что лучше смайл или супер ласик

Сравнение различных методов лазерной коррекции зрения

Лазерная коррекция зрения является хирургической операцией, цель которой — исправление аномалий рефракции. К нарушениям рефракции специалисты относят миопию (близорукость), гиперметропию (дальнозоркость) и астигматизма. Лазерная коррекция зрения – это реальный шанс избавиться от необходимости использования средств внешней оптической коррекции – очков и контактных линз, которые необходимы при вышеперечисленных аномалиях.

Задача всех существующих методов коррекции зрения лазером — добиться того, чтобы проходящие сквозь глаз лучи света имели возможность фокусироваться на поверхности сетчатой оболочки, а не до нее, как при миопии, и не сзади нее, как при гиперметропии. Достигается это посредством изменения формы роговицы лазерным лучом, корректирующим таким образом ее преломляющую силу (рефракцию).

Преломляющая сила роговицы человека, в среднем, составляет ±43 диоптрии (D). Это практически 80% всей оптической силы глаза, которая равна примерно 58-60D. То есть, моделируя хирургическим способом кривизну роговицы, офтальмологи корректируют аномалии рефракции.

Из истории лазерной коррекции

Идея коррекции аномалий рефракции путем изменения формы роговицы, ставшая основой лазерной коррекции зрения, принадлежит японскому офтальмологу Сато. Он пытался реализовать ее в 1939 году, проведя ряд операций на глазах с выполнением непроникающих насечек по краю роговицы. В 1949 году Хосе Барракуер, колумбийский офтальмохирург, предложил использовать в этой операции луч лазерной установки. Наш знаменитый соотечественник, академик С. Н. Федоров в 1972 году полностью усовершенствовал методику. А немного позже, в 1976 году, появились первые эксимерные лазеры, производившиеся корпорацией ІВМ.

Выполнение первой операции коррекции зрения с помощью лазера пришлось на 1985 год. Ее провели в Берлине, а уже с 1988 года эксимерлазерная коррекция зрения стала широко практиковаться в США, странах Европы и в России.

На сегодняшний день операции лазерной коррекции зрения выполняют офтальмологи 53 стран мира. Оборудование для проведения операций постоянно совершенствуются, видоизменяются способы хирургического вмешательства. Наиболее популярными и эффективными признаны следующие методики лазерной коррекции зрения: фоторефракционная кератэктомия ФРК (PRK), ЛАСИК (LASIK), Фемто ЛАСИК (Femo LASIK) и SMILE.

Фоторефракционная кератэктомия (ФРК, PRK)

Фоторефракционная кератэктомия — это метод, основанный на способности первого роговичного слоя, эпителия достаточно быстро восстанавливать свою анатомическую целостность (регенерировать). Суть ФРК состоит в смещении/удалении этого слоя для моделирования необходимой формы роговицы эксимерным лазером (абляции).

ЛАСИК (LASIK)/Фемто ЛАСИК (Femto LASIK)

ЛАСИК, или лазерный кератомилез — более современный, чем ФРК, вариант лазерной коррекции зрения, выполнение которого происходит в 2 этапа. Первым этапом идет формирование роговичного лоскута (флэпа) из эпителиального слоя, для чего применяется специальный прибор — микрокератом. Затем лоскут отодвигается, освобождая путь для лазерного луча.

На втором этапе проводится непосредственное ремоделирование стромы роговицы методом абляции (испарения ткани) с применением эксимерного лазера. После чего роговичный лоскут помещается в свое ложе.

FemtoLASIK представляет собой модификацию первого этапа операции ЛАСИК. А именно, для формирования флэпа на первом этапе здесь применяют фемтосекундный лазер, на втором этапе абляцию стромы роговицы выполняют эксимерным лазером. ЛАСИК и Фемто ЛАСИК – наиболее широко практикуемые сегодня методы лазерной коррекции зрения.

ReLEx SMILE

Метод ReLEx SMILE или рефракционное удаление лентикулы через малый разрез — это новое поколение технологий лазерной коррекции зрения. Для его реализации используют инновационные разработки фемтосекундных лазеров, таких как VisuMax от компании Карл Цейсс.

Активное внедрение в рефракционную хирургию фемтосекундных технологий сделало возможным разработку абсолютно новых безопасных техник лазерной коррекции зрения. Так, в 2006 году немецкие ученые под руководством профессоров В. Секундо и М. Блум представили уникальную методику ReLEx. Первый внедренный ими метод носил название ReLEx FLEx и заключался в удалении корригирующей аномалию рефракции лентикулы, оптической линзы, через выполненный фемтосекундным лазером роговичный лоскут. Второй, усовершенствованный метод получил название ReLEx SMILE. Его смысл — удаление сформированной оптической линзы через малый разрез по периферии роговицы.

Основное отличие SMILE от прочих вариантов лазерной коррекции — это возможность исправления аномалии рефракции без формирования роговичного лоскута и без риска смещения поверхностного эпителия роговицы.

Благодаря внедрению ReLEx SMILE, операция лазерной коррекции зрения стала одноэтапной, что значительно сократило количество потенциальных осложнений. Теперь с помощью только фемтосекундного лазера (без эксимерного, необходимого при остальных методиках) во внутренних средах роговицы формируют точно рассчитанную оптическую лентикулу (линзу), выполняют с помощью него же малый роговичный разрез, не мешающий зрению в дальнейшем и, извлекают через него лентикулу.

Видео о методике СМАЙЛ

Отличие SMILE от ФРК и LASIK

Операции методами ФРК и LASIK выполняются со смещением поверхностного эпителия роговицы и моделированием (абляцией) необходимой формы роговицы в ее глубоких слоях посредством эксимерного лазера. Вместе с тем, при выполнении коррекции зрения методом ФРК в течение первых двух суток после вмешательства пациенты испытывают значительный болевой синдром, а реабилитационный период до полного выздоровления и стабилизации зрения длится не менее двух месяцев. Тогда как при выполнении коррекции методикой SMILE полное выздоровление и максимальная острота зрения возможны уже на второй день после операции.

Отличие SMILE от LASIK и Femto LASIK

Проведение двухэтапных процедур LASIK и Femto LASIK требует формирования на поверхности роговицы определенного лоскута (flap) с дальнейшим моделированием стромы роговицы эксимерным лазером (абляция). При выполнении коррекции зрения методом SMILE применяется только фемтосекундный лазер VisuMax, за один этап формируя и оптическую лентикулу в роговичной строме, и малый разрез по периферии роговицы для ее удаления. Этим достигается большая безопасность оперативного вмешательства и сокращение срока реабилитации.

Сравнительная таблица методов лазерной коррекции

Особенности и преимущества метода SMILE

Методика лазерной коррекции зрения SMILE существенно отличается от всех практиковавшихся ранее офтальмологических технологий хирургического исправления аномалий рефракции. Среди ее явных преимуществ выделяют:

Шилова Татьяна Юрьевна

Врач-оф­таль­мо­лог выс­шей ка­те­го­рии
мик­ро­хи­рург

Источник

Фемто-ЛАСИК или СМАЙЛ?

До середины двухтысячных годов коррекция ЛАСИК с фемтосекундным сопровождением (Фемто-ЛАСИК) считался «вершиной» технологий лазерной коррекции зрения. С появлением в медицинской практике методики ReLEx SMILE в 2007 году ситуация кардинально изменилась (хотя многие рефракционные хирурги и офтальмологические центры, особенно в регионах, продолжают выдавать Femto-LASIK за «самую современную технологию», особенно, если она у них появилась не так давно).

Рассмотрим сходство и различия ФемтоЛАСИК и СМАЙЛ, их преимущества и недостатки в том или ином случае.

Общего у двух типов лазерной коррекции является использование фемтосекундного лазера – никаких острых лезвий здесь нет (в отличие от классического LASIK, где при формировании лоскута используется микрокератом). Таким образом повышается точность коррекции и снижается риск осложнений. Однако, если Femo-LASIK подразумевает два этапа работы лазера (формирование «крышки» (лоскута) фемтосекундным воздействием, а абляция («выпаривание») роговицы проходит с помощью эксимерной установки), то СМАЙЛ – это 100% фемтосекундная технология.

Методологически два типа коррекции разнятся по способу изменения кривизны роговицы, для достижения желаемого результата. Если при ФемтоЛАСИК это достигается абляцией вещества роговицы, то при SMILE это достигается формированием и последующим удалением лентикулы («микролинзы») из толщи роговой оболочки.

Преимущества Femto-LASIK

Флэп (роговичный лоскут) при Femto-LASIK и микроразрез при ReLEx SMILE

Преимущества СМАЙЛ

Видео о технологиях

Таким образом, если по показаниям (миопия, миопический астигматизм) стоит выбор между Femto-LASIK и ReLEx SMILE, то лучше отдавать предпочтение СМАЙЛ несмотря на то, что этот тип коррекции более дорогостоящий и представлен в ограниченном количестве глазных клиник (хотя их количество стремительно увеличивается).

Источник

Осложнения и риски лазерной коррекции зрения СМАЙЛ

Лазерная коррекция зрения 3-го поколения СМАЙЛ является безболезненной методикой лечения близорукости и астигматизма с минимумом осложнений (по сравнению с другими технологиями), но, как у любой хирургической процедуры они есть, и врачи это не скрывают.

О том, что может случиться, есть ли вероятность ослепнуть и к каким последствиям это может привести мы разберем в данном материале.

Надеемся, статья поможет вам составить правильное представление о возможных неблагоприятных ситуациях во время и после коррекции.

Начнём с того, что сами осложнения могут быть интраоперационные (в момент проведения коррекции), ранние и поздние послеоперационные.

В раннем послеоперационном периоде чаще всего встречается дефект эпителия (нарушение целостности наружного слоя роговицы) и надрыв края инцизии (разреза), а также синром сухого глаза (ССГ). Данные состояния не являются чем-то серьёзным и проходят в течение пары дней на фоне применения назначаемых после процедуры капель.

Таблица 1. Данные Качанова А.Б. (МНТК «Микрохирургия глаза» Санкт-Петербург)

Гипер- или гиперкоррекция (чрезмерное или недостаточное воздействие)

В результате этого у человека либо сохраняется близорукость, либо появляется дальнозоркость. Главная причина – некорректное рефракционирование пациента (проверка зрения) или ошибка в расчетах данных, которые вносятся в лазер VisuMax.

Что делать?

Если полученный результат операции не удовлетворяет пациента, то может быть проведена докоррекция. При этом, в случае ReLEx SMILE могут быть использованы такие методы как Circle (стандартный модуль лазера ВизуМакс) или ФРК (фоторефракционная кератэктомия).

Потеря (срыв) вакуума

При технологии ReLEx SMILE «присасывательная» сила вакуума и площадь контакта небольшая. С одной стороны, это приводит к минимальному воздействию на глаз пациента (в т.ч. не вызывает в последующем развитие «синдрома сухого глаза» или ССГ), с другой – если пациент не будет точно смотреть на горящий огонек и решит отвести глаз в сторону, то произойдет потеря контакта и лазер автоматически остановит процесс.

Что делать?

Все зависит от того, на каком этапе произошел срыв вакуума. Возможны варианты:

Врастание эпителия в карман

В раннем послеоперационном периоде, в ряде случаев (особенно, если неопытный хирург «разворотил» микроразрез при удалении лентикулы) может быть врастание клеток эпителия роговицы в сформированный туннель. Для пациента, как правило, это незаметно и ситуация определяется только врачом офтальмологом, который проводит деэпителизацию, решая таким образом проблему.

Неполная экстракция лентикулы

Рис.2 Вид остатков лентикулы на кератотопограмме и оптической когерентной томографии

Устраняется данный дефект в условиях операционной: промыванием полости, механически (с помощью пинцета) или с помощью лазера (переходом в Femto-LASIK или ФРК) при невозможности извлечения.

Развитие вторичного кератоконуса (ятрогенной кератэктазии)

Нужно сказать, что это самое грозное осложнение лазерной коррекции зрения. Технология ReLEx SMILE была создана как раз для того, чтобы сохранить биомеханические свойства роговицы, которые нарушаются при других методах коррекции (при ФРК «выпаривается» прочная боуменова мембрана, при LASIK – формируется лоскут). Таким образом, риск развития кератоконуса при коррекции СМАЙЛ значительно ниже, чем при ФРК и ЛАСИК.

Развитие вторичного кератоконуса, как правило, связано с недостаточной предоперационной диагностикой и наблюдается в клиниках, которые экономят на диагностическом оборудовании, сокращают протокол обследования, набирают неквалифицированный персонал (к вопросу, о том «Стоит ли делать операцию в клиниках с дешевыми ценами?»).

Что делать?

В настоящее время кератоконус успешно лечится с помощью процедур кросс-линкинга и имплантации интрастромальных роговичных сегментов. Конечно, это не дает, в итоге, 100% зрения, но позволяет сохранить зрительные функции на достаточно высоком уровне.

Инфекционные и воспалительные осложнения

Если пациент забывает закапывать назначенные врачом капли, лезет в глаза грязными руками и т.д., то развитие кератита вполне вероятно (т.к. дефект эпителия при ReLEx SMILE хоть и малый – всего 2 мм, но сохраняется несколько часов). При этом, другие методики имеют риск инфекционных осложнений в разы больше из-за обширной раневой поверхности роговицы.

Что делать?

При обнаружении воспалительных явлений нужно незамедлительно обратиться к своему лечащему врачу-офтальмологу. Он уточнит ситуацию и назначит противовоспалительные капли и более сильные антибактериальные средства, что исправит ситуацию.

Перечисленные осложнения, при соблюдении всех протоколов диагностики и назначений врача, встречаются крайне редко и могут быть успешно вылечены.

Ну и напоследок – небольшой ролик о лазерной коррекции зрения «что-то пошло не так»

Источник

Прямое сравнение методов лазерной коррекции миопии или за что вы платите при выборе ReLEx SMILE

Мы тут «починили» лазером Boomburum, и в посте, где он рассказывал про свои новые глаза, разгорелась дискуссия на тему сравнения ФРК-методов, LASIK-методов и SMILE-методов. Мы (имею в виду немецкий холдинг SMILE EYES, куда входит наша российская клиника) делаем все три вида операций, но абсолютные сторонники того метода, который даст больше при потере меньшего. Таким образом, любой вид LASIK или ФРК рекомендуется только тогда, когда SMILE невозможен: во-первых, при дальнозоркости (это совсем другая история), во-вторых — в случаях больной или поврежденной роговицы (например, с рубцами). Но и, конечно, учитывается экономическая сторона.

Казалось бы, я в первых постах объяснила, почему так. Но в комментариях к посту видно, что этого было недостаточно. Поэтому давайте сделаем всё по правилам научной дискуссии. Разберём тезисы и приведём соответствующие исследования к ним.

Именно так поступают в научном и медицинском мире. Если есть мнение – его нужно обосновать. Желательно, на выборке от 20 и более пациентов с одинаковым распределением в двойном исследовании. Желательно – чтобы исследования подтверждались разными клиниками в разных странах, где проводятся такие виды операций.

Определяемся с терминами

SMILE (ReLEx SMILE или далее просто SMILE) 2007 года рождения — Small incision lenticular extraction – 100% фемтосекундная технология. Приставка Femto- означает, что лазер имеет очень короткий импульс: в каждой секунде умещается 10 15 штук импульсов. При этом когерентность и мощность выходящего луча максимальная. С его помощью происходит трехмерное вырезание «фигуры» в виде индивидуальной линзы — лентикулы внутри роговицы и ее удаление через малый вход (1,5 – 4 мм). «Фигура» из внутреннего слоя роговицы микроинвазивно извлекается – ничего не выпаривается, а роговица приобретает новую форму. Вот детали. Вот принцип операции, а здесь сама операция. Внутри холдинга SMILE EYES — 0,5% на enchancment (докоррекцию), по миру – до 2%.

Так выполняется ReLEx SMILE

FLEX 2005 года рождения — предшественник SMILE-метода, также 100% фемтосекундная технология. Сейчас ее модно продавать как «псевдоСМАЙЛ». Разница в том, что подобно SMILE, в роговице вырезается индивидуальная линза, но для ее извлечения по окружности вырезается крышка-флэп. То есть нагрева и выпаривания нет – это плюс, но в остальном – все то же открытие «крышки». Делается под одним лазером, эксимер не нужен. Не даёт пациенту существенных преимуществ перед femtoLASIK. Производитель оборудования предлагает ее в рамках подготовки хирурга к SMILE-методу.

femtoLASIK (FS-LASIK, фемтосекундный LASIK) 2000 года рождения — метод с использованием обязательно двух лазеров: фемтолазера и эксимерного лазера.

Для формирования «крышки» в роговице используется фемтолазер, затем вручную крышка откидывается. Для выпаривания линзы в средних слоях роговицы нужен эксимерный лазер. Есть термическое воздействие. Операция зависит от качества каждого из двух лазеров (старые модели как того, так и другого в совокупности могут испортить общий результат). Потом крышка укладывается на прежнее место. Не прирастает никогда, поднять можно всегда. Цель операции — не жечь по верхним слоям роговицы, которые самые прочные и содержат наибольшее количество нервных окончаний. Сейчас это одна из самых распространённых операций в России и в мире. Внутри холдинга составляет всего около 5-10% от всей коррекции миопии. Статистика по докоррекции в мире – 8-12 %.

Термин «СУПЕР-ЛАСИК» – не отдельный метод — применяется как характеристика профиля выпаривания эксимерным лазером – подразумевается индивидуальный профиль выпаривания в роговице. То есть, может быть как «СУПЕР-femtoLASIK», так и «СУПЕР- просто-LASIK». В научных медицинских публикациях термин «Супер Lasik» (именно с приставкой «Супер») не употребляется и официальным медицинским терминам не является. Он получил некоторое распространение в рекламе некоторых медицинских клиник, по-видимому желающих обратить на себя дополнительное внимание за счет «яркой терминологии».

LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis) – 1989 года рождения — хирургическое отделение крышки-флэпа с помощью устройства микрокератом, специальной машинкой с «бреющим» лезвием и последующим эксимерлазерным выпариванием линзы на роговице. Для выпаривания линзы в средних слоях роговицы нужен один лазер — эксимерный и механическое устройство микрокератом. LASIK — комбинация механического и лазерного воздействия. Результат зависит от качества лазера и от качества микрокератома. Есть термическое воздействие.

Также морально устарели все его разновидности: методика Epi-LASIK – попытка уменьшить толщину роговичного среза — указывает на то, что срез производится на самой поверхности роговицы и методика РЭИК (REIK) – «хрен редьки не слаще» – это тот же LASIK. Кстати, тонкий флэп «морщится» сильнее и «слетает» при травме легче.
Так же лоскут становится «виновником» дополнительных оптических аберраций, влияющих на послеоперационное качество зрения.

В нашей клинике сегодня микрокератом стоит «зачехленный» как выставочный экспонат, для современной хирургической практики – это уже варварство. Он крайне редко нужен, например, чтобы прорезать рубцы.

ФРК (Photorefractive keratectomy, PRK) – 1985 года рождения — метод выпаривания линзы в верхних слоях стромы роговицы без создания флепа с предварительным удалением поверхностного слоя эпителия. Самый старый метод из всех лазерных методов коррекции.

Осложнения хорошо изучены, самая большая статистика по ним – до 15%. В пределах 1-1,5 диоптрий коррекции показывает себя неплохо, при более высокой миопии — выползают все недостатки. Из-за сложного заживления, большой раневой поверхности и рисков его можно рекомендовать только по экономическим причинам.

Из минусов – «выпаривается» огромная (πR2 – площадь круга!) поверхность роговицы, важно, что уничтожаются самые прочные поверхностные слои, выпаривается пограничная боуменова мембрана, ткани выпаривается ровно столько же, сколько при LASIK, возможно рубцевание с появлением стойких помутнений – хейза.

Роговица глаза имеет слоистую структуру: эпителий, боуменова оболочка, строма, десцеметова оболочка, задний эпителий (эндотелий). Устойчивый рефракционный эффект достигается только при изменении геометрии стромы (основного слоя роговицы). Достижение стромы является серьёзной проблемой, поэтому все разновидности ФРК, различаются способом «прохождения» двух первых слоев: эпителия и боуменовой оболочки. Старым «классическим» способом механически удаляли эпителий – соскребали с поверхности. Есть вариант химического воздействия 20% спиртовым раствором – а потом скрести. Тогда это будет LASEK или эпи-LASEK.

Эпителий можно «выжечь» тем же эксимерным лазером – это будет трансэпителиальная ФРК или Транс-ФРК. В иностранных публикациях она встречается под обозначениями «ASA», «ASLA», «C-Ten» и «TransPRK». В первые годы транс-ФРК была двухэтапной процедурой, в современных лазерах – одноэтапная.

Поэтому корректно говорить, что Транс-ФРК – усовершенствованная методика, но только в рамках этого метода — позволяет уменьшить ряд неизбежных недостатков самого метода ФРК и погрешностей в результатах.

А сам метод, увы, никак новым не назовешь. Хотя даже сегодня находятся клиники, которые продают Транс-ФРК как «самый современный метод», а порой «самый щадящий». А ФРК — он и в Африке ФРК, даже если он «Транс». Маркетинговым гениям часто удается это отлично! Например, эстонская процедура eLASIC несмотря на похожее на другой метод название — это ФРК.

Единственный плюс – все-так нет «крышечки» и связанных с нею проблем. Ну и еще один – хирургу не нужно заморачиваться на нажатии на педаль дважды и контроле переходов с одного программного обеспечения на другое.

Появление метода ReLEx SMILE практически полностью избавило от необходимости выполнять ФРК в любых вариантах.

У нас методика ФРК применяется исключительно по медицинским показаниям в тех случаях, когда проведение коррекции другими способами невозможно или нужно удалить именно верхние слои стромы (например, если есть помутнения).

Вот здесь сравнение всей линейки методов.

SMILE против ФРК по шкале остроты зрения

Исследование Nethradhama Superspeciality Eye Hospital, doi: 10.1155/2017/5646390.

Выборка 120 глаз от 60 пациентов (34 женщины, 26 мужчин), подвергшихся двусторонней коррекции миопии слабой степени (до 4 диоптрий) либо с помощью ReLEx SMILE, либо с помощью ФРК. Острота зрения, контрастная чувствительность и аберрации высшего порядка регистрировались до операции и сравнивались после операции. Через 3 месяца после операции было проведено сравнение.

Общие аберрации высшего порядка были значительно выше в группе ФРК по сравнению с группой SMILE. Группа SMILE продемонстрировала немного лучшую контрастную чувствительность. Четыре глаза из группы ФРК потеряли одну линию остроты зрения из-за размытия в глазах.

И SMILE, и ФРК эффективны для коррекции миопии низкой степени. Тем не менее, процедура SMILE предлагала более совершенное качество зрения и лучшую удовлетворенность пациентов из-за большего послеоперационного комфорта и более низкой индукции аберраций через 3 месяца.

Мой комментарий: при расширении выборки до 6 диоптрий ФРК-метод стал бы проигрывать численно сильнее, поскольку даёт гораздо большую вероятность помутнений (haze, хейз) и последующего размытия при увеличении глубины реза. Структура роговицы восстанавливается после серьёзного ожога ФРК с рубцами почти всегда, часто они лежат за пределами зрительной области, на границах выпаривания линзы и мало влияют на остроту зрения. Однако этот риск решающий при медицинском выборе метода для здорового пациента без специальных показаний. Плюс в данном исследовании пациенты отмечали субъективное качество жизни выше в SMILE-методах, поскольку послеоперационный период проходил у них безболезненно (за исключением первого дня).

Но давайте посмотрим на другое исследование. Оно более современное, поэтому сравнивались уже не ФРК-методы со SMILE, а более современные LASIK (передающие куда меньше энергии в глаз, и в средние части стромы, а не на каркас) и SMILE. Вот оно:

Оценка прозрачности роговицы

Department of Ophthalmology, Philipps University of Marburg, Marburg, Germany, doi: 10.3109/02713683.2015.1107590

58 глаз с близорукостью от 33 пациентов, прошедших SMILE, сравнивали с 58 глазами 33 пациентов, прошедших FS-LASIK. Все процедуры были выполнены с использованием фемтосекундного лазера VisuMax и эксимерного лазера MEL 80. Результат оценивали по 3 оптически значимым концентрическим радиальным зонам (0-2 мм, 2-6 мм и 0-6 мм) вокруг верхушки роговицы и на 3 разных анатомических роговичных слоях (переднем, центральном и заднем).

После SMILE общий все слои роговицы в радиальном кольце 0-6 мм не показали значительных изменений по сравнению с предоперационными значениями. После FS-LASIK общий результат был значительно снижен. Через 3 месяца после операции результаты выровнялись — не было статистически значимых различий между двумя группами из всех исследованных кольцевых пространств.

Перевожу результат: помутнений при SMILE не остаётся сразу, а помутнения при femtoLASIK-методах почти полностью исчезают за 3 месяца.

Мой комментарий: кстати, хейзы после ФРК видны спустя десятилетия – как и следы от рубцов после кератотомии. Выглядят вот так:

Рубцы роговицы после радиальной кератотомии

Предсказать склонность роговицы к хейзу пока невозможно: эффект возникает из-за того, что наружный эпителий глаза от клеток зародышей эктодерма (роговицы) разделяет боуменова мембрана. Когда она выжигается ФРК, то на гистологии видно псевдобоуменову мембрану – это эпителий напрямую соприкасается с клетками эктодерма и начинает формироваться каркас в замену утраченной мембраны. Не всегда этот каркас прозрачный.

Боуменова мембрана и хейз – чем опасен ФРК (трансФРК)

ФРК (трансФРК и пр.) – дешёвый практичный и хорошо изученный метод. Но от него уходили к femtoLASIK-методам, а затем к SMILE. Почему? Сейчас я попробую объяснить это простыми словами, а потом покажу исследование.

По своей морфологии роговица как пирог состоит из 5-ти слоев: эпителия, передней пограничной (Боуменовой) оболочки, собственного вещества (стромы), задней пограничной (Десцеметовой) оболочки и эндотелия.

На этапе эмбрионального развития формируется из трех различных видов ткани: из поверхностной эктодермы в дальнейшем развивается эпителий, из мезодермы – средний слой строма, а из нейроэктодермы – внутренний слой эндотелия. По мере развития и дифференцирования каждая из этих тканей для сохранения своей структуры и специфичности нуждается в изоляции, что и достигается путем параллельного с ними развития пограничных оболочек — эндотелий формирует Десцеметову оболочку, а строма – Боуменову оболочку.

Это структура роговицы

В норме роговица имеет физиологические дефекты Боуменовой оболочки, через которые из стромы в эпителий проникают нервные волокна. В здоровой роговице, таких отверстий мало, и имеются определенные защитные механизмы. Когда мы выпариваем Боуменову оболочку при ФРК, мы нарушаем защитные барьеры и вызываем воспаление, организм на это реагирует образованием фиброзной соединительной ткани. Как раз субэпителиальный и интраэпителиальный фиброз и есть хейз (хейз (флер) – от англ. haze – туман). Он – причина достаточно медленного достижения итоговых результатов при выполнении фоторефракционной кератэктомии (ФРК), это остается одной из основных проблем метода. Стабилизация рефракции, как правило, продолжается несколько месяцев и может сопровождаться регрессом либо возникновением хейза.

Слабо поддающиеся лечению, выраженные помутнения, встречаются нечасто. Но даже преходящий умеренный хейз в период своего существования способен снижать некорригированную остроту и контрастность зрения, что становится частичным возвратом к дооперационной рефракции и ухудшает качество жизни пациентов.

Таким образом, возможное помутнение роговицы, медленное достижение оптического эффекта и болевой синдром, делают ФРК (трансФРК) одной из самых непопулярных методик лазерной коррекции зрения.

Традиционное лечение после ФРК предполагает длительное применение кортикостероидов, что позволяет снижать частоту и интенсивность возникновения хейза, а также в определенной степени влиять на послеоперационную динамику рефракции. Правда, в некоторых случаях роговичные помутнения в зоне фотоабляции оказываются достаточно стойкими и интенсивными, что требует иного подхода к лечению. В этом случае, к медикаментозной терапии, могут быть добавлены лазерные и даже хирургические методы.

Надо отметить, что при использовании ФРК как способа докоррекции риски минимальны, так как рефракционный компонент, подлежащий коррекции небольшой. Особенно в сочетании с обработкой поверхности антиметаболитами. А вот при первичной коррекции более 1-2 диоптрий все недостатки ФРК проявляются вовсю.

Вот тут есть детали про осложнения.

Нервы восстанавливаются, но на это уходит время. Поэтому после ФРК-методов нужна поддерживающая терапия (до полугода), чтобы с глазом за это время ничего не случилось плохого. Полная регенерация до достаточно для управления трофикой уровня занимает около года. При SMILE-методе пресекается только около 10-15% нервных окончаний, что порождает существенные отличия.

Вторая особенность — каркас роговицы. По ссылке есть описание кератоконуса — выпячивания роговицы вперёд за счёт внутриглазного давления. Это самое частое осложнение, и оно крайне неприятно. Единственный способ его избежать – уходить глубже в роговицу. Роговица неоднородная. На поверхности самые прочные слои. На глубине от 120 до 150 микрон начинаются уже рыхлые слои. Именно там ведётся работа по всем методам начиная с LASIK. При ФРК мы убираем самую прочную верхнюю часть стромы – смотри картинку выше.

Про особенности того, что эпителий и строму лучше держать разделёнными, я уже сказала. При ФРК это невозможно, при других методах – выполняется.

Аберрации

«Comparison of the visual results after SMILE and femtosecond laser-assisted LASIK for myopia. Lin F, Xu Y, Yang Y.»

Вывод: SMILE имеет более низкий уровень индукции аберраций более высокого порядка и более низкую сферическую аберрацию, чем процедура FS-LASIK.

Мой комментарий: Острота зрения после фемтосекундного LASIKа и после SMILE в количественном измерении была одинакова в двух группах, а вот качество зрения в группе после SMILE было выше за счет меньших вызванных аберраций.

Это связано, во-первых, с тем, что профиль SMILE сам по себе асферический, а создание такого профиля эксимером возможно только на современных машинах и требует на 5-10% большего объема выпаривания роговицы.

Во-вторых, оптическая зона после SMILE всегда чуть больше или равна запланированной, а при фемтосекундном ЛАСИКе – несколько меньше запланированной.

Фактор повреждения, который значим при фемто- и при механическом LASIKе + воздействие эксимерного лазера полностью отсутствуют при SMILE.

Сравнение биологических показателей повреждения роговицы

По исследованию «Comparison of Corneal Biological Healing After Femtosecond LASIK and Small Incision Lenticule Extraction Procedure» (doi: 10.3928 / 1081597X-20140320-03) на 128 глазах (69 для SMILE, 59 для femtoLASIK). Делались тесты на остроту зрения, рефракцию, проводился тест Норна, тест Ширмера, тест на чувствительность роговицы, замерялся индекс окулярной поверхности, гистерезис роговицы и коэффициент устойчивости роговицы. Замеры делались до операции, на первый день, через неделю, месяц, квартал и полгода после операции. Результат – не было существенной разницы в результатах для зрения для SMILE и femtoLASIK. После операции в группе femtoLASIK чувствительность роговицы была значительно снижена, незначительно изменилась в группе SMILE. Биологическое заживление роговицы после операции SMILE в раннем периоде превосходило femtoLASIK.

Мой комментарий: у пациентов после SMILE значительно менее выражен синдром сухого глаза, сохранена чувствительность роговицы и ее прочность при сравнимых показателях послеоперационной остроты зрения.

Тест Ширмера (на слезопродукцию) и его результат

Проба Норна (устойчивость слезной пленки)

Теперь следующее исследование.

Биомеханичекие свойства роговицы человека

При измерениях деформации-напряжения эффективный модуль упругости был в 1,47 раза выше. Размер эффекта значителен. Не наблюдалось никаких существенных различий среди измерений релаксации-напряжений со средним оставшимся напряжением 181 ± 31 кПа после SMILE и 177 ± 26 кПа и после FS-LASIK после релаксации.

Выводы: по сравнению с процедурой на основе лоскута, такой как FS-LASIK, технику SMILE можно считать превосходящей с точки зрения биомеханической стабильности, при экспериментальном измерении на парных глазах человека ex vivo.

Мой комментарий: до этого такие же результаты были просчитаны методом математического моделирования профессором Ранштайном (Великобритания), а профессор Секундо подтвердил теоретические выводы измерением на парных человеческих глазах (его показатели прочности роговицы после SMILE даже выше, чем в теории) в специальной швейцарской лаборатории. Это действительно революционные результаты!

Так что лучше при миопии?

Давайте пройдёмся ещё раз по тезисам:

Источник