что лучше ретиналамин или кортексин
Частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН)
Зрение — является важнейшей функцией в жизни человека. 70% информации из окружающего мира мы получаем с помощью зрения. Зрительный нерв является одним из важнейших элементов органа зрения. Именно через зрительный нерв происходит передача импульсов из глаза к зрительным центрам головного мозга.
Зрительный нерв берет начало от ганглиозных клеток сетчатки, эта часть зрительного нерва имеет диаметр 2 мм и называется диском или соском, и хорошо просматривается при осмотре глазного дна.
При частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) – волокна зрительного нерва частично разрушаются, *отмирают*. Такое состояние зрительного нерва сопровождается снижением зрительных функций.
Различают врожденную и приобретенную ЧАЗН:
Заболевания, которые приводят к дегенеративному процессу в зрительном нерве:
В 20% этиология ЧАЗН остается не выясненной.
Основным признаком заболевания является пониженное зрение, которое не поддается коррекции. Понижение зрения может происходить постепенно и безболезненно в течении месяцев и даже лет, но иногда бывает стремительное ухудшение зрения. Все зависит от причины, в результате которой развивается атрофия. Атрофия нерва может развиваться на одном или на обоих глазах. Частый признак ЧАЗН — это изменение в полях зрения. По нарушению в полях зрения можно предположить в каких участках зрительного нерва или сетчатки находится повреждение. Нередко пациенты с атрофией сталкиваются с расстройством цветоощущения. Зеленые и красные оттенки нарушаются чаще, чем сине-зеленые.
Диагностика ЧАЗН
Иногда этих методов бывает недостаточно. Тогда для уточнения диагноза ЧАЗН, назначают оптическую когерентную томографию (ОКТ), флуоресцентную ангиографию глазного дна, зрительно вызванные потенциалы (ЗВП). МРТ-орбиты и головного мозга. Назначаются исследования крови на хронические инфекции. Проводятся консультации узких специалистов и обязательно консультация невролога.
Как лечить ЧАЗН?
Зрительный нерв очень трудно поддается лечению. Полностью восстановить зрительные волокна невозможно. Лечение необходимо, чтобы сохранить те волокна, которые еще функционируют.
Лечение ЧАЗН включает консервативную (медикаментозную) терапию, аппаратные физиотерапевтические методы и хирургическое лечение.
Медикаментозная терапия должна быть направлена на улучшение кровоснабжения зрительного нерва, на стимуляцию обмена веществ, на угнетение активности свертываемости крови, оказывать противовоспалительное и противоотечное действие (при вторичной атрофии, которая развилась в результате отека при неврите зрительного нерва). А также оказывать метаболическое и антиоксидантное действие. Необходимы и витаминные препараты.
Лечение ЧАЗН проводится курсами 2-3 раза в год. Медикаментозную терапию необходимо сочетать с физиотерапией и аппаратными методами. Лечение пациентов с ЧАЗН следует проводить с учетом этиологии заболевания.
В обследование пациентов включаются такие методики как УЗИ сосудов с ультразвуковой доплерографией (УЗДГ), электроэнцефалография ( ЭЭГ), электронейромиография (ЭМГ), исследование сыворотки крови, консультации любых узких специалистов, при необходимости выполнение спинномозговой пункции, обязательное обследование у нейроофтальмолога. Эти исследования необходимы для выявления этиологии ЧАЗН.
В нашей клинике пациенты получают комплексное медикаментозное лечение в сочетании с физиотерапией. Лекарственные препараты назначаются парентерально (внутривенно, под кожу, внутримышечно). Врач офтальмолог при необходимости делает инъекции препаратов парабульбарно и под кожу виска.
Многие физиопроцедуры, назначаемые пациентам в Первой Неврологии для лечения заболеваний ЦНС, успешно применяются в комплексном лечении ЧАЗН.
Методы лечения
Одним из главных направлений терапии, является насыщение волокон зрительного нерва кислородом. С этой целью назначаются следующие методики:
Хирургические методы лечения необходимы:
К хирургическим методам на глазном яблоке относится реваскуляризация зрительного нерва. Операция заключается в имплантации в супрахориоидальное пространство глаза биогенного материалы (напр. Аллопланта). В дальнейшем трансплантат прорастает сосудами и создает дополнительный источник кровоснабжения сосудистой оболочки, что способствует улучшению кровообращения в атрофированном зрительном нерве. Эти методики были разработаны в г. Уфа, группой ученых во главе с профессором Э.Р.Мулдашевым.
Атрофия зрительного нерва является серьезным заболеванием, которое в ряде случаев может закончится стойкой утратой зрительных функций.
При первых признаках снижения зрения необходимо как можно быстрее обратиться на консультацию к офтальмологу, чтобы не пропустить такое заболевание как ЧАЗН и как можно раньше начать лечение.
Что лучше ретиналамин или кортексин
Глаукома является одной из наиболее актуальных и трудно решаемых проблем в офтальмологии. При этом в России она занимает одно из первых мест среди причин критического снижения зрения и слепоты. По данным ВОЗ, в мире число страдающих глаукомой составляет более 105 млн человек, чуть больше 5,2 млн из них имеют низкое зрение обоих глаз, что составляет около 13,5% от всех случаев очень низкого зрения в мире. По данным многих авторов, глаукому часто определяют как нейродегенерацию с множеством факторов, которая характеризуется быстрой, необратимо прогрессирующей оптиконейропатией, значительной потерей полей зрения и быстрой гибелью ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) [1; 2]. Во многих крупных многоцентровых исследованиях было показано, что снижение внутриглазного давления (ВГД) часто не предотвращает глаукомную оптиконейропатию, что свидетельствует о необходимости исследования и разработки новых препаратов, оказывающих нейропротекторное действие на перипапиллярные нервные волокна и ГКС [3; 4].
У пациентов с глаукомой различают 4 разные степени изменения аксонов: 1) погибшие окончательно (безвозвратно); 2) с острой фазой разрушения; 3) с начальными дистрофическими изменениями, которые являются обратимыми при устранении причины; 4) неизмененные аксоны. Препараты, оказывающие нейропротективное действие, как правило, уменьшают дистрофические изменения в третьей группе аксонов, защищают их структуру, улучшают трофику и микроциркуляцию тканей, а также стабилизируют реологию крови [5].
Среди нейропротекторов выделяют препараты как прямого, так и непрямого механизма действия.
Нейропротекторы прямого механизма действия
Данная группа препаратов оказывает протективное действие на ганглиозные клетки и перипапиллярные волокна, а также существенно снижает активность факторов, оказывающих влияние на ишемический каскад, снижает риски развития губительной ишемии и спровоцированное ею увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Различают первичные и вторичные нейропротекторы прямого механизма действия.
Первичные нейропротекторы влияют на прерывание ишемического каскада на первой стадии. К ним относятся вещества, блокирующие NMDA-рецепторы и антагонисты потенциалзависимых каналов кальция (нифедипин, дилтиазем, цереброкаст) [1; 5-7]. Главным пусковым моментом некротической гибели нейронов при глаукоме является глутаматная эксайтотоксичность. Возникает она при превышении количества внеклеточного глутамата, который влияет на клеточные рецепторы и NMDA-рецепторы. Значительная часть исследований посвящена изучению применения антагонистов NMDA-рецепторов в качестве лекарств с механизмом прямой нейропротекции.
Ярким представителем этой группы антагонистов является мемантин, блокирующий кальциевые каналы и улучшающий передачу нервного импульса, замедляющий глутаматергическую нейротрансмиссию и значительное прогрессирование нейродегенеративных процессов. В процессе клинического исследования мемантина была доказана его эффективность, выражавшаяся в снижении прогрессирования данных периметрии, но до определенного уровня. Дальнейшее увеличение дозировки данного препарата не привело к ожидаемым авторами результатам и не имело статистически значимых данных в сравнении с группой пациентов, принимавших плацебо [8]. Таким образом, можно предположить, что применение нейропротекторов с разными механизмами воздействия, вероятно, дадут более высокие результаты, чем те, которые были получены при применении только мемантина.
Также к антагонистам NMDA-рецепторов относится бис-(7)-такрин. При экспериментальном исследовании бис-(7)-такрина на животных было выявлено его протекторное действие на глутамат-индуцированные изменения ганглиозных клеток сетчатки в эксперименте, возможно, через эффекты препарата за счёт анти-NMDA рецепторов. Полученные данные свидетельствуют о возможности применения бис-(7)-такрина для лечения различных ишемических, травматических ретинопатий, включая глаукомный процесс [9]. Флупиртин, рилузол, декстрометорфан, лубелузол, амантадин, элипродил также относятся к данной группе нейропротекторов, однако исследований об эффективности их применения при глаукоме не было опубликовано до настоящего времени [1].
Еще одним препаратом с первичным механизмом нейропротекции является глицин. Данный препарат обладает выраженным антиоксидантным и антитоксическим эффектом за счет связывания токсических продуктов, образующихся в процессе ишемии, регулирует деятельность NMDA-рецепторов. Научные и клинические исследования глицина выявили его высокую эффективность, надежность и абсолютную безопасность. Седативный эффект, как незначительный побочный эффект, выявлен нечасто. Глицин в дозировке 300 мг в сутки оказывает антитоксический и неплохой ноотропный эффекты. Препарат в суточной дозировке 600 мг в день активно применяется в терапии ишемических поражений и может использоваться при лечении глаукомных изменений [5].
Не только активизация глутамат-кальциевой токсичности приводит к образованию свободных радикалов, но и оксидативная активность, особенно работа сетчатки, где есть высокий уровень метаболизма. При нарушении антиоксидантных механизмов происходит необратимое токсическое поражение сетчатки, что выражается в повреждении молекул белка и нуклеиновых кислот. Эффект вторичных нейропротекторов направлен на прерывание поздних механизмов гибели нейронов.
К вторичным нейропротекторам относятся антиоксиданты (токоферол, эмоксипин, рексод, гистохром, танакан, мексидол), антиглаукомные препараты с нейпротекторным действием (бетаксалол, латанопрост, бриминодин), пептидные биорегуляторы (ретиналамин, кортексин) и нейропептиды (семакс) [10; 11].
К антиоксидантам с нейпротекторными свойствами относится Рексод, который является ферментом антиоксидантного комплекса супероксиддисмутазы. Данный препарат предотвращает истончение нервных волокон и гибель ганглиозных клеток, а также нормализует метаболические и гидродинамические процессы [12].
Егоров Е.А. с соавторами (2011) комплексно исследовали эффективность мексидола в терапии глаукомы. По результатам клинических исследований были выявлены значительные положительные терапевтические эффекты мексидола. Применение мексидола привело к повышению максимально корригированной остроты зрения, электрофизиологических и периметрических показателей у пациентов со всеми стадиями глаукомы. Препарат обладает мембранопротекторным, антигипоксическим, ноотропным и антиоксидантным эффектами и может применяться в комплексной терапии глаукомной оптической нейропатии [13].
Применение гистохрома, как этапа синусотрабекулэктомии при первичной открытоугольной глаукоме и в послеоперационном периоде совместно с магнитотерапией, приводит к значительному повышению эффективности комплексного лечения, с достоверным улучшением зрения и стабилизацией патологического процесса [6; 10; 11]. Гистохром и эмоксипин [14; 15] также оказывают положительное влияние на зрительные функции у пациентов с глаукомной оптической нейропатией за счет значительной антиоксидантной активности.
В состав препарата Танакан входит экстракт сырья растительного гинкго билоба. Танакан – это 24% флавоноидных соединений, а также 6% терпеновых лактонов (гинкголиды А, В, С, J), билобалида. В ходе исследования показано, что нейропротекторное действие препарат оказывает на ганглиозные клетки сетчатки после воссоздания гипоксии in vitro и in vivo [16]. Несколько авторов доказали, что применение экстракта гингко билоба, как нейропротекторной терапии, очень важно, особенно при открытоугольной глаукоме [17; 18].
Большие перспективы в терапии оптической нейропатии, вызванной глаукомой, получили пептидные биорегуляторы. В качестве нейропротекторной терапии в офтальмологии широко используют Ретиналамин и Кортексин. В ходе клинических исследований пациентов с глаукомой авторы установили, что применение ретиналамина улучшает объективную остроту центрального зрения, уменьшает количество и глубину скотом, активизирует работу мюллеровских клеток, увеличивает среднюю толщину нервных волокон сетчатки 20. Применение препарата «Кортексин» приводит к улучшению остроты зрения и периметрических показателей у больных ПОУГ. В литературе описана комплексная методика лечения глаукомы на ранних стадиях c использованием данного препарата в сочетании с транскраниальной магнитотерапией, дающая значительный положительный эффект [22].
В качестве нейропептида в офтальмологии применяется препарат «Семакс». Семакс – аналог фрагмента адренокортикотропного гормона – АКТГ47 (метионил-глутамил-гистидил-фениланамин-пропил-глицил-пролил), полностью лишенный гормональной активности. Активность препарата обусловлена снижением Са-глутаматной эксайтотоксичности и антиоксидантным действием [23]. В клиническом исследовании «Семакса» авторами отмечались положительные изменения в структуре нервных волокон роговицы и уменьшение уровня клеток Лангерганса от исходного в 2 раза, что подтверждает высокую нейротрофическую активность данного препарата [24].
Нейропротекторы непрямого механизма действия
Нейропротекторы непрямого действия влияют на патофизиологические механизмы, оказывая защитное действие за счет устранения ангиоспазма, снижения перфузионного давления, уменьшения атеросклероза сосудов, нормализации артериального давления.
Н.И. Курышева с соавторами (2014) в своей работе, исследуя индуцированный окислительным процессом гемолиз эритроцитов, установили антиоксидантную эффективность аналогов простагландинов. Латанопрост, травопрост и биматопрост ингибировали гемолиз эритроцитов, степень которого оценивалась по концентрации гемоглобина в среде инкубации. Наиболее высокую антиоксидантную активность показал травопрост (17%) [25].
Турецкие ученые установили влияние ксантиноксидазы на появление активных перекисных кислородных соединений, которые приводят к гипоксии клеток сетчатки. Авторами доказано, что в ходе исследования препараты группы простагландинов, такие как латанопрост и травопрост, быстро уменьшали работу ксантиноксидазы в эксперименте в сравнении с контрольной группой, где выраженная безвозвратная гибель клеток во всех слоях сетчатки проявлялась значительно больше [26]. При исследовании стимуляции лимфооттока было доказано, что латанопрост (аналог простагландина PGF2α) более чем в 4 раза увеличивает лимфоотток от глаза. По результатам данного эксперимента авторы пришли к выводу, что простагландины значительно влияют на лимфодренажные функции и должны активно применяться при лечении пациентов с глаукомой для снижения ВГД [27].
Много представленных исследований посвящено изучению нейропротекторного эффекта бримонидина на патологическое состояние глазного яблока. Бримонидин ‒ это селективный агонист α2-адренергических рецепторов, однако сейчас он чаще используется для пациентов с глаукомой с целью эффективного снижения ВГД. Бримонидин качественно ингибирует аденилатциклазу, что эффективно снижает уровни циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и активизирует отток через трабекулярную сеть, за счет выраженного расслабления всех мышц ресничного пояска, в результате снижается образование водянистой влаги. Благодаря повышенной тропности к меланину бримонидин способствует накоплению его в хориоретинальном комплексе, радужной оболочке и цилиарном теле в клинически значимых концентрациях [28]. В условиях значительной ишемии активация α2-адренорецепторов и ГКС стимулирует выработку главного фактора роста фибробластов, а также регуляторов безвозвратной гибели таких белков, как Bcl-2 и Bcl-xL, что приводит к активации сигнальных путей (PI3K/AKT и ERK), которые участвуют в пролиферации и её регуляции, а также активном росте и эффективном выживании клеток. При применении бримонидина возникает блокада кальциевых и эффективная активация каналов калия, что способствует уменьшению клинически значимого выброса глутамата и функциональному изменению NMDA-рецепторов. Таким образом, бримонидин – это избирательный агонист α2-адренергических рецепторов, он качественно повышает метаболизм в клетках сетчатки и стимулирует рост нейронов, а также предотвращает безвозвратную гибель ГКС и повышает их выживаемость, что приводит к снижению уровня глутамата [29; 30]. В крупном клиническом исследовании состояния пациентов с нормотензивной глаукомой за 4 года было выявлено, что данный препарат эффективно препятствует уменьшению полей зрения на периферии, в большей степени при сравнении его эффекта с тимололом [30].
A. Martinez с соавторами (2011) установили, что ингибиторы карбоангидразы при местном применении усиливают кровоток в глазничной артерии [30].
Избирательный бета-блокатор бетаксолол при его местном применении вызывает нейропротекторное действие, что, в свою очередь, обеспечивает защиту ГКС и нейронов от глутаматной эксайтотоксичности и ишемического повреждения. Клинический эффект достигается за счёт блокировки потенциал-зависимых каналов натрия и кальция, при этом уменьшая приток ионов в сетчатку [31].
Блокаторы каналов кальция (БКК) эффективно повышают устойчивость клеток сетчатки к ишемическому воздействию и расширяют сосуды. При накоплении большого количества внеклеточного глутамата происходит раздражение NMDA-рецепторов, что активирует приток ионов кальция в клетки сетчатки и вызывает их гибель. Препараты данной группы обычно назначаются пациентам при глаукоме нормального давления, имеющим вазоспазм. Однако перед назначением блокаторов кальциевых каналов требуется консультация кардиолога [5].
Препараты группы БКК очень часто применяются в практике кардиологов и неврологов. Их выраженное нейропротекторное действие (бетоптик С, норваск, амлодипин, верапамил и др.) связано с тем, что они объединяют в себе свойства механизмов прямого и непрямого действия нейропротекции. Нейропротекторы с механизмом прямого действия работают за счёт блокады кальциевых каналов мембраны нервных клеток, что уменьшает вход ионов в терминали аксона и препятствует выбросу нейромедиатора глутамата в синапс. Механизм непрямого нейропротекторного действия происходит за счёт усиления блокады каналов кальция соматической мембраны клеток стенки сосудов. З.Ф. Веселовская с соавторами (2011) в своей работе показали, что БКК обладают хорошими нейропротекторными свойствами за счет управления выбросом ионов Са2+ через ионные высокопороговые каналы соматической мембраны и терминали аксона, при этом они создают барьер для развития нейротоксического повреждения клеток ганглия в условиях ишемии [32].
Среди наиболее перспективных направлений в консервативном нейропротекторном лечении глаукомы также упоминается терапия, направленная на иммуномодуляцию и использование стволовых клеток, как новое современное направление. В эксперименте показано, что введение в полость стекловидного тела мезенхимальных стволовых клеток статистически значимо увеличило выживаемость аксонов ганглионарных клеток сетчатки, кроме того, оказывало влияние на уменьшение объема их безвозвратной потери при моделировании экспериментальной глаукомы [32].
Большинство авторов считают эффективным использование гипотензивных препаратов с нейропротекторным эффектом. Медикаментозная терапия глаукомы должна включать в себя не только местную гипотензивную терапию, но и нейропротекторную терапию (при условии снижения внутриглазного давления до его целевого значения).
Заключение
В настоящее время все больше специалистов придерживаются мнения, что при лечении глаукомы необходим комплексный подход, включающий как гипотензивную, так и нейропротекторную терапию. Не существует универсального препарата и четких рекомендаций по использованию нейропротекторной терапии при различных стадиях и формах глаукомы. По мнению многих авторов, такое лечение должно включать комбинацию препаратов с различным механизмом действия. Исследования в области нейропротекторного лечения при глаукоме остаются актуальной проблемой и продолжаются по сей день.
Об опыте и перспективах применения отечественного нейропептидного препарата в детской неврологии
Детские неврологи России и других стран на протяжении последнего десятилетия все более активно применяют Кортексин — нейропептидный препарат отечественного производства [1–6]. Этот препарат, относящийся к пептидному классу цитомединов, создан
Детские неврологи России и других стран на протяжении последнего десятилетия все более активно применяют Кортексин — нейропептидный препарат отечественного производства [1–6]. Этот препарат, относящийся к пептидному классу цитомединов, создан по оригинальной технологии в Российской военно-медицинской академии, а затем внедрен в практику сотрудниками Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН при активной поддержке компании «Герофарм». Фармакологические эффекты Кортексина сравнительно хорошо изучены. Немаловажно, что Кортексин, как и все цитомедины, характеризуется свойством к регуляции иммунологической реактивности. Ввиду того, что эндогенная регуляция достигается в процессе интеграции функций нервной, эндокринной и иммунной систем, Кортексин следует рассматривать также и в качестве регулятора функций иммунной системы (наряду с аминокислотными препаратами) [1].
Доклинические исследования Кортексина позволили продемонстрировать способность препарата регулировать многие церебральные функции (антистрессорную, антиоксидантную, метаболическую и другие) [4, 6]. Популяризации Кортексина в педиатрической практике способствовали такие свойства препарата, как тканеспецифичность и высокая биодоступность [8].
Кортексин является пептидным препаратом (комплекс низкомолекулярных пептидов, выделенных из коры головного мозга телят и свиней первого года жизни) и предназначен для внутримышечного введения [1–3]. При выделении препарата применяется метод уксусно-кислой экстракции и многоступенчатая очистка, обеспечивающие его инфекционную и антигенную безопасность [2].
Кортексин нормализует обмен нейромедиаторов, регулирует баланс тормозных и активирующих аминокислот, а также уровни серотонина и дофамина. Он оказывает ГАМКергическое действие и нормализует биоэлектрическую активность мозга [1, 6]. Если суммировать лишь важнейшие эффекты Кортексина, то перечислить следует его ноотропное, нейротрофное, церебропротекторное, нейрометаболическое, стимулирующее, антистрессорное, антиоксидантное, противосудорожное и иммунорегуляторное действие [2, 4]. Столь обширный спектр подтвержденной фармакологической активности этого нейропептидного препарата объясняет многочисленность показаний к его применению в детской неврологии: черепно-мозговая травма, нейроинфекции, нарушения мозгового кровообращения, астенические состояния, энцефалопатии различного генеза, эпилепсия, детский церебральный паралич, перинатальное поражение нервной системы, нарушения психомоторного и речевого развития, снижение нарушения, нарушения мышления, сниженная способность к обучению, головные боли различного генеза и т. д. [1–6, 8–12]. Добавим, что Кортексин — один из основных препаратов современных терапевтических схем, используемых в процессах реабилитации.
Кортексин — многокомпонентный препарат; его ингредиенты представлены L-аминокислотами, витаминами и минеральными веществами [1]. Пептиды Кортексина состоят из аминокислот: аспарагиновая кислота (446 нмоль/мг), треонин (212 нмоль/мг), серин (268 нмоль/мг), глутаминовая кислота (581 нмоль/мг), пролин (187 нмоль/мг), глицин (298 нмоль/мг), аланин (346 нмоль/мг), валин (240 нмоль/мг), изолейцин (356 нмоль/мг), тирозин (109 нмоль/мг), фенилаланин (162 нмоль/мг), гистидин (116 нмоль/мг), лизин (253 нмоль/мг), аргинин и другие (202 нмоль/мг). На долю аспарагиновой кислоты приходится до 12%, а глутаминовой кислоты — около 15% от общего содержания аминокислот в составе пептидов препарата. Глицин, присутствующий в препарате, одновременно выполняет роль стабилизатора. В состав Кортексина входят водорастворимые (тиамин — 0,08 мкг/10 мг, рибофлавин — 0,03 мкг/10 мг, ниацин — 0,05 мкг/10 мг) и жирорастворимые витамины (ретинол — 0,011 мкг/10 мг, альфа-токоферол — 0,007 мкг/10 мг) [2]. В препарате присутствуют минеральные вещества (Сu — 0,2129 мкг/10 мг, Fe — 2,26 мкг/10 мг, Ca — 22,93 мкг/10 мг, Mg — 8,5 мкг/10 мг, K — 19,83 мкг/10 мг, Na — 643,2 мкг/10 мг, S — 152,65 мкг/10 мг, P — 91,95 мкг/10 мг, Zn — 4,73 мкг/10 мг, Mb — 0,0203 мкг/10 мг, Co — 0,0044 мкг/10 мг, Mn — 0,0061 мкг/10 мг, Se — 0,0745 мкг/10 мг, Al — 0,3104 мкг/10 мг, Li — 0,0340 мкг/10 мг). Предполагается, что положительный эффект Кортексина объясняется не только действием полипептидных составляющих, но и нейрохимической активностью макро- и микроэлементов, а также витаминов (А, Е, В1 и РР) [2, 13, 14].
Препарат принадлежит к фармакологической группе 9.7 («Ноотропы (нейрометаболические стимуляторы)») и производится в виде лиофилизированного порошка для приготовления раствора для внутримышечного введения (во флаконах по 10 мг). Перед применением содержимое 1 флакона растворяют в 1–2 мл 0,5% раствора Новокаина, воды для инъекций или 0,9% изотонического раствора NaCl [2]. Детям с массой тела до 20 кг Кортексин назначают в дозе 0,5 мг/кг, а пациентам с массой тела > 20 кг — 10 мг. Продолжительность курса лечения обычно составляет 5–10 дней [1, 2].
Из классического определения ноотропов следует, что эти лекарственные средства должны оказывать специфическое активирующее влияние на интегративные функции мозга, стимулировать обучение, улучшать память и умственную деятельность; повышать устойчивость мозга к агрессивным воздействиям и усиливать кортико-субкортикальные связи [1]. Имеются все основания для рассмотрения Кортексина в качестве ноотропного средства. В методическом пособии «Ноотропы в когнитивной неврологии детского возраста» (2008) Кортексин отнесен к группе истинных ноотропов (подгруппа «Нейропептиды и их аналоги») [15]. В отличие от многих препаратов ноотропного действия, Кортексин оказывает стимулирующий эффект на психические функции, а в ряде случаев корригирует аномальную биоэлектрическую активность мозга (подтверждено психологическими тестами и электроэнцефалографическими исследованиями (ЭЭГ)). Препарат Кортексин отличают также практически полное отсутствие побочных реакций и исключительно благоприятная переносимость детьми любого возраста [1–5].
Одной из важнейших функций препаратов ноотропного действия является коррекция когнитивных функций [16]. Поэтому препарату Кортексин принадлежит немаловажная роль в когнитивной неврологии детского возраста.
В нашей стране проведен целый ряд клинических исследований, посвященных применению Кортексина в различных клинических ситуациях (ишемический и геморрагический инсульты, дисциркуляторная энцефалопатия, вторичные ишемические расстройства в остром периоде черепно-мозговой травмы, интенсивная терапия вегетативного состояния, нейрореанимационные мероприятия и т. д. [17–21].
Перинатальные поражения нервной системы наиболее часто встречаются у детей первого года жизни, а их исходы варьируют в широких пределах (детский церебральный паралич, эпилепсия, гидроцефалия, задержки двигательного, психического и/или речевого развития) [3, 8]. Нарушения двигательного, психического, эмоционального и речевого развития должны ориентировать неврологов на оказание таким детям адекватной медицинской помощи. Кортексин следует признать одним из основных и важнейших препаратов при патологии указанного спектра. Аналогичное мнение высказывают Оноприйчук Е. И. с соавт. (2004) и Иванникова Н. В. с соавт. (2004) [22, 23]. О роли Кортексина в комплексной терапии детей с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы (ЦНС) сообщают Яцык Г. В. и соавт. (2008) [24].
Кортексин используется в НЦЗД РАМН в целях коррекции интеллектуально-мнестических и двигательных нарушений при врожденной гидроцефалии; эти данные подробно отражены в двух пособиях для врачей, подготовленных группой наших сотрудников [25, 26]. Существенной проблемой является формирование симптоматической эпилепсии у детей с гидроцефалией, в связи с чем применение Кортексина в комплексном лечении этой патологии выполняет роль не только метода нейрореабилитации, но и способа профилактики эпилепсии [27].
В России Кортексин уже является традиционным средством для лечения детского церебрального паралича (ДЦП). Доказано, что его применение приводит к значительному увеличению объема двигательной активности, расширению набора моторных навыков, улучшению зрительно-моторной координации и нормализации цикла «сон–бодрствование», улучшению эмоционального фона и уменьшению нарушений со стороны артикуляционного аппарата [28].
Терапия пароксимальных нарушений функций ЦНС — еще одна важная область применения Кортексина. Использование препарата не сопровождается риском индукции судорожной активности. Наоборот, Кортексин обладает подтвержденной противосудорожной и антиэпилептической активностью. По мнению Головкина В. И. (2005), в лечении эпилепсии Кортексин является участником нейромедиаторных механизмов функционирования мозга [29]. Ранее в качестве одного из альтернативных способов терапии рефрактерных форм эпилепсии у детей препарат успешно применялся Звонковой Н. Г. (2006) [30]. Предположительно уменьшение частоты эпилептических приступов среди наблюдаемых детей (на 50–74%) явилось следствием ГАМКергического и антиглутаматергического эффектов Кортексина, препятствующих усугублению хронизации эпилептического процесса и пароксизмальной дезадаптации. На фоне терапии у всех пациентов по данным ЭЭГ отмечалось улучшение (положительное влияние на биоэлектрическую активность мозга, уменьшение числа грубых очаговых и пароксизмальных изменений) [30]. Таким образом, Кортексин является ценным дополнением к комплексному лечению эпилепсии.
Антипароксизмальный эффект Кортексина позволяет успешно применять этот нейропептидный препарат при мигрени. В НЦЗД РАМН имеется значительный опыт лечения мигрени у детей (использование Кортексина) [31, 32]. Ограниченный арсенал лекарственных средств для лечения первичной головной боли (не мигренозной) в детском возрасте требует тиражирования опыта эффективного применения Кортексина при этом спектре патологии (хроническая головная боль напряжения и другие разновидности цефалгии). Применение Кортексина в лечении головной боли напряжения приводило к уменьшению выраженности депрессии, реактивной тревожности и импульсивности, а также сопровождалось повышением активности и настроения. Препарат активирует серотонинергическую систему и продуцирует антистрессорный и антидепрессивный эффекты [33–36]. В исследованиях Пак Л. А. (2006) применение Кортексина в лечении первичной головной боли напряжения у детей 7–16-летнего возраста позволило продемонстрировать его высокую эффективность по ряду анализируемых признаков (уменьшение частоты, снижение интенсивности головной боли, улучшение когнитивных функций) [36].
С учетом аннотационных показаний к применению (или в качестве симптоматического средства) Кортексин используется в нашей клинике и во многих других медицинских учреждениях Российской Федерации при таком состоянии, как рассеянный склероз, поскольку процесс демиелинизации в значительной мере ответственен за нарушение мышечного тонуса и иные патологические феномены при страдании центрального мотонейрона. Кортексин активно поддерживает процесс ремиелинизации, этот эффект реализуется за счет компонентов, участвующих в синтезе миелина [1].
Чутко Л. С. и соавт. (2004) высказывают мнение, что Кортексин влияет на функциональное состояние ЦНС при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), уменьшая невнимательность [37]. Предполагается, что это происходит за счет повышения дофаминергической активности. Вследствие сказанного выше препарат может рассматриваться в качестве средства дополнительной терапии СДВГ.
Существование взаимосвязи между иммунной и нервной системами более не является предметом дискуссий, а нейропептидные препараты заняли свое место среди средств иммунотерапии (наряду с человеческими иммуноглобулинами для внутривенного введения, глюкокортикостероидами, адренокортикотропным гормоном (АКТГ) и др.) [38]. Нейропептиды выступают в роли регуляторных факторов, объединяющих нервную, иммунную и эндокринную системы человеческого организма [1]. В отличие от АКТГ-подобных пептидов, Кортексин (комплекс натуральных низкомолекулярных пептидов) оказывает влияние на метаболизм естественных нейрогуморальных медиаторов, метаболитов и их аналогов в тканях организма. Поэтому иммуномодулирующий эффект Кортексина, направленный на гуморальное и клеточное звенья иммунитета, имеет значение в терапии многих болезней ЦНС [38]. Хоршев С. К. и соавт. (2002, 2008) считают Кортексин корректором нейроиммунной составляющей патологического процесса в ЦНС [39, 40]. Поэтому российские исследователи подчеркивают эффективность Кортексина в лечении эпилепсии [40, 41]. Украинские исследователи Резниченко Ю. Г. и соавт. (2008) сообщают о роли Кортексина в коррекции нарушений иммунного статуса у детей с перинатальными поражениями нервной системы [42]. Значительный интерес представляют также аутоиммунные аспекты патогенеза первичных цефалгий ввиду взаимосвязи NMDA-рецепторов с иммунологическими показателями.
Имеющийся в России положительный опыт применения в детской неврологии нейропептидного препарата Кортексин следует популяризировать как пример достижений отечественной науки и нейрофармакологии.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Пак, кандидат медицинских наук
В. И. Шелковский, кандидат медицинских наук
С. В. Балканская, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва