что лучше пессарий или швы на шейку матки при беременности мнение врачей
Пессарий или шов
Добрый день! Возник вопрос по поводу наложения швов или постановки пессария. Беременность по узи 24-25 недель. Неделю назад попала в больницу с небольшим кровотечением. Была отслойка краевого синуса плаценты. В ночь приёма изменили шейку матки 25 мм. До этого две недели назад делала узи, шейка была 29 мм. На следующий день помериои только длину сомкнутой части 12 мм, сегодня 10мм.Из лечения магнезия уже 7 дней и антибиотики. До беременности шейка была 27-32 мм по узи. Была лапороскопия, три раза гистероскопия. Мой врач говорит, что нужно ставить пессарий, а шов опасно на таком сроке, возможно кровотечение. А в больнице настаивают на две, ссылаясь что шейка короткая и не факт что и сшить придется, А пессарий ничего не даст. Как все таки поступить? Не пойму кого слушать, хочется сделать так чтобы было эффективнее и не опасно для ребёнка
На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте. Много исследований проведено и доказано, что пессарий и шов имеют абсолютно доказанную эффективность. Так что с точки зрения безопасности предпочтение стоит отдать пессарию
Вот для вас информация, возможно, поможет принять решение:
— Преждевременное сглаживание шейки матки более чем на 50% от её исходной длины (но при длине ШМ не менее 15 мм.
— Начавшиеся преждевременные роды.
— Преждевременная отслойка плаценты.
Истмико-цервикальная недостаточность
Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.
При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.
Причины истмико-цервикальной недостаточности
Предшествующие травмы
Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.
Гормональные нарушения
Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.
Врожденная истмико-цервикальная недостаточность
В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.
Симптомы и диагностика ИЦН
Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.
Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.
Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.
У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.
Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.
При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.
Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.
Способы лечения ИЦН
С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.
Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.
Нехирургические методы
К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим.
Хирургические методы
При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки. В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.
Показания к хирургической коррекции ИЦН:
Противопоказания к хирургическому лечению:
Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.
Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.
Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.
Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.
Прогноз лечения ИЦН
Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.
Профилактика истмико-цервикальной недостаточности
Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — укорочение шейки матки. Как не упустить время?
Вне беременности нет достоверных методов диагностики ИЦН!
УЗ-исследование шейки матки не информативно, так же как и лёгкость введения расширителей Гегара. Насторожить врача о возможном присоединении такого осложнения беременности, как ИЦН может лишь анамнез женщины:
— какие-либо хирургические манипуляции с шейкой матки;
— и, конечно, случаи потери беременности, особенно в поздние сроки.
Во время беременности:
— жалобы женщины на ощущение давления, распирания, «простреливающая» боль в промежности;
— так же могут быть тянущие боли внизу живота и в пояснице;
— обильные слизистые выделения.
Однако, в большинстве случаев укорочение шейки матки происходит бессимптомно. В связи с чем, согласно приказу МЗ РФ №572н, рекомендовано рутинное измерение длины шейки матки влагалищным датчиком у всех беременных в ходе II скрининга (19-21 неделя).
Что делать, если в анамнезе были преждевременные роды и поздний выкидыш?
— начать прием прогестерона в дозе 200 мг до 34 недель. При необходимости, доктор может увеличить дозировку до 600 мг в сутки;
— при первом посещении ЖК необходимо сдать посев мочи, анализ для исключения бактериального вагиноза, а также влагалищный мазок и посев из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам, ПЦР на Chlamydia trachomatis;
— контроль длины шейки матки начинают с 15-16 недель до 24 недель гестации 1-2 раза в 14 дней.
Если вдруг, шейка матки продолжает укорачиваться несмотря на то, что женщина получает прогестерон. Тактика:
— Швы на шейку матки (циркляж). Применяется при прогрессирующем укорочении шейки матки менее 25 мм по данным как минимум двух последовательных измерений.
— срок 14-24 недели, возможно наложение швов до 26 недель. С 22 недель данная операция производится в учреждении, где может быть оказана реанимационная помощь новорожденному;
— исключить преждевременный разрыв плодных оболочек и их воспаление, дисбиоз и инфекции половых путей;
— отсутствие родовой деятельности.
— Акушерский пессарий. Применяется при наличии противопоказании к наложению швов или при отказе пациентки.
Условия: аналогичны при наложении циркляжа
*Если в анамнезе три и более потерь беременности (поздние выкидыши и преждевременные роды), то возможно вам предложат наложение швов в 12-14 недель с целью профилактики.
*Стоит выделить в отдельную группу пациенток с удаленной шейкой матки или при неудачах наложения швов влагалищным доступом и рекомендовать им наложение шва лапароскопически, желательно на этапе планирования беременности. Если беременность наступила незапланированно, в некоторых клиниках данную операцию могут выполнить до 16 недель.
Все вышеперечисленные рекомендации действуют при одноплодной беременности.
*При многоплодной беременности и укорочении шейки матки рекомендовано применение акушерского пессария в сочетании с вагинальным прогестероном. Наложение швов при многоплодной беременности только на основании укорочения шейки матки не рекомендовано.
Специалисты МОНИИАГ занимаются проблемами невынашивания беременности, в том числе коррекцией ИЦН. А в условиях отделения оперативной гинекологии с онкогинекологией возможно наложение абдоминального циркляжа.
Что лучше пессарий или швы на шейку матки при беременности мнение врачей
БГУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия
Современные методики коррекции истмико-цервикальной недостаточности
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5): 117-123
Ушакова С. В., Зароченцева Н. В., Попов А. А., Федоров А. А., Капустина М. В., Вроцкая В. С., Малова А. Н. Современные методики коррекции истмико-цервикальной недостаточности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5):117-123. https://doi.org/10.17116/rosakush2015154117-123
БГУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»
Статья обобщает данные литературы и собственный опыт авторов, посвященные изучению роли истмико-цервикальной недостаточности в генезе привычного невынашивания беременности, и раскрывает перспективы применения современных методов лечения в профилактике и терапии данной патологии. Подчеркнуто, что ведущим методом диагностики истмико-цервикальной недостаточности является динамическое ультразвуковое исследование. Описан метод нехирургического циркляжа с использованием поддерживающих акушерских пессариев. Изложены модификации хирургического способа коррекции истмико-цервикальной недостаточности во время беременности. Приведен опыт Московского областного НИИ акушерства и гинекологии применения циркляжа матки после перенесенной радикальной абдоминальной трахелэктомии по поводу рака шейки матки. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
БГУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия
Невынашивание беременности является одной из актуальных проблем современного акушерства. Необходимость решения этой проблемы объясняется тем, что недоношенность служит основной причиной смерти новорожденных, а в перинатальном периоде — причиной смерти детей в 2 из 3 случаев [1].
По данным В.М. Сидельниковой [2], несмотря на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи, частота невынашивания беременности остается стабильной, составляя в различных регионах от 10 до 25%. Увеличивающееся число женщин, страдающих хроническими гинекологическими и соматическими заболеваниями, пожилых первородящих, возрастающее негативное влияние социально-экономических факторов на течение и исход беременности привели к увеличению группы беременных высокого риска невынашивания беременности, а полиэтиологичный характер данной патологии объясняет сложность решения этой проблемы. Согласно исследованиям Т.Ю. Пестриковой и соавт. [3], в настоящее время к данной категории могут быть отнесены от 30 до 80% беременных, а перинатальная заболеваемость и смертность именно в этой группе достигают 75—80%.
Среди факторов, приводящих к невынашиванию беременности, значительное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). На долю данной патологии, по мнению В.М. Сидельниковой, приходится от 30 до 40% потерь беременности во II триместре, а в III триместре беременности ИЦН встречается в каждом третьем случае преждевременных родов, а риск преждевременных родов при развитии ИЦН увеличивается в 16 раз [2].
ИЦН является основной причиной прерывания беременности в сроке гестации 22—27 нед, при этом масса плода составляет 500—1000 г, а исход беременности для ребенка крайне неблагоприятен по причине глубокой недоношенности. В связи с принятием международных медицинских критериев деторождения в Российской Федерации проблема ИЦН приобретает большое значение. Ее успешное решение способствовало бы улучшению отдаленных исходов преждевременных родов за счет возможности максимального пролонгирования беременности. Это в свою очередь позволило бы снизить расходы здравоохранения на лечение и реабилитацию недоношенных детей.
Частота ИЦН в популяции колеблется в широком диапазоне: от 1,5—8,7%, по данным K.Н. Nicolaides, до 7,2—13,5%, полученных Н.Г. Кошелевой и соавт. [4, 5].
А.Ю. Журавлев и С.Н. Занько [6] считают, что в связи с достаточно высокой частотой ИЦН ранняя диагностика, профилактика и эффективное лечение данной патологии позволят существенно снизить перинатальную смертность в первую очередь за счет снижения числа глубоконедоношенных детей.
Шейка матки в силу своих структурно-функциональных особенностей занимает особое место в системе репродуктивных органов женского организма, во многом определяя перспективы полноценного оплодотворения, вынашивания и своевременных родов. Относительная доступность шейки матки для гинекологического, ультразвукового, гистологического и цитологического исследований открывает универсальные возможности для своевременной диагностики, профилактики и полноценного лечения цервикальной патологии. Подобным образом могут быть в значительной мере решены проблемы невынашивания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности [7].
Истмико-цервикальная недостаточность (лат. insufficientia isthmicocervicalis; isthmus [uteri] «перешеек матки» + cervix [uteri] «шейка матки») — это патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при этом они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов.
Впервые ИЦН как осложнение беременности, приводящее к спонтанному аборту, описал Cream в 1865 г. В настоящее время достаточно хорошо изучены механизм, причины и условия возникновения данной патологии, среди которых выделяют травмы шейки матки, а также анатомические и функциональные врожденные дефекты шейки матки. Таким образом, на основании причины развития ИЦН выделяют органическую и функциональную цервикальную недостаточность.
Органическая ИЦН формируется в результате предшествующих травм шейки матки при родах (разрывы), при выскабливаниях (при аборте, выкидыше или диагностике некоторых заболеваний), при лечении патологии шейки матки методом конизации или диатермокоагуляции. В результате травмы нормальная мышечная ткань в составе шейки заменяется на рубцовую, которая является менее эластичной и более ригидной, вследствие этого шейка теряет способность как сокращаться, так и растягиваться и соответственно не может полностью сократиться и удержать содержимое матки внутри. У пациенток с генитальным инфантилизмом и пороками развития матки часто наблюдается врожденная форма ИЦН [8].
Функциональная ИЦН развивается по двум причинам: вследствие нарушения нормального соотношения соединительной и мышечной тканей в составе шейки матки или при нарушении ее восприимчивости к гормональной регуляции. В результате таких изменений шейка матки становится слишком мягкой и податливой во время беременности и раскрывается по мере увеличения давления со стороны растущего плода. Функциональная ИЦН может встречаться у женщин с нарушением функции яичников или может быть врожденной. К сожалению, механизм развития этого вида ИЦН недостаточно изучен. Считается, что в каждом отдельном случае он индивидуален и имеет место сочетание нескольких факторов.
И в том, и в другом случае шейка матки не способна сопротивляться давлению растущего плода изнутри матки, что приводит к ее раскрытию. Плод опускается в нижний отдел матки, плодный пузырь выпячивается в канал шейки матки (пролабирует), что часто сопровождается инфицированием плодных оболочек и самого плода. Иногда в результате инфицирования происходит излитие околоплодных вод. На рис. 1 представлен механизм формирования ИЦН.
Рис. 1. Состояние шейки матки в норме (а) и при истмико-цервикальной недостаточности (б). 1 — внутренний зев; 2 — наружный зев; 3 — длина цервикального канала; 4 — ширина V-образного расширения внутреннего зева; 5 — глубина V-образного расширения внутреннего зева; 6 — длина сохранившегося цервикального канала.
Плод опускается все ниже и еще сильнее давит на шейку матки, которая открывается все больше и больше, что в конечном счете приводит к позднему выкидышу (с 13 до 22 нед беременности) или к преждевременным родам (с 22 до 36 нед беременности).
Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с несостоятельностью шейки матки по мере прогрессирования беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются.
Шейка матки является своеобразной «пограничной заставой», которая предшествует восходящему распространению вагинальной микрофлоры за счет различных механизмов иммунных реакций и тем самым предохраняет вышерасположенные отделы репродуктивной системы от инфекционной агрессии [7, 9—11]. Таким образом, после выполнения радикальных операций на шейке матки в связи с предраковыми и онкологическими заболеваниями защитная функция шейки матки не обеспечивается за счет отсутствия особой анатомо-гистологической конструкции слизистой оболочки, и это может являться причиной инфицирования плодных оболочек, приводящего к их разрыву и последующему прерыванию беременности.
История хирургической коррекции ИЦН насчитывает десятилетия. В настоящее время накоплен опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции, оценены эффективности методик.
Впервые вагинальный циркляж был предложен в 1950 г. А. Lash для пациенток с глубокими разрывами шейки матки, деформирующими внутренний зев. Наиболее часто выполняемыми пособиями в настоящее время являются методика N. Shirodkar, предложенная в 1955 г., а также модифицированный и упрощенный ее вариант, предложенный I. Mcdonald в 1957 г. Оба пособия выполняются вагинальным доступом для коррекции ИЦН во время беременности. Исследования, сравнивающие данные пособия, отмечают практически равную их эффективность, выделяя относительно менее технически сложную процедуру по I. Mcdonald, отмечая при этом большую среднюю массу новорожденных при выполнении технологии S. Shirodkar, что свидетельствует о частоте большего календарного пролонгирования гестации у данной группы больных [12, 13].
Помимо предложенных методик, существует большое число модификаций хирургического способа коррекции цервикальной недостаточности во время беременности, которые можно разделить на три группы:
1) механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки;
2) зашивание наружного зева шейки матки;
3) сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам шейки матки.
Наиболее широкое распространение помимо N. Shirodkar и I. Mcdonald, получили методы А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой (П-образные швы), методы B. Szendi. На рис. 2 представлена схема расположения шва на шейке матки.
Рис. 2. Схема расположения шва на шейке матки при хирургической коррекции ИЦН.
Цель всех хирургических методов коррекции ИЦН — предотвратить преждевременное расширение цервикального канала и снизить риск преждевременных родов. Показания, противопоказания, условия выполнения шеечного циркляжа хорошо известны. Однако при хирургической коррекции ИЦН после 20 нед беременности, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности резко возрастает риск развития инфекционно-токсических осложнений [14, 15]. Поэтому актуальной является задача ранней диагностики ИЦН [16, 17].
Диагностика ИЦН основывается на данных осмотра и пальпации шейки матки, а также результатах ультразвукового исследования (УЗИ). При УЗИ предпочтительней использовать трансвагинальную методику.
В настоящее время ведущим методом мониторинга во время беременности стало УЗИ. При ультрасонографии (трансвагинальная методика) достоверными признаками ИЦН у повторно- и первобеременных женщин являются:
— укорочение шейки матки до 2,9 см в сроке гестации до 20 нед;
— пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал;
— соотношение длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева менее 1,2;
— расширение цервикального канала до 1 см и более и ряд других признаков [17].
При УЗИ E. Guzman и соавт. [18] рекомендуют проводить цервикальный стрессовый тест. Цель данного теста — раннее выявление пациенток с высоким риском развития ИЦН при проведении ультрасонографии.
Методика проведения теста является следующей: рукой оказывается умеренное давление на переднюю брюшную стенку по оси матки в направлении влагалища в течение 15—30 с.
— уменьшение длины шейки матки на 2 мм и более;
— расширение внутреннего зева на 5 мм и более.
Ультразвуковое динамическое наблюдение за состоянием шейки матки до 20 нед беременности позволяет своевременно диагностировать и выполнить хирургическую коррекцию ИЦН в наиболее благоприятные сроки. Однако только данных УЗИ при постановке диагноза ИЦН недостаточно, так как шейка матки может быть короткая, но плотная. Более точный диагноз может быть поставлен при осмотре шейки матки с помощью зеркал и влагалищном исследовании — выявление короткой и мягкой шейки матки.
Хирургическое лечение ИЦН проводят в условиях стационара.
Подготовка перед вмешательством должна включать микроскопию мазка содержимого влагалища с его санацией при необходимости, бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам, исследования на УГИ, ИППП, при необходимости лечение выявленной патологии, определение других факторов невынашивания беременности и их коррекцию.
После выписки из стационара за беременными осуществляется амбулаторное наблюдение. Каждые 2 нед — осмотр шейки матки с помощью зеркал. Швы снимают в 37—39 нед беременности.
Достаточно распространенным и доступным является метод нехирургической коррекции и профилактики прогрессирования ИЦН во время беременности. Нехирургический циркляж с использованием поддерживающих акушерских пессариев различных конструкций используется более 30 лет. Преимущества данного метода профилактики и лечения недостаточности шейки матки во время беременности в его атравматичности, достаточно высокой эффективности, безопасности, возможности применять как амбулаторно, так и в условиях стационара при любом сроке беременности, однако эффективность его несколько ниже, чем хирургического. В то же время введение пессария в начале II триместра (15—16 нед) у женщин групп высокого риска невынашивания беременности для предотвращения прогрессирования ИЦН повысило эффективность метода до 97% [19].
Механизм действия пессариев заключается в уменьшении давления плодного яйца на несостоятельную шейку матки. Благодаря перераспределению внутриматочного давления происходят замыкание шейки матки центральным отверстием пессария, формирование укороченной и частично открытой шейки матки, разгрузка шейки матки. Все это в совокупности обеспечивает защиту нижнего полюса плодного яйца. Сохраненная слизистая пробка уменьшает риск инфицирования.
Показанием к использованию акушерского пессария являются ИЦН легкой и умеренной степени как травматического, так и функционального генеза, высокий риск развития ИЦН в любом сроке беременности. На рис. 3 представлена схема расположения акушерского пессария.
Рис. 3. Схема расположения акушерского пессария.
При оценке клинико-диагностических особенностей ИЦН и эффективности различных методов ее коррекции выяснено, что после хирургической коррекции чаще развивается угроза прерывания беременности, а после консервативной — кольпит. Способ коррекции ИЦН не влияет на исход беременности. По мнению Л.И. Коха, И.В. Сатышевой [20], донашивание беременности до срока родов при использовании обоих методов коррекции ИЦН составляет 93,3%.
По данным А. Gimovsky и соавт. [21], при изучении эффективности применения пессария по сравнению с таковой при наложении шва на шейку матки или при выжидательной тактике в ходе многоцентрового ретроспективного когортного исследования пациенток с одноплодной бессимптомной беременностью сроком 15—24 нед, и открытием шейки матки более 2 см авторы сделали вывод, что наложение шва на шейку матки — лучшее лечение с целью пролонгирования беременности у пациенток с одноплодной беременностью и вскрытыми плодными оболочками во II триместре. Применение пессария не превосходило эффект выжидательной тактики у данной группы пациенток.
Однако в ретроспективном исследовании K. Childress и соавт. [22] при сравнении течения беременности и перинатальных исходов при наложении шва на шейку матки с таковыми при применении вагинального пессария у пациенток с укороченной шейкой матки (менее 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором при поздних гестационных сроках и ассоциированы с меньшим числом таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.
Как хирургические, так и нехирургические пособия в обоих случаях выполняются во время беременности для коррекции ИЦН. Эффективность методик, по данным J. Harger [10], превосходит 70—90% за счет создания условий для календарного пролонгирования беременности после коррекции ИЦН. При этом автор отмечает, что наложенный более дистально вагинальным доступом циркляж по S. Shirodkar более эффективен, чем операция по I. Mcdonald. Таким образом, расположение протеза ближе к внутреннему зеву более предпочтительно с точки зрения акушерского прогноза. Однако существует категория пациенток, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки, у которых выявляется значительное укорочение ее длины, отсутствие ее вагинальной порции. В подобной ситуации выполнение вагинального циркляжа во время беременности технически затруднено. Ввиду эффективности методики, достигающей 70—90%, повторное выполнение вагинального циркляжа при возникновении репродуктивных потерь у подобных пациенток нецелесообразно. Для решения этой проблемы в 1965 г. R. Benson и R. Durfee [23] предложили методику выполнения циркляжа абдоминальным доступом (TAC). В настоящее время циркляж шейки матки все чаще выполняется лапароскопическим доступом или с использованием робототехники. Обращает на себя внимание высокая эффективность лапароскопической методики.
На рис. 4 представлена схема наложения шва при абдоминальном циркляже.
Рис. 4. Расположение шва при абдоминальном циркляже.
Помимо типичного вагинального циркляжа, выполняемого во время беременности, трансабдоминального циркляжа матки разработана методика трансвагинального цервико-истмического циркляжа (TV CIC). Данный метод хирургической коррекции подразумевает проведение вмешательства вагинальным доступом как с целью коррекции ИЦН во время беременности, так и на этапе планирования беременности. При этом синтетический протез располагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок после предварительной диссекции тканей. В систематическом обзоре V. Zaveri [24] проведено сравнение эффективности выполненного TV CIC и TAC у пациенток, перенесших ранее неудачный вагинальный циркляж, осложнившийся перинатальными потерями. Автор показывает, что число случаев прерывания беременности в группе с абдоминальным доступом составляет 6% против 12,5% в группе с вагинальным доступом, что свидетельствует о более высокой эффективности вышерасположенного протеза. Однако интраоперационные осложнения в группе абдоминального циркляжа составляют 3,4%, при полном их отсутствии в группе с вагинальным циркляжем. В связи с этим при наличии технических возможностей операцией выбора у пациенток с сохраненной влагалищной порцией шейки матки и неэффективностью выполненного ранее вагинального циркляжа методом выбора является трансвагинальный цервико-истмический циркляж.
Значительную проблему составляет перспектива вынашивания беременности у пациенток, которым выполнение циркляжа шейки матки вагинальным доступом невозможно ввиду выраженного укорочения ее длины. В литературе содержатся данные об эффективности трансабдоминального циркляжа у таких пациенток. Так, число случаев перинатальных потерь не превосходит 4—9%, при частоте осложнений 3,7—7%. Однако наибольшую эффективность продемонстрировал лапароскопический метод циркляжа шейки матки, выполняемый на этапе планирования беременности. В когортном исследовании N. Burger и соавт. [25] показано, что преждевременные роды у данной категории больных наблюдаются в 5,7%, а осложнения не превышают 4,5%.
Особое внимание следует уделить проблеме вынашивания беременности у пациенток, перенесших радикальное органосохраняющее лечение по поводу рака шейки матки. В настоящее время в практике как зарубежных, так и российских онкогинекологов отмечается тенденция к выполнению органосохраняющих операций при некоторых формах предраковых заболеваний и раке шейки матки в объеме, оставляющем пациентке возможность реализовать репродуктивную функцию (высокая ножевая ампутация шейки матки, радикальная абдоминальная трахелэктомия — РАТ, выполняемые лапаротомным, вагинальным и лапароскопическим доступами).
При изучении исходов как абдоминальных, так и вагинальных трахелэктомий, была обнаружена высокая эффективность данного метода органосохраняющего лечения, оставляющего условия для деторождения.
Несмотря на возрастающие успехи хирургической техники, краеугольным камнем в лечении данной категории больных остается проблема наступления и календарного пролонгирования последующей беременности. Безусловно, при полном отсутствии шейки матки прогрессирование беременности создает возрастающую нагрузку на маточно-влагалищный анастомоз, что зачастую приводит к потере беременности во II и III триместрах гестации.
Исследователи считают, что беременность после вагинальной трахелэктомии является беременностью высокого риска, поскольку у 50% пациенток дети рождаются преждевременно, в основном из-за разрыва плодного пузыря и преждевременного излития околоплодных вод [26].
В настоящее время имеются методики выполнения трахелэктомии с дополнением операции одномоментной фиксацией анастомоза синтетическим протезом или циркулярными лигатурами, однако многие онкологи не выполняют данный технический элемент. В исследованиях J. Persson [11] изучены особенности выполнения циркляжа матки. Автором выявлено, что в группе пациенток, перенесших трахелэктомию с использованием робот-ассистированной лапароскопии, уровень расположения шва на матке был на 2 мм выше, чем в группе больных с использованием вагинального доступа.
В Российской Федерации также накоплен определенный опыт выполнения трахелэктомий у пациенток с инвазивным раком шейки матки. Данная операция впервые была выполнена профессором Е.Г. Новиковой в 2005 г. [27].
В Московском областном НИИ акушерства и гинекологии циркляж матки выполняется с 2011 г., при этом большинство операций производится лапароскопическим доступом, также используется вагинальный доступ с применением вагинального цервико-истмического циркляжа матки у пациенток с сохраненной длиной шейки матки и репродуктивными потерями в анамнезе. Для проведения циркляжа матки применяется полипропиленовый протез или мерселеновая лента. Предпочтительными являются операции на этапе планирования беременности. Следует отметить, что выполнение циркляжа матки после перенесенной РАТ представляет собой технически трудновыполнимую процедуру ввиду выраженного спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза, ассоциированного с выполненной ранее подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией и выраженными анатомическими изменениями в зоне маточно-влагалищного анастомоза. Наступление беременности рекомендуется через 2—3 мес после операции. В настоящее время опыт института насчитывает 45 оперативных пособий. После применения циркляжа матки рождены 10 детей.
Таким образом, выполнение РАТ оставляет пациенткам условия для реализации репродуктивной функции, однако данная категория больных, создавая группу высокого риска невынашивания беременности, требует дальнейшего тщательного наблюдения и необходимости хирургической подготовки к последующей беременности. Одним из способов улучшения репродуктивного прогноза является одномоментное с РАТ выполнение циркляжа матки [27].
Выводы
1. Существует необходимость тщательного обследования шейки матки на этапе прегравидарной подготовки, особенно среди пациенток с привычным невынашиванием беременности для определения группы риска развития ИЦН.
2. Необходимо дву- или трехкратное ультразвуковое мониторирование шейки матки в сроки гестации до 20 нед у пациенток групп высокого и умеренного риска развития преждевременных родов для своевременной диагностики ИЦН и выбора тактики лечения.
3. Следует профилактически применять метод нехирургического циркляжа с первой половины беременности у пациенток с явлениями адреногенитального синдрома, генитальным инфантилизмом, травматической деформацией шейки матки с обязательным ультразвуковым и бактериологическим контролем.
4. При прогрессировании ИЦН на фоне нехирургического циркляжа целесообразно провести хирургическую коррекцию цервикальной недостаточности с последующим введением пессария для профилактики несостоятельности шва.
5. Пациенткам с выраженной степенью травматической ИЦН коррекцию целесообразно проводить до наступления беременности с использованием как трансвагинальных, так и трансабдоминальных методик.