что лучше омепразол или пантопразол при панкреатите

Подводные камни длительной кислотосупрессии ингибиторами протонной помпы

Обзор суммирует последние литературные данные об ожидаемых и новых неожиданных нежелательных эффектах ингибиторов протонных помп и наиболее значимых межлекарственных взаимодействиях на уровне абсорбции/метаболизма.

This review summarizes the recent literature on the potential expected and new unexpected side-effects of proton pump inhibitors and the most important absorption/metabolism drug-drug interactions.

Кислотозависимые заболевания представляют большую группу страданий, требующих зачастую пожизненной кислотосупрессивной терапии. С позиции патогенеза, прогнозируемой эффективности и безопасности, рациональным выбором для длительной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, эпигастрального болевого синдрома, профилактики НПВП-гастропатии, лечения синдрома Золлингера–Эллисона является класс препаратов, названных «ингибиторы протонного насоса или помпы» (ИПП). В Анатомо-терапевтическо-химической международной системе классификации лекарственных средств (АТХ) эта группа препаратов имеет код A02BC и входит в раздел A02B «Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса» [1]. В Российской Федерации зарегистрировано 5 лекарственных средств: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол [2].

ИПП относятся к наиболее часто назначаемым препаратам. Так, в 2009 г. около 21 млн человек в США принимали ИПП. Большинство пациентов лечились ИПП более 180 дней [3]. Результаты клинических исследований подтвердили их хорошую переносимость. В рамках экспериментов доказан широкий терапевтический диапазон ИПП. Так, разовые пероральные дозы омепразола до 400 мг не вызывали каких-либо тяжелых симптомов. При приеме взрослыми 560 мг омепразола отмечалась умеренная интоксикация. Однократное применение эзомепразола внутрь в дозе 80 мг не вызвало каких-либо симптомов. Повышение дозы до 280 мг сопровождалось общей слабостью и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Максимальная суточная доза рабепразола, принятая преднамеренно, составила 160 мг с минимальными нежелательными явлениями, не потребовавшими лечения [2].

Как и другие лекарственные препараты, ИПП не лишены побочных эффектов. Побочным эффектом считается любая реакция организма, возникшая в связи с применением лекарственного препарата в дозах, рекомендуемых инструкцией по его применению [4]. В ходе клинических исследований были зафиксированы неспецифические неблагоприятные нежелательные эффекты, слабо или умеренно выраженные, преходящего характера. Наиболее часто (отметили от ≥ 1/100 до

Н. В. Захарова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Источник

Эффективность и безопасность пантопразола в лечении кислотозависимых заболеваний

Pantoprosol is an effective and safe medication for acid-dependent diseases treatment. Durable and pronounced antisecretory effect rapidly reduces clinical symptoms, allows to avoid night acid bursting, or dramatic increase of hydrochloric acid production if the dose is missed.

К кислотозависимым заболеваниям (КЗЗ) относят функциональные и органические заболевания органов пищеварения, в патогенезе которых важнейшую роль играет уровень кислотообразования в желудке. Соответственно, эффективное лечение этих заболеваний возможно лишь при значительном и длительном снижении кислотности желудочного сока.

При приеме антацидов для необходимого уровня нейтрализации соляной кислоты необходим их прием с интервалом в 2–3 часа. Быстродействующие антациды при взаимодействии с соляной кислотой образуют углекислоту, что вследствие растяжения желудка и повышения в нем давления увеличивает опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого с возможным развитием синдрома острого повреждения легких (острого респираторного дистресс-синдрома), а также может быть причиной вторичного увеличения выделения соляной кислоты. Наряду с этим все антациды не имеют антипепсиновой активности, не снижают секрецию соляной кислоты, следовательно, не эффективны для профилактики и купирования кровотечений из стресс-язв и эрозий. Неприемлем их одновременный пероральный прием с другими препаратами из-за нарушения всасывания этих лекарственных средств [1].

Блокаторы Н₂-рецепторов являются конкурентными антагонистами гистамина. Эти препараты способны значительно блокировать базальную секрецию, однако их активность в отношении стимулированной секреции намного ниже, чем у ингибиторов протонной помпы (ИПП) [1]. Кроме того, Н₂-блокаторы связываются с рецептором обратимо, поэтому для обеспечения стойкого эффекта необходимо, чтобы в крови постоянно поддерживалась их значительная концентрация. Препараты блокируют только гистаминовый путь активации секреции, оставляя альтернативно способными в активации холиновые, гастриновые и др. рецепторы. После применения Н₂-блокаторов отмечается «рикошетная вспышка» секреции, что может привести к рецидиву заболевания. При применении Н₂-блокаторов развивается феномен «усталости рецепторов» (эффект тахифилаксии), что сопровождается быстрой потерей ими антисекреторной активности и требует увеличения дозы с повышением риска побочных эффектов [1–5].

У 7% госпитализированных больных при назначении Н₂-блокаторов отмечаются беспокойство, дезориентация, делирий, галлюцинозы, что крайне нежелательно у больных с энцефалопатией [1]. Применение блокаторов Н₂-рецепторов может привести к отрицательному хроно- и инотропному эффектам, нарушениям ритма и проводимости, вызывать лейкопению, тромбоцитопению, агранулоцитоз, панцитопению, гипоплазию и аплазию костного мозга.

Наиболее эффективными и безопасными ингибиторами секреции в настоящее время считаются ИПП, которые обеспечивают оптимальный уровень снижения секреции (рН > 4,0) и длительное сохранение достигнутого эффекта (более 18 ч) и вызывают наименьшее число нежелательных побочных явлений.

Все ИПП представляют собой 2-пиридилметилсульфонилбензимидазолы, различающиеся природой и положением заместителей, расположенных в пиридиновом и бензольном кольцах. Исключение составляет эзомепразол, который представляет собой чистый S-омепразол. Изменение положения и структуры заместителей в молекулах ИПП приводит к изменениям в пиридиновом кольце, что сказывается на значении рК (рК — это величина рН, при которой 50% соединения протонируется) азота этого кольца.

S–S-связь ковалентна; по этой причине замещенные бензимидазолы являются необратимыми ИПП. Устранение ингибирования после ковалентного связывания тетрациклического сульфенамида происходит лишь после того, как молекула протонной помпы элиминируется путем протеолиза.

Лекарственные формы ИПП покрыты кислотоустойчивой оболочкой и начинают всасываться в тонком кишечнике. Молекулы замещенных бензимидазолов не имеют заряда и гидрофобны, поэтому они довольно легко проникают через мембраны клеток. Попав в кровь, замещенные бензимидазолы быстро перераспределяются между различными тканями. При попадании в раствор, значение рН которого ниже рК азота пиридинового кольца, они протонируются, причем Н + связывается с атомом азота пиридинового кольца. Связывание Н + делает молекулу положительно заряженной, вследствие этого она не способна проникать через мембраны. Вследствие этого протонированные ИПП накапливаются в тех компартментах клеток, которые имеют рН ниже значения рК для данного ИПП. В клеточных канальцах рН составляет 0,8–1,0, поэтому ИПП в первую очередь накапливаются в секреторных канальцах париетальных клеток, их концентрации там может в 1000 раз превышать их концентрацию в крови.

Концентрирование ИПП в секреторных канальцах париетальных клеток является фактором обеспечения избирательности их действия и объясняет их высокую безопасность, которая является специфичным свойством, характерным для данного класса лекарственных средств, поскольку они являются предшественниками лекарства, то есть они неактивны в той форме, в которой употребляются.

В эксперименте на крысах, которым вводили различные ИПП, прекращение действия препаратов определяли по восстановлению активности протонной помпы после инкубации в течение 1 часа с такими восстановителями, как дитиотреитол или глутатион. Полная реактивация АТФазной активности после ее угнетения in vivo омепразолом, эзомепразолом и рабепразолом происходила через 1 час, на 60–70% восстанавливалась активность после ее угнетения лансопразолом. Однако за этот срок реактивации после введения пантопразола отмечено не было [9]. Возможно, это обусловлено связыванием пантопразола с цистеином 822.

Другим эффектом, обеспечивающим длительный и выраженный антисекреторный эффект пантопразола, является достоверно (р 240), на фоне приема омепразола величина показателя у них увеличилась на 45% против 23% на фоне употребления пантопразола. Был сделан вывод, что, в отличие от омепразола, пантопразол не вступает в лекарственные взаимодействия с клопидогрелем [29].

В завершение темы необходимо упомянуть сравнительное исследование, включившее 44 пациента со стабильной стенокардией после чрескожной имплантации стентов, получавших стандартную двойную терапию Аспирином и клопидогрелем. 23 пациента наряду со стандартной терапией получали 20 мг пантопразола в течение месяца. 21 больному назначалась только стандартная двойная антитромботическая терапия. Функция тромбоцитов оценивалась с помощью импедансной агрегометрии. Анализ полученных данных вывил совершенное отсутствие влияния пантопразола на эффект антитромботической терапии [30].

В рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании изучалось взаимодействие однократно введенного внутривенно диазепама на фоне 11-дневного приема 40 мг/сут эзомепразола или пантопразола у здоровых. У лиц, получавших эзомепразол, величины AUC, С_max и t_1/2 диазепама были выше на 28,0%, 31,4% и 41,1% соответственно, по сравнению с принимавшими пантопразол. Фармакодинамические параметры, определенные окулодинамическим исследованием, в группе эзомепразола были значительно и достоверно хуже по сравнению с группой пантопразола. Авторы сделали вывод о возможности нежелательного взаимодействия эзомепразола и дилтиазема и высоком профиле безопасности пантопразола [31].

Вышеперечисленные данные позволяют нам сделать ряд выводов. Пантопразол является высокоэффективным и безопасным средством лечения кислотозависимых заболеваний. Длительный и выраженный антисекреторный эффект, наряду с обеспечением выраженного клинического эффекта, позволяет избежать такого «минуса», как ночной кислотный прорыв, или резкого повышения продукции соляной кислоты у забывчивых пациентов (пропуск планового приема препарата). Данный препарат можно расценивать как средство выбора у больных, получающих одновременно несколько препаратов, тяжелых больных, особенно при невозможности перорального приема лекарств, у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью, пожилых лиц, для профилактики и купирования стресс-язв, язвенных кровотечений. Данный препарат не ухудшает антитромботический эффект у кардиологических больных, перенесших кардиохирургические вмешательства. Доказана высокая эффективность препарата для купирования не только пищеводных, но и внепищеводных проявлений ГЭРБ.

Литература

А. Н. Казюлин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
И. Е. Калягин, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва

Источник

Пантопразол : инструкция по применению

Описание

Двояковыпуклые таблетки овальной формы серовато-розового цвета с надписью черного цвета «Р40» на одной стороне.

Состав

Каждая таблетка содержит: активное вещество: пантопразол (в виде пантопразола натрия сесквигидрата) – 40,0 мг; вспомогательные вещества: натрия карбонат безводный; маннитол; сахароза; тальк; титана диоксид; кальция стеарат; кремния диоксид коллоидный гидратированный; гипромеллоза 2910; макрогол 400; сополимер метакриловой кислоты и этилакрилат (1:1) 30% дисперсия; триэтилцитрат; железа оксид красный (Е172); железа оксид черный (Е172); опакод черный (S-1-17823): шеллак (глазурь-45% (20% эстерифицированный) в этаноле), изопропиловый спирт, железа оксид черный (Е172), н-бутиловый спирт, пропиленгликоль, аммония гидроксид (28%).

Фармакотерапевтическая группа

Лекарственные средства, применяемые при лечении пептической язвы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ингибиторы протонной помпы.

Фармакологические свойства

Ингибирование зависит от дозы и влияет как на базальную, так и на стимулированную секрецию кислоты. У большинства пациентов купирование симптомов изжоги и кислотного рефлюкса достигается в течение двух недель. Пантопразол уменьшает кислотность в желудке и тем самым увеличивает уровень гастрина пропорционально снижению кислотности. Повышение содержания гастрина имеет обратимый характер. Т.к. препарат связывается с ферментом, дистальным по отношению к рецептору, он может ингибировать секрецию соляной кислоты независимо от стимуляции другими веществами (ацетилхолин, гистамин, гастрин). Эффект одинаков независимо от того, принимается активное вещество перорально или внутривенно.

Применение лекарственных средств, подавляющих секрецию соляной кислоты, сопряжено с ответным повышением уровня сывороточного гастрина. При кратковременном использовании чаще всего данный уровень не превышает верхний предел нормы. При длительном лечении уровень гастрина в большинстве случаев удваивается. Чрезмерное повышение, однако, имеет место только в отдельных случаях.

В результате, в небольшом количестве случаев в процессе долгосрочного лечения наблюдается незначительное или умеренное увеличение количества специфических эндокринных клеток желудка (простая/аденоматоидная гиперплазия). Однако, согласно исследованиям, проведенным к настоящему времени, образование предшественников карциноидов (атипичная гиперплазия) или гастральных карциноидов, что обнаруживалось в экспериментах на животных, у людей не наблюдалось.

При снижении кислотности желудочного сока уровень хромогранина А повышается, что может искажать результаты исследований при проведении диагностического обследования с целью выявления нейроэндокринных опухолей. Доступные опубликованные данные предполагают, что прием ингибиторов протонной помпы следует прекратить в промежутке от 5 до 14 дней до планируемого измерения уровня CgA. Это позволяет нормализовать уровень хромогранина А до нормальных значений, которые могут быть ложноположительными после приема ингибиторов протонной помпы.

В ретроспективном анализе 17 исследований на 5960 пациентах с гастроэзофагеальным рефлюксом, которые получали лечение пантопразолом 20 мг, была проведена оценка симптомов, связанных с кислотным рефлюксом (изжога, кислотная регургитация), в соответствии со стандартизированной методологией. Выбранные для исследования случаи должны были иметь хотя бы одну запись о симптоме кислотного рефлюкса за две недели. Диагноз гастроэзофагеальный рефлюкс в данных исследованиях основывался на эндоскопической оценке, за исключением одного исследования, в котором отбор пациентов проводился исключительно на симптоматологии. В данных исследованиях процент пациентов, полностью избавившихся от изжоги через 7 дней, составил 54,0-80,6% в группе, принимавшей пантопразол. Через 14 и 28 дней полное избавление от изжоги было установлено у 62,9-88,6% и 68,1-92,3% пациентов соответственно.

Для полного избавления от кислотной регургитации были получены похожие результаты, как в случае с изжогой. Через 7 дней процент пациентов, полностью избавившихся от кислотной регургитации, составил 61,5-84,4%, через 14 дней – 67,7-90,4% и через 28 дней – 75,2-94,5%.

Пантопразол стабильно показывал лучшую эффективность, чем антагонисты Н₂-рецепторов, и не хуже, чем другие ингибиторы протонной помпы. Облегчение симптомов кислотного рефлюкса в значительной степени зависело от исходной стадии гастроэзофагеального рефлюкса.

Показания к применению

– гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит;

– эрадикация Helicobacter pylori (в составе комплексной терапии);

Источник

Эффективность пантопразола в профилактике острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и острого панкреатита после обширных внутрибрюшных операций

К.м.н. С.Э. Восканян, Д.А. Тимашков, к.м.н. П.В. Снигур, Ю.В. Восканян
ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России», Москва

Введение

Отличительной особенностью острых стрессовых язв является связь с физиологическим стрессом, диффузный характер поражения и многообразие клинических проявлений. Желудочно-кишечные кровотечения из острых стрессовых язв являются одними из наиболее опасных осложнений, составляя в зависимости от уровня профилактики, по данным разных авторов, 2-13% после обширных внутрибрюшных хирургических вмешательств. Летальность при острых язвенных кровотечениях у реанимационных больных колеблется от 38 до 77% 1

Ведущее значение в патогенезе стрессовых язв придают ишемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях расстройства микроциркуляции, гиповолемии, плазмопотери и гипотонии; увеличению продукции АКТГ, кортикостероидов, катехоламинов, гистамина, оказывающих неблагоприятное действие на защитный барьер слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и усиливающих кислотно-пептическую агрессию; нарушению гастродуоденальной моторики и эвакуации (парез желудка и кишечника, дуоденогастральный рефлюкс). Клинически стрессовые язвы обычно проявляются развитием осложнений, среди которых наиболее часто встречается желудочное кровотечение [2]. В связи с этим в составе комплексного лечения в раннем послеоперационном периоде большое значение имеют меры, направленные на профилактику острых эрозий и язв.

Материалы и методы

Участниками проспективного рандомизированного исследования стали 88 пациентов, находившихся на лечении в Центре хирургии и трансплантологии ФГУ «ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России» с 2009 по 2010 год. Всем больным были выполнены обширные оперативные вмешательства по поводу онкологической патологии.

Всем больным в предоперационном периоде выполнялось стандартное обследование, включающее эзофагогастродуоденоскопию с оценкой слизистой дистальных отделов пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на предмет эрозивно-язвенных поражений, как фактора риска развития стрессовых повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. В литературе обсуждается влияние Helicobacter pylori на вероятность развития стрессовых язв и кровотечений [4,8]. В связи в этим дополнительно всем пациентам выполнялась предоперационная биопсия слизистой оболочки желудка для уточнения наличия и степени контаминации Helicobacter pylori (как возможного фактора риска развития острых стрессовых эрозий и язв).

В целях профилактики, перед оперативным вмешательством, а также в раннем послеоперационном периоде в составе комплексной терапии проводилась профилактика острых стрессовых язв препаратами, блокирующими желудочную секрецию. Пациенты были стратифицированы на группы в зависимости от способа профилактики стрессовых повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В основной группе, которую составили 48 больных, в качестве средства профилактики ранних желудочно-кишечных кровотечений использовался ингибитор протонной помпы пантопразол внутривенно в дозе 40 мг один раз в сутки. В контрольную группу вошли пациенты, которым профилактика проводилась фамотидином внутривенно болюсно в дозе 20 мг два раза в сутки. Первое введение препаратов в обеих группах больных включалось в премедикацию. Помимо блокаторов желудочной секреции, всем пациентам проводилась назогастральная декомпрессия с помощью зонда, который удалялся после восстановления адекватной гастродуоденальной (гастро-энтеральной) эвакуации. Раннего энтерального питания в основной и контрольной группах больных не проводилось.

Основная и контрольная группы больных были сопоставимы по всем исследованным параметрам (табл. 1).

Таблица 1.

Общая характеристика пациентов

Как видно из вышеприведенных данных, у трети оперированных больных основной и контрольной групп отмечался язвенный анамнез, и более чем в половины случаев у пациентов в биоптате определялся Helicobacter pylori, что являлось предрасполагающим фактором для развития острых эрозий и язв в раннем послеоперационном периоде. У большинства этих больных проводили предоперационную эрадикационную и антисекреторную терапию.

В основную и контрольную группы вошли пациенты с раком головки поджелудочной железы и периампулярной области, первичным и метастатическим раком печени, раком ободочной, сигмовидной и прямой кишки, которые были представлены в обеих группах примерно в равной степени (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных основной и контрольной групп по нозологии

В зависимости от вида оперативных вмешательств пациенты основной и контрольной групп были разделены на три подгруппы: больные, которым были выполнены прямые операции на поджелудочной железе (пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция), обширные и предельно большие резекции печени, а также различные виды операций на толстой и прямой кишке при колоректальном раке. Количество и спектр оперативных вмешательств не имели существенных различий между основной и контрольной группами больных (табл. 3).

Таблица 3.

Спектр оперативных вмешательств в основной и контрольной группах больных

Принимая во внимание, что вероятность развития стрессовых повреждений и кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта находится в существенной зависимости от объема интраоперационной кровопотери в основной и контрольной группах больных был оценен объем интраоперационной кровопотери при различных видах оперативных вмешательств (табл. 4). При этом не выявлено различий в объеме интраоперационной кровопотери при выполнении операций на поджелудочной железе, печени, толстой и прямой кишке между основной и контрольной группами больных.

Таблица 4.

Объем интраоперационной кровопотери при различных видах оперативных вмешательств в основной и контрольной группах больных

Учитывая, что одним из ведущих факторов риска развития стрессовых повреждений и кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после обширных внутрибрюшных операций является развитие острого послеоперационного панкреатита [9,10], у пациентов основной и контрольной групп исследована степень риска развития данного осложнения, которая оценивалась на основании оригинальной системы периоперационного прогнозирования развития острого послеоперационного панкреатита [11]. Среди пациентов основной и контрольной групп не отмечено различий в представительстве больных с высоким, умеренным и низким риском развития острого послеоперационного панкреатита (табл. 5).

Таблица 5.

Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от степени риска развития острого послеоперационного панкреатита

Всем пациентам основной и контрольной групп в послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, комплексное предупреждение развития острого послеоперационного панкреатита в зависимости от степени риска его развития, профилактика тромботических и других осложнений, принципы которой не отличались между группами больных.

Оценка наличия и характера острых эрозивно-язвенных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде проводилась на основании эндоскопического исследования, которое выполнялось у всех больных на 6-е сутки после операции у пациентов, подвергнутых операциям на печени, толстой и прямой кишке и на 10-е сутки после операции у больных, перенесших пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию. Значимость различий между группами больных оценивалась по критерию X 2 с поправкой Йетса.

Результаты

Частота основных послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах больных не имела значимых различий. Спектр осложнений у больных, перенесших операцию на поджелудочной железе, печени, толстой и прямой кишке, представлены в таблицах 6, 7 и 8.

Доминирующими осложнениями после пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции как в основной, так и в контрольной группах больных были длительный гастростаз, пневмонии, плевриты, а также транзиторное трансдренажное подтекание панкреатического секрета и внутрибрюшные абсцессы (табл. 6).

Таблица 6.

Спектр осложнений после пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции

Среди пациентов, которым были выполнены обширные и предельно большие резекции печени в основной и контрольной группах больных преимущественно отмечались плевропульмональные осложнения и желчеистечение (табл. 7).

Таблица 7.

Спектр осложнений после выполнения обширных и предельно больших резекций печени

После операции на толстой и прямой кишке у больных, в основном отмечены инфекционно-воспалительные внутрибрюшные и раневые, а также плевропульмональные осложнения (табл. 8).

Таблица 8.

Спектр осложнений после операций на толстой и прямой кишке

В основной группе у больных, которым проводились операции на поджелудочной железе, выявлено значимое уменьшение количества больных с эрозивно-язвенными изменениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, частоты эрозий желудка, а также относительного количества эрозивно-язвенных изменении на одного больного по сравнению с контролем (табл. 9). Язвенных изменений в желудке и области пищеводно-желудочного перехода не отмечено вовсе.

Таблица 9.

Характеристика эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в основной и контрольной группах больных

В группах больных, которым выполнялись обширные и предельно большие резекции печени, а также операции на толстой и прямой кишке, при использовании пантопрозола было достигнуто значимое уменьшение частоты эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, количества больных с эрозивно-язвенными изменениями желудочно-кишечного тракта и их относительного количества на одного больного по сравнению с превентивным применением Н₂-гистаминовых блокаторов. Язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в основной группе больных отмечено не было.

Не выявлено различий в частоте развития эрозий пищеводно-желудочного перехода в раннем послеоперационном периоде обширных внутрибрюшных операций между основной и контрольной группами больных. Это может быть обусловлено высокой патогенетической значимостью длительного наличия назогастрального зонда в формировании эрозий пищеводно-желудочного перехода. Тем не менее применение пантопрозола предотвращало углубление повреждений слизистой пищеводно-желудочного перехода до язвенных, которых в основной группе больных не отмечено.

Клинические проявления стрессовых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сопровождавшиеся кровотечением, имели место у двух больных контрольной группы, которым профилактику проводили фамотидином (оба пациента перенесли пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию). В одном случае был выполнен эффективный эндоскопический гемостаз, в другом из-за рецидивного кровотечения были проведены релапаротомия и иссечение обширной острой язвы антрального отдела желудка.

У всех больных основной группы, у которых были выявлены эрозии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, удалось добиться эпителизации последних путем пролонгации антисекреторной терапии пантопрозолом в пероральной форме длительностью до 10 суток. В то же время более чем у половины больных контрольной группы (у 58,3%) с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта потребовалась смена Н₂-гистаминовых блокаторов на ингибиторы протонной помпы. При этом у всех пациентов также был достигнут эффект заживления эрозий и язв желудочно-кишечного тракта.

Госпитальной летальности в обеих группах больных не отмечено.

В основной группе больных, перенесших пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию, выявлено существенное уменьшение общей частоты острого послеоперационного панкреатита (табл. 10). При этом в структуре осложнения отмечено отсутствие его тяжелой формы, некоторое снижение частоты средне-тяжелых форм и доминирование легкой формы острого панкреатита. По-видимому, снижение частоты и тяжести острого послеоперационного панкреатита при применении пантопрозола обусловлено его более выраженным ингибирующим влиянием на желудочную секрецию, а следовательно, и на секретин-опосредованные механизмы стимуляции панкреатической секреции. В других группах больных с низким риском развития острого послеоперационного панкреатита различий в частоте и структуре осложнения при использовании пантопрозола и фамотидина не выявлено.

Таблица 10.

Характеристика эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в основной и контрольной группах больных

Обсуждение

Среди факторов риска развития острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кровотечения из острых эрозий и язв наибольшее значение имеют массивная интраоперационная кровопотеря, длительность операции и анестезии, развитие коагулопатии и острого послеоперационного панкреатита, выраженную дыхательную недостаточность, требующую проведения искусственной вентиляции легких. Наиболее часто острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта выявляются после обширных интроабдоминальных вмешательств, а также после хирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения.

Описаны различные варианты профилактики острых желудочных кровотечений. Известно, что внутрижелудочное введение концентрированных растворов глюкозы в эксперименте служит хорошей профилактической мерой, предупреждающей образование стрессовых язв. Объяснения этого феномена противоречивы. Наиболее распространено мнение, что стрессовое изъязвление желудка чаще встречается в его теле в связи с низким содержанием гликогена в клетках этой зоны. Имеются данные, что использование энтерального питания также снижает риск развития кровотечения из острых стрессовых язв. Частое энтеральное питание обеспечивает длительное забуферирование желудочного содержимого, не уступающее по противокислотному действию некоторым фармакологическим средствам. Большое значение при этом играет правильное соблюдение ритма приема пищи: дробно небольшими порциями каждые 3 часа.

В настоящее время для лечения острых и эрозий и язвенной болезни активно используются препараты, снижающие желудочную секрецию: Н₂-блокаторы и ингибиторы протонового насоса. Н₂-блокаторы подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, повышают синтез простагландинов в слизистой желудка, увеличивают секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, нормализуют моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки. Обнаружено также положительное влияние Н₂-блокаторов на нормализацию ультраструктурных показателей желудочного эпителия. Известно несколько поколений Н₂-блокаторов: цимитидин, ранитидин, фамотидин. Последний обладает сравнительно небольшим количеством побочных эффектов (не влияет на систему цитохрома Р 450, не изменяет уровень креатинина в плазме), действуя достоверно эффективнее и продолжительнее, чем циметидин. По данным разных авторов, прием фамотидина обеспечивает снижение секреции соляной кислоты на 74-94%, в течение 9-12 часов [1,3,4].

1. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Шипилова О.С. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочнокишечного тракта у больных в критических состояниях. Хирургия. Consilium Medicum. 2003; Прил. 2: 16-20.
2.Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // Consilium medicum №2, 2002, с. 33-39.
3. Constantin VD, Paun S, Ciofoaia W, Budu V, Socea B. Multimodal management of upper gastrointestinal bleeding caused by stress gastropathy. J Gastrointestin Lver Dis. 2009 Sep;18(3):279-84.
4. Исаков В.А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и ответах//Consilium medicum №7, 2006, с. 2-5.
5. Jeong HK, Park CH, Jun CH, Lee GH, et all. A prospective randomized trial of either famotidine or pantoprazole for the prevention of bleeding after endoscopic submucosal dissection. J Korean Med Sci. 2007 Dec;22(6):1055-9.
6. Ojiako K, Shingala H, Schorr C, Gerber DR. Famotidine versus pantoprazole for preventing bleeding in the upper gastrointestinal tract of critically ill patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care. 2008 Mar;17(2):142-7.
7. Faisy C, Guerot E, Diehl JL, Iftimovici E, Fagon JY. Clinically significant gastrointestinal bleeding in critically ill patients with and without stress-ulcer prophylaxis. Intensive Care Med. 2003 Aug;29(8):1306-13. Epub 2003 Jun 26.
8. Robert R, Gissot V, Pierrot M, Laksiri L, Mercier E, Prat G, Villers D, Vincent JF, Hira M, Vignon P, Charlot P, Burucoa C. Helicobacter pylory infection is not associated with an increaseed hemorrhagic risk in patients in the intensive care unit. Crit Care. 2006;10(3):R77. Epub 2006 May 16.
9. Onopriev V., Manuilov A., Rogal M., Voskanyan S. Experience with end-to-loop pancreaticoen-teroanastomosis in pancreaticoduodenectomy. Hepato-Gastroenterology, 2003, Vol. 50. p. 1650-1654
10. Onopriev V., Korot’ko G., Voskanyan S., Korsakov I. Meaninig and principles of pancreatoprotection in surgical gastroenterology. Asian journal of surgery, 2003, Vol. 26, №1. P. 120.
11. Восканян С.Э. Прогнозирование и профилактика острого послеоперационного панкреатита в хирургии желудочных язв. В кн.: «Язвенная болезнь желудка», под ред. В.И.Оноприева, Г.Ф.Коротько, Н.В.Корочанской, С.Н.Сериковой, Краснодар, ООО БК «Группа Б», 2006, с 325-350.
12. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X, Gene E, Dominguez-Munoz JE. H. Pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance anti-secretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD004062.
13. Szabo S, Hollander D. Pathways of gastrointestinai protection and repair: Mechanisms of action of sucralfate. Am J Med 1989; 86(Suppl A):23-31
14. van Rensburg CJ, Hartmann M, Thorpe A, Venter L, Theron I, L hmann R, Wurst W. Intragastric pH during continuous infusion with pantoprazole in patients with bleeding peptic ulcer. Am J Gastroenterol. 2003 Dec;98(12):2635-41.
15. Ln PC, Chang CH, Hsu PI, Tseng PL, Huang YB. The efficacy and safety of proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor antagonists for stress ulcer bleeding prophylaxis among critical care patients: a meta-analysis. Crit Care Med. 2010 Apr;38(4):1197-205.

Источник