что лучше при опущении матки сетка или подшивание
Сетчатые протезы в вагинальной хирургии пролапса
Одной из главных проблем пластики своими тканями была достаточно высокая частота рецидивов опущения половых органов. Главной причиной рецидивов считается наличие нераспознанных, а значит и нескорригированных надрывов фасций и связок, поддерживающих половые органы (рис. 1).
Рис. 1. Фасциально-связочный аппарат органов малого таза
Рис. 2. Передняя кольпоррафия с усилением сетчатым эндопротезом
Рис. 3. Задняя кольпоррафия с усилением сетчатым эндопротезом
После того, как были получены рецидивы, возникла идея о тотальном замещении фасциально-связочного аппарата матки и влагалища с помощью сетчатых эндопротезов. Так появились системы Prolift и их аналоги (рис. 4 и 5).
Рис. 4. Система «пролифт» для реконструкции передней стенки влагалища
Рис. 5. Схематическое расположение системы «пролифт»
При кажущейся доступности освоения методик с использованием сетчатых эндопротезов, эти операции требовали тщательного соблюдения ряда ньюансов и отказа от устоявшихся стереотипов вагинальной хирургии. Многие гинекологи начали делать «модные» операции не пройдя должного обучения. В связи с этим, возникло большое количество женщин с неудовлетворительными результатами операции. Американская правительственная организация FDA (Федеральный исполнительный департамент Министерства здравоохранения США по качеству медикаментов и пищи) проводила специальные исследования, которые так и не обнаружили убедительных подтверждений, что результаты лечения опущения тазовых органов с помощью Prolift значительно лучше, чем у традиционных методик. В связи с этим, с 2013 года система Prolift перестала выпускаться и многие оперирующие гинекологи отказались от применения сетчатых эндопротезов.
Остановлюсь на своем видении ситуации с вагинальными операциями с использованием сетчатых эндопротезов при опущении половых органов:
Показания для использования сетчатых эндопротезов:
Метод обезболивания при кольпоррафии с использованием сетчатого эндопротеза:
Длительность пребывания в больнице:
Где проводят кольпоррафию с использованием сетчатого эндопротеза:
Какие осложнения возможны при кольпоррафии:
Какие анализы необходимы перед кольпоррафией (приказ №620 МЗ Украины):
Пара слов о сетчатых эндопротезах:
Альтернативы кольпоррафии с использованием сетчатого эндопротеза:
«Лапароскопия — на сегодня лучший вариант». Почему каждая женщина должна знать о пролапсе гениталий
Наталья Сумерова, урогинеколог Швейцарской университетской клиники, — о том, как правильно лечить пролапс гениталий и недержание мочи, что такое сетчатые импланты и почему в Америке их запретили, а у нас используют.
Пролапс гениталий — что это и почему всякой женщине стоит об этом знать?
Пролапс гениталий — это опущение или выпадение органов малого таза, то есть мочевого пузыря, прямой кишки, матки и шейки матки. Бывают разные стадии пролапса. Самая последняя, четвертая — когда органы малого таза выходят за пределы половой щели.
Пролапс — очень распространенная проблема, которая развивается примерно у 50% женщин. Начинается она чаще всего после родов. Даже после первых родов физиологично наступает пролапс I и II стадии, а после вторых, третьих и так далее пролапс, естественно, прогрессирует. Кроме того, пролапс чаще всего встречается у женщин с избыточным весом, у женщин, которые поднимают тяжести или чья работа связана с физической нагрузкой, прогрессирует во время менопаузы. Еще один фактор риска — генетическая патология соединительной ткани, при которой вырабатывается мало коллагена, отвечающего за силу связочного аппарата, — от этого связки становятся слабыми и неспособными удерживать органы на том месте, на котором они должны быть анатомически.
Пролапс может иметь разные симптомы, связанные с опущением того или иного органа. Если, например, доминирует опущение мочевого пузыря, то пациентки жалуются на дизурию, недержание мочи, ночные походы в туалет, нестерпимые позывы к мочеиспусканию или, наоборот, затрудненное мочеиспускание, частые мочевые инфекции, рецидивирующие циститы. Если доминирует опущение прямой кишки — возникают те же проблемы со стулом. Но чаще всего не бывает изолированного опущения лишь одного органа: когда опускается матка, она тянет за собой мочевой пузырь и прямую кишку. Это комплексная проблема, которая, по сути, находится на стыке трех специальностей — урологии, гинекологии и проктологии. В нашей стране эти области знания очень разделены: проблемами матки юридически имеет право заниматься только сертифицированный гинеколог, мочевым пузырем — только сертифицированный уролог, прямой кишкой — проктолог. Люди, которые оперируют пролапс гениталий, должны иметь несколько сертификатов.
Вторая сложность заключается в том, что лечение пролапса — это хирургия малых пространств, очень деликатная, сложная, поскольку органы тесно прилегают друг к другу и критически важно не задеть нервы, не повредить сосуды. Поэтому лечением пролапса должен заниматься только тазовый хирург, который идеально знает анатомию органов малого таза, разбирается в функциональных особенностях их работы и может провести операцию так, чтобы после нее органы адекватно работали. Иначе бывает, что хирург пришивает все на место и анатомия в порядке, но после операции мочевой пузырь не опорожняется, возникает задержка мочи или хронический запор и пациентам становится только хуже. Важно найти правильного хирурга, но стоит иметь в виду, что таких специалистов мало.
Что такое сетчатые импланты и почему в Америке их запретили?
Пока в мире не существует строгих гайдов и четких алгоритмов для лечения пролапса, это молодая область, которая все еще исследуется. Поэтому в этой сфере есть некоторая неразбериха. Но недавно подход к хирургическому лечению пролапса гениталий значительно изменился.
Последние 20 лет в мире для лечения пролапса гениталий активно применялись влагалищные сетчатые импланты. Установка сетки через влагалище — на первый взгляд довольно простая в исполнении операция, хирургу несложно обучиться этой технике. Поэтому использование сеток стало очень распространенным в мире, операцию выполняли и урологи, и гинекологи. Сначала казалось, что эта техника дает хорошие результаты, однако с течением времени стали появляться отдаленные последствия. И тогда выяснилось, что процент осложнений высокий.
Порядка 40% пациенток не удовлетворены результатами. Во-первых, у них нередко возникал рецидив, то есть возвращение «болезни». Во-вторых, самым частым и грозным осложнением операций стало развитие тазовых болей и сексуальных дисфункций. Эти осложнения не только резко снижают качество жизни, но и часто практически инвалидизируют пациенток. Эти осложнения операции связаны с тем, что имплант устанавливается на ощупь — сетка вслепую фиксируется к связкам малого таза и приподнимает органы наверх. При этом очень легко повредить тазовые нервные сплетения и сосуды, которые проходят вдоль связок.
Пациентки с осложнениями становились постоянными «клиентами» невропатологов, психотерапевтов и прочих специалистов по лечению хронического болевого синдрома. В конце концов пострадавшие стали объединяться в группы, обращаться к адвокатам, им выплачивались колоссальные компенсации, что привело к тому, что в апреле 2019 года FDA запретило использование каких-либо сетчатых протезов для коррекции пролапса гениталий влагалищным доступом. Запрет сеток вызвал бурную реакцию врачебного сообщества. Правильность этого решения обсуждается до сих пор открыто на конгрессах. Хирурги, которые за 20 лет стали экспертами «влагалищной» хирургии с минимальным количеством осложнений, категорически не поддержали табу на сетки. Они говорят, что для определенной категории пациентов влагалищная операция должна оставаться вариантом выбора — например, для пожилых пациенток с инсультами и инфарктами в анамнезе, так как эту операцию можно сделать под спинальной анестезией, то есть относительно нетравматичной.
На самом деле ситуация такая — если хирург имеет очень большой опыт, то у его пациентов действительно мало осложнений. И конечно, если операцию делают девяностолетней бабушке, которой общий наркоз противопоказан и которая вряд ли будет жить половой жизнью и вряд ли ее будут беспокоить проблемы сексуальной дисфункции, то да, такой пациентке установка сетки показана. Но проблема в том, что в реальности за эту хирургию берутся все кому не лень и делают ее всем подряд.
В России и в Европе, кроме Англии, сетки никто не запрещал. Хирурги просто перешли на новых производителей — европейских и отечественных. Но, к счастью, есть альтернатива этому лечению.
Что такое лапароскопическая промонтофиксация и почему за ней будущее?
Будущее, безусловно, за принципиально иной хирургией. На сегодня самая правильная альтернатива хирургического лечения пролапса — лапароскопическая промонтофиксация. Операция выполняется через небольшие сантиметровые разрезы в полости живота при помощи очень маленьких лапароскопических инструментов и специальной камеры.
Камера обеспечивает большое увеличение и очень хорошую визуализацию. Сейчас даже бывают 3D-камеры, с помощью которых можно увидеть объемное изображение, что позволяет сделать эту хирургию максимально точной. Такие операции практически бескровные. Получается увидеть и обойти сосуды, нервы. Матка, опущенная при пролапсе, подтягивается и пришивается к крестцу — как это и задумано природой. Ведь матка анатомически держится за счет крестцово-маточных связок, которые со временем растягиваются и ослабевают, из-за чего и происходит опущение. Мы же восстанавливаем физиологическое нормальное состояние. Поскольку в такой операции нет контакта сетки со слизистой влагалища, это исключает риски инфекционных осложнений. При этом мы совмещаем лапароскопический этап с пластикой стенок влагалища собственными тканями — мы восстанавливаем, сужаем влагалище, можем сшить поврежденные мышцы и фасции — влагалище после этого выглядит так же, как до родов. Это позволяет полностью восстановить и даже улучшить сексуальную функцию наших пациенток. Тазовых болей после этой операции не бывает. А процент рецидива стремится к нулю.
Уродинамика — что это и как за одну операцию решить пять проблем?
В 30–50% случаев пролапс гениталий сопровождается разными видами недержания мочи. Чтобы определить форму недержания, необходимо перед операцией выполнить уродинамическое исследование. Это позволяет оценить функцию мочевого пузыря и спланировать операцию так, чтобы исправить нарушения. Если, например, недержание мочи связано с гиперактивностью мочевого пузыря, мы знаем, что только оттого, что мы уберем пролапс, такой вид недержания мочи уйдет сам по себе. Если же мы видим, что недержание случается при физической нагрузке (стрессовая форма), мы одновременно с коррекцией пролапса устанавливаем специальную петлю «слинг» под мочеиспускательный канал — это такой золотой стандарт для коррекции стрессового недержания. В целом мы можем решить до пяти разных проблем малого таза за один наркоз. И, как и весь мир, мы придерживаемся принципов fast track хирургии — делаем все для ранней реабилитации и восстановления пациента после операции. Обычно пациенты у нас в стационаре проводят не более одного-двух дней.
Отдаленные результаты лапароскопии
Лапароскопическая промонтофиксация — это настолько интересная и увлекательная новая хирургия, что я посвятила исследованию ее результатов свою докторскую диссертацию. В мое исследование включены пациентки с 2013 года, то есть я проанализировала всех пациенток, которые были прооперированы за последние шесть лет. Ни у одной из них не было клинически значимого рецидива и болевого синдрома, и в целом результаты очень хорошие.
Лапароскопия — на сегодня лучший вариант хирургии малого таза. Еще есть робот Да Винчи — по сути, та же лапароскопическая операция, но выполненная с помощью роботической установки. К сожалению, лапароскопической хирургии сложно обучиться, на это уходит несколько лет. Сначала нужно практиковаться на животных, потом на людях. Осваивают лапароскопию молодые доктора, а среди людей старшего поколения таких, кто бы переучился, практически нет. Лапароскопических тренинговых центров в мире не так много. Хирурги, которые могут себе это позволить, едут хотя бы на год в тренинг-центр во Францию, который, кстати, возглавляет наш соотечественник Реваз Бочоришвили. В Москве сейчас всего два-три специалиста, у которых за плечами опыт более 300-500 выполненных операций и которым можно спокойно доверять.
Очень хочется, чтобы в России было больше тренинг-центров, обучающих лапароскопической хирургии. Потому что в обозримом будущем мне видится, что до 90% всех хирургических вмешательств будут выполняться эндоскопическим или лапароскопическим способом.
Подшивание матки при опущении с помощью сетки
При ослаблении мышц таза и связок происходит опущение матки — смещение ниже физиологической границы. При неэффективности консервативного лечения, а также при наличии осложнений рекомендована операция, целью которой является фиксация сместившихся органов и устранение уже возникших нарушений. При этом важно воссоздать структуру тазового дна, восстановить правильную позицию сместившихся органов, сохранив их подвижность, а также создать влагалище достаточной длины и эластичности.
В оперативной гинекологии существуют десятки видов хирургических вмешательств, однако наиболее эффективной и безопасной считается лапароскопическая облегченная промонтофиксация. Эта уникальная методика, разработанная профессором Пучковым, представляет собой операцию по подшиванию матки при опущении с помощью сетки.
Особенности уникальной методики
Суть операции заключается в фиксации крестцово-маточных связок и шейки матки к промонториуму. При этом сетка при опущении матки устанавливается физиологично, выполняя функцию протеза для ослабленных связок. В норме верхняя часть влагалища отклонена назад к прямой кишке, поэтому во время операции верхушка влагалища фиксируется в таком векторе, чтобы в дальнейшем вследствие внутрибрюшного давления исключить рецидив болезни. Также благодаря физиологичности вектора натяжения дисфункция прямой кишки и дискомфорт во время половых отношений исключены.
Подшивание сетки при опущении матки выполняется таким образом, чтобы эндопротез находился за пределами влагалищных стенок. Подобное расположение сетки исключает появление эрозий и нагноений в этой зоне.
Известно, что поддерживающая система половых органов представлена тремя уровнями, и в ходе операции необходимо их восстановить. Два из трех уровней удается восстановить с помощью подшивания сетки, третий — восстанавливается методом вагинальной пластики собственными тканями. При наличии у пациентки стрессового недержания мочи операция дополняется установкой специальных имплантатов — уретральных слингов (TVT-O), которые восстанавливают функцию уретры.
Как проводится операция
Операция по оригинальной авторской методике — облегченной промонтофиксации с вагинальной пластикой — проводится в два этапа.
Комбинирование — использование лапароскопического и промежностного доступа — позволяет провести операцию безопасно и с максимальной результативностью. К тому же во время лапароскопии существует возможность проведения симультанной операции, в ходе которой возможна коррекция других заболеваний, требующих оперативного лечения.
Преимущества авторской методики операции при опущении матки
На авторскую методику лечения генитального пролапса оформлен патент № 2015126579 РФ. Технология удостоена диплома Ассоциации колопроктологов РФ, как лучшая в лечении тазового пролапса.
Комментарий врача
Возможно ли при опущении матки малотравматичное лечение — без длительного и болезненного восстановления? Однозначно! В нашей клинике применяется облегченная промонтофиксация — одна из эффективных методик в лечении генитального пролапса. Во время операции при опущении матки сетка подшивается таким образом, что развитие осложнений, характерных для других методик, исключено. Помимо безопасности, методика позволяет радикально избавиться от заболевания: риск рецидива минимален. К тому же каждая пациентка может рассчитывать на индивидуальный подход. Среди многочисленных методик выбирается наиболее эффективная, для большей результативности возможно комбинирование нескольких методов. Мы всегда стремимся сохранить орган, многие пациентки репродуктивного возраста в дальнейшем имеют все шансы на рождение ребенка. Поэтому, если вы нуждаетесь в качественном лечении, не теряйте времени, ведь цена подшивания сетки при опущении матки — возможность жить полноценной жизнью, без каких-либо существенных ограничений! 