что лучше лориста или нолипрел форте
Ответы на вопросы
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
— Я вам сейчас зачитаю анонимный вопрос.
Вопрос: Какой антиаритмик можно назначить пациенту с трепетанием предсердий и заболеваниями щитовидной железы и легких?
Алексей Николаевич Туров, доктор медицинских наук:
— Возвращаясь к заключению моего сообщения, такого пациента лучше всего направить к интервенционному аритмологу. Если говорить об антиаритмической терапии, естественно, это не «Кордарон» («Cordaron»). В питании предсердий меньшее место занимают препараты первого класса, чем при фибрилляции предсердий. Лучше, если это будут бета-блокатары или «Соталекс» («Sotalex»).
Владимир Ивашкин: Спасибо. Еще один вопрос. Это доктор Ушакова Ирина Яковлевна из Ростова-на-Дону.
Вопрос: Существует ли классификация по морфологии волн на ЭКГ? Например, каудальная.
Алексей Туров: Безусловно, существует такая классификация. Специалисты по функциональной диагностике ее знают. Эта классификация в настоящее время не имеет смысла. Она не может нам со стопроцентной точностью говорить о траектории возбуждения.
Для интервенционного специалиста, также как и для обычного кардиолога, тактика лечения пациента абсолютно никак не меняется. Я показал, что независимо от траектории циркуляции, любой вид трепетания в настоящее время может быть вылечен таким способом.
Владимир Ивашкин: Ирина Яковлевна (она же) задает еще один вопрос.
Вопрос: Встречаются пациенты в возрасте старше 75-ти лет. Какова их перспектива при проведении радикальной терапии?
Алексей Туров: Безусловно, пациенты, которые имеют противопоказания катетерной (неразборчиво, 02:12) и подвергаться медикаментозному лечению абсолютно по тем же принципам, как и пациенты с фибрилляцией предсердий. Только можно назвать (неразборчиво, 02:22).
Первое. Трепетание предсердий можно устранить путем чрезпищеводной стимуляции в отличие от фибрилляции предсердий. Приступы таким образом можно купировать.
Второе отличие. Более ограниченное использование препаратов первого класса, которые могут привести к многократному увеличению частоты сердечных сокращений, переводя трепетания из состояния проведения 3:1 и 2:1 в проведение 1:1. В остальном принципы абсолютно такие же, как при лечении фибрилляции предсердий.
Владимир Ивашкин: Еще один вопрос анонимный.
Вопрос: Следует ли переводить трепетание в фибрилляцию и, если следует, то в какие сроки?
Алексей Туров: Да, действительно, имеется такая методика. В то же время мы должны отчетливо понимать, что если в сердце отсутствуют условия для фибрилляции предсердий (для того, чтобы существовала хаотическая циркуляция), несмотря на все наши многочисленные усилия, фибрилляция предсердий затем обратно вернется в трепетание предсердий.
Первое, на что все-таки необходимо обратить внимание: возможно ли этого пациента подвергнуть катетерной абляции. Если нет, возможно ли ему сохранять синусовый ритм. Если нет, то, естественно, остается стратегия контроля частоты.
В отношении трепетания предсердий, стратегия контроля частоты, конечно, бывает не достаточно успешна. Только в этом случае можно использовать перевод в фибрилляцию предсердий. Но после этого все-таки желательно использовать медикаменты (а именно «Дигоксин» («Digoxinum»), чтобы закрепить эту ситуацию. Иначе фибрилляция вновь вернется в трепетание предсердий.
Владимир Ивашкин: Алексей Николаевич, наша постоянная участница конференций Ирина Владиленовна Ищенко из Усолья-Сибирского спрашивает вас.
Вопрос: Каков у вас опыт абляции при трепетании предсердий у детей?
Алексей Туров: Да, мы имеем такой опыт. Это дети в возрасте от 5-ти до 18-ти лет. За все время существования нашей клиники порядка 200 детей оперировано. Эффективность такая же, как у взрослых.
В основном, это дети, которые перенесли кардиохирургическую коррекцию врожденных пороков сердца. Чаще всего у них наблюдаются инцизионные формы, связанные с рубцами.
Владимир Ивашкин: Анонимный вопрос. Он так звучит.
Вопрос: Почему трепетание опаснее фибрилляции?
Алексей Туров: Действительно существует такая гипотеза, что трепетание предсердий является более опасной, чем фибрилляция предсердий. Однако это в действительности не совсем так.
Скорее всего, речь идет о том, что трепетание хуже контролируется препаратами. В результате такой медикаментозной рефрактерности у пациента более выраженно ухудшается качество жизни. В частности, труднее также контролировать и частоту. На фоне обычных доз препаратов, которые замедляют частоту сердечных сокращений, трепетание по-прежнему сохраняется в тахисистолической форме.
Гипотеза о том, что трепетание предсердий является более опасной, чем фибрилляция предсердий – это миф. Именно поэтому в последних рекомендациях 2011-го года тактика медикаментозного лечения при трепетании предсердий абсолютно такая же, как при фибрилляции предсердий. Антикоагулянтная стратегия и антиритмическая. Не требуется выполнять более агрессивное лечение, более агрессивную медикаментозную терапию, чем при фибрилляции предсердий.
Владимир Ивашкин: Алексей Николаевич, мы получили очень много вопросов с просьбой организовать цикл лекций по вопросам аритмологии. Смогли бы вы с вашими коллегами подготовить на нашей майской интернет-сессии три лекции по наиболее важным, на ваш взгляд, проблемам аритмологии для широкого круга врачей? Сможете вы это сделать?
Алексей Туров: Конечно. Я думаю, это возможно.
Владимир Ивашкин: Хорошо. Значит, мы вас ангажируем на то, что вы с вашими коллегами к майской интернет-сессии готовите нам три лекции по аритмии и будете открывать сессию с вашими лекциями. Три лекции по 20 минут.
Алексей Туров: Хорошо.
Владимир Ивашкин: Спасибо вам большое. Спасибо большое.
А теперь Жанна Давидовна отвечает на многочисленные вопросы. Пожалуйста.
Жанна Давидовна Кобалава, профессор, доктор медицинских наук:
— Спасибо, Владимир Ефимович.
Вопрос: Комбинированная терапия, оптимальная у пожилых женщин.
С моей точки зрения, однозначный ответ – это комбинация, содержащая тиазидный диуретик, учитывая патогенез, преобладание натрий-объем-зависимых механизмов. Не последнюю роль играет повышенный риск остеопороза, который снижают тиазидные диуретики.
Вопрос: Можно ли назначать данный препарат (видимо речь идет о «Нолипреле А Би-Форте» («Noliprel A Bi-forte») больным с гипертонией первой степени до 30-ти лет?
Нет, первая степень не является показанием для назначения данного препарата ввиду его выраженного мощного антигипертензивного действия. Что касается молодых пациентов (возрастная группа – 30 лет), если это гипертония 2-й или 3-й степени, не коррегируемая среднедозовой комбинацией, то можно.
Вопрос: Есть ли смысл комбинировать в одной таблетке сартан, бета-адреноблокатор и диуретик?
Сартан с диуретиками – комбинация очень распространенная, в том числе на территории Российской Федерации. Не думаю, что появится фиксированная комбинация сартан, бета-блокатор и диуретик. Два препарата антирениновых – да. В области мы применяем эту комбинацию. Но не думаю, что есть перспективы для фиксированной комбинации в одной таблетке.
Вопрос: Можно ли считать кризом давление 130 и 80, если рабочее давление 110 и 60?
С моей точки зрения, нет. Больной с таким давлением может себя чувствовать плохо, врачебное искусство – как его вести. Но считать кризом такие цифры нельзя, даже если у пациента есть отек легких на этих цифрах. Это не гипертонический криз.
Вопрос: «Экватор» («Ekvator»), который, по мнению автора, содержит 10 мг лизиноприла и 20 мг гипотиазида – это полнодозовая комбинация?
Нет, уважаемые коллеги. Это то, о чем я говорила. Если гипотиазид 25 приближается к тому, что можем говорить о полнодозовой комбинации, то 10 мг лизиноприла – это доза, далекая от максимальной.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
Вопрос: Какие есть современные маркеры фиброза? Имеются в виду маркеры фиброза лабораторные.
Как я говорила в лекции, и как говорил профессор Мареев, это N-концевой пептид проколлагена I, C-концевой пептид проколлагена I и отношение матриксных металлопротеиназ к ингибиторам матриксных металлопротеиназ.
Кроме того, здесь было бы чуть побольше времени…
Я видела, Жанна Давидовна, с вашей кафедры несколько работ, которые были посвящены фиброзу миокарда. В частности, и отношению к голектину-3. У нас тоже такие работы есть. Работа по определению голектина-3: у пациентов и с фибрилляцией предсердий (то есть с фиброзом миокарда), и с фиброзом печени отмечался стабильно повышенный уровень, который, раз поднявшись, уже не менялся. Еще голектин-3.
Вопрос: Как долго нужно принимать препараты?
Здесь целый ряд вопросов (я посчитала, их 7 штук) по препаратам, которые могут обладать в той или иной мере антифибротической активностью. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.
Может быть (здесь тоже можно поспорить), их антифибротический эффект чуть больше за счет того, что есть брадикинин (плюс еще). Он служит ингибитором образования коллагена. Это АРА, безусловно. Например, у «Лозартана» («Losartan») есть работы по антифибротическому действию.
Статины, на самом деле, с большим знаком вопроса. С одной стороны, они должны стимулировать фиброз, чтобы бляшка стала плотной, ее покрышка. С другой стороны, например, некоторые работы, которые показали не самое главное, а второстепенное влияние статинов на частоту фибрилляций предсердий, тоже в определенной степени свидетельствуют…
Владимир Ивашкин: Как вы думаете, все-таки, не связана ли эффективность статинов в этом отношении с ингибированием продукции трансформирующего фактора роста? Наряду с ангиотензином II, трансформирующий фактор роста является также определяющим фактором в развитии фиброза.
Статины, угнетая воспаление (в частности, угнетая функциональную активность макрофагов, дендритных клеток, лимфоцитов), тем самым уменьшает продукцию трансформирующего фактора роста. Какие-нибудь данные есть на этот счет, или это чисто умозрительные вещи?
Оксана Драпкина: Данные есть, опубликованные данные. Именно влияние статинов на TGF-beta. Но у разных авторов получены разные данные. От отсутствия влияния полного на TGF-beta, до влияния.
Владимир Ивашкин: Давайте называть его все-таки трансформирующим фактором роста.
Оксана Драпкина: Поэтому я и говорю, что мнение не совсем однозначное по поводу влияния статинов на фиброз. Это «Торасемид» («Torasemide») и «Спиронолактон» («Spironolactone»). Ингибитор «Спиронолактона», в частности «Инспра» («Inspra»), которая тоже сейчас показывает свой антифибротический эффект.
Жанна Кобалава: Прямые ингибиторы ренина.
Оксана Драпкина: Да, прямые ингибиторы ренина.
Вопрос: Можно ли определять скорость полюсовой волны как возможный маркер фиброза?
Я скажу, сосудов – можно. С определенной долей, наверное, допущения. Жесткость сосудов – это определение, мне кажется, и фиброза тоже.
Владимир Ивашкин: Большие отечественные работы были на отечественном механокардиографе. Школа академика Николая Николаевича Савицкого в Ленинграде. Это очень хорошо доказанная методика оценки.
Оксана Драпкина: Жанна Давидовна, из Ташкента вам еще доносят и доносят вопросы. Мне хотелось бы ко всем этот вопрос адресовать.
Вопрос: Можно ли убеждать больных принимать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, даже если у них есть незначительный кашель?
Владимир Трофимович, как вы считаете. Даже если есть незначительный кашель, нужно ли убеждать больных принимать ингибиторы?
Владимир Ивашкин: Надо разобраться в природе кашля. Любой симптом требует дифференциального диагноза. Кашель, обусловленный хроническим курением – это один кашель. Кашель, обусловленный инфекцией верхних дыхательных путей и постоянным раздражением, инфицированием за счет дренажа верхних дыхательных путей и раздражения носоглотки – это другой кашель.
Оксана Драпкина: Здесь имеется в виду именно на них. На ингибиторы АПФ. Сухой кашель.
Владимир Ивашкин: Я думаю, что это побочный эффект.
Оксана Драпкина: То есть не будем.
Владимир Ивашкин: Я думаю, что если появляется побочный эффект, у нас большой спектр антигипертензивных препаратов, которые могут…
Жанна Давидовна показала, что дело не в конкретном препарате, а дело в достижении целевого уровня артериального давления. На этом нужно строить отношение к пациенту, тем более, при появлении побочных эффектов.
Оксана Драпкина: Жанна Давидовна, а вы как поступаете в этих случаях?
Жанна Кобалава: Кашель имеют до 30% больных на ингибиторах АПФ. Мы знаем, что кашель носит иногда интермиттирующий характер: он может уменьшаться, он может появляться. Не связан ни с дозой препарата, ни с временем приема.
Конечно, если есть возможность замены препарата – это общее врачебное правило – мы меняем. Но если мы считаем, что польза от препарата выше, чем легкий кашель…
Мы четко знаем, что это не бронхоспазм. Это не бронхоспазм, изменение PH – это на откуп врача. Хотя в целом чаще я все-таки отменяю препарат. Совершенно согласна с Владимиром Трофимовичем.
Владимир Ивашкин: Понимаете, в чем дело. За так называемым сухим непродуктивным легким кашлем у пожилых пациентов может скрываться все, начиная от карциномы, рака легких и всяких других неблагоприятных вещей.
Оксана Драпкина: Последний (я обобщу, если позволите) вопрос, потому что их много, у нас времени нет.
Вопрос: С чем коррелирует эпикардиальный жир?
Эпикардиальный жир коррелирует с очень многими параметрами. В частности, что удалось мне найти в данных литературы:
• С показателями инсулинорезистентности. Тут имеет значение такая величина: 7,5 мм.
• С показателями отношения объема талии к объему бедер.
• С частотой возникновения острого коронарного синдрома и субклинического атеросклероза.
Жанна Кобалава: Очень интересные дополнительные вопросы.
Вопрос: Нужно ли делить таблетку «Нолипрела А Би-Форте», если достигнут целевой уровень?
Вопрос из Ташкента. Матвеев Иван Иванович.
Вопрос: Можно ли использовать SMART для рационального выбора терапии артериальной гипертонии?
Нет, уважаемые коллеги. SMART сегодня популяризуется, но, в основном, с целью диагностики артериальной гипертонии. Во всех рекомендациях сохраняется положение, что главным методом контроля эффективности терапии является клиническое артериальное давление. Дополнительным – самоизмерение артериального давления.
Забегая вперед, должна сказать, что очень скоро мы с вами будем обсуждать очень интересные работы, которые, например, уже вошли в рекомендации по лечению гипертонии у больных с диабетической нефропатией. У больных с органными поражениями имеет смысл делить антигипертензивные препараты на два приема.
Ночной прием (дополнительный) дает дополнительную пользу. Но для этого не надо связывать этот дополнительный вечерний прием с суточным профилем артериального давления. Это тоже очень интересно.
Вопрос: Лечение гипертонии у подросткового возраста: что имеют гипертензию, даже не имея гипоталамического синдрома.
Очень важный акцент. Ирина Владиленовна Ищенко из Усолья-Сибирского.
Да, действительно, мы переживаем эпидемию первичной артериальной гипертонии у подростков. Главная причина этой эпидемии – не вторичные причины (в том числе гипоталамический синдром), а метаболический синдром, избыточный вес, малоподвижный образ жизни.
Именно на устранение этих факторов мы должны делать акцент, когда ведем пациентов подросткового возраста с артериальной гипертонией. Никаких освобождений от уроков физкультуры. Если есть возможность – активная рекомендация к дополнительным урокам физкультуры.
Лекарства от высокого давления для пожилых
Артериальное давление считается одним из главных показателей состояния организма, так как оно отражает работу сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной системы, почек, кроветворения. Повышение давления может быть эпизодическим или стойким. Универсальных лекарств от высокого давления у пожилых людей не бывает — препараты должны назначаться врачом, с учетом клинической картины и индивидуальных особенностей пациента.
первичной, когда она высокое давление является ведущим симптомом;
вторичной, когда она сопровождает заболевания почек, эндокринной и нервной системы. В этом случае повышенное давление — один из симптомов.
Гипертония относится к числу хронических заболеваний, которые могут прогрессировать, поэтому требует постоянной терапии. Чтобы поддерживать давление в пределах нормы, нужен хороший препарат. Выбрать его можно только после диагностики, по рекомендациям специалиста.
Причины повышенного давления у пожилых
почек и надпочечников;
стенозе (коарктации) аорты и атеросклерозе.
Факторами риска считаются также употребление большого количества соли, нервные перегрузки, наследственность, вредные привычки.
Пациентам старше 60 лет рекомендуется обращаться к врачу, если есть хотя бы один из следующих симптомов:
головная боль, локализованная в области затылка и сопровождающаяся головокружением;
чувствительность к перемене погоды;
повышенная утомляемость, общая слабость, нарушения памяти;
ощущение удушья, боли в груди;
повторяющиеся приступы тошноты.
Виды препаратов
Лекарства от повышенного давления для пожилых людей можно разделить на:
Антагонисты кальция
Артериальные сосуды сохраняют тонус в норме, благодаря ионам кальция. Средства с их содержанием способствуют расслаблению сосудистых стенок, из-за чего снижается артериальное давление. Из побочных действий отмечается учащенное сердцебиение, периодическое головокружение.
Дилтиазем
Препарат назначается при диагностировании серьезных патологий сердца, вызванных прогрессирующей гипертонией.
наличие артериальной гипертензии;
профилактические меры при загрудинных болях (приступы стенокардии);
предупреждение развития аритмии, представленной наджелудочковыми пароксизмами, экстрасистолией, трепетаниями и мерцаниями предсердий.
Что лучше лориста или нолипрел форте
Отбор рациональной номенклатуры лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертензии, как одного из наиболее распространённых заболеваний сердечно-сосудистой системы, является важным направлением для повышения эффективности фармакотерапии этого заболевания [3]. Проводился этот отбор на основе экспертной оценки лекарственных препаратов используемых для лечения амбулаторных больных в поликлинических учреждениях г. Пятигорска, г. Минеральные Воды, г. Железноводска, г. Ставрополя, г. Ессентуки, г. Георгиевска и сельской местности. Основной целью экспертизы явилась оценка терапевтической эффективности и частоты назначения лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертензии и использование её для последующей разработки оптимального ассортимента лекарственных препаратов для лечения амбулаторных больных [5].
В качестве основного метода, нами был выбран метод очного анкетирования, позволяющий провести объяснительную работу среди экспертов и обеспечивающий полноту возврата анкет. Индивидуальные оценки, обобщённые в одну среднюю, дают максимально полную характеристику лекарственных препаратов[7].
С целью получения репрезентативных данных очень важно правильно подобрать группу врачей-специалистов как в качественном, так и в количественном составе. Определение числа экспертов производилось по формуле бесповоротной выборки (при вероятности 90% и ошибке 10%), гарантирующей репрезентативность отбора [1]. Проведённые расчёты показали необходимость получения и анализа анкет от 73 эксперта.
В качестве экспертов были привлечены ведущие специалисты системы здравоохранения Ставропольского края, работники практического здравоохранения. В исследовании приняли участие 78 экспертов, что удовлетворяет требованиям репрезентативности выборки. Все эти анкеты подвергались статистической обработке. В результате проведения экспертизы было проанализировано 78 комплектов анкет.
Анализ данных анкеты №1 «Профессиональные данные эксперта» позволил получить следующие сведения об экспертах, представленные в таблице 1.
Оценка профессиональных данных врачей-специалистов
Число экспертов, принявших участие в анкетировании
Абсолютное число, чел.
Наличие квалификационной категории
Наличие учёной степени
Месторасположение медицинской организации
Степень знакомства с лекарственной терапией
Очень хорошо знаком
По результатам наших исследований, в группу высококомпетентных экспертов вошло 28 врачей, заполненные анкеты которых, мы приняли за основу нашей экспертной оценки.
Учитывая мнения остальных участников опроса, признанных компетентными специалистами (50 анкет), мы составили список врачебных предпочтений лекарственных препаратов при лечении артериальной гипертензии [4].
По результатам группировки средневзвешенных оценок можно провести градуировку исследуемого ассортимента ЛП [6].
Первую группу составляют ЛП, получившие средневзвешенные оценки в пределах от 4,5 до 5,0 баллов (границы 4,30-4,99), вошло 66 лекарственных препаратов:
— Эналаприл, Энап, Энам, Капотен, Каптоприл, Диротон, Престариум, Престариум А, Фозикард, Лозартан, Валсартан, Козаар, Лозап, Лозап плюс, Презартан, Валз, Расилез, Гидрохлортиазид, Гипотиазид, Индапамид, Индап, Арифон, Арифон Ретард, Лазикс, Верошприрон, Спиронолактон, Верапамил, Изоптин, Калчек, Амловас, Дилтиазем, Адалат, Норваск, Стамло, Нифедипин, Фелодипин, Коринфар, Кордипин, Беталок ЗОК, Эгилок, Метопролол, Бипрол, Бидоп, Конкор, Конкор Кор, Лизоретик, Нолипрел, Небиволол, Небилет, Ко-ренитек, Энзикс, Ко-Диротон, Лизоретик, Нолипрел, Экватор, Лориста Н, Вальсакор Н, Эксфорж, Тенорик, Конкор АМ, Теночек, Вазотенз Н, Тарка, Зониксем НЛ, Энзикс дуо, Капозид
Эта группа ЛП характеризуется как имеющая «благоприятную» конъюнктуру в неё входят наиболее эффективные ЛП, имеющие перспективный спрос [2].
Вторую группу составили 40 наименований ЛП, имеющие оценки в пределах 3,30-4,29, т. е. 3,5-4,0 балла:
— Лодоз, Теноретик, Апроваск, Кандекор Н, Дуопресс, Хартил Д, Рениприл ГТ, Карведилол, Бисопролол, Бетаксолол, Леркамен, Нимотоп, Фенигидин, Кордафлекс, Кордафен, Плендил, Тенокс, Амлотоп, Амлодипин, Диувер, Ионик, Атаканд, Апровель, Диован, Лориста, Фозиноприл, Аккупро, Тритаце, Рамиприл, Перинева, Периндоприл, Лизиноприл, Даприл, Рениприл, Ренитек, Берлиприл, Теветен Плюс, Гизаар, Дальнева, Ирузид
Такие ЛП характеризуются как препараты группы «риска». Эти ЛП достаточно эффективны, но имеют неблагоприятную конъюнктуру, тенденцию стабилизации и снижения спроса.
ЛП, имеющие средневзвешенные оценки в пределах 1,0-3,0 балла (границы 0,10-3,29) составляют третью группу. Это ЛП с «неблагоприятной» конъюнктурой (28 наименований ЛП):
-Престанс, Вазолонг Н, Карвидил, Бисокард, Лаципил, Нифелат, Нифадил, Ломир, Амлонорм, Кардил, Финоптин, Тригрим, Тензар, Лорвас, Индиур, Микардис, Кандекор, Вальсакор, Лосакор, Вазотенз, Гоптен, Пирамил, Лизорил, Ирумед, Эпситрон, Энвиприл, Энвас, Эднит.
Они не пользуются спросом, так как имеют многочисленные побочные эффекты, недостаточно эффективны, некоторые ЛП являются новыми или отсутствуют в данном сегменте рынка. Неоценённые ЛП, имеющие 0 баллов, составляют группу препаратов, которая не знакома экспертам, например, Блокордил, Диропресс, Литэн, Корприл, Ирсар, Гипосарт, Прайтор, Каверил, Тиакем, Нифесан и др. То есть, можно сделать вывод, что ряд лекарственных препаратов получили низкие значения «средневзвешенных» оценок в связи с тем, что многие врачи не смогли оценить их эффективность и частоту назначения, так как эти наименования ЛП не применяются ими в практической деятельности. Градуировка ассортимента дополняется данными о степени знакомства эксперта с конкретным препаратом, его мнение о спросе (частоте назначения) и, возможно, его примечаниями.
Комбинированная терапия – не только повышение эффективности антигипертензивной терапии, но и удобство для пациентов
Проблема эффективного лечения гипертонической болезни (эссенциальной артериальной гипертонии — АГ) продолжает оставаться актуальной, несмотря на появление высокоэффективных антигипертензивных препаратов. Необходимость снижения артериального давления (АД)
Проблема эффективного лечения гипертонической болезни (эссенциальной артериальной гипертонии — АГ) продолжает оставаться актуальной, несмотря на появление высокоэффективных антигипертензивных препаратов. Необходимость снижения артериального давления (АД) до целевых величин была известна давно. Еще в достаточно раннем исследовании HDFP [1] при 5-летнем наблюдении за 10940 больными (в возрасте 30–69 лет) с диастолическим АД (ДАД) > 90 мм рт. ст., получавшими «систематическое» лечение «старыми» препаратами по так называемой «ступенчатой» схеме (хлорталидон или триамтерен, резерпин или метилдопа, гидралазин, гуанетидин) было показано снижение смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний на 17% по сравнению с больными, леченными «обычным» методом. Повторное обследование спустя 12 лет показало, что в группе «систематически» леченных гипертрофия левого желудочка была менее выраженной.
Однако количество «респондеров» (лиц, у которых были получены целевые величины АД) в различных исследованиях, получавших один антигипертензивный препарат, было весьма невелико. Так, в работе [2] было показано, что среди больных АГ, получавших один препарат, адекватное снижение диастолического давления было достигнуто лишь в 37% случаев. Авторы полагают, что одной из причин неудовлетворительного результата явилась именно монотерапия, не позволяющая «блокировать» различные механизмы, ответственные за подъем АД. Подобное заключение еще раз ставит перед лечащим врачом ряд вопросов: следует ли все же отдать предпочтение монотерапии или же комбинировать препараты различных групп друг с другом. Следует подчеркнуть, что «удобство» лечения играет не последнюю роль в неукоснительном следовании больного предписаниям врача. Все еще бытующая среди практических врачей тенденция к «монотерапии» АГ с помощью препаратов пролонгированного действия могла бы быть полностью принята, если бы не два обстоятельства: одно из них уже упомянуто выше; а другое заключается в том, что у части больных полная доза того или иного препарата (назначаемая при невысоком эффекте при средних дозах) вызывает появление побочных действий, что также не способствует следованию больного рекомендациям врача. С другой стороны, сами врачи (учитывая необязательную вероятность появления побочных действий при назначении полной дозы антигипертензивного препарата) проводят так называемую «субоптимальную» терапию малыми дозами, не обеспечивающими нормализацию АД. Наконец, у ряда больных после нескольких месяцев лечения (а иногда и раньше) возникает «эффект ускользания», выражающийся в постепенном снижении эффективности применяемого лечения. Все это объясняет тот факт, что при наблюдении за 1292 больными гипертонической болезнью (мужчинами), с исходным диастолическим давлением 95–109 мм рт. ст., получавшими монотерапию в течение 1 года [3], величины этого показателя ниже 90 мм были получены лишь у 40–60% больных. Последнее обстоятельство особенно важно и, по-видимому, может быть объяснено тем, что в ответ на прием одного антигипертензивного средства у больных гипертонической болезнью происходит «запуск» (или усиление активности) механизмов, противодействующих понижению АД.
В настоящее время приоритет принадлежит комбинированной терапии. Основные принципы комбинированной терапии были сформулированы еще в 1988 г. (M. Epstein и J. Oster) и заключались в следующем:
Эти принципы оказались весьма жизнеспособными и способствовали не только укреплению позиций концепции комбинированной терапии, но также привели к появлению на фармацевтическом рынке самых различных сочетаний лекарственных препаратов.
В настоящее время имеется достаточно много комбинаций антигипертензивных препаратов (два препарата в одной таблетке). Обращает на себя внимание тот факт, что в большинстве комбинаций присутствует тиазидный или тиазидоподобный диуретик, что, вероятно, связано с тем, что добавление этого препарата не только усиливает действие первого препарата (к которому добавляется диуретик), но и позволяет более быстро получить антигипертензивный эффект.
Среди таких комбинаций присутствует сочетание b-адреноблокатора и тиазидного диуретика: атенолол + хлорталидон — 50/100 мг + 12,5/25 мг, метопролол + гидрохлоротиазид (ГХТЗ) — 50/100 мг + 25/50 мг, бисопролол + ГХТЗ — 2,5/5/10 мг + 12,5–25,0 мг. Комбинация ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и диуретика также пользуется большой популярностью, среди них наиболее распространены следующие комбинации: каптоприл 25, 50 мг + ГХТЗ 12,5 мг, цилазаприл 5 мг + ГХТЗ 12,5 мг; эналаприл 10, 20 мг + ГХТЗ 12,5, 25 мг; лизиноприл 10/20 мг + ГХТЗ 12,5/25 мг; рамиприл 5 мг + фуросемид 20 мг; периндоприл 2/4 мг + индапамид 0,625/1,25 мг. Комбинации блокатора рецепторов к ангиотензину II с диуретиком также присутствуют на фармацевтическом рынке, это комбинация лозартана и ГХТЗ, валсартана с ГХТЗ, ирбесартана и ГХТЗ.
Многочисленные рандомизированные клинические исследования и опыт реальной клинической практики показали все преимущества комбинированной терапии, которые могут быть суммированы следующим образом:
Таким образом, все пациенты, принимавшие участие в исследовании, хорошо реагировали на прием препаратов, у большинства больных АД нормализовалось или существенно снизилось. Эффективность в группе комбинированной терапии во время ожидаемого максимального эффекта превосходила аналогичные показатели в группах монотерапии. Весьма существенно, что данное исследование доказало большую эффективность в снижении САД по сравнению с монотерапией. Общеизвестно, что САД находится в более тесной связи с развитием различных осложнений, наблюдаемых у больных АГ, нежели ДАД, к тому же эффективность различных препаратов в снижении САД менее выражена, чем при снижении ДАД. Практические врачи знают, как сложно снизить САД менее 140 мм рт. ст., особенно у пациентов старшей возрастной группы.
В отечественном исследовании [6] 42 больных АГ со 2-й степенью повышения АД были разделены на три группы, одна из которых получала монотерапию амлодипином (Нормодипином) в среднем 8,9 ± 0,6 мг/сут, другая — монотерапию лизиноприлом (Диротоном) в средней дозе 17,5 ± 1,4 мг/сут, третья — комбинацию Нормодипина (6,8 ± 0,7 мг/сут) и Диротона (8,7 мг/сут). Спустя 12 недель комбинированная терапия Нормодипином и Диротоном привела к достоверно большему снижению АД, нежели в группах больных, получавших монотерапию. Существенно, что у больных, получавших комбинацию препаратов, был больший индекс Е/А, показатели эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) также были большими у больных, получавших комбинацию Нормодипина и Диротона.
В другом исследовании [7] лечение 40 больных с рефрактерной АГ (ранее получавших не менее трех препаратов) комбинацией Нормодипина (10 мг) и Диротона (20 мг) привело к снижению АД менее 140/90 мм рт. ст. в 92% случаев. Добавление небольшой дозы гидрохлоротиазида (12,5 мг) привело к нормализации АД у всех больных.
Таким образом, комбинация лизиноприла (Диротона) и амлодипина (Нормодипина) весьма благоприятна в силу следующих обстоятельств:
Таким образом, комбинированная терапия с помощью препаратов с фиксированными дозами (два препарата в одной таблетке) имеет ряд преимуществ для больного: простота дозирования, удобство однократного приема. Для врача также имеется ряд положительных сторон в виде уверенности в желании больного следовать предписанным рекомендациям (compliance), возможности обходиться меньшими дозами входящих в состав таблетки препаратов и меньшей вероятности появления дозозависимых побочных эффектов. На современном этапе воззрений на терапию артериальной гипертонии (гипертонической болезни) принцип комбинированной терапии следует признать приоритетным, при этом комбинация двух препаратов в одной таблетке является весьма удобной для больных, что увеличивает приверженность пациентов к постоянному лечению. Это убедительно подтверждается как зарубежными [8, 9], так и отечественными исследованиями [10].
Литература
В. И. Маколкин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
ММА им. И. М. Сеченова, Москва