зона соединенного сухожильного апоневроза и края влагалища передней прямой мышцы), целесообразно воссоздать расположение штока степлера и подлежащей области близкое к перпендикуляру. Для этого мы рекомендуем использовать следующий прием. При подведении герниостеплера к месту фиксации сетки необходимо пальцами левой руки со стороны кожи передней брюшной стенки изменить направление плоскости тканей и создать из них перпендикулярную поверхность к положению степлера. Таким образом, вы будете чувствовать своей левой рукой давление, которое оказывает герниостеплер, и сможете надежно фиксировать имплантант. Следует отметить, что скрепки проникают в глубину тканей всего на 3-4 мм и располагаются в ней свободно не вызывая ишемии.
Следует помнить о недопустимости фиксации в зоне «рокового» треугольника. Количество используемых скрепок и точек фиксации варьируется от 4 до 10 в зависимости от характера и размеров грыжи (чаще всего мы используем 5-6 скрепок). При прямой паховой грыже имплантат непосредственно помещается в проекции паховых ямок и фиксируется скрепками (без выделения семенного канатика). После контроля гемостаза выполняется перитонизация имплантанта отслоенным лоскутом брюшины при помощи ручного шва (рис.5).
Страховой дренаж в брюшной полости не оставляется, так отсутствуют раневые поверхности и перевязанные сосуды в свободной брюшной полости. Ушивание 5 мм троакарных ран не обязательно. В случае астенизации пациента дополнительно накладываем один шов на апоневроз в месте прокола 10 мм троакаром нитью Полисорб 1-0.
Техника комбинированной лапароскопической и открытой герниопластики.
Методика комбинированной герниопластики (выделение прошивание и пересечение грыжевого мешка проводится через разрез на коже в проекции наружного пахового кольца, а пластика ворот выполняется лапароскопическим доступом). Этот способ применяется нами при больших размерах грыжевого мешка и пахово-мошоночных грыжах, когда лапароскопическое выделение грыжевого мешка затруднительно, технически невозможно или неоправданно травматично.
В параумбиликальной точке в брюшную полость вводится игла Вереша и накладывается пневмоперитонеум. Далее в проекции грыжевого мешка выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки длинной 2 см. Находится и выделяется из окружающих тканей грыжевой мешок, вскрывается, содержимое вправляется в брюшную полость. Мешок прошивается у шейки, перевязывается и отсекается. Кожная рана ушивается послойно. Затем вводятся дополнительные порты. Стоит отметить, что при лапароскопии определяется воронка брюшины ушитого грыжевого мешка. Разрез брюшины следует начинать выше этой воронки, листки брюшины отслаиваются от предбрюшинной клетчатки, а затем выполняется герниопластика полипропиленовым имплантатом, как было описано выше.
Использование данной методики позволяет значительно сократить время проведения оперативного вмешательства и снизить количество осложнений в области мошонки, связанных с травматизацией грыжевого мешка при его выделении.
Открытая герниопластика по Лихтенштейну.
Операция может быть выполнена, как под общим обезболиванием, так и под местной инфильтрационной анестезией.
Разрез кожи и подкожной клетчатки проводится на 2 см выше и параллельно паховой складке.
Длина стандартного разреза 5-8 см, в зависимости от толщины подкожной клетчатки. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон на 2-3 см выше паховой связки (Рис.8).
После вскрытия пахового канала апоневроз наружной косой мышцы живота отслаивается от внутренней косой мышцы вверх, до сухожильной части мышцы, и вниз, до паховой связки.
Далее тупым путем обходится зажимом семенной канатик и берется на мягкую держалку. После этого семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи (Рис.9).
Далее выделяется и отсепаровывается от окружающих тканей грыжевой мешок, который вскрывается, содержимое вправляется в брюшную полость. Мешок перевязывается у шейки, излишки его отсекаются (Рис.10).
На этом заканчивается этап мобилизации и начинается собственно этап реконструкции.
Этап реконструкции начинается с моделирования сетки. Синтетическая сетка SurgiProMesh 8х13 см (Covidien) раскраивается по размерам задней стенки пахового канала. Сетка должна покрывать внутреннюю косую мышцу не менее чем на 2-3 см. Делается разрез в латеральной части сетки и выкраивается отверстие для семенного канатика (рис. 11).
После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом подшивают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки используется только полипропиленовая нить 2/0, 0. К лонной кости мы подшиваем сетку П-образньм узловым швом.
Затем имплант подшивается к пупартовой связке. Начиная от медиального края связки, фиксируем сетку непрерывным швом или используем узловой шов, заходя за внутреннее отверстие пахового канала. После этого проводится фиксация сетки к внутренней косой мышце. Здесь мы используем узловой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва.
Затем рана послойно ушивается с наложением косметического шва на кожу.
Анализируя собственный 20-летний опыт оперативных вмешательств, выполненных по поводу паховой грыжи, мы пришли к следующим выводам.
Лапароскопический доступ в лечении паховых грыж имеет неоспоримые преимущества и позволяет одновременно выполнить коррекцию паховых грыж с двух сторон, а также симультанно провести коррекцию сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза (ЖКБ, киста яичника, миома матки и т.д.). Этот доступ, безусловно показан активным людям, желающим быстро вернуться в строй с минимальным сроком реабилитации.
Комбинированный способ коррекции паховой грыжи имеет все предыдущие показания и особенно выгоден при больших пахово-мошоночных грыжах, при которых выделение грыжевого мешка (в силу его большого размера и спаек с семенным канатиком) лапароскопическим способом более травматично и сопровождается большей длительностью операции. В этой ситуации выделение грыжевого мешка через 2 см разрез проходит быстро и бескровно, а дальнейшая лапароскопическая пластика задней стенки пахового канала сетчатым имплантом выполняется за 10-15 минут.
Открытая герниопластика по Лихтеншнейну используется нами, как правило, у пожилых пациентов или больных с выраженными сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Этим пациентам не желательно выполнять оперативное вмешательство под общим обезболиванием, в условиях карбоксиперитонеума и в положении вниз головой. Герниопластика по Лихтенштейну может быть выполнена под местной или перидуральной анестезией, что не вызывает нарушений гемодинамики и дыхательной дисфункции.
Оперативное лечение паховых грыж брюшной стенки — очень индивидуальный процесс. Здесь не может быть одного стандартного подхода к лечению, поэтому выбор метода открытый или лапароскопический с использованием сетчатых имплантов необходимо делать только во время консультации при осмотре пациента.
В своей практике я стал использовать сетку последнего поколения специального плетения, способную одной стороной прочно фиксироваться к тканям брюшной стенки. При использовании такого сетчатого импланта при операции лдапароскопической герниопластики не возникает необходимости в дополнительной фиксации имплантата к краям апоневроза титановыми скрепками, что существенно снижает интенсивность послеоперационных болей и существенно улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Вопросы, которые часто задают пациенты
К операции на грыже нужна какая-то особенная подготовка?
Если вы планируете хирургическое лечение грыжи передней брюшной стенки, прошу внимательно изучить раздел предоперационной подготовки.
Если вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при хирургическом лечении грыжи передней брюшной стенки, пожалуйста, ознакомьтесь внимательно со специально размещенной на сайте информацией.
Можно ли одновременно выполнить операцию по лечению грыжи и, к примеру, по поводу желчнокаменной болезни?
Где я могу у вас прооперироваться по поводу грыжи?
Первичный консультативный прием всех пациентов, включая пациентов с грыжей передней брюшной стенки, послеоперационной грыжей, я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. Ознакомиться более подробно с моими основными клиническими базами в Москве и в Швейцарии.