что лучше метотрексат или методжект в уколах

Почему Методжект?

За последние годы многочисленные исследования подтвердили необходимость как можно более раннего начала интенсивного лечения метотрексатом до достижения контроля над заболеванием с помощью оптимальной терапевтической дозы. Однако этот подход может быть ограничен в связи с непереносимостью пациентами высоких пероральных доз. В некоторых случаях эффективность лечения удается повысить, вводя метотрексат (Методжект) подкожно.

Основанием для рассмотрения возможности перевода пациентов на парентеральное введение метотрексата является необходимость в увеличении терапевтической дозы для обеспечения максимальной эффективности и уменьшении симптоматических нежелательных явлений. Парентеральное введение метотрексата продемонстрировало явное терапевтическое преимущество по сравнению с пероральным применением.

В последние годы разработка генно-инженерных биологических препаратов привела к необходимости перехода на более эффективные методы применения метотрексата. Большинство ГИБП требуют одновременного назначения БПВП (как правило, метотрексата), как для повышения их эффективности, так и снижения риска развития нейтрализующих антител к этим препаратам. В большинстве исследований ГИБП назначались в комбинации с метотрексатом, что приводило к значительному повышению эффективности лечения ревматоидного артрита. ГИБП являются высокоэффективными, но в тоже время достаточно дорогостоящими.

Перевод пациентов на парентеральный путь введения метотрексата (Методжект) с целью достижения оптимального контроля над заболеванием может снизить потребность в назначении дорогостоящих генно-инженерных биологических препаратов.

Таким образом, основными причинами для перевода на парентеральный путь введения (внутримышечное или подкожное) метотрексата являются:

Источник

Новое в лечении ревматоидного артрита

В последнее время тактика лечения ревматоидного артрита значительно изменилась. Новое в лечении ревматоидного артрита – это отказ от выжидательной позиции и раннее назначение агрессивного курса терапии. Это привело к тому, что специалистами была признана обратимость патологического процесса на ранних стадиях заболевания при назначении активной терапии сразу после установления диагноза.

Врачи клиники «Парамита» используют самые современные методы и лекарственные препараты для помощи больным ревматоидным артритом, сочетая их назначение с методами восточной терапии.

Ревматоидный артрит в цифрах

По современным представлениям ревматоидный артрит (РА) – это сложное многофакторное, хроническое, неуклонно прогрессирующее, системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит длительный воспалительный процесс в организме с язвенно-деструктивным поражением и разрушением суставов.

Поражение РА населения составляет около 1% всего населения земного шара. Болеют лица любого возраста, от младенцев до пожилых людей, чаще женщины. По статистике ревматоидный артрит был установлен на 1-м году заболевания у 57,9% пациентов, остальные лечились по поводу недифференцированного (неустановленного вида) артрита (НДА), а это значит, не получали необходимой терапии. Еще через год у 33% больных этой группы был выявлен РА, то есть, их лечение замедлилось еще почти на год.

Новейшие принципы лечения РА

В последние десятилетия сформировались основные принципы терапии ревматоидных поражений, их придерживаются специалисты всего мира.

Принцип первый – ранее выявление

Лечить ревматоидные процессы непросто, результат во многом зависит от результатов обследования, установленного диагноза и предполагаемого прогноза болезни. Выявить ревматоидную патологию на ранней стадии сложно, так как похожие симптомы наблюдаются и при других заболеваниях. Поэтому очень большое значение придается выявлению РА и установлению развернутого диагноза, позволяющего сделать прогноз течения болезни у данного больного и назначить ему адекватные лечебные мероприятия.

Диагноз ревматоидного артрита ставится на основании:

ФК (функциональный класс) ревматоидного процесса позволяет оценить сохранность трудовых навыков. По степени их нарушения выделяют 4 ФК.

Диагноз должен включать в себя клиническую и рентгенологическую стадии заболевания, активность патологического процесса, наличие/отсутствие РФ и системных поражений. Это позволит подобрать больному наиболее подходящую схему лечения.

Принцип второй – раннее назначение медикаментозной терапии

Схемы лечения ревматоидного артрита нового поколения учитывают клинически подтвержденный факт, что при раннем назначении активных лечебных мероприятий патологический процесс можно остановить и даже повернуть вспять. Поэтому главной целью является раннее выявление заболевания с назначением адекватного лечения, а непосредственными задачами:

Современная тактика ведения ревматоидных поражений – это агрессивная тактика, когда больному назначается комплексное лечение с максимальными дозировками основных (базисных) противовоспалительных препаратов (БПВП). При этом противовоспалительные средства подбираются по результатам обследования. Раз в квартал проводится текущее обследование с целью проверки результативности проводимой базисной терапии. В состав медикаментозной терапии обязательно вводятся биологические препараты.

Принцип третий – сокращение симптоматической терапии

Новое в лечении ревматоидного артрита – это еще и подход к симптоматической терапии. Сейчас отказались от стандартных схем применения обезболивающих и общих противовоспалительных средств. Их назначают строго индивидуально при наличии воспалительной боли и обязательно сочетают с приемом базисных медицинских препаратов.

Допускается даже нерегулярный прием лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – их принимают по мере необходимости максимально короткими курами или одноразово, используя только один препарат этой группы. Это связано с побочными эффектами НПВП – они вызывают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Еще одна опасность применения этой группы препаратов в том, что на ранних стадиях заболевания они быстро снимают все симптомы заболевания и создают иллюзию полного выздоровления. Это часто приводит к отказу больного от дальнейших лечебных мероприятий и прогрессированию ревматоидного процесса.

Еще одна группа препаратов для лечения ревматоидных поражений – глюкокортикостероиды (ГКС). Они оказывают, как симптоматическое, так (частично) и патогенетическое действие, подавляя процесс разрастания соединительной ткани в суставах, деструкцию хрящевой и костной ткани. На первых начальных стадиях ревматоидного процесса их назначают только при наличии выраженного болевого синдрома воспалительного характера – ГКС отлично снимают воспаление и боль, после чего их отменяют.

Но есть категории больных, в основном это лица преклонного возраста, которым не подходят препараты базисной терапии. В таких случаях эту роль берут на себя ГКС, назначаемые продолжительными курсами в низких дозировках. Иногда их вводят в суставы. Назначение их требует регулярного обследования больного из-за возможных побочек: остеопороза, язвенных процессов в ЖКТ и т.д.

В последние годы препараты этой группы все чаще назначают короткими курсами в высоких дозировках (пульс-терапия). Показаниями для таких процедур лечения являются тяжелые системные поражения (сердца, печени, почек).

Принцип четвертый – двигательная активность

Она необходима для профилактики контрактур и анкилозов (снижение объема движений в суставе или его полная неподвижность), а также мышечных атрофий необходима даже в период обострений – назначается щадящий комплекс лечебной физкультур – ЛФК. По мере улучшения состояния больного нагрузки увеличиваются.

Одновременно назначаются курсы лечебного массажа и физиотерапевтических процедур, усиливающих эффект ЛФК. Для сохранения нормального положения конечности назначают ношение ортезов, но только по нескольку часов в день – постоянное ношение ортезов считается неприемлемым. Двигательная активность значительно улучшает качество жизни больных с ревматоидными поражениями.

Препараты для медикаментозного лечения

Все препараты от ревматоидного артрита делятся на симптоматические и базисные. Симптоматические – это НПВП и ГКС, а базисные – синтетические и биологические.

Лекарственные средства этой группы угнетают образование фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ делится на два вида: ЦОГ-2, участвующую в синтезе простагландинов, поддерживающих воспаление и боль, и ЦОГ-1, поддерживающую синтез простагландинов, стимулирующих секрецию слизи в органах пищеварения и защищающих стенки органов от различных воздействий.

НПВП, подавляющие только ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам), – это лекарства нового поколения. Они обладают селективным (избирательным) действием и почти не имеют побочного действия на ЖКТ при правильном применении. Они также применяются в современной практике.

Глюкокортикоидные гормоны

Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред) назначаются при тяжелом течении ревматоидных процессов, сильных болях и поражении внутренних органов. В зависимости от состояния пациента эти препараты назначают или достаточно длительно малыми дозами (например, пожилым больным с противопоказаниями для базисной терапии), или короткими курсами очень большими дозами (пульс-терапия). Введение гормональных препаратов в полость сустава может приостановить его воспаление и формирование контрактуры.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты

Синтетические базисные препараты применяются достаточно давно, но не потеряли своей актуальности. Курс начинается с назначения одного препарата этой группы. При высокой активности РА лечение начинают с Метатрексата, при средней и небольшой – с Сульфасалазина или Плаквенила. За эффективностью терапии тщательно наблюдают и если эффект есть, но недостаточный, присоединяют еще один базисный препарат (синтетический или биологический). Если эффекта нет, препарат меняют.

Биологические (генно-инженерные) БПВП – биологические агенты

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Источник

Содержание

Дерматология в России

Зарегистрируйтесь!

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

О препарате Методжект

Теперь доступно 10 дозировок

Метотрексат – наиболее часто назначаемый базисный противовоспалительный препарат в терапии ревматоидного артрита у взрослых и ювенильного идиопатического артрита у детей, также широко используемый для лечения псориаза и псориатического артрита.

Методжект® – метотрексат в предварительно заполненных (уже готовых к использованию) шприцах, созданный специально для пациентов с ревматоидным артритом, ювенильным идиопатическим артритом, псориазом и псориатическим артритом и производимый в Германии. В виде инъекций метотрексат более эффективен и вызывает меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Предварительно заполненные шприцы с Методжектом® безопасны и просты в использовании, а также минимизируют риск передозировки, благодаря уникальному цветовому кодированию (индивидуальной окраске стопора поршня шприца и упаковки для каждой дозировки). Специальная система обеспечивает безопасное соединение иглы и шприца, а стопор поршня минимизирует риск случайного проливания препарата. Форма шприца специально разработана таким образом, чтобы препарат можно было ввести самостоятельно даже при наличии деформации суставов рук.

Лечебный эффект Методжекта® проявляется через 4-8 недель после начала терапии и нарастает в течение первых 6 месяцев. Терапия может продолжаться длительное время, вплоть до нескольких лет. Перерыв в лечении обычно вызывает ухудшение течения заболевания.

Методжект® вводится один раз в неделю, желательно в один и тот же день недели, подкожно. Препарат может храниться при комнатной температуре. Наиболее часто встречающиеся нежелательные явления Методжекта®– это снижение аппетита, тошнота, диспепсия, стоматит. При появлении любых нежелательных явлений, пожалуйста, свяжитесь с Вашим лечащим врачом. В период лечения Методжектом® строго рекомендуется еженедельный прием фолиевой кислоты. Фолиевая кислота – витамин В9, уменьшающий возможные неблагоприятные эффекты метотрексата.

Если Вы нуждаетесь в хирургической операции, планируете беременность, кормите грудью или Вам назначены другие препараты, пожалуйста, проконсультируйтесь с Вашим лечащим доктором.

Более подробная информация содержится в инструкции по медицинскому применению препарата. Проконсультируйтесь со своим лечащим доктором относительно всех вопросов, касающихся применения Методжекта®.

Литература

Рекомендации по лечению псориаза Метотрексат может быть рекомендован для терапии (в т.ч. долгосрочной) псориаза средне-тяжелого и тяжелого течения.

Парентеральный путь введения метотрексата является предпочтительным ввиду лучшей биодоступности препарата.

Начальная доза препарата при парентеральном применении составляет 15 мг/нед, при необходимости она может быть увеличена до 30 мг/нед

После достижения терапевтического эффекта возможна поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе (не более 22,5 мг/нед)

Через 24 часа после применения метотрексата обязателен прием 5 мг фолиевой кислоты Метотрексат обладает несомненными фармако-экономическими преимуществами по сравнению с другими препаратами для системной терапии псориаза.

*Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом (РОДВ, 2015)
*European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. Update 2015

Метотрексат в терапии псориатического артрита (рекомендации EULAR)

У больных с активным псориатическим артритом первым среди базисных противовоспалительных препаратов следует назначать метотрексат.

Лечение метотрексатом следует начинать с дозы 10 мг/нед с увеличением на 5 мг каждые 2-4 нед (до 25 мг/нед) в зависимости от эффективности и переносимости.

Парентеральное введение метотрексата обеспечивает большую биодоступность при меньшем риске возникновения нежелательных реакций.

На фоне лечения метотрексатом обязателен прием фолиевой кислоты через 24 часа после введения метотрексата.

Источник

Артриты

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) – аутоимунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом(синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Профилактика.

Этиология РА неизвестна, поэтому первичную профилактику не проводят.

Скрининг.

Скрининг не проводят. Иммунологические нарушения(увеличение титров РФ, АЦЦП и С-РБ) выявляют за несколько месяцев или лет до развития клинических симптомов РА.

Общая характеристика

Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура тела, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Развитию артрита за несколько недель или месяцев может предшествовать продромальный период, проявляющийся усталостью, похуданием, периодически возникающими болями в суставах (часто на фоне изменения атмосферного давления), снижением аппетита, повышенной потливостью, субфебрильной температурой тела, умеренной анемией, увеличением СОЭ.

У многих пациентов заболевание дебютирует с неспецифического поражения суставов, и его определяют как недифференцированный артрит (НА). Среди больных НА в течение первого года наблюдения 30-50% развивается достоверный РА. У 40-55%- спонтанная ремиссия, у остальных сохраняется НА или выявляют другое заболевание.

Что происходит в суставах при артрите?

Избыточная стимуляция и нарушение регуляции иммунной системы приводят к избыточной продукции T-клеток

T-клетки проходят в синовий сустава по кровеносным сосудам и выделяют провоспалительные цитокины >запускает каскад реакций в суставах> приводит к развитию воспаления

Синовиальная мембрана начинает пролиферировать и это приводит к избыточной продукции новой жидкости. Это приводит к отеку и припуханию сустава.

Хрящ истончается и это приводит к снижению защиты сустава

Паннус (грануляционная ткань) образуется из синовиальной мембраны

Костная ткань разрушается (эрозии) в областях там, где синовиальная мембрана касается кости (это может быть выявлено при радиографическом обследовании)

В поздних стадиях заболевания полости суставов могут быть полностью заполнены грануляционной тканью

Схема изменения в суставах

Лечение

Цели терапии.

Основная цель терапии – достижение стойкой ремиссии заболевания. Остальные задачи таковы:

Лечение больных РА должен проводить ревматолог по следующим причинам:

Медикаментозное лечение.

Для лечение РА используют следующие группы ЛС:

Общие положения

Терапию БПВП следует начинать как можно раньше (в пределах 3-6 месяцев с момента развития симптомов болезни), даже если пациенты формально не соответствуют диагностическим критериям РА (недифференцированный артрит)

Раннее начало лечение БПВП и ГИБП способствует улучшению функций и замедлению прогрессирования деструкции суставов. Позднее назначение БПВП(через 3-6 месяцев от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты

В зависимости от селективности в отношении ЦОГ-2 НПВП разделяют на две категории – неселективные (Н-НПВП) и селективные (С-НПВП). НПВП более эффективно подавляют боль и воспаление, чем парацетамол. При РА НПВП применяют в комбинации с БПВП.

Глюкортикоиды:

Следует использовать ГК не в виде монотерапии, а в комбинации с БПВП.

ГК в низких/средних дозах эффективно контролируют клинические проявления и прогрессирование деструкции суставов. ГК более эффективны, чем НПВП, а соотношении эффективности/стоимости у ГК лучше, чем у НПВП.

Базисные противовоспалительные препараты

Терапию БПВП следует проводить всем больным без исключения. Терапия БПВП и ГИБП уменьшает боль и воспаление, улучшает функции и замедляет прогрессирование деструкции суставов.

При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания( 24 месяца – развернутая стадия), активность воспаления, наличие факторов неблагоприятного прогноза, коморбидность. К факторам риска неблагоприятного прогноза относят высокие титры РФ, увеличение концентрации АЦЦП, увеличение СОЭ и концентрации СРБ, быстрое развитие деструкции в суставах.

Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП осуществляет врач-ревматолог и ( в виде исключения) врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога. *

Метотрексат- наиболее эффективный БПВП, основной компонент комбинированной терапии с другими БПВП и ГИБП. По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность.

Монотерапия показана независимо от длительности заболевания, активности и наличия факторов неблагоприятного прогноза. У больных, впервые начавших лечение метотрексатом. Монотерапия МТ обладает лучшим соотношением эффективность/ токсичность, чем комбинированная терапия МТ и другими БПВП. При неэффективности монотерапии МТ целесообразно проведение комбинированной терапии МТ и БПВП или МТ и ГИБП.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Это группа лекарственных средств, характеризующихся селективным действием на определенные механизмы развития хронического воспаления и представляющая собой моноклональные антитела к иммунокомпетентным клеткам или провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов и взаимодействие иммунокомпетентных клеток. В настоящее время зарегистрированы 4 класса ГИБП.

— Ингибиторы ФНО-α: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол, голимумаб

— Анти-В-клеточные препараты: ритуксимаб

— Ингибиторы рецепторов ИЛ-6: тоцилизумаб

— Блокаторы костимуляции Т-лимфоцитов: абатацепт

*Клинические рекомендации. Ревматология, 2-е издание, исправленное и дополненное. Под ред. акад. РАМН Е.Л.Насонова

Ювенильный артрит

Ювенильный артрит (ЮА) – гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний суставов детского возраста, включающая различные по иммуногенетическому происхождению, патогенезу и прогнозу нозологические формы, объединенные в группу по ведущему клиническому признаку – артриту, имеющему тенденцию к прогрессирующему, потенциально инвалидизирующему течению.

Синонимом ЮА является утвержденный Всемирной лигой ревматологических ассоциаций (ILAR-international League of Associations for Rheumatology) в 1997 году термин «ювенильный идиопатический артрит»(ЮИА), который постепенно вытесняет из медицинской литературы сходный по смыслу термин «ЮХА».

В качестве синонима ЮА нередко используют термин «ювенильный РА»(ЮРА), хотя правильнее его употреблять для названия отдельной нозологической формы – эквивалента РА взрослых. ЮА – артрит неустановленной этиологии, продолжительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов.

Эпидемиология.

Варианты течения ювенильного ревматоидного артрита.

Системный вариант.

Составляет 10-20% случаев ЮА. Развивается в любом возрасте. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Диагноз системного варианта ЮА устанавливают при наличии артрита, сопровождающегося или с предшествующей документированной лихорадкой в течении минимум 2 недель в сочетании не менее чем с двумя из следующих признаков: сыпь, генерализованная лимфаденопатия, гепато и/или спленомегалия.

Полиартикулярный вариант

Составляет 30-40% случаев ЮА. Подразделяется на два варианта в зависимости от наличия или отсутствия РФ. Иногда сопровождается субфебрильной лихорадкой и лимфоденопатией.

Олигоартикулярный вариант

Составляет около 50% случаев. По классификации ILAR подразделяется на два варианта:

Персистирующий вариант – поражением суставов с дебюта и на протяжении всего периода заболевания протекает с артритом более четырех суставов
Распространившийся вариант – в течение первых 6 месяцев отмечают олигиартикулярное поражение суставов, в дальнейшем вовлекаются «новые» суставы

Другие варианты ювенильного идиопатического артрита

Согласно классификации ILAR, и ЮИА также относят артрит, сочетающийся с энтезитом, и ПСА.

ПСА – категория больных детского возраста с псориазом и артритом, детей с артритом и семейным анамнезом, отягощенным к псориазу у родственников первой линии родства, с дактилитом и другими поражениями ногтевоц пластинки. Для характеристики артрита используют следующие критерии: возраст начала, характер артрита(симметричный и асимметричный),течение артрита(олиго- и полиартрит),Наличие АНФ, увеита.

Медикаментозное лечение.

Лекарственную терапию ЮА можно подразделить на два вида симптоматическую (НПВП и глюкокортикоиды) и патогенетическую (базисные противовоспалительные препараты БПВП).

Применение НПВП и глюкокортикоидов способствует быстрому уменьшению боли и воспалительного процесса в суставах, улучшению функций, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов. Терапия БПВП приостанавливает развитие деструкции, уменьшает инвалидизацию.

Современная концепция фармокотерапии ЮА подразумевает как можно более раннее назначение БПВП, т.е. пропорциональную тяжести болезни агрессивную «опережающую» тактику, направленную на предупреждение потенциальных инвалидизирующих последствий болезни.

При выборе лекарственных средств в педиатрической практике следует отдавать предпочтение оригинальным препаратам, зарегистрированным к применению у детей.

Источник

Методжект® (1.5 мл)

Инструкция

Торговое название

Международное непатентованное название

Лекарственная форма

Раствор для инъекций 10 мг/мл, 7,5 мг/0,75 мл, 10 мг/1 мл, 15 мг/1,5 мл, 20 мг/2 мл, 25 мг/2,5 мл.

Состав

1 мл препарата содержит

активное вещество – метотрексат 10 мг в виде метотрексата динатрия 10.96 мг

вспомогательные вещества: натрия гидроксид, натрия хлорид, вода для инъекций

Описание

Прозрачный раствор желтого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Противоопухолевые препараты. Антиметаболиты. Фолиевой кислоты аналоги. Метотрексат.

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

При назначении внутрь метотрексат подвергается абсорбции через желудочно-кишечный тракт. При терапии низкими дозами (между 7,5 и 80 мг/м2 поверхности тела) биодоступность метотрексата, в среднем, составляет около 70 %, но возможны значительные колебания абсорбции как от индивидуума к индивидууму, так и у одного больного в разное время (25 – 100%). Максимальная концентрация в сыворотке достигается через 1-2 часа.

Биодоступность метотрексата при внутривенном, внутримышечном, подкожном введении сравнима и составляет почти 100%.

Около 50 % метотрексата связывается с белками плазмы.

После распределения в тканях высокие концентрации метотрексата в форме полиглутаматов обнаруживаются в печени, почках и, особенно, в селезенке, где метотрексат может удерживаться в течение нескольких недель или даже месяцев.

При применении в малых дозах метотрексат проникает в спинномозговую жидкость лишь в минимальных количествах.

Период полувыведения составляет в среднем 6-7 часов и характеризуется высокой вариабельностью (3-17ч). Время полувыведения может увеличиваться до величин, в 4 раза превышающих средние значения у пациентов с дополнительным объемом распределения (наличие плеврального выпота, асцита).

Около 10 % введенной дозы метаболизируется в печени, основной метаболит 7-гидроксиметотрексат также обладает фармакологической активностью.

Выводится преимущественно в неизмененном виде почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции.

Около 5-20 % метотрексата и 1-5 % 7-гидроксиметотрексата выводится с желчью (с последующей реабсорбцией в кишечнике).

Выведение препарата у больных с нарушением функции почек значительно замедлено.

Нет данных о замедлении выведения метотрексата при недостаточной функции печени.

Фармакодинамика

Метотрексат является аналогом фолиевой кислоты, принадлежит к классу цитотоксических средств, также известных как антиметаболиты. Он действует посредством конкурентного ингибирования редуктаз дигидрофолатов, препятствуя синтезу ДНК. До сих пор не установлено, чем обусловлена эффективность метотрексата в лечении псориаза, псориатического артрита и хронического полиартрита: противовоспалительным или иммуносупрессорным действием препарата; а также в какой степени эти воздействия влияют на повышение в воспаленных участках внеклеточной концентрации аденозина, вызванной метотрексатом.

Показания к применению

— тяжело протекающий, активный ревматоидный артрит у взрослых пациентов;- полиартрит у пациентов с тяжелым ювенильным хроническим артритом в активной форме при недостаточной эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);

— тяжелые генерализованные формы псориаза, особенно бляшечного типа, и псориатический артрит у взрослых пациентов, не отвечающие на обычную терапию.

Способ применения и дозы

Препарат должен назначаться врачом, имеющим опыт применения метотрексата. Методжект® вводится один раз в неделю. Пациент обязательно должен быть информирован о том, что данный препарат вводится один раз в неделю. Рекомендуется назначить определенный день недели для инъекции.

Элиминация метотрексата снижается при наличии процессов накопления жидкости в полостях (асцит, плевральный выпот). В таких случаях требуется более тщательный контроль нежелательных явлений и снижение дозы или, в некоторых случаях, прекращение приема метотрексата.

Взрослые пациенты с ревматоидным артритом:

Рекомендуемая начальная доза составляет 7,5 мг метотрексата 1 раз в неделю подкожно, внутримышечно или внутривенно. В зависимости от выраженности заболевания и переносимости метотрексата доза может быть постепенно увеличена (по 2,5 мг в неделю). Максимальная доза не должна превышать 25 мг в неделю. Дозы, превышающие 20 мг, сопровождаются значительным увеличением частоты токсических эффектов, особенно, угнетением функции кроветворения. Ответ на лечение обычно наступает через 4-8 недель после начала применения препарата. После достижения желаемого ответа следует начинать снижение дозы до наиболее низкой эффективной поддерживающей дозы.

Дети до 16 лет с полиартритной формой ювенильного хронического артрита:

Рекомендуемая доза метотрексата составляет 10-15 мг/м2 поверхности тела один раз в неделю. При недостаточной эффективности лечения доза может быть увеличена вплоть до 20 мг/м2 поверхности тела один раз в неделю. Увеличение дозы лекарственного средства требует увеличения частоты врачебных осмотров. Из-за ограниченности данных о подкожном и внутривенном применении у детей препарат при ювенильном артрите следует применять внутримышечно. Пациенты с ювенильным хроническим артритом должны наблюдаться у ревматолога, специализирующегося в терапии детей и подростков.

Использование препарата у детей младше 3-х лет не рекомендуется из-за ограниченности данных о безопасности и эффективности препарата в данной возрастной группе.

Пациенты с псориазом и псориатическим артритом:

Пациенты с почечной недостаточностью:

Методжект® должен применяться с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью. В зависимости от значения клиренса креатинина дозу Методжекта® следует корректировать в соответствии с нижеследующей таблицей:

Клиренс креатинина, мл/мин

Доза метотрексата (% от обычной дозы)

5мг/дл (85,5мкмоль/л) метотрексат противопоказан.

Следует применять с осторожностью, нередко необходима коррекция дозы в сторону снижения из-за возрастного снижения функции печени и почек, а также пониженного запаса фолатов в организме.

Пациенты с патологическим накоплением жидкости в организме (плевральный выпот, асцит)

Поскольку время полувыведения метотрексата может увеличиваться до 4 раз в сравнении с нормой, пациенты с наличием патологического скопления жидкости в организме нуждаются в снижении дозы, а в некоторых случаях, и в отмене препарата.

Побочные действия

Неизвестно (не может быть установлено на основании доступных данных)

Частота и тяжесть побочных эффектов лечения метотрексатом зависит от дозы и частоты применения. Однако тяжелые побочные эффекты могут возникать и при применении метотрексата в низких дозах, поэтому необходимо, чтобы пациенты, применяющие метотрексат, регулярно и через короткий интервал времени проходили врачебное обследование.

Со стороны желудочно-кишечного тракта Очень часто: стоматит, диспепсия, тошнота, потеря аппетита

Часто: язвы в полости рта, диарея

Нечасто: фарингит, энтерит, рвота

Редко: эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта

Очень редко: гематемезис, мелена, токсический мегаколон

Со стороны кожных покровов и придатков кожи

Часто: экзантема, эритема, кожный зуд

Нечасто: фотосенсибилизация, облысение, увеличение ревматических узлов, васкулит, Herpes zoster, герпетиформные высыпания на коже, крапивница.

Редко: повышенная пигментация, акне, экхимоз

Очень редко: синдром Стивена-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), изменения пигментации ногтей, острые паронихии, фурункулез, телеангиоэктазии

Общие реакции и реакции в месте введения

Редко: аллергические реакции вплоть до анафилактического шока; аллергический васкулит, лихорадка, конъюнктивит, инфекции, сепсис, ухудшение заживления ран, гипогаммаглобулинемия

Очень редко: стерильный абсцесс и липодистрофия в месте введения при назначении внутримышечно или подкожно

Влияние на обмен веществ

Нечасто: дебют сахарного диабета

Со стороны нервной системы

Часто: головная боль, чувство усталости, сонливость

Нечасто: головокружение, спутанность сознания, депрессия

Очень редко: нарушения зрения, боль, мышечная слабость или парестезия конечностей, нарушение вкусовых ощущений (металлический привкус), судороги, менингизм, паралич

Нарушения со стороны органов зрения

Редко: расстройства зрения

Очень редко: ретинопатия, светобоязнь, корковая слепота (при применении высоких доз)

Очень часто: повышение уровня трансаминаз, повышение уровня билирубина

Нечасто: цирроз, фиброз и жировое перерождение печени, снижение сывороточного альбумина

Редко: острый гепатит

Очень редко: печеночная недостаточность

Редко: перикардит, перикардиальный выпот, тампонада сердца

Со стороны сосудов

Редко: гипотензия, тромбоэмболия

Со стороны органов дыхания

Часто: пневмония, интерстициальный альвеолит/пневмония вплоть до летального исхода с часто сопутствующей эозинофилией. Симптомы потенциально серьезной интерстициальной пневмонии: сухой непродуктивный кашель, одышка и лихорадка. При возникновении данных симптомов необходимо прекратить терапию метотрексатом и исключить возможность инфекции.

Редко: легочный фиброз, легочный пневмоцистоз, легочная недостаточность, бронхиальная астма, плевральный выпот

Со стороны системы кроветворения

Часто: лейкопения, анемия, тромбоцитопения

Очень редко: агранулоцитоз, тяжелое угнетение функции костного мозга.

Со стороны мочевыделительной системы

Нечасто: воспаление и изъязвление мочевого пузыря, болезненное мочеиспускание, нарушение функции почек, гематурия, гиперурикемия

Редко: почечная недостаточность, олигурия, анурия, нарушения электролитного баланса

Со стороны репродуктивной системы

Нечасто: воспаление и изъязвление влагалища

Очень редко: снижение полового влечения, импотенция, гинекомастия, олигоспермия, нарушения менструального цикла, выделения из влагалища

Со стороны скелетно-мышечной системы

Редко: артралгия, миалгия, остеопороз

Новообразования (доброкачественные и злокачественные, недифференцированные, включая полипы и кисты)

Очень редко: сообщалось об отдельных случаях возникновения лимфом, которые в большинстве случаев исчезали после отмены метотрексата. В недавнем исследовании не было установлено, что терапия метотрексатом увеличивает частоту случаев лимфом.

Противопоказания

гиперчувствительность к метотрексату или другим компонентам препарата

выраженные нарушения функции печени

выраженная почечная недостаточность (клиренс менее 20 мл/мин)

нарушения кроветворения в анамнезе, такие как гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения, выраженная анемия

тяжелые острые или хронические инфекционные заболевания, такие как туберкулез, ВИЧ-инфекции, другие иммунодефицитные состояния

язвы ротовой полости, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта в активной фазе

беременность и период кормления грудью

одновременная вакцинация живыми вакцинами

детский возраст до 3-х лет

— выпот в плевральную полость

— подагра или нефролитиаз в анамнезе

— ранее проводившаяся лучевая терапия или химиотерапия

Лекарственные взаимодействия

Алкоголь, гепатотоксичные и гематотоксичные лекарственные препараты

Регулярное употребление алкоголя и применение одновременно с метотрексатом гепатотоксичных препаратов увеличивают риск проявления гепатотоксичности метотрексата. За пациентами, применяющими другие гепатотоксичные препараты (например, лефлуномид), необходимо осуществлять тщательное наблюдение. Это также касается случаев одновременного назначения препаратов, угнетающих кроветворение (лефлунамид, азатиоприн, сульфасалазин, ретиноиды), что повышает риск развития гематотоксичности метотрексата. При одновременном назначении лефлуномида и метотрексата возрастает риск панцитопении и гепатотоксичности.

Комбинированная терапия метотрексатом и ретиноидами (например, ацитретин, атретинат) увеличивает риск гепатотоксичности.

Антибиотики для приема внутрь

Антибиотики, принимаемые внутрь (тетрациклины, хлорамфеникол и плохо всасывающиеся в ЖКТ антибиотики широкого спектра действия), могут снижать абсорбцию метотрексата и нарушать его метаболизм вследствие подавления нормальной микрофлоры кишечника или бактериального метаболизма.

Такие антибиотики как пенициллины, гликопептиды, сульфаниламиды, ципрофлоксацин, цефалотин в отдельных случаях могут снижать выведение метотрексата почками, что приводит к увеличению его концентрации в плазме и, таким образом, к риску проявления гематологической и желудочно-кишечной токсичности.

Лекарственные препараты с высокой степенью связывания с белками плазмы

Метотрексат связывается с белками плазмы и может вытесняться другими препаратами, связывающимися с белками, например, салицилатами, гипогликемическими средствами, диуретиками, сульфаниламидами, дифенилгидантоином, тетрациклинами, хлорамфениколом, парааминобензоевой кислотой, снижающими кислотность желудка и противогриппозными средствами, которые могут привести к нарастанию токсичности метотрексата при одновременном применении.

Пробенецид, слабые органические кислоты, препараты пиразолового ряда и нестероидные противовоспалительные препараты

Пробенецид, слабые органические кислоты (такие как петлевые диуретики) и препараты пиразолового ряда (фенилбутазон) снижают выведение метотрексата и могут приводить к увеличению его концентрации в плазме и, таким образом, к увеличению гематологической токсичности. Риск увеличения токсичности возникает при комбинации метотрексата с нестероидными противовоспалительными препаратами или салицилатами.

Лекарственные средства, воздействующие на костный мозг

В случае применения препаратов, способных воздействовать на костный мозг (в т.ч. как побочное действие) (например, сульфаниламиды, триметоприм-сульфаметоксазол, хлорамфеникол, пириметамин) необходимо учитывать возможность угнетения кроветворения.

Препараты, способные вызывать дефицит фолатов

Одновременное назначение таких препаратов (например, сульфаниламидов, триметоприм-сульфаметоксазола) может приводить к увеличению токсичности метотрексата. Поэтому рекомендуется соблюдать особую осторожность в назначении таких препаратов во избежание развития дефицита фолиевой кислоты.

Другие противоревматические лекарственные средства

Совместное назначение с другими противоревматическими лекарственными средствами (препараты золота, пеницилламин, гидроксихлорокин, сульфасалазин, азатиоприн, циклоспорин) обычно не приводит к увеличению токсических эффектов метотрексата.

Комбинация метотрексата с сульфасалазином может повышать эффективность метотрексата и, как результат, усиливать побочные эффекты, связанные с ингибированием синтеза фолиевой кислоты сульфасалазином. Однако такие побочные эффекты в ходе ряда исследований наблюдались лишь в отдельных редких случаях.

Метотрексат увеличивает концентрацию меркаптопурина в плазме, ввиду чего при комбинированной терапии может потребоваться коррекция доз.

Ингибиторы протонной помпы

При одновременном назначении ингибиторов протонного насоса (омепразол, пантопразол) может изменяться выведение метотрексата. Одновременное применение метотрексата и омепразола увеличивает время выведения метотрексата. Сообщалось об одном случае снижения выведения метаболита метотрексата – 7-гидроксиметотрексата, что сопровождалось миалгией и дрожью.

Метотрексат может снижать клиренс теофиллина, в связи с чем концентрация теофиллина в крови при одновременном применении с метотрексатом должна отслеживаться.

Кофеин- и теофиллинсодержащие напитки

Во время лечения метотрексатом следует избегать употребления в больших количествах кофеин- и теофиллинсодержащих напитков (кофе, содержащие кофеин напитки, черный чай).

Витаминные препараты и другие лекарственные средства, содержащие фолиевую кислоту, фолиниевую кислоту или их производные, могут снизить терапевтический эффект метотрексата.

Особые указания

Только для однократного использования. Общую продолжительность лечения определяет врач. При переходе от перорального применения метотрексата к парентеральному способу введения может потребоваться снижение дозы из-за различия биодоступности препарата при разных способах применения.

При назначении препарата следует рассмотреть вопрос одновременного назначения препаратов фолиевой кислоты в соответствии с существующими стандартами лечения.

Пациенты должны быть четко проинформированы о том, что препарат следует применять один раз в неделю, а не ежедневно. За проходящими терапию Методжектом® пациентами следует осуществлять надлежащее наблюдение с тем, чтобы признаки возможного токсического воздействия и побочных реакций выявлялись и оценивались с минимальной задержкой. Методжект® должен назначаться только врачом-специалистом, имеющим достаточные знания и опыт проведения антиметаболической терапии. Ввиду возможного развития тяжелых, или даже фатальных побочных реакций, пациенты должны быть полностью информированы врачом о возможных рисках и рекомендуемых мерах безопасности.

Следует избегать контакта Методжекта® с кожей и слизистыми оболочками. При попадании препарата на кожу и слизистые их следует немедленно промыть большим количеством воды.

Рекомендуемые обследования и меры безопасности

Перед началом или возобновлением лечения метотрексатом: должен быть выполнен развернутый общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов; биохимический анализ крови с определением значений ферментов печени, билирубина, сывороточного альбумина; рентгенологическое обследование грудной клетки, исследование функции почек. При необходимости – тесты на туберкулез и гепатит.

Во время лечения (не реже одного раза в месяц в первые шесть месяцев лечения, далее – не реже одного раза в три месяца). При увеличении дозы должен решаться вопрос о необходимости более частого контроля:

Обследование слизистой полости рта и глотки.

Развернутый анализ крови с определением уровня тромбоцитов. Подавление гемопоэза, вызванное метотрексатом, может происходить внезапно, в том числе при применении препарата в малых дозах. В любом случае значительного снижения числа лейкоцитов или тромбоцитов необходимо немедленно прервать лечение метотрексатом и провести адекватную поддерживающую терапию. Пациентам должно быть рекомендовано сообщать о любых признаках и симптомах возможных инфекций. Пациенты, одновременно применяющие гематотоксичные препараты (например, лефлуномид), должны тщательно наблюдаться с контролем показателей крови и числа тромбоцитов.

Исследование функции печени: особое внимание должно быть уделено выявлению возможного токсического влияния на печень. Лечение не должно начинаться, или должно быть прервано при обнаружении в ходе проведения соответствующих анализов или при биопсии нарушений функции печени, присутствовавших до начала лечения или развившихся в процессе лечения. Обычно нарушения, развившиеся в процессе лечения, приходят в норму в течение двух недель после прерывания терапии метотрексатом, после чего по усмотрению лечащего врача лечение может быть возобновлено. При применении метотрексата по ревматологическим показаниям не существует очевидной необходимости проведения биопсии печени для контроля гепатотоксичности.

При псориазе нет однозначного мнения о необходимости проведения биопсии печени до и во время терапии. Нужны дальнейшие исследования для установления способности рутинных печеночных проб и определения пропептида коллагена III должным образом выявлять гепатотоксический эффект. Решение должно приниматься индивидуально и учитывать отсутствие/наличие факторов риска у пациентов, особенно таких как избыточное употребление алкоголя, устойчивое повышение уровня ферментов печени, заболевания печени в анамнезе, наличие наследственных заболеваний печени в семье, сахарный диабет, ожирение, применение гепатотоксичных препаратов и продолжительная терапия метотрексатом с достижением кумулятивной дозы в 1,5 г и более.

Контроль «печеночных» ферментов в сыворотке крови: у 13-20% пациентов сообщалось о транзиторном 2-3-кратном превышении нормального уровня трансаминаз. В случае устойчивого повышения уровня «печеночных» ферментов должен быть рассмотрен вопрос снижения дозы или прекращения лечения.

Ввиду токсического воздействия препарата на печень во время лечения пациентам, за исключением случаев очевидной необходимости, следует воздерживаться от одновременного применения других гепатотоксичных препаратов; также следует избегать или резко ограничить употребление алкоголя.

У пациентов, применяющих другие гепатотоксичные препараты (например, лефлуномид), следует тщательно контролировать уровень «печеночных» ферментов.

Аналогичные меры должны применяться при одновременном назначении лекарственных средств, угнетающих гемопоэз (например, лефлуномида).

Контроль функции почек должен осуществляться посредством тестов на

почечную недостаточность и общего анализа мочи: так как метотрексат

выводится в основном почками, в случае недостаточности функции почек

следует ожидать повышения уровня метотрексата в плазме, что способно

привести к проявлению серьезных нежелательных побочных эффектов.

В случаях возможного снижения функции почек (например, у пожилых пациентов) контрольные обследования следует проводить чаще. Также это относится к случаям одновременного назначения препаратов, влияющих на выведение метотрексата, препаратов, способных привести к поражению почек (например, НПВП), а также препаратов, способных влиять на систему кроветворения.

Дегидратация также может усиливать токсичность метотрексата.

Обследование дыхательной системы.

Особое внимание необходимо обращать на симптомы ухудшения функции легких, в случае надобности должны быть проведены соответствующие тесты. Признаки патологии со стороны легких требуют немедленной диагностики и отмены метотрексата. Симптомы поражения органов дыхания (особенно сухой непродуктивный кашель), неспецифический пневмонит, возникающие во время терапии метотрексатом, могут свидетельствовать о потенциально опасном заболевании и требуют прерывания лечения и тщательного обследования. Это связано с вероятностью развития острого или хронического интерстициального пневмонита, часто сопровождающегося эозинофилией, и являющегося угрожающим жизни состоянием. Клинические симптомы вызванного применением метотрексата поражения легких разнообразны, однако типичными признаками являются лихорадка, кашель, затрудненное дыхание, гипоксемия и наличие инфильтрата в легких на рентгенограмме. Признаки патологии со стороны легких требуют немедленной диагностики и отмены метотрексата. Возможность заболевания органов дыхания, вызванного применением метотрексата, не зависит от применяемых доз препарата.

Метотрексат влияет на иммунную систему, может ухудшать реакцию на вакцинацию и воздействовать на результаты иммунологических тестов. Особенная осторожность требуется в случаях применения препарата у пациентов с хроническими инфекционными заболеваниями вне периодов обострения (Herpes zoster, туберкулез, гепатит В или С) из-за возможности обострения заболевания. Необходим отказ от иммунизации живыми вакцинами.

У пациентов, применяющих низкие дозы метотрексата, могут возникать злокачественные лимфомы; в этих случаях лечение должно быть прекращено. При отсутствии признаков спонтанной регрессии лимфомы необходимо проведение цитотоксической терапии.

В редких случаях при одновременном назначении антагонистов фолиевой кислоты (триметоприм, сульфаметоксазол) описывалось развитие острой мегалобластной панцитопении.

Фотодерматиты и солнечные ожоги могут возобновляться на фоне терапии метотрексатом (отставленные реакции). Псориатические симптомы могут усилиться при одновременном воздействии ультрафиолетовых лучей и терапии метотрексатом.

У пациентов с дополнительным объемом распределения (патологическое скопление жидкости в организме при асците, плевральном выпоте) метотрексат выводится медленно. Асцит или плевральный выпот должны быть дренированы до назначения метотрексата.

Диарея или язвенный стоматит могут быть следствием токсического воздействия метотрексата и требовать перерыва в терапии, иначе вероятно развитие геморрагического энтерита и летальный исход вследствие кишечной перфорации.

При псориазе показания к лечению метотрексатом ограничиваются тяжелым, упорным процессом, устойчивым к другим формам терапии, при подтвержденном биопсией диагнозе и после консультации врача-дерматолога.

При лечении онкологических больных метотрексатом были зарегистрированы случаи энцефалопатии/лейкоэнцефалопатии, которые не могут быть исключены при лечении метотрексатом пациентов с неонкологическими показаниями.

Одна доза данной лекарственной формы метотрексата содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг), что позволяет считать ее несодержащей натрий.

Метотрексат влияет на сперматогенез и созревание яйцеклетки во время введения, поэтому способен снижать способность к зачатию. Снижение фертильности обычно обратимо с восстановлением после прекращения лечения метотрексатом. Тем не менее, мужчинам рекомендуется рассмотреть возможность криоконсервации спермы. Как женщинам, так и мужчинам необходимо использовать эффективные методы контрацепции в течение всего периода лечения и в течение 6 месяцев после прекращения терапии метотрексатом.

Применение во время беременности и лактации:

Метотрексат противопоказан при беременности и в период кормления грудью. Необходимо подтвердить отсутствие беременности до начала лечения Методжектом®. Метотрексат может проявлять эмбриотоксичность, вызывать прерывание беременности и развитие дефектов плода у человека.

Метотрексат выделяется с грудным молоком в такой концентрации, что существует риск для младенца. Поэтому грудное вскармливание должно быть прекращено до начала и во время введения метотрексата.

Беременные медицинские сотрудники не должны иметь контакт и/или вводить Методжект®.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять автотранспортом и потенциально опасными механизмами.

Поскольку в ходе терапии метотрексатом вероятно развитие симптомов со стороны центральной нервной системы (ощущение усталости, головокружение), метотрексат считается лекарственным средством, оказывающим от небольшого до умеренного действия на способность к управлению автомобилем и потенциально опасными механизмами.

Передозировка

Симптомы передозировки: токсическое действие метотрексата в основном проявляется со стороны системы кроветворения.

Лечение: введение специфического антидота – кальция фолината (по возможности немедленно) для нейтрализации токсического действия метотрексата. При случайной передозировке – в течение первого часа после введения метотрексата должна быть введена внутривенно или внутримышечно доза кальция фолината, равная или превышающая дозу метотрексата. Далее по мере необходимости введение кальция фолината должно быть продолжено до достижения уровня метотрексата в сыворотке крови ниже 10-7 моль/л. В случае значительной передозировки для предупреждения преципитации метотрексата и/или его метаболитов в почечных канальцах проводят гидратацию организма и подщелачивание мочи, что ускоряет выведение метотрексата. Гемодиализ и перитониальный диализ не ускоряют выведение метотрексата. Сообщалось об эффективности прерывистого (периодического) гемодиализа с применением аппарата высокоскоростного диализа.

Форма выпуска и упаковка

По 0,75, 1,0, 1,5, 2,0 и 2,5 мл препарата помещают в шприц из бесцветного нейтрального стекла (тип І ЕФ).

По 1 шприцу и 1 инъекционной игле в комплекте помещают в картонную упаковку вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25 0С в защищенном от света месте (картонной упаковке).

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

Не использовать по истечении срока годности

Условия отпуска из аптек

Производитель

Онкотек Фарма Продукцион ГмбХ, Дессау-Рослау, Германия

Владелец регистрационного удостоверения и упаковщик:

медак ГмбХ, Германия

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции:

Источник