что лучше при ковиде азитромицин или амоксициллин
Надо ли принимать антибиотики при ковиде?
Введение
Страх перед ковидом толкает к самолечению
Сочетание страха перед COVID-19 и отсутствия адекватных знаний о пользе антибиотиков оказывает прямое влияние на безрецептурный доступ к антибиотикам, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов со слабыми мерами контроля антибиотиков и ограниченными доступ к медицинским учреждениям. В этой связи сообщалось, что 68,9% пациентов с COVID-19 сообщили об использовании антибиотиков (в основном азитромицина и цефтриаксона) до госпитализации, при этом уровень самолечения составил 33,0%. Более того, COVID-19 привел к экспоненциальному росту использования биоцидов во всем мире, возможно, вызвав дополнительное косвенное давление, способствующее отбору устойчивых к антибиотикам бактерий. Из тех, кто принимал антибиотики, 79–96% сообщили, что не были инфицированы COVID-19, но принимали антибиотики ненадлежащим образом, полагая, что они предотвратят заражение.
Опросы врачей
Среди врачей больниц 30% респондентов ( врачей) предпочли не назначать антибиотики. О комбинацию β-лактамов и макролидов или фторхинолонов сообщили 52% респондентов. Пациентам в отделении интенсивной терапии пиперациллин / тазобактам был наиболее часто назначаемым антибиотиком. Средняя зарегистрированная продолжительность лечения антибиотиками составила 7,12 (стандартное отклонение = 2,44) дня.
Степень риска
Лечение легких случаев ковида
Как правило, пациенты с легкой формой заболевания не нуждаются в помещении в больницу. Лечение в основном симптоматическое и поддерживающее. В легких случаях COVID-19 пациентам могут назначить жаропонижающие средства. Ведение тяжелых случаев COVID-19 включает немедленную кислородную терапию и мониторинг, может потребоваться проактивная профилактика осложнений и вторичных инфекций, лечение основных заболеваний и обеспечение поддержки функций органов
Опасность бактериальных инфекций
Рекомендации
Клинические проявления признаны самой важной причиной для начала приема антибиотиков.
Амоксициллин
Амоксициллин — антибактериальный препарат широкого спектра действия. Относится к группе полусинтетических пенициллинов. Активным веществом лекарственного средства является амоксициллин. Препарат оказывает бактерицидное действие. Эффективен против грамположительных и грамотрицательных бактерий.
Форма выпуска и состав
Амоксициллин производится в следующих формах:
Фармакологическое действие
Амоксициллин — антибактериальный препарат, относящийся к группе полусинтетических пенициллинов. Имеет широкий спектр действия. Активен против различных грамположительных и грамотрицательных бактерий.
Фармакодинамика
Препарат обладает бактерицидным действием. Эффективен против следующих микроорганизмов:
Фармакокинетика
Амоксициллин полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация препарата в плазме крови определяется через 1-2 часа после его приема. Это время не зависит от способа введения лекарственного средства. Амоксициллин на 20% связывается с белками плазмы. Быстро распределяется во всех жидкостях и тканях организма. Период полувыведения препарата составляет 1-1,5 часа. Большая часть лекарственного средства экскретируется с мочой, а оставшаяся — через кал.
Показания к применению Амоксициллина
К числу основных показаний для назначения Амоксициллина относятся следующие состояния:
Дозировка, кратность приема и продолжительность курса лечения определяются индивидуально в зависимости от различных факторов. К ним относятся вид заболевания и степень его тяжести. Существуют общетерапевтические рекомендации, согласно которым Амоксициллин принимается следующим образом:
Противопоказания
Среди ограничений для назначения Амоксициллина находятся следующие состояния:
Для усиления антибактериального действия Амоксициллин часто дополняют Метронидазолом. Данная комбинация противопоказана при патологии кровообращения, заболеваниях нервной системы, инфекционном мононуклеозе и лимфолейкозе.
Побочные действия
Появление любого из перечисленных признаков требует прекращения приема препарата и обращения к врачу.
Передозировка
При превышении терапевтической дозировки препарата не наблюдается выраженного токсического действия. К признакам передозировки относятся:
Появление вышеперечисленных симптомов требует отмены приема препарата и обращения за медицинской помощью. Если лекарственное средство было принято недавно, то рекомендуется выпить достаточное количество воды и вызвать рвоту. В случаях, когда Амоксициллин был принят давно, необходим абсорбент. Тяжелые признаки передозировки требуют госпитализации. Специфического антидота нет. Назначается симптоматическое лечение.
Взаимодействие
Совместный прием Амоксициллина с бактерицидными антибиотиками приводит к усилению их действия. Бактериостатические антибактериальные средства снижают эффективность Амоксициллина.
Комбинация Амоксициллин и Метронидазол часто используется для усиления антибактериального действия препаратов.
Амоксициллин снижает эффективность оральных контрацептивов. Поэтому во время лечения антибактериальным препаратом рекомендуется использовать дополнительные методы контрацепции.
Использование Амоксициллина с жаропонижающими средствами (Парацетамол, Ибуклин, Ибупрофен) входит в состав комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний.
Амоксициллин, усиленный клавулановой кислотой, не вызывает изменений фармакокинетики данных лекарственных средств.
Аналоги Амоксициллина
В случаях, когда имеется необходимость заменить Амоксициллин на другие лекарственные средства, рекомендуется воспользоваться аналогами препарата. К ним относятся:
Что лучше: Амоксициллин или Амоксиклав?
Амоксиклав — антибактериальный препарат широкого спектра действия. Активными веществами лекарственного средства являются амоксициллин и клавулановая кислота. Антибиотик эффективен против различных грамположительных и грамотрицательных бактерий. Выпускается в виде таблеток, порошка для приготовления суспензии для приема внутрь, а также порошка для приготовления раствора для внутривенного введения. К числу показаний для назначения Амоксиклава относятся:
Небольшое количество препарата проникает в грудное молоко. Амоксиклав может использоваться в период беременности и лактации, но по строгим показаниям и под наблюдением врача.
Амоксициллин и Амоксиклав назначаются с целью лечения инфекционных заболеваний. Оба препарата снижают эффективность оральных контрацептивов. Схожий состав лекарственных средств обеспечивает их одинаковый механизм действия, показания и побочные эффекты. Препараты могут быть использованы для лечения в период беременности и лактации при наличии строгих показаний. Различия между Амоксициллином и Амоксиклавом заключаются в следующем:
Что лучше: Амоксициллин или Азитромицин?
Азитромицин — антибактериальный препарат широкого спектра действия. Активным компонентом лекарственного средства является азитромицин. Относится к подклассу макролидов. Выпускается в виде таблеток, капсул и порошка для приготовления суспензии. Азитромицин эффективен против различных грамположительных и грамотрицательных бактерий. Действие препарата связано с его проникновением и накоплением в инфицированных клетках организма. К числу основных показаний для назначения лекарственного средства относятся:
Амоксициллин и Азитромицин являются полусинтетическими антибиотиками. Препараты имеют схожие показания для применения. Количество противопоказаний для использования Азитромицина немного меньше, чем у Амоксициллина. Это позволяет использовать макролид при большем числе заболеваний. Амоксициллин быстрее концентрируется в организме. Азитромицин выпускается в форме таблеток, капсул и порошка для приготовления суспензии. Амоксициллин производится в виде капсул и гранул для приготовления суспензии. Перед тем как приобрести какой-либо из перечисленных препаратов, рекомендуется проконсультироваться с врачом. Специалист сможет провести необходимую диагностику и определить дозировку, кратность приема, а также продолжительность курса лечения.
Что лучше: Амоксициллин или Флемоксин?
Флемоксин — противомикробный препарат широкого спектра действия. Активным веществом лекарства является амоксициллин. Флемоксин относится к полусинтетическим пенициллинам. Он эффективен против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Выпускается в виде таблеток различной дозировки. Показаниями для назначения Флемоксин являются инфекционно-воспалительные заболевания, поражающие следующие системы организма:
Препарат разрешается использовать в период беременности и лактации, но при наличии строгих показаний и под наблюдением врача.
Амоксициллин и Флемоксин имеют схожий состав, показания для назначения, форму выпуска и противопоказания для использования. Препараты отличаются ценой и производителем. Амоксициллин — отечественное лекарственное средство. Флемоксин производится европейской фармацевтической компанией.
Что лучше: Амоксициллин или Ампициллин?
Еще один представителем антибактериальных препаратов широкого спектра действия является Ампициллин. Он относится к подгруппе полусинтетических пенициллинов. Активным веществом лекарственного средства является ампициллина тригидрат. Препарат воздействует на грамположительные и некоторые грамотрицательные бактерии. Ампициллин воздействует на клеточные мембраны бактерий, приводя к их полному разрушению и гибели. Показаниями для назначения препарата являются:
Амоксициллин и Ампициллин относятся к группе полусинтетических пенициллинов. Препараты имеют схожие показания для назначения. Амоксициллин имеет более широкий спектр действия. Препарат быстрее проникает в кровь, обеспечивая наступление эффекта в кротчайшие сроки. Перед использованием лекарственных средств рекомендуется обратиться к врачу. Специалист сможет оценить тяжесть состояния и подобрать корректную дозировку, кратность приема, а также продолжительность курса лечения.
Что лучше: Амоксициллин или Амосин?
Амосин — антибактериальный препарат широкого спектра действия. В его составе активным веществом является амоксициллин. Лекарственное средство обладает выраженным бактерицидным действием. Выпускается в виде таблеток, капсул, порошка для приготовления суспензий и раствора для инъекций. К числу показаний для назначений Амосина относятся:
Препарат не рекомендуется использовать в период беременности и лактации, а также детям младше 3 лет.
Амосин — структурный аналог Амоксициллина. Препараты имеют схожее активное вещество. Лекарства эффективны против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Амосин производится в виде гранул для приготовления суспензии и раствора для инъекций. Амоксициллин выпускается в форме капсул и гранул для приготовления суспензии. Несмотря на схожесть состава Амосин обладает большим количеством побочных эффектов. Его использование запрещено в период беременности и лактации. Амоксициллин назначается женщинам во время вынашивания ребенка при наличии строгих показаний.
Что лучше: Амоксициллин или Сумамед?
Сумамед — полусинтетический антибактериальный препарат, относящийся к группе макролидов. Действующим веществом лекарственного средства является азитромицин. Сумамед блокирует рост и размножение бактериальных клеток. Препарат оказывает иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект. Выпускается в таблетированной форме. Сумамед действует на грамположительные и грамотрицательные бактерии. Показаниями для назначения препарата являются:
Амоксициллин и Сумамед относятся к одной фармакологической группе лекарственных средств. Они эффективны против схожих микроорганизмов. Препараты разрешены для назначения в период беременности и лактации, но по строгим показаниям и под наблюдением врача. Различие между лекарственными средствами заключается в действующих веществах. Активным компонентом Сумамед является азитромицин, в Амоксициллин — амоксициллин. Побочные эффекты после приема Сумамеда возникают немного реже, чем после Амоксициллина. Дозировки и продолжительность курса лечения подбираются индивидуально с зависимости от заболевания и степени его тяжести.
Что лучше: Амоксициллин или Аугментин?
Аугментин — полусинтетический антибактериальный препарат пенициллинового ряда. Активными компонентами лекарственного средства являются амоксициллин и клавулановая кислота. Аугментин выпускается в виде таблеток, сиропа и порошка для приготовления суспензии. Препарат оказывает бактерицидное и антибактериальное действие. Эффективен против большого количества грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Антибактериальный спектр амоксициллина повышается за счет клавулановой кислоты. Подобный состав позволяет расширить перечень показаний для назначения Аугментина. К ним относятся:
Амоксициллин и Аугментин относятся к одной фармакологической группе препаратов. В их составе имеется схожий компонент — амоксициллин. Вторым активным компонентом Аугментин является клавулановая кислота. Ее наличие определяет основные различия между препаратами. Амоксициллин вызывает меньшее количество побочных действий и легче переносится. Аугментин обладает широким перечнем показаний для назначения. Выпускается в форме таблеток, сиропа и порошка для приготовления суспензии. Амоксициллин производится в виде капсул и гранул для приготовления суспензии. Перед использованием препаратов рекомендуется проконсультироваться с врачом. Самолечение может привести к тяжелым осложнениям.
Что лучше: Амоксициллин или Ципрофлоксацин?
Ципрофлоксацин — антибактериальный препарат широкого спектра действия, относящийся к группе фторхинолонов 2 поколения. Активным веществом лекарственного средства является ципрофлоксацин. Препарат нашел широкое применение в различных областях медицины. Выпускается в виде таблеток, ушных и глазных капель, а также раствора для инфузий. Ципрофлоксацин эффективен против грамотрицательных, грамположительных и внутриклеточных возбудителей инфекции. Лекарственное средство обладает более широким спектром действия по сравнению с Амоксициллином. Благодаря этому снижается риск развития суперинфекции. Помимо этого, устойчивость бактерий к Ципрофлоксацину вырабатывается медленнее, чем к Амоксициллину. Все эти качества позволяют использовать антибактериальный препарат фторхинолонового ряда при экстренных состояниях, когда нет времени провести анализ на чувствительность.
Амоксициллин разрешен к назначению по строгим показаниям при беременности и лактации. Ципрофлоксацин не рекомендуется использовать в этот период. Амоксициллин эффективен против уреаплазмы и бледной трепонемы. Ципрофлоксацин не эффективен по отношению к данным бактериям. Только врач сможет оценить необходимость приема того или иного антибиотика. На основании проведенной диагностики определяется дозировка, кратность приема и продолжительность курса лечения.
Что лучше: Амоксициллин или Бисептол?
Бисептол — комбинированный антибактериальный препарат широкого спектра действия. Эффективен против различных грамположительных и грамотрицательных бактерий. Относится к числу антибактериальных средств второго ряда. Это значит, что он используется при неэффективности препаратов первого ряда. Выпускается в виде таблеток, суспензии для приема внутрь и концентрата для инъекций. Показаниями для использования Бисептола являются инфекционные заболевания следующих систем организма:
Препарат отрицательно воздействует на желудочно-кишечный тракт, часто вызывая тошноту и боли в животе. Бисептол противопоказан в период беременности и лактации, детям младше 3 лет, при почечной и печеночной недостаточности, а также при индивидуальной непереносимости компонентов препарата.
Бисептол и Амоксициллин относятся к группе антибактериальных лекарственных средств. Препараты снижают эффективность оральных контрацептивов. Используются при инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных бактериальными агентами. Различия между лекарственными средствами заключаются в следующем:
Выбор препарата осуществляет лечащий врач. Самолечение может привести к серьезным осложнениям.
Что лучше: Амоксициллин или Ципролет?
Ципролет — антибактериальный препарат, относящийся к группе фторхинолонов. Обладает широким спектром действия. Активным веществом лекарственного средства является ципрофлоксацин. Препарат воздействует на ферменты ДНК патогенных микроорганизмов, вызывая их гибель. Выпускается в таблетированной форме и в виде капель. Показаниями для назначения Ципролета являются бактериальные инфекции следующих систем организма:
Препарат назначается как для лечения, так и для профилактики инфекционных осложнений на фоне иммунодефицита.
Амоксициллин и Ципролет относятся к одной фармакологической группе лекарственных средств. Используются при наличии инфекционной патологии различной локализации. Эффективны против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Препараты хорошо всасываются и влияют на микрофлору кишечника.
Амоксициллин выпускается в виде таблеток, капсул и гранул для приготовления суспензии. Ципролет производится в форме таблеток и капель. Амоксициллин разрешен для назначения в период лактации и беременности. Ципролет не рекомендуется использовать при данных состояниях. Помимо этого, фторхинолон обладает большим количеством побочных действий.
Что лучше: Амоксициллин или Супракс?
Супракс — антибактериальный препарат широкого спектра действия. Активным веществом лекарственного средства является цефиксим. Эффективен против следующих микроорганизмов:
Супракс выпускается в виде гранул и капсул для приема внутрь. Препарат проникает внутрь организма и подавляет биосинтез клеточной стенки бактерии, вызывая ее гибель. Лекарственное средство разрешено для использования в период беременности, но по строгим показаниям.
Амоксициллин и Супракс относятся к одной группе препаратов. Они эффективны против заболеваний, вызванных бактериальными микроорганизмами. В одинаковой степени имеют побочные эффекты. Разрешены для назначения во время беременности.
Супракс имеет ограничения для назначения в педиатрической практике. Препарат не используется для лечения детей младше 6 месяцев. Помимо этого, лекарственное средство может снижать концентрацию внимания. Поэтому во время приема Супракса рекомендуется отказаться от вождения автомобиля. Амоксициллин не оказывает подобного влияния. Супракс с осторожностью назначается лицам старшей возрастной группы, у которых имеется почечная недостаточность.
Что лучше: Амоксициллин или Доксициклин?
Доксициклин — синтетический бактериостатический антибактериальный препарат. Активным веществом лекарственного средства является доксициклина гидрохлорид. Выпускается в виде таблеток, капсул и порошка для приготовления суспензии. Доксициклин подавляет способность патогенных микроорганизмов к размножению. Показаниями для назначения препарата являются:
Доксициклин не рекомендуется для назначения беременным и кормящим, а также детям младше 12 лет.
Амоксициллин и Доксициклин являются антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Амоксициллин вызывает меньшее количество побочных эффектов и считается более безопасным препаратом. Доксициклин имеет более широкий спектр показаний для назначения. Амоксициллин выпускается в виде таблеток, капсул и гранул для приготовления раствора. Доксициклин производится в форме таблеток, капсул и порошка для приготовления суспензии. Перед использованием препаратов необходимо проконсультироваться с врачом. Самолечение может привести к негативным последствиям.
Что лучше: Амоксициллин или Кларитромицин?
Кларитромицин — полусинтетический антибактериальный препарат. Обладает широким спектром действия. Активным веществом лекарственного средства является кларитромицин. Препарат относится к группе макролидов 3 поколения. Данный класс антибиотиков считается наименее токсичным и легко переносимым. Кларитромицин выпускается в виде капсул, таблеток и порошка для приготовления суспензии. Препарат способствует замедлению размножения патогенных микроорганизмов. Лекарственное средство не рекомендуется использовать в период беременности, лактации, а также лицам младше 12 лет.
Амоксициллин и Кларитромицин относятся к группе антибактериальных лекарственных средств. Данные препараты усиливают эффект друг друга при их одновременном назначении. Подобная комбинация часто используется для лечения гастрита и язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.
Кларитромицин назначается в случае неэффективности Амоксициллина. Макролид обладает меньшей активностью. Амоксициллин воздействует на бактерии, вызывая их гибель. Кларитромицин приостанавливает рост патогенной флоры, стимулируя организм самостоятельно справиться с инфекцией. Помимо антибактериального эффекта, препарат оказывает противовоспалительно действие. Амоксициллин разрешен для назначения детям, а также беременным и кормящим. Кларитромицин не рекомендуется для использования в данный период. Дозировки, кратность приема и продолжительность курса лечения препаратами определяются лечащим врачом.
Амоксициллин для детей
Амоксициллин относится к числу наиболее безопасных антибактериальных средств, разрешенных для использования в педиатрической практике. Дозировка препарата зависит от возраста ребенка. Лекарственное средство разрешено для назначения детям до года, но по строгим показаниям и под присмотром врача.
Амоксициллин и алкоголь
Алкогольные напитки снижают эффективность антибактериальных средств. При этом повышается риск развития побочных эффектов. Поэтому на время лечения Амоксициллин не рекомендуется употреблять алкоголь.
Амоксициллин при беременности и лактации
Амоксициллин разрешен для использования в период беременности. Назначение делает лечащий врач после проведенной диагностики. Только специалист сможет оценить степень тяжести состояния и подобрать необходимую дозировку, кратность приема, а также продолжительность курсового лечения.
Препарат проникает во все биологические жидкости, в том числе грудное молоко. Поэтому не рекомендуется использование Амоксициллина в период лактации. Если замена лекарственного средства невозможна, необходимо на время отказаться от естественного вскармливания.
Условия продажи
Отпускается по рецепту врача. Специалист сможет оценить степень тяжести состояния и подобрать необходимую дозировку, кратность приема, а также продолжительность курса лечения.
Условия хранения
Амоксициллин храниться в сухом, защищенном от света и детей месте при температуре не выше +25 °C.
Срок годности
Срок годности препарата составляет 3 года с момента его выпуска. Амоксициллин не рекомендуется использовать по истечении указанного срока.
Место азитромицина в комплексной терапии COVID-19. Преимущества и эффективность применения диспергируемой формы в амбулаторных условиях
В статье рассмотрена сочетанная инфекция SARS-CoV-2 с другими возбудителями инфекций нижних дыхательных путей. Особое внимание уделено сочетанной вирусно-бактериальной инфекции, развившейся в амбулаторных условиях. Рассмотрены патогенетические механизмы C
Abstract. Abstract. The article considers the combined infection of SARS-CoV-2 with other pathogens of lower respiratory tract infections. Special attention is paid to a mixed viral-bacterial infection that developed in an outpatient setting. The pathogenetic mechanisms of COVID-19 predisposing to the development of community-acquired pneumonia and their differential diagnostic criteria are considered. The necessity of reasonable prescribing of antibiotics is emphasized. The authors also point out the current lack of accurate data in the literature on the predominant pathogens of pneumonia in COVID-19. The algorithm of empirical antibacterial therapy of community-acquired pneumonia against the background of COVID-19 in outpatient settings is analyzed from the standpoint of modern methodological recommendations with an emphasis on dosage forms for oral administration. Indications for the appointment of macrolides, features of the clinical use of azithromycin, taking into account its spectrum of action, are considered. The advantages of azithromycin in comparison with other macrolides (clarithromycin, josamycin) are shown, its immunomodulatory and anti-inflammatory effects are considered. From the standpoint of pharmacokinetic / pharmacodynamic features, azithromycin (unlike other macrolides) has a concentration-dependent bactericidal effect, and therefore, the maximum eradication of microorganisms upon its administration is observed at a concentration that exceeds the minimum inhibitory concentration by about 10 times, while the time during which this concentration is retained, less significantly. On the one hand, this is associated with the possibility of its single use, and on the other, the degree and rate of absorption in the gastrointestinal tract directly determine the concentration of the drug in the tissues, and hence the clinical efficacy. The points of application of azithromycin in the treatment of SARS-CoV-2 infection are considered. The advantages of the dosage form of the dispersed tablet in comparison with traditional dosage forms for oral administration are evaluated. The pharmacokinetic advantages of dispersed tablets in the form of their improved bioavailability, their favorable safety profile and ease of use in various categories of patients, as well as potentially higher clinical efficacy are analyzed. For citation: Sukhanov D. S., Maryushkina V. S., Azovtsev D. Yu., Okovity S. V. Azithromycin in the complex therapy of COVID-19. Advantages and effectiveness of the use of the dispersed form in outpatient settingsм // Lechaschy Vrach. 2021; vol. 24 (9): 59-64. DOI: 10.51793/OS.2021.24.9.011
Резюме. В статье рассмотрена сочетанная инфекция SARS-CoV-2 с другими возбудителями инфекций нижних дыхательных путей. Особое внимание уделено сочетанной вирусно-бактериальной инфекции, развившейся в амбулаторных условиях. Рассмотрены патогенетические механизмы COVID-19, предрасполагающие к развитию внебольничной пневмонии и их дифференциально-диагностические критерии. Подчеркнута необходимость обоснованного назначения антибиотиков. Авторами также указано отсутствие в настоящее время в литературе точных данных о преобладающих возбудителях пневмонии при COVID-19. Проанализирован алгоритм эмпирической антибактериальной терапии внебольничных пневмоний на фоне COVID-19 в амбулаторных условиях с позиций современных методических рекомендаций с акцентом на лекарственные формы для приема внутрь. Рассмотрены показания к назначению макролидов, особенности клинического применения азитромицина с учетом его спектра действия. Показаны преимущества азитромицина в сравнении с другими макролидами (кларитромицин, джозамицин), рассмотрены его иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, а также рассмотрены точки приложения азитромицина в терапии осложнений инфекции SARS-CoV-2. С позиций фармакокинетических/фармакодинамических особенностей азитромицин (в отличие от остальных макролидов) обладает зависимым от концентрации бактерицидным эффектом, а следовательно, максимальная эрадикация микроорганизмов при его введении наблюдается при концентрации, превышающей минимальную подавляющую концентрацию примерно в 10 раз, тогда как время, в течение которого сохраняется эта концентрация, менее существенно. С одной стороны, с этим связана возможность его однократного применения, а с другой – степень и скорость абсорбции в желудочно-кишечном тракте напрямую определяют концентрацию препарата в тканях, а значит, и клиническую эффективность. Оценены преимущества лекарственной формы «таблетки диспергируемые» в сравнении с традиционными лекарственными формами для приема внутрь. Проанализированы фармакокинетические преимущества диспергируемых таблеток в виде их улучшенной биодоступности, их благоприятный профиль безопасности и удобство применения у различных категорий пациентов, а также потенциально более высокая клиническая эффективность.
Клиническая картина новой коронавирусной инфекции (COVID-19) отличается вариабельностью тяжести течения от легких проявлений острой респираторной вирусной инфекции до пневмонии с острой дыхательной недостаточностью и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сепсиса и инфекционно-токсического шока [1]. Несмотря на успехи в изучении патогенеза развития ОРДС при тяжелом течении COVID-19, определяющего тяжесть состояния, течение заболевания и прогноз, определенное практическое значение сохраняет и сочетанная этиологическая роль SARS-CoV-2 в совокупности с другими возбудителями инфекций нижних дыхательных путей (вирусы, бактерии). Присоединение бактериальной инфекции может клинически манифестировать как параллельно с развитием вирусной пневмонии на начальных этапах (сочетанная вирусно-бактериальная пневмония), так и в период реконвалесценции (вторичная бактериальная пневмония), дополняя морфологическую картину вирусного (преимущественно интерстициального) поражения легочной ткани появлением внутриальвеолярной экссудации [2, 3].
В настоящее время имеется ограниченное число данных о частоте сочетанного поражения легких на фоне новой коронавирусной инфекции. По разным данным частота вирусной коинфекции на фоне COVID-19 составляет от 0% до 19% [4, 5], в то же время сочетанная вирусно-бактериальная инфекция легочной ткани встречается редко, не превышая 3,5-7,7% 7. Следует отметить недостаточное количество данных о доминирующих микроорганизмах, вызывающих микст-поражение.
Проявления дыхательной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести на фоне COVID-19 обычно связаны с основным заболеванием и не требуют антибактериальной терапии в случае отсутствия лабораторного подтверждения сочетанной вирусно-бактериальной инфекции. Прогрессирование респираторной симптоматики и явлений дыхательной недостаточности в указанной группе пациентов определяется исключительно прогрессированием вирусной инфекции, требуя респираторной поддержки в отсутствие дополнительной антибиотикотерапии.
Иная ситуация возникает при ухудшении симптоматики у амбулаторного или госпитализированного пациента на фоне клинического улучшения, что ассоциируется с рентгенологическим прогрессированием и может трактоваться как вне- или внутрибольничная пневмония, которая расценивается как вторичная бактериальная пневмония, осложняющая течение COVID-19. По данным метаанализа, проведенного Langford и соавт. (2020), включавшего 24 исследования, вторичная бактериальная инфекция регистрировалась в 14,3% случаев COVID-19, преобладая в когорте пациентов, находящихся в критическом состоянии [9]. Для подтверждения этиологической роли вторичной микрофлоры необходимо проведение идентификации возбудителя бактериологическими методами (в случае бактериальной флоры) и ПЦР (хламидийно-микоплазменная инфекция) [10].
Антибактериальная терапия показана при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение уровня прокальцитонина). В то же время при отсутствии указанных признаков бактериальной пневмонии даже положительные результаты культурального исследования в сочетании с клинической картиной могут говорить о колонизации данными возбудителями верхних дыхательных путей, особенно у пациентов с недавно перенесенной пневмонией или анатомическими аномалиями дыхательных путей [11].
Вторичная бактериальная пневмония у пациентов, находящихся на инвазивной искусственной вентиляции легких, протекает аналогично госпитальной пневмонии и требует соблюдения принципов ее лечения: активного применения антибиотиков широкого спектра действия с охватом метициллинрезистентного стафилококка, неспорообразующих грамотрицательных бактерий (в частности, синегнойной палочки) и, возможно, других полирезистентных микроорганизмов [12].
Несмотря на относительно невысокую частоту встречаемости бактериальной инфекции на фоне COVID-19 (6,9% от общего числа больных), антибактериальная терапия была назначена более чем в 70% случаев, не имея на то достаточных оснований [9]. В то же время следует отметить и возможность развития внегоспитальной пневмонии (ВП) на фоне новой коронавирусной инфекции у пациентов, не имеющих потребности в госпитализации, что требует коррекции терапии пациентов указанной группы.
Защита нижних дыхательных путей от попадания инфекции обеспечивается механическими факторами (аэродинамическая фильтрация, дихотомическое ветвление бронхов, надгортанник, мукоцилиарный клиренс, а также кашлевой рефлекс), а также факторами врожденного и адаптивного иммунитета [13]. Внедрение SARS-CoV-2 в дыхательные пути человека вызывает подавление активности мукоцилиарного клиренса за счет ингибирования подвижности ресничек эпителия и сопровождается гибелью эпителиоцитов [14]. Вирус SARS-CoV-2 проникает через слизистую оболочку носа, гортани, бронхиального дерева и альвеол в периферическую кровь [11] с последующим поражением целевых органов – легких, органов пищеварительного тракта, сердца, почек, клетки которых экспрессируют ангиотензинпревращающий фермент 2. Однако предполагается, что основной первоначальной мишенью вируса SARS-CoV-2 являются эпителиоциты легких. В то же время, по мнению В. А. Цинзерлинга и др. (2020), четкие данные о характере морфологических изменений при легком течении инфекции отсутствуют и, вероятно, не приводят к развитию выраженного экссудативного воспаления и катаральных явлений [15].
Основным патогенетическим механизмом инфицирования респираторных отделов легких и развития внебольничной пневмонии на фоне COVID-19 является аспирация содержимого ротоглотки. В условиях подавления мукоцилиарного клиренса под действием вируса создаются условия для интенсивного размножения и колонизации альвеол микроорганизмами, колонизирующими слизистую ротоглотки, прежде всего микрофлорой верхних дыхательных путей – S. pneumonia и H. influenzae. Менее значимым путем попадания возбудителя в альвеолы является ингаляция микробного аэрозоля, содержащего облигатно патогенные микрооорганизмы. Гематогенное и прямое распространение возбудителя из внелегочных очагов инфекции существенного значения не имеет.
Первоначальной тактической задачей терапии любой ВП является определение степени тяжести заболевания и выбор места лечения. Для этих целей в амбулаторных условиях наиболее удобной и простой в использовании является шкала CRB-65, предусматривающая категоричную оценку наличия нарушений сознания, частоты дыхания, артериального давления и возраста пациента [16]. С учетом оценки состояния пациента по указанной шкале терапия пневмонии может осуществляться в амбулаторных условиях или в условиях стационара.
Для лечения ВП используют антибактериальную терапию, адекватную респираторную поддержку, а также свое-временное выявление и лечение декомпенсации или обострения сопутствующих заболеваний. Независимо от места проведения лечения, основным его направлением является антибактериальная терапия, назначение которой должно быть произведено в максимально короткие сроки (не более 8 часов, а в случае тяжелого течения – не более 4 часов с момента верификации диагноза). Учитывая сложности микробиологической диагностики пневмоний, к которым относятся отсутствие мокроты, трудности определения внутриклеточных возбудителей, наличие исходной колонизации дыхательных путей, возможность приема антибактериального средства до момента выявления возбудителя, длительность получения микробиологических результатов, антибактериальная терапия имеет эмпирический характер.
Следует отметить, что терапия нетяжелой ВП на фоне COVID-19, развившейся вне стационара или в первые 48 часов с момента госпитализации, соответствует таковой внебольничной пневмонии без сочетания с новой коронавирусной инфекцией [10]. В терапии нетяжелой ВП в амбулаторных условиях предпочтение отдают монотерапии с использованием пероральных антибактериальных препаратов (АБП) с высокой биодоступностью. С учетом эмпирического назначения антибиотиков при этом заболевании, принципиально важным аспектом терапии нетяжелой ВП в амбулаторных условиях является выделение двух основных групп пациентов, различающихся по предполагаемой этиологии ВП и, соответственно, по тактике применения АБП. При разделении на указанные группы учитываются следующие факторы:
В ряде случаев важно учитывать риск инфицирования полирезистентным S. pneumoniae, в частности пребывание в соответствующих регионах и наличие детей, посещающих дошкольные учреждения. Однако выделение указанной подгруппы пациентов, требующих применения высоких доз пероральных аминопенициллинов, не нашло отражения во Временных методических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (версия 11 от 7.05.2021).
У пациентов без сопутствующих хронических заболеваний, не принимавших за последние 3 мес системные АБП ≥ 2 дней и не имеющих других факторов риска инфицирования редкими или полирезистентными возбудителями, доминирующими этиологическими факторами развития ВП являются S. pneumoniae и H. influenzae. Соответственно, в качестве препарата первой линии используется представитель аминопенициллинов с высокой биодоступностью – амоксициллин, сохраняющий высокую антипневмококковую активность в 96% случаев. Однако следует иметь в виду высокую активность аминопенициллинов в отношении энтерококков (прежде всего E. faecalis) и анаэробов, что является нежелательным в терапии внебольничной пневмонии нетяжелого течения, поскольку увеличивает частоту клинически значимых расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (более 20%) и может негативно сказаться на приверженности лечению пациентов [17].
В качестве препаратов 2-й линии рассматриваются макролиды (джозамицин, кларитромицин и представитель азалидов – азитромицин). В контексте современных клинических рекомендаций представители данной группы препаратов показаны при плохой переносимости амоксициллина, а также аллергических реакциях на бета-лактамные антибиотики в анамнезе. Макролиды являются препаратами выбора при наличии клинико-эпидемиологических данных, свидетельствующих о ВП, вызванной внутриклеточнымаи возбудителями (M. pneumoniae или C. рneumoniae), ввиду отсутствия активности любых представителей класса бета-лактамов в отношении указанных патогенов. Кроме того, добавление макролидов к бета-лактамным антибиотикам при стартовой терапии нетяжелой ВП у госпитализированных пациентов улучшает прогноз и снижает длительность пребывания в стационаре, делая оправданной в данной ситуации комбинированную антибактериальную терапию. Следует отметить меньшую частоту побочных реакций со стороны ЖКТ на фоне применения макролидов в сравнении с пероральными аминопенициллинами (5% у азитромицина vs более 20% у амоксициллина), что позволяет считать их одними из наиболее безопасных АБП.
При внутригрупповом сравнении препаратов следует отметить более высокую активность кларитромицина и особенно азитромицина в отношении H. influenzae, которая занимает второе место по частоте возбудителей ВП и устойчивость которой к амоксициллину в РФ превышает 10% [13]. Следует подчеркнуть практически полное отсутствие описанных резистентных к азитромицину штаммов в РФ, а также высокую активность препарата в отношении M. сatarrhalis, вызывающей ВП у больных обструктивными заболеваниями легких. Следует также учитывать, что кларитромицин рекомендован Маастрихтским соглашением в схемах эрадикации H. pylori, что, при широком его использовании, будет способствовать росту частоты неудач эрадикационной терапии и делает неоправданным его широкое применение в лечении инфекций нижних дыхательных путей. Дополнительными преимуществами азитромицина являются возможность приема 1 раз в сутки и длительный постантибиотический эффект, связанный с сохранением терапевтических концентраций препарата в тканях до 7 сут после прекращения приема, что обосновывает терапию короткими курсами.
Определенные преимущества в лечении ВП имеет и 16-членный макролид джозамицин, имеющий крупные размеры молекулы, что ограничивает активное выведение препарата из бактериальной клетки S. рneumoniae, препятствуя формированию резистентности к препарату по указанному механизму. В то же время существенным механизмом резистентности к макролидам остается модификация мишени, т. е. метилирование аденина в 23S-РНК рибосомальной 50S-субъединицы, которое не зависит от размера молекулы [18]. Недостатками джозамицина являются относительно высокая цена и необходимость двух- или трехкратного приема в течение суток. Вышесказанное свидетельствует об отсутствии видимых преимуществ джозамицина в сравнении с азитромицином.
Дополнительно следует отметить и неантибактериальные иммуномодулирующие эффекты макролидов и, в частности, азитромицина [19]. Активируя бактерицидные свойства нейтрофилов и макрофагов на начальных этапах патологического процесса, на этапах разрешения воспаления азитромицин способствует апоптозу нейтрофилов, препятствуя выбросу медиаторов воспаления, вторичной альтерации тканей и хронизации процесса, а также подавлению так называемого окислительного «взрыва», в результате чего уменьшается образование высокоактивных соединений кислорода, в первую очередь оксида азота, которые также способны повреждать клетки и ткани.
Следует отметить, что макролиды ингибируют как синтез, так и секрецию провоспалительных цитокинов – интерлейкинов-1, 6, 8, фактора некроза опухоли альфа, а также усиливают секрецию противовоспалительных цитокинов (интерлейкины-2, 4, 10) [20]. Азитромицин, в отличие от ряда других макролидов, например кларитромицина, уже на раннем этапе способен подавлять продукцию интерлейкина-8, трансэндотелиальную миграцию нейтрофилов и моноцитов [21]. Кроме того, в литературе активно обсуждались стимуляция альвеолярных макрофагов азитромицином и повышение резистентности эпителиальных клеток дыхательных путей, что ускоряет разрешение воспаления [22].
Помимо рекомендованного применения азитромицина в терапии внебольничной пневмонии, осложнившей течение новой коронавирусной инфекции (по данным последней версии Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (версия 11 от 7.05.2021)), в обзоре D. Echeverría-Esnaletal (2021) описываются 7 возможных точек приложения препарата и при неосложненной COVID-19 [23]. Среди возможных механизмов его действия, включающего противовирусную и противовоспалительную активность, описываются нарушение связывания и эндоцитоза SARS-CoV-2 с рецептором ангиотензинпревращающего фермента, снижение активности CD4+ Т-лимфоцитов и подавление продукции провоспалительных цитокинов, снижение пролиферации фибробластов и подавление синтеза коллагена, а также стабилизация трансэпителиального барьера клеток респираторного эпителия и улучшение мукоцилиарного клиренса [23, 24]. Подчеркивается, что применение азитромицина при COVID-19 представляется перспективным, однако имеется недостаточно данных о его изолированной эффективности.
На фармацевтическом рынке РФ присутствуют как пероральные (таблетки, суспензия, капсулы, таблетки диспергируемые), так и парентеральные (лиофилизат для приготовления раствора для инфузий) лекарственные формы препарата азитромицин для системного применения.
Для лечения инфекций в амбулаторной практике основным способом введения препаратов остается пероральный. Следует отметить отсутствие видимых преимуществ парентерального применения АБП в лечении нетяжелых инфекций, что было показано на примере бета-лактамных антибиотиков [25]. Внутривенное введение препаратов, в том числе и азитромицина, показано только при тяжелой пневмонии при развитии централизации кровообращения и выраженном нарушении процессов всасывания в ЖКТ.
Одним из существенных требований к пероральным лекарственным формам является высокая биодоступность [26]. В частности, при сравнении ампициллина и амоксициллина, имеющих одинаковый спектр антибактериальной активности, первый не подходит для перорального применения ввиду низкой биодоступности, что снижает концентрацию препарата в системном кровотоке, параллельно увеличивая степень его негативного воздействия на нормальную микрофлору ЖКТ.
Одним из путей повышения биодоступности при пероральном введении препаратов, в частности азитромицина, является их применение в форме таблеток, диспергируемых в соответствующем растворителе с образованием перед применением суспензии, т. е. таблеток диспергируемых. Данная лекарственная форма обеспечивает равномерную дисперсию частиц действующего вещества, отличаясь от суспензий, применение которых у взрослых ограничивает необходимость соблюдения оптимального соотношения «антибиотик/стабилизатор», что не позволяет создать суспензию с высокой концентрацией активного вещества [27]. Таблетки диспергируемые производятся по технологии прессования с применением гранулирования, что, в отличие от традиционных пероральных лекарственных форм, обеспечивает большую равномерность дозирования и, как следствие, предсказуемость фармакокинетики. Указанная лекарственная форма в течение короткого времени образует в водной среде дисперсную взвесь частиц (суспензию) с быстрым и равномерным высвобождением действующего вещества. Следует отметить, что диспергируемые таблетки в целом имеют более стабильную кинетику растворения и меньшую зависимость от pH среды в сравнении с традиционными формами [27].
Основные преимущества диспергируемых таблеток были показаны на примере бета-лактамных антибиотиков и тетрациклинов, однако являются справедливыми и для других лекарственных препаратов, выпускаемых в аналогичной лекарственной форме [27, 28].
Среди преимуществ таблеток диспергируемых отмечена улучшенная биодоступность, связанная с увеличением абсорбции препарата в тонкой кишке, которая сочеталась с улучшенной переносимостью. Несмотря на то, что в отличие от бета-лактамных антибиотиков макролиды неактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий, представители которых входят в состав нормальной микрофлоры кишечника, они могут вызывать расстройства со стороны ЖКТ, обусловленные прямой стимуляцией моторики через мотилиновые рецепторы (мотилинподобное действие) [18]. По-видимому, при уменьшении времени пребывания препарата в кишечнике и увеличении степени его абсорбции с уменьшением остаточных количеств, возможность возникновения указанного побочного эффекта будет уменьшаться.
С позиций фармакокинетических/фармакодинамических особенностей азитромицин (в отличие от остальных макролидов) обладает зависимым от концентрации бактерицидным эффектом, а следовательно, максимальная эрадикация микроорганизмов при его введении наблюдается при концентрации, превышающей минимальную подавляющую концентрацию примерно в 10 раз, тогда как время, в течение которого сохраняется эта концентрация, менее существенно. С одной стороны, с этим связана возможность его однократного применения, а с другой – степень и скорость абсорбции в ЖКТ напрямую определяют концентрацию препарата в тканях, а значит, и клиническую эффективность. Исходя из этого, применение азитромицина в форме диспергируемых таблеток может оказаться более клинически эффективным в сравнении с таблетками, покрытыми оболочкой.
Азитромицин в форме диспергируемых таблеток представлен, в частности, российским лекарственным препаратом Азитромицин Экспресс в рамках линейки антибиотиков «Экспресс», которая включает в себя также препараты Амоксициллин Экспресс, Амоксициллин + Клавулановая кислота Экспресс, Доксициклин Экспресс и Цефиксим Экспресс.
Нельзя не отметить удобство применения лекарственной формы в виде диспергируемых таблеток, что связано с возможностью диспергирования таблетки в растворителе с приготовлением суспензии и отсутствием необходимости проглатывания таблетки целиком [29]. Это актуально при крупном размере таблетки, в детском возрасте, а также при наличии у пациента дисфагии той или иной степени выраженности. Следует отметить, что использование лекарственного препарата в форме суспензии неизбежно увеличивает риск ошибок дозирования [27]. Это, с одной стороны, может привести к недостаточной эффективности препарата в связи с уменьшением его концентрации в легочной ткани, а с другой – увеличить риск неблагоприятных побочных реакций со стороны ЖКТ. Применение таблеток диспергируемых позволяет исключить возможность этих ошибок в связи с тем, что одна доза суспензии полностью представлена в одной диспергируемой таблетке.
Следует также учитывать, что применение пероральной лекарственной формы азитромицина в форме таблетки диспергируемые рекомендуется при лечении нетяжелой ВП у госпитализированных пациентов в случае, если госпитализация произошла по немедицинским показаниям (например, невозможность обеспечить адекватное лечение амбулаторно).
С позиций рациональной антибиотикотерапии важно отметить недопустимость использования фторхинолонов на амбулаторном этапе в качестве препаратов 1-й линии лечения ВП. Это связано как с ростом резистентности к ним возбудителей, так и с неблагоприятным профилем безопасности этих препаратов, что требует тщательного мониторинга неблагоприятных побочных эффектов. В частности, по данным С.Н. Козлова и др. (2016) резистентность S. pneumoniae к левофлоксацину составила примерно 16% с тенденцией к дальнейшему росту [30]. При этом проявления кардио-, нейро- и артротоксичности должны ограничивать их амбулаторное применение [26]. Следует также отметить востребованность «респираторных» фторхинолонов в терапии туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя с неуклонным ростом резистентности к ним, что делает необходимым держать эти препараты в резерве (2-я и 3-я линия терапии), по возможности не применяя на амбулаторном этапе лечения.
В заключение следует подчеркнуть возможность развития ВП в условиях высокой заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), требующих обязательного назначения эмпирической антибактериальной терапии. Одним из стартовых препаратов терапии ВП в амбулаторных условиях является азитромицин, проявляющий высокую антибактериальную активность в отношении актуальных возбудителей, включая внутриклеточные патогены, а также воздействующий на ряд звеньев патогенеза патологического процесса, вызванного самим коронавирусом. Оптимальной лекарственной формой азитромицина являются диспергируемые таблетки, имеющие преимущества фармакокинетики, удобство применения и, вероятно, более высокую клиническую эффективность.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
* ФГБОУ ВО СПбГХФУ Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
** СПбГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 12», Санкт-Петербург, Россия
Место азитромицина в комплексной терапии COVID-19. Преимущества и эффективность применения диспергируемой формы в амбулаторных условиях/ Д. С. Суханов, В. С. Марьюшкина, Д. Ю. Азовцев, С. В. Оковитый
Для цитирования: Суханов Д. С., Марьюшкина В. С., Азовцев Д. Ю., Оковитый С. В. Место азитромицина в комплексной терапии COVID-19. Преимущества и эффективность применения диспергируемой формы в амбулаторных условиях // Лечащий Врач. 2021; т. 24 (9): 59-64. DOI: 10.51793/OS.2021.24.9.011
Теги: коронавирусная инфекция, осложнения, макролиды