что лучше омез или нольпаза при эзофагите пищевода и рефлюксе

Преимущества пантопразола в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) как по частоте, так и по спектру осложнений занимает одно из ведущих мест среди заболеваний гастроэнтерологического профиля. В последнее десятилетие вопросы эпидемиологии, диагностики и терапии ГЭРБ широко обс

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) как по частоте, так и по спектру осложнений занимает одно из ведущих мест среди заболеваний гастроэнтерологического профиля. В последнее десятилетие вопросы эпидемиологии, диагностики и терапии ГЭРБ широко обсуждаются на многих международных гастроэнтерологических конгрессах. Были приняты согласительные документы, основанные на данных крупных метаанализов и принципах доказательной медицины: Генвальский (1999 г.), Монреальский (2005 г.), Американский (2006 г.), Гшадтский (2008 г.) и др. С успехом развиваются эндоскопические технологии диагностики и лечения ГЭРБ и ее осложнений, совершенствуются методики лапароскопической фундопликации. Однако до сих пор остаются спорными и нерешенными вопросы в отношении ГЭРБ как медицинской проблемы.

Одним из таких вопросов является проблема диагностики и лечения заболевания у больных разных возрастных групп. Особенно актуально изучение этих вопросов у пожилых больных, у которых часто имеется широкий спектр сопутствующей патологии, ведущей к недооценке и неверной трактовке симптомов ГЭРБ. Кроме того, пожилые больные обычно получают лечение сопутствующей патологии препаратами, которые, с одной стороны, могут способствовать возникновению симптомов ГЭРБ, с другой стороны, порождают проблему риска лекарственных взаимодействий.

Симптомы ГЭРБ выявляются почти у половины взрослого населения развитых стран, при неуклонном росте заболевания, что дает основание относить ее к болезням ХХI века [1]. По данным популяционного исследования распространенности ГЭРБ в России — МЭГРЕ, проведенного по международной методологии в шести городах, продемонстрировано наличие количественных критериев ГЭРБ у 13,3% опрошенных. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом, достигая 24% у пожилых женщин. Также отмечено, что большинство респондентов, даже при частом возникновении симптомов, не придают им существенного значения. К врачу обращались лишь 29,2% респондентов с частой изжогой [2].

Широкая распространенность ГЭРБ определяет ее существенное социально-экономическое значение. Затраты только на антисекреторную терапию ГЭРБ в мире в начале этого века оцениваются в 3 млрд долларов в год [3]. Среди опрошенных граждан США у 40% симптоматика была настолько выраженной, что они вынуждены были обращаться к врачу [1]. По данным отечественного исследования МЭГРЕ, для лечения изжоги 88% респондентов принимали антациды, 32% — блокаторы Н2-рецепторов гистамина и только 23% — ингибиторы протонной помпы (ИПП) [2]. С одной стороны, эти данные отражают неадекватность лечения большинства больных, с другой — потенциал роста потребления ИПП и связанных с этим затрат.

В основе патогенеза ГЭРБ регулярно повторяющиеся спонтанные забросы содержимого желудка в пищевод, результатом которых является повреждение слизистой оболочки пищевода и появление характерных симптомов (изжоги, регургитации, загрудинной боли, дисфагии и др.) [4, 5]. Выделяют следующие основные формы заболевания: эндоскопически негативную и ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом. К осложнениям ГЭРБ относят развитие эрозивно-язвенного поражения пищевода, стриктур, кровотечения, пищевод Барретта, аденокарциному пищевода. В клинической практике при эндоскопии рефлюкс-эзофагит выявляется менее чем у 50% больных с типичными рефлюксными симптомами [6].

Поскольку основными факторами патогенеза ГЭРБ являются моторные нарушения пищевода, способствующие возникновению и воздействию агрессивного желудочного содержимого на слизистую пищевода, при лечении применяют антисекреторные препараты и прокинетики. Наиболее эффективными среди антисекреторных препаратов являются ИПП, имеющие существенное преимущество перед блокаторами Н2-рецепторов. Об этом свидетельствуют данные метаанализов крупных исследований, нашедших отражение в практических рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации (уровень доказательств А) [7]. Следовательно, препаратами выбора для лечения ГЭРБ являются ИПП.

Согласно Генвальским рекомендациям [8], больным с изжогой без тревожных симптомов может быть сразу назначено эмпирическое лечение, без предшествующей эндоскопии. Используется один из препаратов группы ИПП, который назначается один раз в день. Данный подход обосновывается необходимостью рационального использования эндоскопии. Но возникает вопрос о том, какова должна быть длительность курса эмпирической терапии, прежде чем назначить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС)? Естественно, решение о ее проведении врач должен принимать в каждом случае индивидуально. У больных с дисфагией, одинофагией, «тревожными симптомами» ЭГДС следует провести незамедлительно. При этом важно помнить, что выраженность симптомов и эффективность их устранения у больных ГЭРБ не зависят от наличия рефлюкс-эзофагита.

Эмпирическая терапия без ЭГДС может маскировать симптомы и препятствовать своевременной диагностике пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода, язвенной болезни и другой патологии. Еще одной важной проблемой является высокая распространенность в России инфекции Helicobacter pylori, выявление которой на фоне приема ИПП затруднительно. Между тем получены убедительные данные о лекарственном патоморфозе хронического гастрита, ассоциированного с H. pylori, при приеме ИПП. На фоне значительного и длительного подавления кислотопродукции происходит распространение H. pylori из антрального отдела на тело желудка. При этом могут ускоряться процессы потери специализированных желез, ведущие к развитию атрофического гастрита и, возможно, рака желудка. Поэтому больным ГЭРБ, нуждающимся в длительной антисекреторной терапии, необходимо провести диагностику H. pylori, при выявлении — эрадикацию [9]. Вот почему мы придерживаемся точки зрения, что у впервые обратившегося больного с симптомами ГЭРБ откладывать проведение ЭГДС не следует.

Важными принципами лечения ГЭРБ являются систематичность, достаточная продолжительность курса, назначение поддерживающей терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80% больных, не получавших адекватного поддерживающего лечения, рецидив ГЭРБ развился в течение полугода и у 98% в течение года [10, 11]. Это особенно актуально для больных старших возрастных групп. Согласно результатам исследования A. Pilotto, 68% пролеченных больных ГЭРБ в возрасте старше 65 лет нуждались в поддерживающей терапии через 6 месяцев, 46% больных терапия требовалась и после трех лет наблюдения [12].

Критериями эффективности лечения ГЭРБ являются клиническая ремиссия (отсутствие симптомов заболевания) и устранение признаков рефлюкс-эзофагита по данным ЭГДС. Необходимо отметить, что лечебная тактика при рефлюкс-эзофагите отличается от таковой при эндоскопически негативной форме. Если при последней терапию можно начать с общих рекомендаций по изменению образа жизни, диеты и назначения антацидов или альгинатов, то больным с эрозивным рефлюкс-эзофагитом сразу необходимо назначить ИПП, лечение которыми, как правило, длительное, нередко пожизненное. Поэтому возникает проблема безопасности длительного лечения.

Исследования, посвященные сравнительному анализу вариантов медикаментозного лечения ГЭРБ, подтвердили, что лечение пантопразолом, омепразолом, лансопразолом высокоэффективно в заживлении рефлюкс-эзофагита, купировании симптомов при условии высокой приверженности к лечению [13, 4]. Мультицентровые рандомизированные клинические исследования демонстрируют отсутствие значимых различий эффективности лечения рефлюкс-эзофагита у молодых и пожилых больных [15].

У пожилых больных ГЭРБ как мононозология встречается редко. По нашим данным, отраженным в докторской диссертации А. А. Машаровой (2008 г.), ГЭРБ как единственное заболевание была выявлена у 95 из 259 (36,7%) больных до 60 лет и лишь у одного больного старше 60 лет (0,4%, p 50%), чем в группе пантопразола (44% против 23%, р = 0,04; относительный риск 2,6; 95% ДИ 1,2–6,2). Полученные результаты объясняются меньшим воздействием пантопразола на фермент CYP2C19, который выполняет ключевую роль в активации клопидогрела [116].

Совершенно очевидно, что список возможных лекарственных взаимодействий ИПП не ограничивается клопидогрелом и включает варфарин, глибенкламид, диазепам, дигоксин, диклофенак, карбамазепин, кофеин, L-тироксин, метопролол, напроксен, нифедипин, оральные контрацептивы, пироксикам, теофиллин, феназон, фенитоин, циклоспорин, этанол и др. Ни с одним из вышеперечисленных препаратов пантопразол не имеет лекарственного взаимодействия [17, 18]. Вот почему, если больному, получающему ИПП, показан одновременный прием других лекарств, препаратом выбора является пантопразол, профиль взаимодействия которого наиболее хорошо изучен и описан.

Важно отметить, что полипрагмазия, часто наблюдаемая у лиц пожилого возраста, в ряде случаев способствует низкой комплаентности больных [119]. Неадекватная оценка своего состояния, наличие более тяжелых сопутствующих заболеваний является причиной самостоятельной отмены терапии. Это в конечном итоге может приводить к кажущейся меньшей клинической эффективности лекарственных средств, применяемых для лечения ГЭРБ. Индивидуальный, рациональный выбор терапии и коррекция схемы лечения сопутствующих заболеваний являются важной задачей, стоящей перед клиницистом, для решения которой необходим весь комплекс знаний об особенностях патогенеза, манифестации и клинического течения болезней у лиц старшей возрастной группы.

У всех ИПП продолжительность антисекреторного эффекта коррелирует не с концентрацией препарата в плазме крови, а с площадью под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC), которая отражает количество препарата, достигшего протонной помпы [20]. После первого приема ИПП наибольший показатель AUC у пантопразола, что обеспечивает наибольшую продолжительность его антисекреторного эффекта в дневной и ночной периоды [13, 21, 22].

Пантопразол является наиболее рН-селективным ИПП. Он быстро активируется при низких значениях рН и практически прекращает превращение в активное вещество при рН 5, что ограничивает возможное нежелательное влияние на SH-группы тканей, не имеющих отношения к секреции соляной кислоты [123]. Эта особенность фармакокинетики делает пантопразол наиболее безопасным при длительной терапии.

Результаты нашего исследования подтвердили эффективность и безопасность пантопразола (Зипантола®) в терапии ГЭРБ. Обследовано 30 больных ГЭРБ, 21 (70%) мужчина и 9 (30%) женщин, средний возраст 37,8 ± 16,0 лет, ИМТ 25,7 ± 4,0. Эндоскопическая картина до лечения: отсутствие изменений — 8, катаральный рефлюкс-эзофагит — 11, эрозивный рефлюкс-эзофагит LA A — 4, LA B — 3, LA С — 4.

На фоне приема препарата Зипантола® 40 мг/сутки к 14-му дню лечения наблюдалось купирование изжоги у 84,6%, регургитации у 62,5% больных, исходно испытывавших эти симптомы (табл. 1).

У остальных их выраженность по шкале Likert значимо уменьшилась (табл. 2). Средние сроки купирования изжоги были 6,0 ± 2,4 дня, регургитации — 6,6 ± 3,8 дня. Уменьшение выраженности и прекращение симптомов сопровождалось значимым улучшением самочувствия и качества жизни. Так, показатель самочувствия по визуально-аналоговой шкале вырос с 53,0 ± 16,6 мм до 69,9 ± 14,7 мм (p

А. А. Машарова, доктор медицинских наук
Д. С. Бордин, кандидат медицинских наук
Т. С. Кожурина
О. Б. Янова, кандидат медицинских наук
В. А. Ким, кандидат медицинских наук
С. А. Зеленикин

Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва

Источник

Тактика долгосрочного лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова, Москва

Обосновывается необходимости проведения поддерживающей терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после завершения инициального курса лечения. Обсуждаются наиболее актуальные вопросы тактики поддерживающей терапии ГЭРБ: длительность, выбор лекарственных средств, особенности терапии рефлюксной болезни в зависимости от ее тяжести, необходимость проведения антигеликобактерной терапии и т.д. Приводятся результаты поддерживающей терапии ГЭРБ с использованием ингибитора протонной помпы омепразола (Омез). Подчеркивается, что ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективными препаратами для поддерживающей терапии ГЭРБ

Задача настоящей публикации – дать представления о ведении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после того, как они уже завершили курс лечения, назначенного при первичном обращении к врачу, в результате которого симптомы заболевания исчезли, а эрозии в пищеводе зажили. Прежде чем приступить к обсуждению тактики поддерживающей терапии ГЭРБ, следует ответить на вопрос, а нужна ли такая терапия, и насколько она должна быть длительной.

Действительно, успехи инициальной терапии ГЭРБ впечатляют. Так, при использовании наиболее широко известного в нашей стране ингибитора протонной помпы (ИПП) омепразола (Омез; Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.) в дозе 40 мг/сут у больных ГЭРБ с 1–4 степенями эзофагита (по классификации Савари–Миллера) в течение 4 недель заживление эрозий было достигнуто в 88,6 % случаев (табл. 1) [1].

Эффективность Омеза при эрозивном эзофагите

В этой же группе больных через 4 недели лечения Омезом основной симптом ГЭРБ – изжога – полностью купировался у 97,1 % больных, причем у 77,1 % пациентов – в течение 48 часов от начала лечения.

Означает ли такой удачный исход инициальной терапии ГЭРБ, что пациент может обойтись без дальнейшего лечения, или ему все же показана поддерживающая терапия? Попытаемся дать исчерпывающий ответ на этот вопрос.

Необходима ли поддерживающая терапия при ГЭРБ?

Во-вторых, рассмотрим частоту рецидивов эрозий в пищеводе у больных ГЭРБ, не получающих поддерживающего лечения. Об этом можно составить достаточно точное представление, исходя из данных мета-анализа Chiba N. и Hunt R.H. (1999) [3] по группе больных, получавших плацебо: частота рецидивирования в течение года составила 82 % (табл. 2). Итак, в течение 12 месяцев после прекращения инициального лечения у большинства больных ГЭРБ, не получающих соответствующей терапии, вновь возникают эрозии пищевода. При неэрозивной форме рефлюксной болезни велик риск возобновления симптомов, что сопровождается ухудшением качества жизни.

Таблица 2.

Поддерживающая терапия ГЭРБ (по Chiba N. и Hunt R.H. [3])

В-третьих, необходимо учитывать, чем опасны рецидивы эрозивного эзофагита. Именно повторные эпизоды эрозий слизистой оболочки пищевода приводят к развитию осложнений ГЭРБ. К ним относят: стриктуру пищевода (сужение пищевода из-за воспаления и/или формирования рубцовой ткани, встречающееся у 1 % больных ГЭРБ) и язву пищевода (постоянный дефект слизистой оболочки пищевода, при котором воздействию рефлюкса подвержен подслизистый слой; язвы могут стать причиной кровотечения). Наибольшее значение в последние годы придают пищеводу Баррета – состоянию, при котором эпителий пищевода меняет свою структуру. В норме поверхностный слой состоит из многослойного плоского эпителия. Для пищевода Баррета характерно замещение многослойного плоского эпителия другим типом клеток, цилиндрическим эпителием (кишечная метаплазия). Пищевод Баррета возникает у 10–15 % больных ГЭРБ и увеличивает риск аденокарциномы пищевода.

Таким образом, можно сделать однозначный вывод о необходимости поддерживающей терапии ГЭРБ. Она необходима потому, что ГЭРБ – хроническое заболевание с частыми рецидивами симптоматики или эрозий слизистой оболочки пищевода. Такая терапия предотвращает рецидивы ГЭРБ, а значит и ее осложнения.

Какова должна быть длительность поддерживающей терапии ГЭРБ?

Исходя из уже приведенных выше данных 2-летнего и 10-летнего анамнеза ГЭРБ, становится ясно, что целому ряду больных необходима пожизненная поддерживающая терапия. Таким образом, в любом случае речь идет о долгосрочном лечении. Как правило, после окончания курса инициальной терапии эрозивного эзофагита дальнейший курс лечения назначают на 26–52 недели.

Какие лекарственные препараты следует назначать для поддерживающей терапии ГЭРБ?

Наиболее успешными препаратами для инициальной терапии любой формы ГЭРБ стали ИПП, этот класс лекарственных средств продемонстрировал лучшие результаты и при проведении поддерживающей терапии (табл. 2).

Приведенные выше исследования показали, что характер поддерживающей терапии может быть разным. Он диктуется формой и тяжестью заболевания. Понятно, что подход к поддерживающей терапии эндоскопически негативной рефлюксной болезни и эрозивного эзофагита должен быть дифференцированным. Исходная степень тяжести эрозивного эзофагита, которую международные эксперты рекомендуют оценивать по Лос-Анджелесской классификации, определяет тактику поддерживающего лечения.

Что такое тактика “step-down” и “step-up” в лечении ГЭРБ?

Лечение при ГЭРБ может быть начато с применения наиболее эффективной терапии с последующим уменьшением интенсивности лечебного воздействия (step-down – шаг вниз), либо с минимальной по эффективности терапии с последующим наращиванием воздействия (step-up – шаг вверх). Разработана иерархия антисекреторной терапии ГЭРБ по ее доказанной эффективности (рис.) [4]. Преимущества и недостатки есть у обоих подходов (табл. 3) [5]. Тем не менее, согласно решениям авторитетной международной конференции, состоявшейся в г. Генваль (Бельгия) и определившей современные взгляды на ГЭРБ с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, рекомендуется начинать лечение с наиболее эффективных средств, а это ИПП [5]. Выбор тактики “step-down” определяет и дальнейшую поддерживающую терапию.

Таблица. 3.

Достоинства и недостатки различных подходов к лечению ГЭРБ (по Dent J. И соавт., 2001)

Как выбрать тактику поддерживающей терапии при эрозивном эзофагите?

Основным принципом поддерживающей терапии служит снижение интенсивности лечения до уровня, эффективно устраняющего симптомы и сопряженного с меньшими затратами и минимальным числом эндоскопических исследований (тактика “step-down”). При эрозивном эзофагите степеней А и В по Лос-Анджелесской классификации (единичные эрозии) оправданность такой тактики является доказанной. Так, после инициальной терапии стандартной дозой ИПП поддерживающее лечение половиной стандартной дозы, скорее всего, окажется эффективным.

К сожалению, больных эрозивным эзофагитом степеней С и D по Лос-Анджелесской классификации (степень D – эрозии, которые занимают как минимум 75 % окружности пищевода и более) следует сразу же исключить как кандидатов на тактику “step-down”. Вероятность того, что на фоне снижения дозы ИПП можно будет поддержать клинико-эндоскопическую ремиссию, невелика. Скорее всего, потребуется продолжать лечение той дозой ИПП, на которой был достигнут успех инициальной терапии. У больных со степенью эрозивного эзофагита С и D может потребоваться более частое проведение эндоскопических исследований для контроля состояния слизистой оболочки пищевода [5].

Как выбрать тактику поддерживающей терапии при эндоскопически негативной рефлюксной болезни?

Критериями эффективности терапии при эндоскопически негативной ГЭРБ является исчезновение симптоматики. Оптимальный результат можно получить при назначении ИПП, которые, как правило, назначают ежедневно в первые 4 недели лечения, а затем переводят пациента на режим приема “по требованию”, т.е. при возникновении симптомов.

Каковы результаты поддерживающей терапии омепразолом при эрозивном эзофагите и неэрозивной ГЭРБ в отечественной клинической практике?

Таблица 4.

Предотвращение возникновения эрозий пищевода у больных с I степенью эзофагита по Савари–Миллеру в течение 12 месяцев наблюдения

Таблица 5.

Предотвращение возникновения изжоги у больных с 0–I степенью эзофагита по Савари–Миллеру через 12 месяцев наблюдения

Таблица 6.

Качество жизни (по визуально-аналоговой шкале) у больных с 0–I степенью эзофагита по Савари–Миллеру в течение 12 месяцев наблюдения

Из данных, представленных в этих таблицах, следует, что режим поддерживающей терапии Омезом в дозе 20 мг «по требованию» не должен рекомендоваться при эрозивном эзофагите даже минимальной степени выраженности. С точки зрения поддержания симптоматической ремиссии он оказался эффективным только у пациентов с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью.

Нужно ли проводить эрадикационную терапию геликобактерной инфекции больным ГЭРБ?

Несколько лет назад по поводу влияния Helicobacter pylori на ГЭРБ высказывались разные мнения, в т.ч. появлялись публикации, в которых указывалось на “протективную” роль микроорганизма по отношению к повреждающему действию рефлюкса. Однако научные данные, накопленные к моменту проведения Третьей Маастрихтской конференции по разработке рекомендаций по диагностике и лечению инфекции H. pylori, дает возможность составить целостное представление об этой проблеме [8].

Существенное подавление кислотной продукции (при приеме ИПП) воздействует на H. pylori и изменяет характер гастрита: нарастают гастритические изменения в области тела желудка, что может усилить здесь процесс потери желудочных желез. В результате развивается атрофический гастрит. Эрадикация H. pylori останавливает прогрессирование атрофического гастрита и может, вероятно, привести к регрессии атрофии (в отношении кишечной метаплазии нет четких данных). Таким образом, больным ГЭРБ, инфицированным H. pylori, при начале долгосрочной антисекреторной терапии следует провести эрадикационную антигеликобактерную терапию (с целью предупреждения прогрессирования атрофического гастрита тела желудка, рассматриваемого как предраковое заболевание). Доказано, что эрадикация H. pylori не влияет на исходы применения ИПП при ГЭРБ и не провоцирует это заболевание.

Источник