что лучше мезим или вобэнзим
Вобэнзим : инструкция по применению
Состав
Лактоза моногидрат, прежелатинизированный крахмал кукурузный, магния стеарат, стеариновая кислота, кремния диоксид коллоидный, тальк, сополимер метаакриловой кислоты и метилметакрилата (1:1), натрия лаурилсульфат, макрогол 6000, триэтилцитрат, гипромеллоза, гидроксипропилцеллюлоза, целлюлоза микрокристаллическая, глицерин, титана диоксид, краситель пунцовый 4 R (Е124), краситель желтый оранжевый краситель S (Е110).
Описание
Круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые оранжево-красной оболочкой, со специфическим запахом. Допускаются колебания в интенсивности окраски внешней оболочке от оранжево-красного до красного цвета.
Фармакотерапевтическая группа
Прочие лекарственные средства, используемые при нарушениях со стороны костно-мышечной системы. Энзимы; трипсин в комбинации.
Фармакологические свойства
Смесь ферментов, включающая бромелайн и папаин, способствует уменьшению отека травматического происхождения путем ферментативного протеолиза в интерстиции макромолекул медиаторов воспаления (гистамин, и т.д.) Кроме того, в области повреждения за счет лизиса фибрина и микротромбов улучшается микроциркуляция, что способствует уменьшению отека. У лабораторных животных (крыс) была продемонстрирована способность протеолитических ферментов, входящих в состав препарата Вобэнзим, ингибировать агрегацию тромбоцитов. В экспериментальных и клинических моделях продемонстрировано регуляторное воздействие на иммунную систему смеси протеаз входящих в состав препарата Вобэнзим.
Описан механизм поглощения крупномолекулярых веществ, таких как ферменты, путем парацеллюлярной диффузии в слизистой кишечника. Также имеет место расщепление протеаз в кишечнике до аминокислот. Для бромелаина и папаина период полувыведения установлен 5,5-8 ч и 36-48 ч соответственно. Рутозид, очевидно, быстро метаболизируется после перорального приема. В крови определяются метаболиты кверцетина: 3,4-диокси-фенилуксусная кислота, 3,4-дигидрокситолуол, 3-гидрокси-фенилуксусная кислота и З-метокси-4-гидрокси-фенплуксусная кислота (гомованилиновая кислота). После перорального приема рутозида около 50% его метаболитов выводятся из организма в течение 48 ч с мочой.
Показания к применению
Вобэнзим используется в составе комплексной терапии воспаления, отёка и боли при:
— при артритах, включая ревматоидный артрит, и при артрозах.
Вобэнзим: аналоги и побочные эффекты
В составе каждой таблетки содержится ряд действующим компонентов: панкреатин, бромелаин, рутозид, трипсин, химотрипсин, липаза, амилаза и папаин.
В качестве вспомогательных компонентов для изготовления препарата используют кукурузный крахмал, лактозу, магния стеарат, диоксид кремния, тальк, стеариновую кислоту и воду.
Каждая таблетка покрыта оболочкой, состоящей из шеллака, сахарозы, белой глины, красителей и ряда других веществ.
Фармакологическое действие, фармакодинамика и фармакокинетика
Основные эффекты, оказываемые Вобэнзимом:
Активные компоненты препарата снижают количество активных циркулирующих ИК в крови, активизирует иммунитет, направленный против опухолевых клеток, и фагоцитоз, тем самым осуществляя свое иммуномодулирующее действие.
Также ЛС нормализует проницаемость стенок сосудов, снижает инфильтрацию поврежденных тканей, благодаря чему уменьшает отек и ускоряет время рассасывания кровоподтеков и гематом.
Вобэнзим регулирует вязкость крови, нормализует численность форменных элементов, тем самым улучшая реологические показатели и микроциркуляцию в тканях.
Всасывается из тонкого кишечника достаточно быстро, попадает в кровяное русло, где вступает в связь с белками-переносчиками, благодаря которым и поступает в органы, где протекают патологические процессы.
Какие существуют показания и противопоказания к приему Вобэнзима?
В клинике описано множество патологических состояний, когда применение данного лекарственного препарата может быть полезным. Вот их перечень:
В ангиологии: флебиты, тромбофлебиты, атеросклероз сосудов нижних конечностей, посттромбофлебитическая болезнь, эндартерииты.
В кардиологии: ИМ, стабильная стенокардия напряжения.
В гинекологии: воспалительные заболевания женских половой сферы, инфекции (вызванные хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами), гестоз, привычное невынашивание беременности.
В дерматовенерологии: акне, различные дерматозы.
В гастроэнтерологии: воспаления ЖКТ, дисбактериоз.
В неврологии: рассеянный склероз.
В офтальмологии: ириты, увеиты, ретинопатия, различные формы глауком.
В ЛОР: синусит, гайморит, отит, ларингит.
В пульмонологии: трахеиты, бронхиты, пневмонии, туберкулез.
В урологии: цистит, простатит.
В онкологии: для облегчения переносимости противоопухолевой терапии.
В ревматологии: артриты, деформирующий остеоартроз.
В хирургии и травматологии: послеоперационные, посттравматические осложнения воспалительного, отечного или тромботического характера.
Также существует ряд противопоказаний к назначению Вобэнзима:
Повышенный риск возникновения кровоизлияний и кровотечений.
Детский возраст до пяти лет.
Индивидуальная непереносимость к компонентам ЛС.
Побочное действие медикамента
Как правило, лечение Вобэнзимом переносится пациентами хорошо и негативных реакций не возникает. Однако в некоторых случаях возможно возникновение аллергии по типу крапивницы. В данной ситуации ЛС необходимо отменить.
Рекомендации по применению препарата
Принимаются таблетки Вобэензима перорально за 25-30 минут до еды, разжевывать их нельзя. Запивать препарат следует стаканом чистой воды.
Дозировка, кратность приема и длительность курса лечения устанавливаются индивидуально для каждого пациента. При этом специалисты учитывает характер заболевания, его тяжесть и наличие сопутствующих патологий.
Взаимодействует ли Вобэнзим с другими лекарствами и совместим ли с приемом алкоголя?
На настоящий момент не обнаружено какого-либо негативного взаимодействия данного препарата с иными ЛС.
Если говорить о возможности приема Вобэнзима совместно с алкогольными напитками, то следует иметь в виду то, что его, как правило, назначают в комплексе с иными медикаментами, применяющимися для лечения инфекционных, воспалительных, онкологических заболеваний, а также для терапии абстинентного синдрома. А вот с ними сочетать алкоголь ни в коем случае нельзя.
Дополнительная информация и особые оказания
Отпускается препарат без рецепта. Хранить его можно в течение 30 месяцев с даты производства при температуре от 15 до 25 градусов.
Важным фактом, о котором следует помнить при лечении Вобэнзимом, является то, что он может усиливать симптомы болезни в самом начале терапии. В этом случае отменять его не нужно, необходимо лишь скорректировать дозу и негативные проявления разрешатся.
Аналоги
Наиболее известные и распространенные заместители Вобэнзима:
Также есть недорогие аналоги российского производства. К ним относятся Лонгидаза, Ронидаз, Эванзим и ряд другим препаратов. К зарубежным дешевым дженерикам можно отнести ЛС Серрата, Флогэнзим.
Возможность назначения препарата в период беременности и ГВ
Данные состояния не являются противопоказаниями к назначению ЛС. Даже наоборот, этот медикамент часто назначают беременным женщинам после 13 недели беременности, чтобы предупредить самопроизвольный аборт. Дозировка препарата подбирается индивидуально, при этом необходимо учитывать показатели развития и здоровья плода, а также самочувствие будущей мамы.
Достоинства и недостатки Вобэнзима
Отзывы о данном лекарственном препарате, как и многих других, весьма противоречивы. Потребители и специалисты спорят о его эффективности, высказывая то положительное, то отрицательное мнение.
Однако все-таки можно выделить ряд существенных преимуществ Вобэнзима:
Высокая эффективность по мнению большинства пациентов и врачей.
Заметное усиление действия других препаратов.
Отсутствия привыкания и синдрома отмены.
Среди недостатков чаще всего отмечают высокую стоимость лекарственного средства.
Альтернатива нестероидным препаратам: лечение воспалений и фиброза протеолитическими ферментами
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/alternativa-nesteroidnym-preparatam-lechenie-vospalenij-i-fibroza-proteoliticheskimi-fermentami-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/alternativa-nesteroidnym-preparatam-lechenie-vospalenij-i-fibroza-proteoliticheskimi-fermentami.jpg» title=»Альтернатива нестероидным препаратам: лечение воспалений и фиброза протеолитическими ферментами»>
Александр Попандопуло, студент медицинского института УЛГУ. Редактор А. Герасимова
Системная энзимотерапия – это использование целевых комбинаций гидролитических ферментов в терапевтических целях. Эти ферментные препараты действуют не локально в желудочно-кишечном тракте, а системно в каждом органе или системе. Пероральные смеси ферментов всасываются в тонком кишечнике и оттуда разносятся с кровью по всему телу, где позже концентрируются в очагах поражения.
По причине их противовоспалительного, иммуномодулирующего, антифибротического и других эффектов системная ферментная терапия все чаще используется в различных областях медицины.
Ферменты и воспаление
Ферменты – это белковые катализаторы, которые активируют химические реакции в организме. Из-за своего белкового происхождения они обладают исключительными каталитическими свойствами, то есть могут ускорять реакции в 107-1010 раз. В организме человека содержится около 3000 различных ферментов, которые катализируют более 7000 различных химических реакций.
Ферменты контролируют все метаболические процессы в организме, от расщепления питательных веществ, преобразования и хранения энергии до производства биомолекул и комплексных иммуномодулирующих эффектов. Когда нашему организму не хватает ферментов или нарушается их функциональное состояние, ухудшаются физиологические реакции, а при различных патологиях, воспалениях потвоспаленребность в естественных системных ферментах сильно возрастает, часто превышая возможности организма.
Когда речь идет о воспалительных реакциях, важно помнить, что они характеризуются пятью основными симптомами:
Системная ферментная терапия уменьшает все признаки воспаления, но работает иначе, чем традиционные противовоспалительные препараты. Действие НПВП основано на ингибировании фермента циклооксигеназы, который снижает синтез медиаторов воспаления, таких как простагландины и тромбоксаны, и, таким образом, снимает симптомы воспаления.
Однако эти препараты обладают рядом побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую систему, некоторые из которых вредны для печени, почек и не рекомендуются во время беременности.
Между тем системные ферменты не блокируют выработку естественных медиаторов воспаления во время воспаления, но ускоряют метаболизм в очаге воспаления, стимулирует иммунную систему организма на борьбу с патогеном, активирует лизис клеток и способствует фагоцитозу. Таким образом, ферменты не подавляют само воспаление, а ускоряют его естественное течение и тем самым помогают нашему организму справиться с ним.
Благодаря ускоренному течению воспаления инфекция ограничена и не распространяется на окружающие ткани и органы. Еще один важный эффект системных ферментов – синергетический эффект при использовании в сочетании с антибиотиками. Благодаря ускоренному течению воспаления инфекция ограничена и не распространяется на окружающие ткани и органы. Еще один важный эффект системных ферментов – синергетический эффект при использовании в сочетании с антибиотиками.
Согласно мировой литературе, использование системных ферментов в сочетании с антибактериальными средствами улучшает их биодоступность для бактерий, тем самым усиливая действие антибиотиков и снижая их дозу. Также важно подчеркнуть, что ферментные препараты безопасны, не имеют вредных побочных эффектов и не имеют токсичных или смертельных доз.
Иммуномодуляция
Известно, что когда иммунная система организма ослаблена, мы становимся уязвимыми и с большей вероятностью заболеем инфекционными заболеваниями. Также при слабом иммунитете наш организм вырабатывает антитела, которые атакуют ткани и клетки человеческого организма, и это проявляется при различных аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, интерстициальный нефрит и т. д.).
Хотя эти заболевания связаны с выработкой антител, также важны для их развития специфические Т-лимфоциты. Узнав аллоантиген, Т-клетки в организме активируются и секретируют цитокины. Эти секретируемые цитокины могут стимулировать клетки различных систем, например клетки ретикулоэндотелиальной системы кожи, и вызывать реакцию гиперчувствительности замедленного типа (IV).
Когда Т-лимфоциты распознают бета-клетки поджелудочной железы или антигены в головном мозге, возможно развитие сахарного диабета 1 типа и рассеянного склероза. Таким образом, важно понимать, что обучение контролю активности Т-лимфоцитов может лечить аутоиммунные заболевания.
Для активности Т-лимфоцитов важны поверхностные молекулы, особенно CD4, CD44, B7-1. Исследования показали, что эти молекулы действуя на ферменты (трипсин) деградировали и снижали активность Т-клеток. Т-клетки не распознают растворимые антигены, но подвергаются воздействию антигена, присутствующего на антигенпрезентирующей клетке (макрофаги, дендритные клетки, В-лимфоциты).
Важными в этом процессе распознавания являются рецепторы антигена Т-лимфоцитов (TCR), которые специфически связываются с молекулой основного антигена тканевой совместимости (HLA) и фрагментом процессированного пептидного антигена. Чтобы Т-клетка активировалась, она должна распознавать около 100-300 таких комплексов HLA / пептидный антиген, что является порогом для ее активации.
Этот порог не всегда одинаков и варьируется в зависимости от количества дополнительных молекул, а также от молекул, чувствительных к трипсину. По мере уменьшения количества дополнительных поверхностных молекул порог активации Т-лимфоцитов увеличивается, и, таким образом, их активации и эффектов можно избежать.
Разнообразные эффекты системных ферментов
Как упоминалось ранее, благодаря различным клиническим эффектам системные ферментные препараты могут использоваться в различных областях медицины – заболевания уха, носа, горла, респираторные, желудочно-кишечные, ревматические, сосудистые, лимфатические заболевания, трофические язвы, гинекологические, урологические, дерматовенерологические, онкологические заболевания.
Еще в 1996 г. немецкие ученые провели рандомизированное двойное слепое исследование, чтобы изучить влияние препаратов системных ферментов (вобэнзим) на лечение мастопатии у женщин по сравнению с гормональными препаратами (линестренол). После двух месяцев системной ферментной терапии они наблюдали более выраженный эффект уменьшения уплотнения молочных желез.
Хотя исследователи не обнаружили разницы между устранением других симптомов (количество и размер кист, боль, чувствительность), системная ферментная терапия хорошо переносилась, не имела побочных эффектов, влияла на гормональный баланс в организме, поэтому ее считали альтернативной терапией с низким риском для этой патологии.
Другой важный эффект ферментов – антифибротический, т.е. ферменты разрушают рубцовую ткань. Известно, что с возрастом системные ферменты в организме уменьшаются, поэтому одновременно начинают появляться заболевания, связанные с повышенным количеством фиброзной ткани в организме (фиброзно-кистозная болезнь молочной железы, эндометриоз, миома матки, склеротические изменения артерий), а также возрастые. И любые поражения и раны оставляют заметный шрам.
Поэтому препараты системных ферментов – отличное средство для уменьшения рубцовой ткани и фиброза после хирургических вмешательств (кесарево сечение, лапаротомия) или при различных заболеваниях (почки, фиброз легких). Также важно подчеркнуть, что ферменты могут разрушить даже старую рубцовую ткань, образовавшуюся несколько месяцев или лет назад.
Ферменты также важны для поддержания чистоты жидкой кровяной среды. Исследователи показали, что ферменты, содержащиеся в крови, улучшают кровообращение, потому что удаляется накопленный фибрин и, таким образом, кровь не густеет, что снижает вероятность образования тромбов. Это снижает риск ишемического инфаркта миокарда и головного мозга.
Однако пациентам с заболеваниями крови (гемофилией) или уже принимающим антикоагулянты (гепарин, варфарин) следует с осторожностью применять ферментные препараты и проконсультироваться с врачом, так как они повышают эффективность этих препаратов и могут привести к значительному снижению вязкости крови.
Вобэнзим и Флогензим
Вобэнзим состоит из смеси ферментов (100 мг панкреатина, 60 мг папаина, 45 мг бромелаина, 10 мг липазы, 24 мг трипсина, 1 мг химотрипсина, 50 мг рутина). Этот препарат обладает иммуномодулирующим, фибринолитическим и вторичным анальгезирующим действием, что важно при лечении воспалений и отеков.
Вобэнзим положительно влияет на течение воспалительного процесса, ограничивает возникновение патологических аутоиммунных и иммунокомплексных процессов. Препарат ускоряет расщепление токсичных метаболитов и некротических тканей, что приводит к более быстрому заживлению гематом и снятию отеков. Кроме того, он разрушает патологические иммунные комплексы (ИК) и ускоряет их выведение, нормализует вязкость крови и улучшает микроциркуляцию, что приводит к лучшему снабжению тканей организма питательными веществами и кислородом.
Флогензим – это комбинация различных ферментов и флавоноидов с противовоспалительными и иммунными свойствами. Смесь ингредиентов в продукте, а также отдельные ферменты бромелаин, трипсин и рутозид уменьшают отек, вызванный травмой.
Ферменты в лекарстве вызывают протеолиз макромолекул во внеклеточной жидкости и распад медиаторов воспаления (таких, как гистамин). Кроме того, поражения в месте протеазы разрушают накопленный фибрин и другие вещества, разрушают микротромбы, что приводит к улучшению микроциркуляции, уменьшению отека и способствует регенерации поврежденных тканей.
Ферментный препарат принимают внутрь, рекомендуется проглотить таблетку, не разжевывая, за 0,5-1 час до еды, запивая стаканом воды.
Ферментные препараты: что считать аналогами?
Препаратов для улучшения пищеварения множество, но выбрать оптимальный не так-то просто. Как же сделать осознанный выбор ферментного препарата на основе фактов, отбросив заблуждения?
Препаратов для улучшения пищеварения множество, но выбрать оптимальный не так-то просто. Эту группу лекарственных средств также называют ферментными препаратами, так как в их составе содержатся пищеварительные ферменты для лучшего переваривания пищи. Недостаток собственных ферментов может возникнуть при переедании, нерегулярном питании, употреблении слишком жирной и жареной пищи. Обычно действующее вещество таких препаратов – панкреатин.
Многие могут вспомнить, как еще их бабушки и родители принимали ферменты в виде таблеток розового цвета. Кажется, столько лет мы принимали эти таблетки, что, наверное, они подходят всем. Тем более их качество будто проверено временем и опытом близких людей.
Когда речь идет о простых вещах в нашем быту, действительно, многие старые вещи кажутся более крепкими и надежными. Однако когда мы рассматриваем такую важную область, как здоровье, медицина, здесь важны технологичные решения и научные открытия. Любая помощь организму становится все более аккуратной и точечной. Если прогресс не стоит на месте, зачем использовать устаревшие технологии? Сегодня же никто из нас не пользуется черно-белыми телевизорами.
Как же сделать осознанный выбор ферментного препарата на основе фактов, отбросив заблуждения?
Наш совет:
1. Для тяжести после еды необходимо хотя бы 10 000 единиц липазы извне. Именно поэтому особое внимание стоит уделить ее количеству в препарате.
Липаза – это один из видов пищеварительных ферментов, который переваривает жиры. На упаковке ферментных препаратов нередко можно увидеть цифру (например, 10 000 или 25 000), она обозначает количество единиц липазы. Однако не все препараты имеют одинаковое количество липазы, даже несмотря на одинаковое действующее вещество.
2. Однако содержание липазы не единственный критерий отличия.
В случае с ферментными препаратами ключевым отличием является форма выпуска. В ходе многолетней истории наука пришла к выводу, что форма таблетки не идеальна для выполнения задачи ферментного препарата: она не может следовать физиологическому пути пищи для максимально точного повторения естественного пищеварения.
Задача ферментного препарата – максимально точно повторять естественное пищеварение человека.
Внимание!
Ферментные препараты работают в кишечнике, а не в желудке, как принято думать.
Преимущества Креон ® :
Применение ферментных препаратов при нарушениях пищеварения у детей
Пищеварение является единым, целостным процессом благодаря тесным взаимосвязям между деятельностью различных отделов пищеварительного тракта. Нарушение функций одного из отделов желудочно-кишечного тракта, как правило, приводит к расстройству функции д
Пищеварение является единым, целостным процессом благодаря тесным взаимосвязям между деятельностью различных отделов пищеварительного тракта. Нарушение функций одного из отделов желудочно-кишечного тракта, как правило, приводит к расстройству функции других органов. В разных отделах пищеварительного тракта протекают различные процессы усвоения пищевых веществ. В желудке — расщепление белка, секреция внутреннего фактора, окисление ионов железа; у новорожденных — расщепление жиров (образование диглицеридов под действием желудочной липазы). В двенадцатиперстной кишке — поступление желчных кислот, эмульгация жира, расщепление триглицеридов, образование моно- и диглицеридов, расщепление крахмала и дисахаридов, расщепление белка, всасывание моносахаров, аминокислот, железа, кальция, цинка, магния. В тощей кишке — расщепление дисахаридов; всасывание моносахаров, моноглицеридов, желчных кислот, жирорастворимых витаминов, фолата, кальция, железа, магния, цинка, витамина В12. В подвздошной кишке — всасывание желчных солей, воды, натрия, основного количества витамина В12. В толстой кишке — всасывание воды, калия, натрия, кальция, желчных солей.
Важным органом пищеварения в организме является поджелудочная железа (ПЖ), выполняющая экзокринную функцию. При поступлении пищи в желудочно-кишечный тракт ПЖ секретирует в тонкую кишку не только панкреатические ферменты, но и бикарбонаты, нейтрализующие соляную кислоту и поддерживающие щелочную среду в двенадцатиперстной кишке, необходимую для нормального функционирования панкреатических ферментов. В физиологических условиях ПЖ образует в сутки от 50 до 2500 мл секрета — в зависимости от возраста человека и характера поступающей пищи. Панкреатический сок представляет собой бесцветную жидкость щелочной реакции (рН 7,8–8,4). Он содержит органические вещества (белки) и неорганические компоненты (бикарбонаты, электролиты, микроэлементы), а также слизь выводящих протоков. Ферментная часть секрета образуется в ацинарных клетках, а жидкая (водно-электролитная) — муцин и бикарбонаты — протоковым эпителием. С помощью панкреатических ферментов (липазы, амилазы и протеаз), играющих ключевую роль во внешнесекреторной функции ПЖ, происходит расщепление пищевых веществ. Большинство из них находятся в неактивной форме — это проэнзимы, которые активируются в двенадцатиперстной кишке энтерокиназой. В активной форме секретируются липаза, амилаза и рибонуклеаза. Указанный механизм обусловливает активность панкреатического сока в полости кишечника, что, в свою очередь, предохраняет ткань ПЖ от аутолиза.
Пищеварительные ферменты ПЖ имеют свои мишени: амилаза — α-1,4-гликозидные связи крахмала, гликогена; липаза — триглицериды (образование ди-моноглицеридов и жирных кислот); фосфолипаза А — фосфатидилхолин (образование лизофосфатидил-холина и жирных кислот); карбоксилэстераза — эфиры холестерина, эфиры жирорастворимых витаминов, три-, ди-, моноглицеридов; трипсин — внутренние связи белка (основные аминокислоты); химотрипсин — внутренние связи белка (ароматические аминокислоты, лейцин, глутамин, метионин); эластаза — внутренние связи белков (нейтральные аминокислоты); карбоксипептидаза А и В — наружные связи белков, включая ароматические и нейтральные алифатические аминокислоты (А) и основные (В) аминокислоты с карбоксильного конца.
Последние четыре фермента секретируются ПЖ в неактивной форме (проферменты) и активируются в двенадцатиперстной кишке.
Экзокринная дисфункция ПЖ наблюдается при различных наследственных и приобретенных заболеваниях и может быть обусловлена нарушением образования ферментов ПЖ или их активацией в тонкой кишке. Вследствие дисфункции ПЖ, сопровождающейся дефицитом ферментов, развивается нарушение переваривания пищи (мальдигестия) и всасывания пищевых веществ (мальабсорбция) в кишечнике.
Мальдигестия у детей обусловлена рядом нарушений.
Причиной мальабсорбции служит нарушение активности секреции кишечных энзимов, обусловленное дисахаридазной недостаточностью, гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, нарушением внутриклеточного пищеварения (целиакия, болезнь Крона, энтериты и т. д.), нарушением транспорта всосавшихся веществ (экссудативная энтеропатия, лимфома, опухоли, туберкулез).
Известно, что ПЖ обладает большими компенсаторными возможностями, и нарушения панкреатической секреции проявляются лишь при тяжелом поражении железы. Существует мнение, что выраженная стеаторея и креаторея у взрослых развиваются в тех случаях, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более чем на 90%. Однако у детей такой порог не установлен.
Причины и механизмы развития внешнесекреторной недостаточности ПЖ разнообразны. Выделяют абсолютную панкреатическую недостаточность, обусловленную уменьшением объема функционирующей паренхимы ПЖ, и относительную, которая может быть связана с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
При выявлении симптомов, свидетельствующих об экзокринной недостаточности ПЖ, необходимо как можно раньше, до того как начала развиваться мальабсорбция, начать заместительную терапию панкреатическими ферментами.
Клиническими признаками внешнесекреторной недостаточности ПЖ являются:
Существует достаточно большое количество методов оценки переваривающей способности желудочно-кишечного тракта.
При нарушении пищеварения выявляют следующие симптомы: стеаторея — наличие в каловых массах нейтрального жира (стеаторея 1-го типа); жирных кислот, мыла (стеаторея 2-го типа); того и другого (стеаторея 3-го типа); креаторея — может быть признаком нарушения внешнесекреторной функции ПЖ. В норме мышечных волокон в каловых массах очень мало; амилорея — наличие в испражнениях большого количества крахмальных зерен — свидетельствует о нарушении расщепления углеводов; выявляется у больных с панкреатической недостаточностью редко, так как гидролиз крахмала практически не нарушается ввиду высокой активности кишечной амилазы. Наиболее ранним признаком экзокринной панкреатической недостаточности является стеаторея, креаторея появляется несколько позже. Амилорея редко наблюдается при внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Впервые ферментные препараты в гастроэнтерологической практике стали использоваться около 100 лет назад. Пищеварительные ферменты в настоящее время широко применяются при различной гастроэнтерологической патологии. Несмотря на многообразие проявлений ферментативных нарушений пищеварения, основным направлением терапии таких больных является заместительная ферментная терапия. В настоящее время в клинической практике используется большое число ферментных препаратов, характеризующихся различной комбинацией компонентов, энзимной активностью, способом производства и формой выпуска. При выборе ферментного препарата в каждом конкретном случае врач прежде всего должен обращать внимание на его состав и активность его компонентов.
Выделяют два направления действия ферментных препаратов:
Показаниями для назначения ферментной терапии являются:
Классификация ферментных препаратов
Различают следующие группы ферментных препаратов.
Несмотря на то что в арсенале врача в настоящее время существует много ферментных препаратов ПЖ, до сих пор не всегда удается подобрать адекватную заместительную терапию ферментами у больных с тяжелыми формами панкреатической недостаточности. Серьезной проблемой остается неустойчивость многих ферментов в кислой среде.
Средства, содержащие панкреатин, включают липазу, амилазу, протеазы. Сырьем для приготовления этих препаратов служит поджелудочная железа свиней, крупного рогатого скота. При выборе ферментных препаратов необходимо учитывать уровень входящих в их состав ферментов (табл. 1).
Препараты, содержащие панкреатические ферменты, могут применяться как постоянно, в качестве заместительной терапии, так и однократно, при высокой пищевой нагрузке. Доза подбирается индивидуально и зависит от степени выраженности клинико-лабораторных показателей экзокринной функции ПЖ. Об эффективности дозы судят по клиническим (исчезновение болей в животе, нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация триглицеридов в липидограмме стула).
Ферментосодержащие препараты наряду с панкреатином могут содержать желчные кислоты, гемицеллюлазу, растительные желчегонные компоненты (куркума), симетикон и др. (табл. 2). Основным показанием к применению препаратов этой группы у детей является дисфункция билиарного тракта (гипомоторная дискинезия). Желчные кислоты и соли повышают сократительную функцию желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи, а также регулируют моторику толстого кишечника у детей с запорами. Их следует применять во время или сразу после приема пищи (не разжевывая) 3–4 раза в день курсами до 2 мес. Ферменты этой группы не используются при панкреатите, так как они содержат компоненты желчи, способствующие усилению перистальтики кишечника.
Желчные кислоты, входящие в состав препаратов, усиливают панкреатическую секрецию, холерез; стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря.
В условиях микробной контаминации кишечника происходит деконъюгация желчных кислот, при этом активируется циклический аденозинмонофосфат энтероцитов с развитием осмотической и секреторной диареи. Желчные кислоты вступают в энтеропатическую циркуляцию, метаболизируются в печени, увеличивая на нее нагрузку. Кроме того, желчные кислоты способны оказывать прямое повреждающее действие на слизистую кишечника.
Гемицеллюлаза обеспечивает расщепление полисахаридов растительного происхождения (перевариваемой клетчатки), уменьшает газообразование.
Противопоказания к назначению ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи:
Ферментные препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты, могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности ПЖ. Они производятся из растительного сырья.
В группу ферментных препаратов растительного происхождения входят:
Препараты пепфиз, юниэнзим, вобэнзим, меркэнзим и флогэнзим содержат бромелаин — концентрированную смесь протеолитических ферментов из экстракта свежих плодов ананаса и его ветвей. Эффективность бромелаинов не зависит от количества соляной кислоты в желудке (pH 3-8,0).
Все перечисленные ферментные препараты растительного происхождения противопоказаны больным с грибковой и бытовой сенсибилизацией, при бронхиальной астме (А. А. Корсунский, 2000). Солизим и сомилазу нельзя назначать при аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда.
Ферменты на основе растительного сырья могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности ПЖ, особенно в тех случаях, когда пациент не переносит панкреатических энзимов (аллергия к свинине, говядине).
Следует отметить, что в литературе появились данные, свидетельствующие о низкой ферментативной активности ферментов растительного и грибкового происхождения (в 75 раз менее эффективных, чем препараты животного происхождения), в связи с чем они не нашли широкого применения в детской практике.
Простые ферменты (бетаин, абомин) не относятся к группе панкреатических ферментов. В настоящее время зарегистрированы следующие препараты, обладающие протеолитической активностью:
Получают эти препараты из слизистой оболочки желудка свиней, телят или ягнят. Наличие в препаратах пепсина, катепсина, пептидаз, аминокислот способствует высвобождению гастрина, являющегося регуляторным полипептидом, в связи с чем препараты этой группы могут назначаться при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта, при гастритах с секреторной недостаточностью, которые у детей старшего возраста встречаются сравнительно редко. Назначаются эти препараты внутрь во время еды.
Не следует назначать эти препараты при экзокринной недостаточности ПЖ.
Успех терапии внешнесекреторной недостаточности ПЖ зависит от многих причин. Последние исследования не выявили существенных различий в эффективности при почасовом приеме ферментных препаратов и применении их во время еды. Однако наиболее удобным и физиологическим для пациента является прием ферментных препаратов во время еды.
В случае адекватно подобранной дозы и формы ферментного препарата, наступает значительное улучшение состояния больного. Критериями эффективности лечения является исчезновение полифекалии, уменьшение или ликвидация диареи, нарастание массы тела, исчезновение стеатореи, амилореи и креатореи. Первой обычно на фоне терапии ферментами исчезает креаторея. Это может быть связано с тем, что секреция панкреатической протеазы сохраняется несколько дольше, чем липазы.
Доза ферментного препарата подбирается индивидуально в течение первой недели лечения, в зависимости от выраженности экзокринной недостаточности ПЖ. Дозу ферментного препарата целесообразно рассчитывать по липазе начинать следует с небольших дозировок (1000 ЕД липазы на кг массы в сутки). В случае отсутствия эффекта доза препарата постепенно увеличивается под контролем копрологических исследований. При тяжелой экзокринной недостаточности используется 4000–5000 ЕД липазы на кг массы в сутки в 3–4 приема. Длительность терапии определяется индивидуально. Прием ферментов прекращают в случае исчезновения клинических и копрологических признаков мальдигестии и мальабсорбции.
Причины отсутствия эффекта при терапии ферментами:
Несмотря на то что с помощью ферментных препаратов можно значительно уменьшить степень стеатореи, полного и стойкого ее исчезновения удается достичь не всегда.
Факторы, препятствующие исчезновению стеатореи:
Способы, позволяющие преодолеть инактивацию фермента желудочным соком:
Противопоказания к назначению ферментных препаратов:
В настоящее время, благодаря большому выбору ферментных препаратов ПЖ, появилась реальная возможность индивидуальной коррекции нарушений пищеварения у детей с экзокринной недостаточностью ПЖ, функциональными нарушениями желудка, желчевыводящих путей. Назначение ферментных препаратов требует от врача дифференцированного подхода в каждом конкретном случае — необходимо учитывать механизмы развития заболевания, приведшего к нарушению процессов пищеварения.
Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Захарова, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва