что лучше пангрол или креон при обострении панкреатита
Ферментные препараты: что считать аналогами?
Препаратов для улучшения пищеварения множество, но выбрать оптимальный не так-то просто. Как же сделать осознанный выбор ферментного препарата на основе фактов, отбросив заблуждения?
Препаратов для улучшения пищеварения множество, но выбрать оптимальный не так-то просто. Эту группу лекарственных средств также называют ферментными препаратами, так как в их составе содержатся пищеварительные ферменты для лучшего переваривания пищи. Недостаток собственных ферментов может возникнуть при переедании, нерегулярном питании, употреблении слишком жирной и жареной пищи. Обычно действующее вещество таких препаратов – панкреатин.
Многие могут вспомнить, как еще их бабушки и родители принимали ферменты в виде таблеток розового цвета. Кажется, столько лет мы принимали эти таблетки, что, наверное, они подходят всем. Тем более их качество будто проверено временем и опытом близких людей.
Когда речь идет о простых вещах в нашем быту, действительно, многие старые вещи кажутся более крепкими и надежными. Однако когда мы рассматриваем такую важную область, как здоровье, медицина, здесь важны технологичные решения и научные открытия. Любая помощь организму становится все более аккуратной и точечной. Если прогресс не стоит на месте, зачем использовать устаревшие технологии? Сегодня же никто из нас не пользуется черно-белыми телевизорами.
Как же сделать осознанный выбор ферментного препарата на основе фактов, отбросив заблуждения?
Наш совет:
1. Для тяжести после еды необходимо хотя бы 10 000 единиц липазы извне. Именно поэтому особое внимание стоит уделить ее количеству в препарате.
Липаза – это один из видов пищеварительных ферментов, который переваривает жиры. На упаковке ферментных препаратов нередко можно увидеть цифру (например, 10 000 или 25 000), она обозначает количество единиц липазы. Однако не все препараты имеют одинаковое количество липазы, даже несмотря на одинаковое действующее вещество.
2. Однако содержание липазы не единственный критерий отличия.
В случае с ферментными препаратами ключевым отличием является форма выпуска. В ходе многолетней истории наука пришла к выводу, что форма таблетки не идеальна для выполнения задачи ферментного препарата: она не может следовать физиологическому пути пищи для максимально точного повторения естественного пищеварения.
Задача ферментного препарата – максимально точно повторять естественное пищеварение человека.
Внимание!
Ферментные препараты работают в кишечнике, а не в желудке, как принято думать.
Преимущества Креон ® :
Сравнение препаратов Креон и Пангрол
*Обзор лучших по мнению редакции simplerule.ru. О критериях отбора. Данный материал носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.
В лечении заболеваний пищеварительного тракта применяются ферментные препараты – например, Креон и Пангрол. Они схожи по составу, но различаются технологией изготовления. Разберемся, соответствуют ли представленные лекарства современным требованиям и на что следует обратить внимание при выборе.
Препарат и его характеристика
Пищеварительные ферментные средства
Пищеварительные ферментные средства
Панкреатин 10 000 ЕД
Панкреатин 25 000 ЕД
Abbott Laboratories GmbH (Германия)
Berlin-Chemie AG/Menarini Group (Германия)
Препараты отпускаются в аптеке без рецепта.
Показания к применению
Ферментные препараты Креон и Пангрол назначаются преимущественно при заболеваниях поджелудочной железы. Они эффективны в таких ситуациях:
хронический панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
рак поджелудочной железы;
обструкция протоков поджелудочной железы или общего желчного протока – например, при опухолях;
восстановительный период после приступа острого панкреатита и возобновлении питания;
состояние после операций на поджелудочной железе.
Ферменты пойдут на пользу и при других заболеваниях пищеварительного тракта – например, муковисцидозе. Они также назначаются после операций на желудке для улучшения переваривания пищи.
Как действуют препараты
Панкреатин в составе ферментных препаратов соответствует содержанию таких компонентов:
амилаза – расщепляет углеводы, в частности крахмал и гликоген;
липаза – действует на жиры (триглицериды);
протеаза – расщепляет белки.
Концентрация этих веществ различается: в препарате Пангрол их дозировка в два раза больше.
Панкреатин содержит ферменты поджелудочной железы – одного из главных органов пищеварительного тракта. При поступлении пищи она синтезирует в просвет тонкого кишечника вещества, облегчающие ее переваривание – и это прежде всего амилаза, липаза и протеаза. При недостатке этих компонентов нарушается переваривание пищи – и развиваются серьезные заболевания.
Лекарственные препараты, попадая в пищеварительный тракт, компенсируют дефицит ферментов поджелудочной железы. Они облегчают расщепление белков, жиров и углеводов и усиливают их всасывание в тонком кишечнике. Снимают сопутствующие симптомы: боль и вздутие живота, нарушения стула – и улучшают общее состояние.
Креон и Пангрол изготавливаются по различной технологии, но имеют общие принципы. Препараты заключены в капсулу, которая растворяется в кислом содержимом желудка. В просвет высвобождаются микросферы, заполненные ферментами. Они кислотоустойчивы и спокойно проходят желудок, растворяясь только в кишечнике – в нейтральной или слабощелочной pH. Панкреатин не всасывается в пищеварительном тракте и выводится с калом.
Оценка эффективности препаратов
Быть нетоксичными – с минимальным риском развития побочных реакций.
Обладать устойчивостью к кислой среде желудка – чтобы препарат высвобождался только в кишечнике.
Действовать в широком интервале pH (5,0-7,0).
Вместе с тем Креон также не уступает своих позиций на фармацевтическом рынке – и в частности, активно применяется в педиатрической практике. Препарат оказывает терапевтическое действие уже на третьей неделе лечения, приводит к исчезновению симптоматики и улучшению лабораторных показателей.
Схема применения
Добавлять капсулы в горячую еду.
Хранить препарат – нужно принимать сразу после приготовления.
Дозировка и длительность приема препарата зависит от возраста и веса пациента, а также от тяжести течения болезни.
Побочные реакции и противопоказания
Ферментные препараты Креон и Пангрол могут привести к развитию таких симптомов:
ЖКТ: боль в животе, вздутие живота, тошнота и рвота, запор.
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд.
Единственное противопоказание – индивидуальная непереносимость препарата.
Выводы
Креон и Пангрол – это препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы. Они схожи по составу, но отличаются дозировкой.
Креон и Пангрол назначаются при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы, после операции и в иных ситуациях, когда орган не справляется со своей работой. Они компенсируют нехватку собственных ферментов и улучшают пищеварение.
Креон и Пангрол хорошо зарекомендовали себя в клинических испытаниях. Сравнительных исследований препаратов не проводилось.
Оба средства хорошо переносятся и практически не имеют противопоказаний.
Внимание! Данный материал носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.
Возможности ферментной терапии в лечении билиарной и панкреатической недостаточности
О чем сегодня пойдет речь? Речь пойдет о лечении функциональной недостаточности панкреаса. Постепенный фиброз, экзогенная недостаточность поджелудочной железы – все это может привести к сахарному диабету.
Фиброз поджелудочной железы с развитием функциональной панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите является исходом широкого диапазона экзогенных воздействий и эндогенных факторов. При хроническом панкреатите поражаются как секреторные, так и инкреторные отделы поджелудочной железы, что на поздних стадиях приводит к развитию сахарного диабета.
Какие этиологические факторы должны привлекать внимание гастроэнтерологов практических врачей при диагностике хронического панкреатита? Наиболее частыми причинами является злоупотребление алкоголем до 90%, наличие заболеваний билиарной системы, старение. В связи с указанным, часто выделяют билиарный панкреатит, алкогольный панкреатит. Возможен также наследственный или инволютивный панкреатит.
Клиническая симптоматика хронического панкреатита. Основными проявлениями его являются:
Редким проявлением при хроническом панкреатите может быть портальная гипертензия вследствие воспалительного сдавления vena portae (воротной вены) и v. lienalis (селезеночной вены).
Методы исследования панкреаса:
Общие принципы терапии хронического панкреатита:
Вот теперь мы подходим к препаратам, которые являются темой сегодняшнего сообщения при лечении внешнесекреторной функции панкреаса:
Креон и хронический панкреатит. О креоне, надо сказать, что это относительно новый препарат, а здесь срабатывает врачебное любопытство и страсть к новому, возможно, лучшему препарату. Я абсолютно ничего не имею против креона, но только креон тоже не делает погоду в лечении внешнесекреторной функции. Почему именно креон? Почему отдается ему предпочтение? Так как в нем большое содержание липазы? Это тенденция общепринята у всех гастроэнтерологов: если много – значит лучше.
В течение последних лет из-за появления креона очень активно обсуждается проблема хронического панкреатита с панкреатической недостаточностью, а, следовательно, другие ферменты и показания к ним забываются.
Имеется гипердиагностика хронического панкреатита. Я на этом уже останавливался, когда говорил об ультразвуковом исследовании. А вот переедание, здесь совершается поиск ферментных препаратов. На практике отмечается гипердиагностика хронического панкреатита с истинной панкреатической недостаточностью. Это глубокая панкреатическая недостаточность, которая встречается достаточно редко. При этом хронический панкреатит диагностируется, еще раз подчеркиваю, с помощью только эхографии. Надо заметить, что истинная панкреатическая недостаточность встречается редко и требует, прежде всего, клинико-лабораторного подтверждения (копрология и эластазный тест).
Наиболее частой причиной нарушения пищеварения является переедание на фоне заболеваний желчевыводящих путей и печени или относительная недостаточность панкреатина при гиперацидности.
Почему интерес врачей должен быть обращен к ферментам с желчью? Сегодня ситуация меняется в связи с неинфекционной эпидемией сахарного диабета, которому сопутствуют заболевания желчевыводящих путей и билиарная недостаточность.
Проблема билиарной недостаточности в настоящее время не актуализирована в клинической практике, в то время как у больных с заболеваниями желчевыводящих путей при сахарном диабете, метаболическом синдроме и алкоголизме она является весьма актуальной. Это приводит к восстановлению интереса к холеретикам, в частности к фесталу, который может скорректировать симптомы билиарной недостаточности.
Давайте-ка вспомним механизмы действия желчи и желчных кислот. Существует мнение врачей о том, что таблетированные ферменты неэффективны, так как они разрушаются под действием HCl, при этом забывают, что имеются хотя и таблетированные, но энтеросолюбильные препараты, пожалуйста, ваш фестал.
Врачи недостаточно представляют себе, или забыли механизмы действия желчи, желчных кислот и липазы, что не позволяет им глубоко представлять механизмы действия некоторых ферментов.
Желчь – это секрет, отделяемый гепатоцитами; в кишечнике человека играет важную роль в физико-химической обработке, переваривании и всасывания жира.
С физиологической точки зрения желчные кислоты – главный компонент желчи, связанный с процессами переваривания и всасывания жира.
Желчные кислоты активируют панкреатическую липазу; в присутствии желчного компонента оптимум PH для действия липазы смещается с 8 до 6, то есть уровня, которой соответствует 12-ти перстной кишки.
Желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) осуществляют перенос липидов в водной среде, способны растворять липиды путем образования мицеллярного раствора – липидного комплекса желчи, который переносится в кишечник.
Желчные кислоты участвуют в эмульгировании жира в составе эмульгирующей системы, там насыщенный моноглицерид, ненасыщенная жировая кислота и желчная кислота – это стабилизаторы жировой эмульсии.
После расщепления жира липазой продукты расщепления – моноглицериды и жирные кислоты образуют мицеллярный раствор. Благодаря желчным кислотам образуются устойчивые в водной среде мицеллы, содержащие продукты расщепления жира, холестерин и фосфолипиды, которые переносятся с эмульгированных частиц к всасывающей поверхности кишечного эпителия.
Вот здесь начинается всасывание жиров. Липазы катализируют гидролизное расщепление триглицеридов на жирные кислоты и глицерин, которые всасываются в пищеварительном тракте в качестве энергетического, я подчеркиваю, и пластического материала. Это то, без чего сложно переваривать, поэтому липаза, катализируя гидролизное расщепление, обеспечивает нам энергетические и пластические материалы.
О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Фестал пользуется особой популярностью у врачей и потребителей, как фермент, содержащий желчные компоненты, в частности желчные кислоты. При заболевании поджелудочной железы фестал компенсирует недостаточность ее внешнесекреторной функции. Фестал обеспечивает успех при дискинезии желчевыводящих путей, гипомоторной гипокинезии желчного пузыря, усиливает моторику кишечника. Благоприятно влияет на функцию всего желудочно-кишечного тракта; отмечается хорошая переносимость; купирует диспептические симптомы. Это данные Охлобыстина А.В. и академика Ивашкина В.Т. из их книги «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения».
Там же постулируется, что препараты, содержащие желчь и желчные кислоты, в частности фестал, могут служить средством заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.
О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Так, у больных билиарным панкреатитом, инволютивным хроническим панкреатитом, особенно у лиц с алкогольным панкреатитом в дуоденальной желчи отмечено достоверное прогрессирующее снижение суммарного содержания конъюгатов желчи, что может приводить к снижению всасывания в кишке холестерина и влиять на экзокринную функцию поджелудочной железы. У больных с отсутствием выраженной экзогенной недостаточности поджелудочной железы при наличии только диспептических жалоб оправдано использование препаратов типа фестал, как содержащего экстракт желчи, способствующего эмульгированию жиров и повышению активности липазы.
Так, о результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Это вот я привел данные Винокуровой Л.В. из книги «Эффективная фармакотерапия-гастроэнтерология» за этот год.
Яковенко Э.П. с соавторами говорит, что одестон целесообразно комбинировать с полиферментными препаратами, содержащими компоненты желчи, а именно фестал.
В мультицентровых исследованиях по оценке протеолитической активности ряда ферментных препаратов с учетом собственной гидролитической активности дуоденального содержимого у больных доказано, что наибольшей удельной (истинной) протеолитической активностью обладает фестал. Является препаратом выбора для уменьшения боли и создания функционального покоя панкреаса.
Минимальное количество желчных кислот обеспечивает активацию липазы, но не вызывает диарею, а лишь небольшое послабление стула. Желчегонный эффект показан при билиарных хронических панкреатитах, у больных после холецистэктомии, преимущественно с запорами. Это данные профессора Губергриц Н.Б. из Донецка.
Я не могу вам не сказать о противоположном мнении, такое мнение принадлежит Маеву И.В. и его сотрудникам, «Фарматека», №12, 2011 год. В России продолжают рекомендовать таблетки панкреатина различных производителей, что особенно печально порой назначают не только чистый панкреатин, но и препараты с компонентами желчи. Нет абсолютно ни одного слова в доказательство того, что этого делать нельзя, нельзя использовать, якобы, с содержанием желчных кислот.
Препарат назначают по 2-3 таблетки во время приема пищи; таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством жидкости. Длительность лечения устанавливается индивидуально.
Лечение хронического панкреатита проводится под контролем: клинического состояния больных; клинико-лабораторных данных, то есть улучшаются копрологические данные; копрологического исследования; содержания эластазы в кале.
Критерии эффективности терапии экзогенной недостаточности при хроническом панкреатите. Признаками эффективности является: увеличение массы тела; нормализация стула; уменьшение метеоризма; положительная динамика результатов копрологического исследования, а именно уменьшение зерен нейтрального жира, то есть уменьшение или исчезновение стеатореи, креатореи и амилореи; нормализация показателей эластазного теста; нормализация витаминной недостаточности.
Противопоказания к назначению фестала: острый панкреатит и обострение хронического панкреатита; острый холецистит; острый гепатит. Спасибо за внимание!
Какие аналоги Креона можно купить в аптеках
Средство применяется для восполнения дефицита собственного панкреатина, улучшения пищеварения, восстановления функций органов ЖКТ. Активные вещества в составе Креона — природного происхождения, имеют сродство с клетками человеческого организма. Поэтому препарат эффективен, хорошо переносится больными, редко вызывает негативные реакции, разрешен в педиатрии с полутора лет.
Креон успешно применяется в терапии панкреатита, муковисцидоза, хронических и острых нарушений пищеварения. Но при отсутствии средства в аптеках или его дороговизне можно купить более доступные аналоги, почти не уступающие ему в лекарственном действии. На фармацевтическом рынке есть несколько медикаментов, имеющих сходный состав. Большинство из них действуют аналогично оригиналу, отличаются по стоимости и особенностям применения.
Энзистал
Комплексное лекарственное средство в таблетках с пленочной оболочкой. Содержит ферменты поджелудочной железы животного происхождения, гемицеллюлазу и экстракт бычьей желчи. Как и Креон, применяется для устранения дискомфорта в желудке при переедании, при недостаточной функции поджелудочной железы. Энзимы Энзистала способствуют расщеплению жиров, устранению одышки, полноценному всасыванию питательных веществ в ЖКТ. Препарат разрешено использовать для лечения с 3 лет. Пить таблетки необходимо трижды в день во время приема пищи. Цена препарата: 40–70 рублей.
Микразим
Российское ферментное средство. Выпускается в капсулах. Панкреатин в препарата содержится в шаровидных паллетах, напоминающих микрогранулы Креона. Оболочка капсул растворяется в полости желудка, активное вещество смешивается с пищей подобно естественным ферментам. Микразим имеет высокую эффективность, применяется при функциональной недостаточности органов пищеварения, панкреатите, несбалансированном питании, переедании. Его назначают для нормализации работы ЖКТ после хирургических операций на желудке и кишечнике, в период лучевого лечения или химиотерапии.
Препарат имеет две дозировки: 10 и 25 тыс. активных единиц. Принимать его можно 1–3 раза в день вместе с пищей. Микразим разрешено применять с полутора лет. Цена лекарства: 270–390 рублей.
Панзинорм
Аналогичный Креону лекарственный препарат словенской фармацевтической компании. Выпускается в капсулах, содержащих гранулированный панкреатин природного происхождения. Вещество быстро растворяется под действием желудочного сока, стимулирует выделение собственных ферментов и участвует в пищеварительном процессе. Панзинорм облегчает расщепление жиров, белка и углеводов, устраняет неприятные симптомы диспепсии, улучшает эвакуаторную функцию желудка. Панзинорм стоит около 400–480 рублей.
Юниэнзим
Еще один индийский препарат для улучшения пищеварения. По составу он отличается от Креона, но имеет сходное действие и показания. Выпускается в таблетках черного цвета с оболочкой. Содержит комплекс действующих веществ: активированный уголь, никотиновую кислоту, симетикон, грибковую диастазу. Средство показано при хроническом панкреатите, осложненном холециститом и нарушениями работы желудка. Таблетки показано принимать одновременно с пищей или после еды для устранения изжоги, тяжести в животе, тошноты, горькой и кислой отрыжки, вздутия. Препарат разрешено использовать с 7 лет. Его средняя стоимость: около 110–130 рублей за упаковку.
Фестал
Этот лекарственный препарат многие врачи считают лучшим аналогом Креона. Индийский препарат производится в виде драже в пленочной оболочке. Панкреатин в составе дополнен животными желчными кислотами и ферментом гемицеллюлазой. Назначается при метеоризме, недостаточной функции желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, некоторых формах гастрита. Средство облегчает усвоение питательных веществ, устраняет симптомы несварения, метеоризм, тошноту, тяжесть в животе. Рекомендуется при нарушениях режима питания, после хирургического удаления желчного пузыря, части желудка. В педиатрии препарат разрешен с 3 лет. В отличие от Креона Фестал имеет больше противопоказаний. Среди них: обострение холецистита, панкреатита, гепатоз. Стоимость одной упаковки: около 750 рублей.
Пангрол
Немецкий дженерик Креона с содержанием панкреатина и желчных кислот для улучшения расщепления жиров. Имеет две формы выпуска: капсулы в дозировке 10 и 25 тыс. единиц и таблетки по 10 тыс. единиц. Пангрол применяют при тех же заболеваниях. Отличие аналога от оригинала — в лекарственной форме активного вещества. Его частицы у Пангрола более крупные, дольше растворяются в желудке и позднее начинают действовать. Если эффект от принятия Креона наступает через 20–30 минут, дженерику требуется около 40–50 минут. Пангрол в дозировке 10 тыс. единиц стоит около 450 рублей, 25 тыс. единиц — около 600 рублей.
Эрмиталь
Аналогичный Креону препарат немецкого происхождения. Производится немецкой фармацевтической компанией в форме капсул. Имеет 3 вида дозировки: по 10, 25 и 36 тыс. единиц. Используется в заместительной терапии при холецистите, панкреатите, в лечении метеоризма, диспепсии, пищеварительных нарушений. Быстро избавляет от тяжести в желудке и других симптомов. В отличие от оригинала дольше растворяется и медленнее действует, так как активные вещества в капсулах содержатся в более крупных частицах, чем у Креона. Эрмиталь разрешено применять с полутора лет. Стоимость одной упаковки: 380–520 рублей, в зависимости от дозировки.
Мезим
Немецкий ферментный препарат с содержанием животного панкреатина. Выпускается в таблетках с дозировкой 10, 20 тыс. единиц и в увеличенной дозировке Мезим Форте. Применяется для устранения признаков пищеварительных нарушений, для компенсации дефицита собственных ферментов, в комплексном лечении гастритов, панкреатита, холецистита, при погрешностях в питании. В отличии от Креона Мезим имеет меньшую эффективность, так как его активные вещества всасываются в кишечник медленнее и в меньшем объеме. Преимущества этого препарата: более редкие побочные эффекты, возможность применять во время беременности. Цена Мезима: около 85–120 рублей.
Панкреатин
Российский аналогичный препарат с содержанием ферментов поджелудочной железы. Отличается наиболее доступной стоимостью, используется при различных пищеварительных нарушениях, при воспалительных заболеваниях органов ЖКТ, ферментной недостаточности. Эффективно устраняет основные симптомы панкреатита, улучшает усвоение жиров, углеводов и белка, улучшает самочувствие при переедании. Цена упаковки Панкреатина: около 60 рублей.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит – это воспаление тканей поджелудочной железы, которое сопровождается нарушением внутренней структуры органа, болью в животе и проблемами с пищеварением.
Хронический панкреатит – коварная болезнь, во многом из-за своего рецидивирующего характера. Пациентов часто беспокоят периоды обострения, сопровождающиеся сильной болью, тошнотой, рвотой.
Откуда берется хронический панкреатит? Что вызывает болезнь и можно ли с ним бороться? Давайте попробуем разобраться.
Симптомы хронического панкреатита
Симптомы хронического панкреатита могут различаться в зависимости от стадии (ремиссия или обострение), формы течения и физического состояния пациента. Основные признаки болезни следующие:
Причины хронического панкреатита
Одна из самых распространенных причин хронического панкреатита – неправильное питание и нездоровый образ жизни. Постоянные переедания, злоупотребление жирной пищей и алкоголем вызывают закупорку выводных протоков поджелудочной железы.
Кроме того, к хроническому панкреатиту могут привести следующие факторы 3 :
Диагностика хронического панкреатита
Выявить хронический панкреатит бывает непросто из-за неспецифичной клинической картины. Тошнота, боль в животе, проблемы с пищеварением – эти симптомы присущи многим заболеваниям, например, язве желудка или хроническому холециститу. Поэтому для выявления болезни может потребоваться целый комплекс исследований. Диагностика хронического панкреатита может включать 2,3 :
Обострение хронического панкреатита
Хронический панкреатит может почти не проявлять себя буквально до периода обострения. Рецидив болезни, как правило, связан с двумя основными причинами 3 :
Обострение болезни проявляется такими симптомами 3 :
Обострение хронического панкреатита у взрослых может затянуться на одну-две недели. Самостоятельно бороться с болезнью в этот период нельзя: лучшим решением является госпитализация и постоянное наблюдение специалистов.
Лечение хронического панкреатита
Ответ на вопрос «как вылечить хронический панкреатит» даже для современных врачей остается открытым. Схема лечения определяется врачом для каждого отдельного случая. Главное – терапия должна быть комплексной, воздействующей на главную причину болезни.