что лучше сначала операция потом химия или наоборот
Мифы и правда о химиотерапии
Миф 1: химиотерапия малоэффективна
В поддержку этого мнения ссылаются на цитируемое в интернете исследование профессора Гарвардского университета Джона Кэрнса, якобы опубликованное в «Scientific American» и в «Журнале клинической онкологии» в 2004 году, о том, что на самом деле химиотерапия помогает лишь 2,3-5% случаев (комментарий об источнике см. в конце нашего материала). Зато именно «химия» вызывает «сопротивление опухоли, которое выражается в метастазах».
Чтобы говорить об эффективности химиотерапии «при раке», надо уточнить, что понятие «онкология» включает в себя множество разных заболеваний.
Есть нейробластома у детей или хорионкарцинома матки. Их можно полностью излечить именно с помощью химиотерапии. Излечение означает, что у человека нет рецидивов в течении 5 лет.
Есть опухоли, высокочувствительные к химиотерапии – саркома Юинга, рак предстательной железы, рак мочевого пузыря. С помощью химиотерапии они поддаются контролю — возможно излечение, как минимум, можно добиться длительной ремиссии.
Есть промежуточная группа – рак желудка, рак почки, остеогенная саркома, при которых уменьшение опухоли от химиотерапии происходит в 75-50% случаев.
А есть рак печени, поджелудочной железы. Эти опухоли малочувительны к лекарственной терапии, но к ним сейчас применяют другие методы лечения – оперируют или облучают. И еще есть рак крови – понятие, которым пациенты называют острые лейкозы и лимфомы. Они вообще развиваются по другим законам.
Даже при запущенной стадии рака с метастазами, прогноз очень сильно зависит от того, какой у вас конкретно подтип опухоли. Например, гормоночувствительный подтип рака молочной железы даже с метастазами контролю поддается очень хорошо. Поэтому делать какие-то выводы о «химиотерапии при раке в целом» — некорректно.
В последнее время подход к лечению онкологических пациентов всё больше индивидуализируется. Совсем давно говорили: «У вас рак – какой ужас!», — потом: «У вас рак определенного органа – это плохо». А сейчас врач внимательно посмотрит на «паспорт» опухоли из гистохимических и иммунногенетических маркеров и характеристики опухоли, которую пациенту выдали при гистологическом исследовании (такое изучение опухоли теперь входит в стандарты обследования) и в зависимости от этого выберет тактику лечения.
Я не нашла подтверждающей информации, что врачи с такими именами (они есть, но они не онкологи) высказали такое мнение.
Сегодня Россия, как Европа и США, переходит к стандартам доказательной медицины. В этой системе все доказательства оцениваются по определенной шкале. И меньше всего доверия — аргументам из серии «профессор Иванов (или профессор Смит) сказал». Более серьезный уровень аргументов – метаанализы, то есть объединение нескольких, уже проведенных маленьких исследований в одно, когда их результаты складывают и считают вместе.
Химиотерапия – это лечение. И, как у всякого лечения, у нее бывают побочные эффекты. Они бывают от любых лекарств, они бывают после хирургических операций. Сама химиотерапия тоже бывает разной в зависимости от цели. Предоперационную химиотерапию применяют до хирургической операции, чтобы максимально уменьшить размер опухоли и сделать хирургическое вмешательство максимально щадящим.
Цель постоперационной «химии» – убрать отдельные опухолевые клетки, которые еще могут циркулировать в организме.
А бывает химиотерапия паллиативная. Ее применяют, когда опухоль запущена, со множественными метастазами, и вылечить больного невозможно, но возможно затормозить дальнейшее прогрессирование и попытаться контролировать опухоль. В этом случае химиотерапия призвана подарить пациенту время, но, как правило, она сопровождает его до конца. И тогда может создаться впечатление, что пациент умер не от рака, а от «химии», хотя это не так.
Кроме того, при предоперационной или послеоперационной «химии» часто врачи наблюдают пациента не только в тот момент, когда он получает капельницы с препаратами, но и между курсами. Поэтому смертельные случаи от побочных эффектов редки.
Миф 3: химиотерапия непоправимо «сажает» печень, кровь, нервы
Главный механизм действия химиопрепаратов – воздействие на механизм деления клетки. Клетки раковых опухолей очень быстро делятся, поэтому, воздействуя на деление клеток, мы останавливаем рост опухоли.
Но, помимо опухоли, в организме много других быстро делящихся клеток. Они есть во всех системах, которые активно обновляются, — в крови, в слизистых. Те химиопрепараты, которые воздействуют не выборочно, действуют и на эти клетки.
Основные осложнения химиотерапии:
— падение показателей крови
— поражения печени
— изъязвление слизистых и связанные с этим тошнота и понос
— выпадение и ломкость ногтей.Такой эффект объясняется тем, что цитостатическая химиотерапия действует не только на клетки опухоли, но на все быстроделящиеся клетки организма.Также у отдельных препаратов, которые оказывают на организм токсичное действие, бывают специфические осложнения. (Часть препаратов химиотерапии сделана на основе платины – это тяжелый металл).
Токсичные препараты химиотерапии могут вызвать ряд неврологических симптомов – головные боли, бессонницу или сонливость, тошноту, депрессию, спутанность сознания. Иногда возникает ощущение онемения конечностей, «мурашки». Эти симптомы проходят после прекращения действия препарата.
После химиотерапии у пациента ожидаемо падают показатели крови. Обычно пик падения приходится на седьмой-четырнадцатый день, потому что «химия» как раз подействовала на все клетки, которые были в периферической крови, а новые костный мозг выработать еще не успел. Падение происходит в зависимости от препарата, который применялся; одни из них действует преимущественно на тромбоциты, другие – на лейкоциты и нейтрофилы, третьи – на эритроциты и гемоглобин.
Химиотерапевтическое лечение проходит циклами. В зависимости от схемы химиотерапии, человек может получить, например, три дня капельниц химиотерапии, а следующие будут через 21 день. Этот промежуток называется «один цикл», он дается специально, чтобы организм пациента восстановился.
Перед каждым новым сеансом химиотерапии состояние пациента контролируют, смотрят, что было с ним в этот промежуток – делают клинический и биохимический анализ крови. Пока человек не восстановился, новый цикл лечения не начинается.
Если кроме снижения показателей крови до определенного уровня в промежуток между «химиями» ничего плохого не происходило — кровь восстановится сама. Чрезмерное падение тромбоцитов создает угрозу кровотечения, пациенту с такими показателями делают переливание тромбоцитарной массы. Если упали лейкоциты, которые отвечают за иммунитет, а человек заразился какой-то инфекцией, начался кашель, насморк, поднялась температура, — сразу назначают антибиотики, чтобы инфекция не распространилась. Обычно все эти процедуры делаются амбулаторно.
В перерывах между курсами химиотерапии пациента ведет онколог из районного онкодиспансера или поликлиники.
Перед самым первым циклом химиотерапии пациенту должны объяснить все возможные осложнения, рассказать про каждый препарат и его воздействие; и пациент может проконсультироваться со своим онкологом. Взвешивание рисков – отправная точка химиотерапии. Врач и пациент выбирают между повреждением, которое может принести химиотерапия, и преимуществом, которое может за ней последовать, — а именно – продление жизни порой на десятки лет.
Это – ключевой момент в принятии решения о необходимости применения химиопрепаратов: если мы понимаем, что при назначении того или иного лекарства процент успеха будет ниже, чем побочные эффекты, применять его просто нет смысла.
Миф 4: метастазы вырастают из «стволовых клеток рака», которые «химия» все равно не убивает
Причины возникновения метастазов у разных опухолей очень разные, как именно возникают метастазы, мы пока не знаем. Единственное, что мы знаем – «стволовых клеток рака» не бывает.
Опухоль в разных своих фрагментах и клетки метастазов – это очень неоднородное образование, там все клетки разные, они быстро делятся и быстро мутируют. Но в любом случае химиотерапия воздействует на все метастазы, где бы они ни были. Исключение – метастазы в головном мозге, куда проникают не все препараты. В этих случаях назначают особое лечение, либо особое введение препаратов – в спинномозговой канал. Бывают даже такие опухоли, у которых нельзя найти первичный очаг, — то есть, все, что мы видим в организме – это метастазы. Но лечение все равно назначают, и оно, во многих случаях, успешно проводится.
Миф 5: химиотерапия – метод, поддерживаемый фарминдустрией
Якобы давно есть препараты эффективнее, безвреднее и дешевле, но о них не говорят, боятся обвалить фармрынок.
Этот миф существует и по поводу других заболеваний, особенно это касается ВИЧ.
«Альтернативные препараты», которые принимают онкологические пациенты, в лучшем случае оказываются безобидными травками, от которых нет заметного действия. Увы, бывает хуже. Например, иногда пациенты начинают пить чудодейственные лекарства на основе смеси разных масел, а ведь масло – это очень тяжелый продукт для печени. В итоге пациент буквально вызывает у себя воспаление печени, и мы не можем начать цикл химиотерапии, потому что «химия» на печень тоже воздействует. И хорошо, если пациент хотя бы рассказывает нам, что он принимал, и мы можем понять, что так ухудшило ситуацию. Но лечение в итоге откладывается, эффективность его понижается. Кроме того, ряд новых лекарств для лечения, например, рака молочной железы, сейчас основан на растительных компонентах. Например, препарат трабектедин содержит специальным образом обработанную вытяжку из морских тюльпанов. Так что иногда препараты, которые пациенты принимают в ходе официального лечения, сами по себе – «природные».
Что до «гигантских денег фарминдустрии», часть препаратов химиотерапии, например, метотрексат, — это очень старые, давно разработанные лекарства, они стоят буквально копейки. Никаким «обвалом» или «подъемом отрасли» уменьшение или увеличение их производства не грозит.
В любом случае препараты для лечения онкологических заболеваний пациенты в России получают бесплатно.
Новые лекарства при раке
В последнее время в дополнение к цитостатикам – препаратам химиотерапии, которые действовали на весь организм целиком, появились новые препараты. Это – новое поколение препаратов химиотерапии – таргетные препараты и лекарства, основанные на принципиально ином принципе действия – иммунопрепараты.
Таргетный препарат – это лекарство, воздействующее не на весь организм, а адресно на клетки опухоли. При этом важно – молекулы конкретного таргетного препарата могут присоединиться к рецепторам клетки только определенного вида опухоли. Конкретный подтип опухоли определяется генетическим анализом во время молекулярно-генетического исследования.
Иммунопрепараты воздействуют на иммунную систему организма и иммунные механизмы опухоли в её ядре. В результате в организме активизируется собственный иммунитет, который начинает бороться с раковыми клетками.
Сравнительно новый метод — гормонотерапия, но здесь круг показаний еще уже – опухоль должна быть гормоночувствительная. Считается, что на гормонотерапию лучше всего реагируют опухоли молочной железы и предстательной железы, хотя и здесь гормоны можно использовать только при определенных показаниях.
Кстати, с гормонотерапией связан еще один миф: чаще всего она используется в форме таблеток, и пациенты считают, что таблетки – это «не лечение» при такой болезни, как рак.
Можно ли обойтись без химиотерапии
Катерина Коробейникова. Фото: Ольга Молостова
Без химиотерапии, одними гормонами иногда лечат, например, рак молочной железы. Хотя понятно, что гормоны тоже небезобидны, от них бывают свои осложнения.
Вместе с тем надо понимать: мы изобретаем новые препараты, но и раковые клетки мутируют и к ним приспосабливаются. Даже у пациента, которому раньше лечение без «химии» помогало, опухоль может спрогрессировать и стать нечувствительной к лекарствам, которые сдерживали ее рост. В этом случае химиотерапия применяется как экстренное лечение.
Например, пациентка с раком молочной железы долгое время принимает гормоны, и опухоль не растет. Внезапно она чувствует слабость, появляются метастазы в печени. В этом случае мы проводим несколько циклов химиотерапии, возвращаем организм в состояние, когда опухоль вновь начинает реагировать на гормоны, и тогда пациентка возвращается к прежней схеме лечения.
Совсем без химиотерапии на нынешнем уровне развития онкологии мы не обойдемся. Но при этом развивается «сопроводительное лечение» — вместе с химиотерапией пациент получает целый набор лекарств, ослабляющих тошноту, ускоряющих восстановление клеток крови и нормализующих стул. Так что неприятные побочные эффекты химиотерапии удается значительно ослабить.
Сомнительный источник
Об исследовании «профессора Гарвардского университета Джона Кэрнса», которое озвучивает миф 1: химия малоэффективна, я слышу впервые. Единственный практикующий врач по имени Джон Кернс, которого удалось найти в интернете, — это невролог-радиолог, который занимается проблемами головного мозга, а про химиотерапию вообще ничего не писал.Возможно, речь идет о британском враче Джоне Кернсе (John Cairns), с 1991 года на покое – он 1923 года рождения. Кернс — автор книг «Рак: Наука и Общество» (1978) и «Вопросы жизни и смерти: взгляды на здравоохранение, молекулярную биологию, рак и перспективы человеческого рода» (1997). Годы работы Джона Кернса говорят о том, что он ссылался на статистику выживаемости 1970-1980-х годов, и публиковаться в научных журналах в начале 2000-х не мог.Если речь идет об этом Джоне Кернсе, то мы можем говорить лишь об устаревших исследованиях в онкологии: с 1970-х годов эффективность лекарств сильно изменилась.«Журнал клинической онкологии» в число современных авторитетных изданий не входит.
Почему нужна до-операционная химиотерапия при раке поджелудочной железы (Surgical Clinics of North America, февраль 2018)
Обзор
В выпуске за февраль 2018 г. журнала Surgical Clinics of North America опубликована статья: «Момент проведения панкреатической резекции и исходы у пациентов: имеется ли разница?».
По стандартам лечения пациентов с данным видом рака в настоящее время традиционно сначала выполняют операцию, то есть операция почти всегда предшествует химиотерапию.
В настоящее время считается общепринятым, что проведение после-операционной химиотерапии (адъювантная) значительно улучшает после-операционную выживаемость. Исследования четко продемонстрировали очень плохой прогноз у пациентов, получивших только операцию и продемонстрировали положительную роль после-операционной химиотерапии. Хотя нужно отметить, что несмотря на такую последовательность в лечении, улучшения в выживаемости за последние 3 декады были довольно умеренными.
Хотя операция и необходима (то есть местный контроль болезни) для излечения, но её не достаточно для излечения. Причина в том, что рак поджелудочной железы является системным заболеванием чуть ли не с самых ранних моментов её развития. Даже при самых благоприятных стадиях очень трудно достичь R0 резекции ввиду невозможности точного установления стадии перед операцией.
Операция дает исключительно местный контроль болезни и не дает ничего для контроля скрытой метастатической болезни, которая существует практически у всех пациентов вне зависимости от стадии болезни. Эта проблема ухудшается еще и тем, что имеется задержка у пациентов после операции, которую необходимо выдержать после операции до проведения после-операционной химиотерапии. Метастатические клетки очень часто уже имеются в момент установления диагноза и данные клетки растут в геометрической прогрессии в после-операционном периоде.
Таким образом, предлагается, что пред-операционная терапия является идеальной стратегией лечения невидимых метастазов. Панкреатический рак является истинно системным заболеванием и должен лечиться соответственно с момента установления диагноза.
Многие хирурги опасаются, что химио-радио-терапия ДО операции вызывает торможение заживления ран и повышает послеоперационную заболеваемость. Все как раз наоборот. До-операционная химио-радио-терапия снижает частоту после-операционной панкреатической фистулы, а также частоту некоторых других осложнений операции панкреато-дуоденальной резекции. До-операционная терапия стерилизует края опухоли и снижает поражение лимфатических узлов. Опять же, несмотря на переживания хирургов по поводу токсичности, до-операционная химио-радиотерапия является безопасным методом.
Огромное количество пациентов, которые сразу идут на операцию, потом после операции к сожалению не могут уже получить такую необходимую после-операционную химиотерапию, так как эти пациенты не могут быстро и достаточно восстановиться после операции ввиду подавленного физиологического статуса. До-операционная терапия позволяет пациентам получить необходимую химио-терапию и тем самым одновременно увеличить их способность перенести операцию и затем получить после-операционную терапию.
Учитывая недостатки в установлении стадии до операции и недостатки в излечивающей резекции, возможность стерилизации хирургических краев до операции и до-операционного лечения системной метастатической болезни представляется привлекательным направлением в лечении панкреатического рака.
Посмотреть другие обзоры
Автор обзора
100 ВОПРОСОВ
ПРО ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ВИДЫ РАКА
Химиотерапия
Обязательна ли химиотерапия? Есть ли способы обойтись без нее?
Химиотерапия при онкологических заболеваниях нужна не всегда, есть несколько вариантов, когда обходятся без этого метода.
Так делают, когда диагноз поставлен на ранней стадии, размер опухоли меньше 5 мм и нет прорастания в ткани и метастазов в регионарных лимфоузлах. На более поздних стадиях заболевания будет показана химиотерапия.
Почему иногда делают сначала химиотерапию, а потом операцию? От чего это зависит?
Химиотерапию, которую врачи назначают перед операцией, называют неоадъювантной. У такого лечения есть две задачи.
Неоадъювантная химиотерапия позволяет уменьшить опухоль.
Благодаря этому операция будет нужна в меньшем объеме. Кроме того, врачи получают важную информацию о чувствительности опухоли к препаратам.
В большинстве случаев химиотерапию проводят после операции. Ее называют адъювантной.
Адъювантная и неоадъювантная терапия преследуют разные цели, поэтому сравнивать их эффективность нельзя. Выбирать последовательность онкологических методов лечения лучше совместно с грамотным онкологом.
Разные цвета химиотерапии. В чем разница? От чего зависит назначение?
Есть много разных видов рака и много разных препаратов для химиотерапии. Однако совсем не любая химиотерапия будет работать против любого рака.
Как правило, арсенал лечения конкретной опухоли ограничен, и иногда очень сильно. Для некоторых видов рака вообще существует всего один работающий вариант (его еще называют линией) химиотерапии, а все остальные лекарства не так эффективны. Иногда для лечения назначают не один, а несколько химиопрепаратов вместе, в одной схеме. «Красной химиотерапией» пациенты, да и сами врачи называют схему химиотерапии с препаратами, которые называются доксорубицин (или адриамицин) или эпирубицин. Они действительно красного
цвета.
Всегда ли выпадают волосы при лечении?
Выпадение волос вызывает не каждая химиотерапия, от одной волосы выпадают, от другой становятся тоньше, меняют структуру, но остаются на голове.
Реакция зависит от набора химиопрепаратов, которые входят в курс, риски статистически известны заранее для каждого конкретного препарата. После окончания лечения волосы вырастут вновь, насколько быстро это произойдет — зависит от схемы лечения и количества курсов. Иногда структура заново выросших волос меняется, они начинают завиваться.
Волосы не выпадают после первой же капельницы, процесс начинается примерно через три-четыре недели после начала химиотерапии. Пострадать могут волосы не только на голове, но и на других участках тела, а также брови и ресницы. Выпадение волос не вызывает болезненных ощущений, хотя кожа головы может стать чувствительной, например, к смене температуры или прикосновениям.
Как я перенесу химию? Какие могут быть побочные эффекты?
Реакция на лечение уникальна.
Какие-то из возможных побочных эффектов у вас вообще не проявятся или же, наоборот, у вас может оказаться побочный эффект, о котором не предупредил онколог. Точно предсказать, как поведет себя ваш организм в ответ на лечение, не может никто.
Однако до начала курса онколог обычно предупреждает о наиболее частых побочных эффектах и рассказывает о том, как их контролировать. К распространенным побочным эффектам относят тошноту и рвоту, расстройства желудочно-кишечного тракта, изменения кожи, волос, ногтей, слизистых, усталость, изменения восприятия, ломоту в костях и мышцах, напоминающую грипп, в первые два-четыре дня после химиотерапии. К счастью, большинство из этих побочных эффектов временные. Также врач расскажет, на какие проявления обращать особое внимание.
Какие лекарства могут помочь от тошноты во время химии?
Тошноту и рвоту, к счастью, удается успешно контролировать у большинства пациентов.
Для этого перед введением химиотерапии пациентам делают премедикацию: вводят противоаллергические и противорвотные препараты. Дома в течение нескольких следующих за капельницей дней нужно принимать противорвотное. Арсенал этих средств большой и позволяет подобрать оптимальную схему практически для каждого. Но назначить конкретный препарат может только врач! Проконсультируйтесь с лечащим врачом, какой противорвотный препарат показан именно вам!
Что еще можно сделать, чтобы не тошнило?
Помимо лекарств бороться с тошнотой поможет выполнение простых рекомендаций, которые касаются образа жизни.
Пейте больше воды. Полтора-два литра в день помогут легче переносить химиотерапию.
Постарайтесь избегать резких запахов. Химиотерапия может сильно и непредсказуемо поменять восприятие, в том числе запахов и вкусов.
Некоторые продукты помогают уменьшить тошноту. Так, имбирь имеет доказанную эффективность от тошноты. Иногда такое действие оказывают неожиданные продукты — например, кому-то помогают томаты или базилик.
Нужно ли соблюдать специальную диету во время лечения?
Течение болезни и химиотерапия могут повлиять на то, как организм усваивает пищу. Однако специальной диеты, которой нужно придерживаться в процессе химиотерапии, лучевой терапии или после них, не существует.
Тем не менее есть множество мифов на эту тему. Например, в ненадежных источниках можно найти информацию, что нельзя употреблять сахар, мясо, а нужно есть гречку, пить соду. Эти убеждения не имеют под собой никакого научного обоснования. «Морить опухоль голодом» тоже ни в коем случае нельзя: при голодании страдает весь организм, а вовсе не опухоль.
Все гораздо проще: нужно питаться нормально и сбалансированно, придерживаться здоровой диеты, включающей зерновые, овощи, рыбу или мясо на ваш вкус. От быстрых углеводов
типа сахара, соков, газированных напитков, белого хлеба все же лучше отказаться. Если есть асцит (скопление жидкости в животе), многие пациенты интуитивно отказываются от питья. Это принципиально неправильно. Этим пациентам жидкость в диете особенно важна. Она не попадает в брюшную полость и асцит не усугубляет.
Действительно важная рекомендация по питанию во время и после лечения — следить за весом, значительные колебания как в одну, так и другую сторону крайне нежелательны.