что лучше транексам или дицинон при маточных кровотечениях
Лечение маточного кровотечения
В норме маточное кровотечение появляется ежемесячно у каждой женщины репродуктивного возраста. Физиологически обосновано выделение крови также после родов и инвазивных гинекологических процедур. Если же кровь появляется у девочек до полового созревания, у женщин в середине менструального цикла или после менопаузы, говорят об аномальном маточном кровотечении.
Оно может быть вызвано разными причинами, начиная от воспалительных заболеваний до опухолей, и требовать немедленной госпитализации. При этом у многих маточное кровотечение носит хронический характер – воспринимая его как менструацию женщины долго не обращаются к гинекологу.
Маточное кровотечение — симптомы
Симптомы маточного кровотечения могут отличаться в зависимости от его причины, возраста женщины, наличия других заболеваний и индивидуальных особенностей.
Признаками патологического процесса могут быть:
При остром состояние кровотечение может быть обильным и начаться неожиданно. Хроническое, как правило, проявляется увеличением длительности менструации, мажущими выделениями в середине цикла. На фоне этого у женщины может развиться анемия, появиться слабость, головокружение, бледность кожи.
КАК ОТЛИЧИТЬ МЕНСТРУАЦИЮ ОТ МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ?
Маточное кровотечение бывает сложно отличить от обычной менструации. Из-за этого многие не обращаются к врачу своевременно. Сделать это следует, если:
Такие симптомы могут говорить о начале не естественной менструации, а аномального кровотечения.
Маточное кровотечение — причины
Причин аномальной кровопотери может быть много. Определить ее можно после тщательного обследования. Сделать это только по симптомам нельзя.
Самыми распространенными причинами являются:
Некоторые специалисты выделяют и такие причины, как сильный стресс, постоянное переутомление, смена климата, строгая диета и недостаток питания (в этом случае может быть и задержка).
Маточное кровотечение — виды
Маточные кровотечения классифицируют по нескольким параметрам.
По возрасту женщины выделяют:
По периоду появления определяют:
Также аномальные кровотечения классифицируют по причинам. В 2011 году Международная ассоциация акушеров и гинекологов приняла новую классификацию. Она называется PALM и COEIN. Аббревиатуры составлены по первым буквам диагнозов, которые входят в каждую группу.
PALM включает в основном структурные патологии. Это:
COEIN включает 5 категорий, преимущество дисфункциональных:
Маточное кровотечение — осложнения
Маточное кровотечение опасно как само себе, так и его причина. При хронической кровопотере может развиться анемия, а при острой и сильной – шок и другие опасные для жизни последствия.
Аномальное кровотечение может быть симптомом многих заболеваний, в том числе опухолей. При несвоевременной диагностике они могут прогрессировать и вызывать еще большие осложнения.
ДИАГНОСТИКА МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
При маточном кровотечении нужна комплексная диагностика. Причин его появления может быть много, в том числе не только гинекологические заболевания, но общие. Выяснить истинную причину нужно, чтобы подобрать правильное лечение и предотвратить рецидив.
Во время консультации гинеколог обязательно проводит осмотр на кресле. Он позволяет подтвердить кровотечение и проверить наличие поверхностно расположенных новообразований, которые могли его спровоцировать. Также врач расспрашивает пациентку о жалобах, вероятности беременности, наличии заболеваний и т.д.
Комплексная диагностика может включать:
Сначала специалист назначает обследования, чтобы подтвердить или опровергнуть наиболее распространенные причины маточного кровотечения. Если они не дают объяснения, гинеколог назначает другие исследования. Программу диагностики каждый раз составляют индивидуально на основе симптомов пациентки, состояния ее здоровья, возраста и других факторов.
ЛЕЧЕНИЕ МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ В КЛИНИКЕ “РИМ”
Способ лечения зависит от характера кровопотери и его причины. При остром состоянии сначала останавливают кровотечение и стабилизируют состояние женщины. Как правило, это делают хирургическим методом – проводят гистероскопию. Это эндоскопическая лечебно-диагностическая процедура. В полость матки через влагалище вводят эндоскоп с оптическим прибором, При этом оно многократно увеличивается, что позволяет врачу найти источник кровотечения, остановить его, взять образцы тканей для анализа и при необходимости удалить полипы или другие новообразования.
После остановки острого кровотечения проводят тщательное обследование и выясняют его причину, от которой зависит план дальнейшего лечения. Если кровопотеря носит хронический характер, то диагностику проводят до начала лечения.
При дисфункциональных нарушениях (например, гормональный сбой) применяют медикаментозную терапию. Врач может назначить гормональные препараты, сосудоукрепляющие средства, железосодержащие для лечения анемии и другие по показаниям. Соответственно, при воспалительных и инфекционных заболеваниях назначают курс антибактериальной, противовирусной или противогрибковой терапии, а также препараты для снятия болезненных симптомов.
Если маточное кровотечения развивается на фоне эндокринного, аутоиммунного или другого общего заболевания, гинеколог может направить пациентку к профильному специалисту.
В большинстве случаев проводится комплексное лечение разными препаратами, чтобы устранить причину кровотечения, а также симптомы болезни и ее осложнения (анемия и другие).
ПРОФИЛАКТИКА МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Чтобы снизить риск маточного кровотечения и рецидивов нужно внимательно следить за своим здоровьем.
Также гинеколог может посоветовать индивидуальные профилактические меры, учитывая состояние здоровья женщины и наличие факторов риска.
Рациональное применение транексамовой кислоты в комплексном лечении при возникновении кровотечения при беременности
Кровотечение и образование ретрохориальных гематом в первом триместре беременности являются клиническими формами невынашивания беременности и в 10-15% случаев осложняют течение беременности у женщин с привычным невынашиванием. В половине этих случаев данные клинические проявления носят рецидивирующий характер и распространяются не только на первый триместр (до 12 недель), но также и на второй (до 16-18 недель). Однако в таких сроках гестации уже сформирована плацента, и гематомы имеют ретроплацентарный характер и являются проявлением преждевременной отслойки плаценты. Именно рецидивирующее течение ретрохориальной гематомы представляет наибольшую сложность в тактике ведения.
В третьем гинекологическом отделении КГБУЗ «КМКБ№4» в течение 2015 года проводилось исследование по рациональному применению транексамовой кислоты при возникновении кровотечения при беременности.
Цель исследования – оценить эффективность применения транексама при данной патологии.
Ввиду широкой распространенности вопрос невынашивания беременности сегодня заслуживает особого внимания. В течение многих лет данное осложнение остается актуальной проблемой акушерства, несмотря на прогресс науки в целом. Желанная беременность в 15–20 % случаев заканчивается досрочным спонтанным прерыванием, причем на эмбриональный период приходится до 75 % всех репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием. Сложно переоценить медицинскую и социальную актуальность проблемы невынашивания беременности в современных условиях снижения рождаемости и возрастания смертности. Одним из признаков прерывания беременности на ранних сроках является ретрохориальная гематома, вследствие частичного отторжения плодного яйца от хориона — предшественника плаценты.
Ретрохориальная гематома – это образование, образующееся когда плодное яйцо отторгается от хориона. При этом образуется полость, наполненная свернувшейся кровью, которая и является самой ретрохориальной гематомой.
В зависимости от срока беременности выделяют два вида гематомы:
Ретрохориальная (при отслойке плодного яйца от хориона). Данный вид гематомы может возникать до 16 недель;
Ретроплацентарная(при отслойке плодного яйца от плаценты). Плацента окончательно заканчивает формирование к 16 неделе беременности. При возникновении гематомы говорят о преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
Классификация по степеням тяжести:
1) Легкая степень. В большинстве случаев гематома легкой степени является случайной находкой на УЗИ, женщина не предъявляет никаких жалоб;
2) Средняя степень. Беременную беспокоят тянущие боли внизу живота, возможно появление кровянистых выделений из половых путей;
3) Тяжелая степень. Появляются сильные схваткообразные боли внизу живота, интенсивное кровотечение, падение артериального давления. Общее состояние женщины значительно ухудшается, возможна потеря сознания.
Существует множество причин, способных вызвать подобное осложнение:
1) Нарушения, связанные с заболеваниями эндокринной системы.
2) Большие физические нагрузки. Именно поэтому беременным женщинам не рекомендуется поднимать тяжести, так как это может привести к осложнениям в течении беременности и порокам развития плода.
3) Инфекционные и воспалительные процессы в мочеполовых органах. Любые признаки инфекционного заболевания должны послужить причиной для незамедлительного лечения.
4) Вредная работа, связанная с постоянным шумом или вибрацией.
5) Аутоиммунные заболевания. Это отклонения, при которых иммунная система вырабатывает антитела, реагирующие не на какие-то инородные элементы и микроорганизмы, а на здоровые клетки собственного организма.
6) Нарушения свертывания крови.
7) Хронический эндометрит.
11) Тяжелая форма токсикоза.
12) Вредные привычки женщины.
13) Пороки развития ребенка
14) Врожденные пороки развития матки.
15) Генитальный инфантилизм. Этот термин обозначает задержку полового развития, при которой у взрослой женщины наблюдается ряд половых признаков, более свойственных ребенку или подростку.
Предупредить появление ретрохориальной гематомы практически невозможно также как и установить точную причину ее образования.
Рис 1. Ретрохориальная гематома
В 3-ем гинекологическом отделении в комплекс лечения входит гестагенотерапия (утрожестан, праджисан, дюфастон, масляный раствор погестерона) в лечебной дозировке, гемостатическая терапия (дицинон, транексамовая кислота). Гемостатические препараты должны назначаться по показаниям. Применение транекамовой кислоты показано при:
1) Угроза прерывания беременности на ранних сроках (отслойки хориона, гематомы)
2) Низкое расположение плаценты и кровотечения в первом и втором триместрах беременности
4) Заоболочечные гематомы во втором триместре беременности
5) Краевая отслойка нормально расположенной плаценты во втором триместре беременности
Транексам – антифибринолитическое средство, специфически ингибирующее активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращение в фибринолизин (плазмин). Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза (патология тромбоцитов, меноррагии), а также противовоспалительным, противоаллергическим, противоинфекционным и противоопухолевым действиями за счет подавления образования кининов и других активных пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях.
Рис 2. Механизм действия транексамовой кислоты
При анализе исследуемых историй болезни пациенток, накопился отрицательный опыт назначения транексама при скудных темных кровянистых выделениях из половых путей. При наличии острого кровотечения (алых кровянистых выделений) применение препарата носит положительный результат. В случае кровянистых выделений из половых путей, связанных с опорожнением «старой» ретрохориальной гематомы, наблюдалась обратная тенденция в сторону увеличения объема гематомы. В этом случае транексам не показан. При скудных коричневых выделениях из половых путей можно расценить в ранние сроки беременности как нидацию или миграцию плодного яйца в полости матки. В случае назначения препарата дицинон отмечается положительная динамика. Отсюда можно сделать вывод: точка приложения транексамовой кислоты есть остро возникшее кровотечение при беременности, которая по мнению врача, потребует незамедлительных действий для остановки кровотечения.
При кровотечениях во время беременности нами применяется следующая схема назначения препарата транексам — по 250–500 мг 3 раза в сутки до полной остановки кровотечения. При местном фибринолизе терапию начинаем с парентерального (в/в) введения препарата Транексам® с последующим переходом на пероральный прием по 250–500 мг 2–3 раза в сутки. Средняя продолжительность курса лечения — 7 дней. Побочные действия применения препарата транексам в отделении не отмечалось.
1) Торчинов А. М., Умаханова М. М., Доронин Г. Л., Рон М. Г. Беременность малого срока и ретрохориальная гематома: диагностика, лечение и прогнозы на современном этапе развития акушерства (обзор литературы) // Молодой ученый. — 2013. — №4. — С. 659-662.
2) Милованова А.П., Серова О.Ф. 2011. Причины и дифференцированное лечение раннего невынашивания беременности.
3) Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. 2010. Невынашивание беременности.
4) Стрижакова А.Н., Давыдова А.И., Игнатко И.В., Белоцерковцева Л.Д. 2011. Невынашивание беременности.
5) Корнеева И.Е., Серова О.Ф. 2013. Угроза прерывания беременности различных сроков гестации. Тактика и стратегия современной терапии.
6) Макацария А.Д. 2015. Беременность высокого риска.
7) Подзлкова Н.М., Скворцова М.Ю. 2010. Невынашивание беременности
Машина И.Н., Елизарьев Е.А., Рустамова Э.Х.
КГБУЗ «КМКБ №4» 3-е гинекологическое отделение
Лучшие статьи 2018: Обильные месячные — норма или болезнь?
Поделиться:
Даша 1 пришла к нам в клинику с жалобами на какую-то «шишечку». Женщины часто обнаруживают «шишечки, бугорочки, ссадинки, точечки» на своих гениталиях и мчатся к гинекологу, начитавшись в интернете про рак и сифилис. «Шишечка» оказалась совершенно неинтересной, интересное обнаружилось еще до осмотра на кресле — в процессе беседы.
Опуская детали: Даше 29 лет, она воспитывает 5-летнего сына и считает себя совершенно здоровой женщиной. Менструации начались в 13 и никогда особенно не беспокоили: все точно в срок и без боли. Правда, по 5–7 дней через 24-25. Со сгустками, частой сменой прокладок в дневное и ночное время.
Мы провели обследование и убедились: Даша действительно гинекологически здорова, но страдает железодефицитной анемией средней степени тяжести — уровень гемоглобина 98 г/л (при норме более 117 г/л). Причиной оказались обильные менструальные кровотечения.
То, что Даша считала себя здоровой, — совершенно нормально. Очень многие женщины игнорируют симптомы железодефицита (утомляемость, ломкость волос и ногтей, сухость кожи и т. д.). Женщины вообще редко обращаются к гинекологу с жалобами на обильные менструации, если те регулярны и безболезненны.
Читайте также:
Болезненные месячные — что делать?
Читайте также: Все привыкли и научились как-то справляться. Более половины женщин носят специальное белье и более темную одежду, используют одновременно несколько средств защиты, избегают длительного сидения и ответственных мероприятий. Более того, 62 % планируют свою жизнь (свадьбы, торжества, конференции, путешествия и пр.) в зависимости от дня менструального цикла.
Когда менструальное кровотечение считается «тяжелым»?
На протяжении длительного времени акушеры-гинекологи считали избыточным объем кровопотери более 80 мл за цикл. Безусловно, такое определение создавало достаточно серьезные затруднения в практике. Для подсчета объемов менструального кровотечения использовали различные ухищрения — подсчитывали количество израсходованных гигиенических средств, определяли уровень гемоглобина до и после и прочее.
В 2007 году эксперты NICE 3 наконец-то определились с формулировкой. Чрезмерная менструальная кровопотеря — это объем менструального кровотечения, влияющий на физическое состояние женщины, а также на эмоциональные, социальные и материальные условия жизни.
Теперь совершенно не требуется ничего «вешать в граммах», достаточно провести самооценку менструальной кровопотери с помощью простых опросников.
Насколько обильны ваши кровотечения?
Если на любой из этих вопросов вы отвечаете «ДА», скорее всего, ваши менструации гораздо обильнее нормальных.
Что может быть причиной обильных менструаций?
Обильные менструации могут быть симптомом заболевания. Врачу придется провести обследование, чтобы исключить самые распространенные причины:
Однако далеко не всегда для обильных менструаций нужна какая-то причина. Идиопатические (беспричинные) обильные менструальные кровотечения — совсем не редкость.
Иногда это «родовое проклятие»:
— А что такого? И у мамы моей обильно было, и у бабушки…
Иногда нет совершенно никакого повода. К сожалению, женщины проходят осмотр, слышат, что у них «все ок», и добросовестно считают себя совершенно здоровыми:
— Доктор, да у меня всегда гемоглобин низкий! Это еще хороший!
Планируя визит к гинекологу по поводу обильных менструаций, следует подготовить ответы на важные вопросы:
Современные смартфоны предлагают десяток приложений для контроля менструального цикла. Программка сама считает среднее арифметическое и отправляет напоминания. Большинство приложений уже научилось формировать отчет за год, который можно отправить на e-mail своему гинекологу. Используйте эти функции! Это намного удобнее, чем считать пальцем в ваших календариках: «Ой, вы только красное считайте, черным я другое отмечала. А это? Это я, кажется, просто порисовала».
Какое нужно обследование?
Пациенток с жалобами на обильные менструации обязательно осматривают на кресле. Может понадобиться анализ на ИППП и скрининг на рак шейки матки.
Какие лекарства используют для лечения?
Лечение во многом зависит от результатов обследования. Тем не менее вполне можно описать основные подходы к терапии:
Если лекарственная терапия неэффективна, противопоказана или неприемлема, в некоторых случаях (миомы, эндометриоз) приходится проводить хирургическое лечение.
Хорошая новость в том, что идиопатические (беспричинные) обильные менструальные кровотечения прекрасно поддаются лечению с помощью несложных методов. Например, применение КОК «Клайра» — препарата, имеющего специально зарегистрированное показание «пероральная контрацепция и лечение обильных и/или длительных менструальных кровотечений без органической патологии», — снижает объем менструальной кровопотери на 80 % к концу первого использования!
Помните, что самолечение недопустимо. У препаратов не так уж мало противопоказаний и состояний, требующих осторожности!
1. Имя изменено (примеч. авт.).
2. Bitzer J, et al. Women’s attitudes towards heavy menstrual bleeding, and their impact on quality of life. Open Access J Contraception 2013:4 21–28.
3. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health; National Institute for Health and Care Excellence. NICE guideline CG44: heavy menstrual bleeding. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2007.
Товары по теме: [product strict=» ТРАНЕКСАМОВАЯ КИСЛОТА, ТРАКСАРА, ТРАНЕКСАМ, ЦИКЛОГЕМАЛ, СТАГЕМИН, ГЕМТРАНИКС «](Транексамовая кислота), [product strict=»Мирена»]( Левоноргестрел), [product strict=»Клайра «]( Диеногест + Эстрадиола валерат), [product strict=»Ибупрофен»](Ибупрофен)
Диагностика и лечение маточных кровотечений у девочек-подростков
Вопросы лечения и реабилитации пациенток с МК весьма актуальны, так как рецидивы заболеваний ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой.
В последнее десятилетие актуальность проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте резко возросла. Одной из наиболее частых форм нарушений функции репродуктивной системы в период полового созревания являются маточные кровотечения (МК) пубертатного периода, нередко приводящие в последующем к стойким нарушениям менструальной и генеративной функции, гормонально обусловленным заболеваниям.
Вопросы лечения и реабилитации пациенток с МК весьма актуальны, так как рецидивы заболеваний ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой.
Истинную причину МК установить сложно, что обусловлено редким и часто поздним обращением родителей или самой девочки к специалистам, а также недооценкой данной проблемы участковыми врачами детских поликлиник и женских консультаций. Функциональное состояние высшей нервной деятельности, управляющей механизмами регуляции репродуктивной системы, в период полового созревания неустойчиво; несовершенен рецепторный аппарат матки и яичников. Действующие экзогенные и эндогенные раздражители способны легко нарушать регуляторные механизмы репродуктивной системы, что клинически может проявляться МК. При длительных и обильных кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия, что сказывается на работоспособности и учебе. Пациентки жалуются на слабость, утомляемость, головокружения. Часто имеют место отклонения в показателях свертывающей и антисвертывающей системы крови. Выявление причин МК у девочек-подростков играет важную роль, дает возможность предупредить рецидивы в последующем, решить проблемы репродуктивного здоровья в браке.
МК пубертатного периода (МКПП) — патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушениями циклической продукции стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет.
Официально принятой международной классификации МК пубертатного периода не разработано. При определении типа кровотечения у девочек-подростков учитывают их клинические особенности (полименорея, метроррагия и менометроррагия).
Меноррагией называют МК у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжительность кровяных выделений превышает 7 суток, кровопотеря составляет более 80 мл и отмечается незначительное количество сгустков в обильных кровяных выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжелой степени.
Полименорея — маточное кровотечение, возникающее на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 дня).
Метроррагия и менометроррагия — МК, не имеющие ритма, часто возникающие после промежутков олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений.
Клинические особенности
Основной жалобой при поступлении в стационар является кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. Для большинства обследованных (60,3%) характерно наличие умеренных кровяных выделений, реже — обильных (18,7%) и длительных, мажущих (21%).
Умеренные кровяные выделения, как правило, не сопровождаются изменением общего состояния, так как организм компенсаторно справляется с незначительной кровопотерей, в то время как при обильных кровяных выделениях часто наблюдаются признаки вторичной постгеморрагической анемии: головокружения, общая слабость, кратковременная потеря сознания в виде обморочного состояния. На боли в нижних отделах живота жаловались 13,4% обследуемых, без сопутствующих жалоб поступило 38,7% пациенток.
Более детальное изучение характера кровотечения позволило выявить, что большинство обследованных (71,5%) поступило впервые и лишь 28,5% — повторно.
У 2/3 пациенток кровотечение продолжалось 20–30 дней, у 1/3 — в пределах 10 дней, у 20% — более 30 дней. Колебания продолжительности кровотечения — от 10 до 91 дня.
По результатам гинекологического обследования выявлено, что 69,6% обследуемых ранее не лечились; 30,4% — лечились до поступления в стационар, из них амбулаторно — 20,7%, в стационаре — 9,8%; негормональными препаратами — 19,1%, гормональными — 11,3%.
В качестве факторов повышенного риска развития МК можно рассматривать хронические заболевания родителей, относительно большой возраст родителей, нарушение режима дня и питания девочек.
Эхографические параметры состояния внутренних половых органов и данные гистероскопии
Эхографическое исследование является важным методом в оценке внутренних половых органов у девочек, страдающих МК. По результатам УЗИ влагалище и матка у них по форме, эхоструктуре и расположению в полости малого таза были такими же, как и у здоровых. Эхографические размеры матки при динамическом наблюдении существенных изменений не претерпевали. Определенный интерес представляет эхографическое исследование динамики развития яичников и фолликулов в них у пациенток с МК. Результаты исследования свидетельствуют об изменениях среднего объема яичников в течение заболевания. Отмечается незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями и первой после гемостаза менструации во всех возрастных группах. На эхограммах у 13,5% пациенток с МК визуализировались одно-два кистозных образования округлой формы различного диаметра с четкими контурами, располагающиеся в одном или сразу в обоих яичниках. У 15,3% пациенток с МК при УЗИ определялось эхонегативное образование в одном из яичников диаметром от 3 до 6 см, с четкими контурами, высоким уровнем звукопроводимости. Данные образования расценены как фолликулярные кисты.
Клинико-эхографическими признаками персистирующих фолликулов у пациенток с МК являются:
Наличие фолликулярных кист у обследуемых с МК характеризуется:
Кроме того, фолликулярные кисты могут выявлять при динамическом наблюдении в течение 6–16 недель. Персистирующие фолликулы сохраняются до 4–6 недель. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолликулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что может быть использовано как диагностический признак.
Данные УЗИ эндометрия были подтверждены гистероскопией. У пациенток с МК выявлены различные гиперпластические процессы:
Особенности гормонального статуса
Физиологическое состояние в пубертатный период существенно меняется год от года, поэтому представляет интерес анализ гормонального статуса девочек с МК в зависимости от возраста. Эти исследования будут способствовать совершенствованию патогенетически обоснованной терапии. Попытка выяснения причин возникновения МКПП требовала оценки функциональной активности гипофиза, яичников и надпочечников.
Концентрация прогестерона у пациенток с МКПП в препубертатном и пубертатном возрасте (10–13 лет) не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста во II фазе ановуляторного цикла. Иная картина наблюдается у девочек 14–16 лет. Здесь продукция прогестерона существенно снижена, по сравнению с таковой у здоровых девочек того же возраста, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников.
Все пациентки в зависимости от уровня коэффициента соотношения ФСГ/ЛГ (фолликулостимулирующий гормон/лютеинизирующий гормон) были разделены на 3 группы — с высоким, низким и нормальным соотношением ФСГ/ЛГ.
1-я группа — страдающие МК пациентки с высоким коэффициентом соотношения ФСГ/ЛГ. Для этой группы характерным является то, что гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чем ЛГ. Даже если абсолютный уровень гормонов у таких девочек выше, чем у здоровых сверстниц, преобладание ФСГ говорит о том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая большое количество эстрогенов. Соотношение эстрадиол/прогестерон повышается. Высокий коэффициент соотношения эстрадиол/прогестерон является не только результатом повышения уровня эстрогенов крови, но и следствием недостаточной функции желтого тела, выражающейся в низком содержании прогестерона в крови.
У пациенток 2-й группы по сравнению со здоровыми сверстницами был пониженный коэффициент ФСГ/ЛГ. Анализ данных гормонального профиля девочек этой группы позволяет заключить, что на начальных этапах становления менструальной функции имеет место незрелость центральных регулирующих механизмов, а именно: гипофиз вырабатывает больше ЛГ, чем ФСГ. В яичниках под влиянием такой гиперактивности гипофиза усиливается выработка эстрогенов, что приводит к состоянию гиперэстрогении при недостаточной выработке прогестерона (недостаточность функции желтого тела), а при повышенной выработке прогестерона — к состоянию с пониженным соотношением эстрадиол/прогестерон — гипоэстрогении. При этом МК протекают по типу атрезии фолликула и неполноценности функции желтого тела.
Данные, представленные нами по относительному уровню гормонов, показали, что при нормальной функции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) наблюдается одинаково часто как гипо-, так и гиперэстрогения.
Состояние свертывающей и антисвертывающей системы крови у девочек при МК
Кровотечения в период полового созревания могут быть обусловлены нарушением формирования регуляторных механизмов в системе гипоталамус–гипофиз–яичники–матка или являться первой клинической манифестацией первичной патологии системы гемостаза.
Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что в патогенезе МК определенное значение имеет нарушение свертывающей системы крови.
Механизм кровотечения изучен недостаточно и, по мнению большинства авторов, наибольшее значение имеет взаимосвязь изменений гормонального уровня с колебаниями сосудистого тонуса и нарушениями трофики базального слоя эндометрия. Кроме изменений в сосудах (расширение капилляров, гипоксия, нарушение обмена веществ), возникновению кровотечений способствует повышение чувствительности эндометрия к эстрогенам, при одновременном снижении сократительной способности матки, что особенно часто наблюдается в период полового созревания.
Известно, что стероидные гормоны яичника вазоактивны, т. е. способны оказывать действие на кровеносные сосуды. Базальные артериолы эндометрия относительно нечувствительны к стероидным гормонам, тогда как сосуды функционального слоя изменяются под их действием, эстрогены вызывают снижение сопротивления сосудов матки и, как следствие, усиление МК. Этот эффект исчезает в присутствии прогестерона.
У девочек с МКПП наблюдается усиление кровотока в эндометрии, связанное с увеличением числа эстрогенных рецепторов и усилением действия эстрадиола. Уровень последних особенно возрастает в предменструальный период и при гиперплазии эндометрия. Во время кровотечения к крови примешиваются слущивающиеся клетки эндометрия, переводящие профибринолизин в фибринолизин, который осуществляет лизис образовавшихся фибриновых сгустков, что способствует возникновению кровотечения. Чтобы избежать этого, Betty (1980) рекомендует для достижения гемостаза и ослабления локального фибринолиза удалять дегенерированный и патологически гиперплазированный эндометрий.
Изменения функционального состояния системы гемостаза в течение нормального цикла носят закономерный характер: во время овуляции активность гемостаза повышается — увеличивается свертываемость крови, адгезивность и агрегация тромбоцитов, понижается фибринолитическая активность. В середине второй фазы цикла наблюдается уменьшение активности системы гемостаза, которая достигает максимума в 1-й день менструального кровотечения. В последующие дни коагуляционный потенциал крови постепенно восстанавливается.
При гиперкоагуляции крови отмечаются длительные необильные кровянистые выделения, при гипокоагуляции — обильные кровотечения, приводящие к тяжелой анемии. Изменения, наблюдаемые при этом в системе гемостаза, определяются величиной кровопотери, тяжестью вызванных гемодинамических и обменных нарушений. Регистрируемый дефицит коагуляционных факторов может быть обусловлен, с одной стороны, кровопотерей, с другой — потреблением их в результате развивающего синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).
Очень быстро после кровопотери появляются первые порции тромбина, который, действуя на мембраны форменных элементов крови, изменяет их функциональное состояние, что способствует реакции освобождения эритроцитарных, тромбоцитарных факторов свертывания крови. При длительных и обильных кровотечениях развивается кислородное голодание тканей, которое приводит к нарушению биохимических процессов в организме, способствует повреждению клеточных мембран и выделению лизокиназ, что может быть одной из причин дополнительной активации фибринолиза, приводящей к нарушению гемодинамического равновесия в системе гемостаза.
Нарушения динамического равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами крови ведет к развитию тромбоза или кровоточивости. Все это свидетельствует о важной роли функциональной активности свертывающей и противосвертывающей систем крови в патогенезе МК, а также указывает на возможность развития микроциркуляторных расстройств.
Диагностика
Тщательное обследование девочек-подростков с МКПП должно проводиться при наличии межменструальных или посткоитальных кровяных выделений, если их продолжительность менее 2 или более 7 суток на фоне укорочения (менее 21–24 суток) или удлинения (более 35 суток) менструального цикла; если кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями. Данное обследование должно включать:
— клинический анализ крови с гемосиндромом;
— биохимический анализ крови — исследование концентраций глюкозы, креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, трансферрина;
— исследование концентраций гормонов в крови — определение концентрации ТТГ и свободного Т4, для уточнения функции щитовидной железы, эстрадиола, тестостерона, ДЭАs, суточного ритма секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры надпочечников, пролактина (не менее 3 раз) для исключения гиперпролактинемии, прогестерона в сыворотке крови (на 21-й день при 28-дневном менструальном цикле или на 25-й день при 32-дневном менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера МК;
— тест толерантности к углеводам при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) и избыточной массе тела (индекс массы тела равен 25 кг/м2 и выше);
— мазок из влагалища на флору, ПЦР-диагностика для исключения урогенитальной инфекции;
— вагиноскопия, кольпоскопия;
— рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
— магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при подозрении на опухоль головного мозга;
— электроэнцефалограмма (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ);
— УЗИ органов малого таза — позволяет уточнить размер матки, состояние эндометрия для исключения беременности, порока развития матки и влагалища, патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, полипы или гиперплазия эндометрия, эндометрит), оценить размеры и структуру, объем яичников, исключить функциональные кисты — фолликулярные, кисты желтого тела, исключить объемные образования придатков матки;
— гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.
Дифференциальная диагностика
Кровотечения из половых путей в пубертатном периоде могут быть обусловлены целым рядом заболеваний. Прежде всего, необходимо проводить дифференциальную диагностику МКПП на фоне заболеваний крови, в пользу которых свидетельствуют следующие особенности: подкожные петехиальные кровоизлияния, вызванные мелкими травмами, кровотечения из носа и десен, упорные МК.
МКПП необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:
Основные принципы терапии МК у подростков
При выборе метода лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень анемии, особенность физического и полового развития, данные результатов лабораторного обследования, наследственность, предполагаемую причину кровотечения.
При поступлении в стационар больной необходимо создать лечебно-охранительный режим, провести с пациенткой и ее родителями беседу, направленную на снятие отрицательных эмоций, страха за свою жизнь.
Основными принципами лечения МКПП являются:
С целью остановки кровотечения и нормализации гемостаза назначается симптоматическая терапия, включающая:
Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбираются индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные МК у матерей, и в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей системы крови.
Показаниями к иглорефлексотерапии являются МК без анемии и с легкой степенью анемии в 10–13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14–17 лет. Повторные, рецидивирующие МК с тяжелой и средней степенью анемии, отягощенные наследственностью по коагулопатии (частые носовые кровотечения, кровотечения из десен, наличие экхимозов, дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) у матерей девочек) и наличие коагулопатии у обследуемых являются противопоказанием к применению иглорефлексотерапии.
Всем пациенткам, поступившим с МК, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение.
При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической (Транексам) и гормональной терапией проводится трансфузионная терапия: антигемофильная плазма, Криопреципитат.
При тромбоастениях: транексамовая кислота 10 мг/кг массы тела в/в или перорально 2–4 дня; больным тромбоцитопенической пурпурой — преднизолон из расчета 2–8 мг/кг в сутки.
Применение симптоматической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с МК. Однако через 3 месяца после лечения при применении симптоматической терапии у всех возрастных групп происходит повышение уровня эстрадиола до 340 (259–468) нмоль/л и прогестерона до 4,1 н/моль/л, что свидетельствует об активности гонадной функции. Повышение уровня ФСГ до 4,9 (0,7–36) МЕ/л и ЛГ до 9,9 (1,6–58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы во всех возрастных группах.
При применении иглорефлексотерапии у 61,1% обследуемых с МКПП через 3 месяца после лечения повышалась функция яичников, цикл становился овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9–19,9 нмоль/л).
По данным УЗИ, при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21–23 дню менструального цикла у всех больных по сравнению с таковыми во время кровотечения. Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21–23 дню цикла увеличивается в 1,7 раза. Данный комплекс проводится в течение 3–5 дней в зависимости от эффекта и исходного состояния организма девочки. При положительной динамике терапию проводят еще в течение недели до достижения гемостатического эффекта.
При неэффективности симптоматической терапии в течение 4–6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2–3 дней — у девочек с анемией средней тяжести и 6–12 часов — у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (Марвелон, Регулон, Ригевидон), на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения: по 2–3 таблетки в день до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таблетки и продолжительностью курса лечения 21 день или по 2 таблетки в день в течение 10 дней. Последняя схема лечения чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема — у пациенток с тяжелой анемией — в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени.
По показаниям (продолжающееся обильное кровотечение, снижение Нb ниже 90 г/л, Нt до 25%, отсутствие эффекта от проводимой консервативной, в том числе и гормональной, терапии, подозрение на органическую патологию эндометрия (увеличение М-эхо на УЗИ свыше 15 мм), даже на фоне мажущих выделений, с согласия родителей и пациентки проводится хирургический гемостаз: раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. Операция производится под внутривенным обезболиванием. Для профилактики разрыва гимена обкалывают область вульварного кольца 0,25% раствором Новокаина с Лидазой (64 ЕД).
При гистероскопии в матке может быть выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, аденомиоз.
Результаты исследования агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют, что если у девочек с легкой и средней степенью анемии после гормональной терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с этим показателем до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковыми у здоровых. При этом величина показателя составляет 48% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным и длительным кровотечением 60–65% оптической плотности.
Включение Реополиглюкина, свежезамороженной плазмы в комплекс лечебных мероприятий при МКПП является патогенетически обоснованным, так как оказывает влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови больных, так и на адаптационные возможности организма.
Если на фоне МК развивается ДВС-синдром, необходимо вводить Гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки и внутривенно — свежезамороженную плазму до 1 л в сутки (в 2–3 приема).
Всем больным с МКПП показаны препараты железа для предотвращения железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения сульфата железа в комбинации с аскорбиновой и фолиевой кислотой. Суточную дозу сульфата железа подбирают с учетом концентрации гемоглобина в крови.
Дефицит железа относится к наиболее распространенным в мире патологическим состояниям. Среди всех анемий удельный вес железодефицитной анемии (ЖДА) составляет 70–80%. По данным ВОЗ, ЖДА выявляется у 1,8 млрд обитателей нашей планеты, а дефицит железа определяют у каждого третьего жителя Земли (3,6 млрд человек).
Согласно данным литературы, 85% детей раннего возраста и более 30% школьного возраста страдают дефицитом железа. У девочек-подростков наиболее часто дефицит железа определяется в период скачка роста (пубертатный спурт), в период менархе и при злоупотреблении редуцированными диетами (вегетарианство, преднамеренное голодание, обедненный железосодержащими продуктами рацион питания). У большинства людей, особенно у детей и женщин, дефицит железа протекает латентно и выявляется только при анализе электролитного состава плазмы крови. Железо является незаменимым микроэлементом, участвующим в транспорте кислорода (миоглобин, гемоглобин) и формировании активных окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы). От суммарного содержания железа в плазме крови зависит уровень жизненно важных железосодержащих депо-комплексов: трансферрина, ферритина, гемосидерина, сидерохромов и лактоферрина. Дисбаланс или хроническая недостаточность железа в организме способствуют повышенному накоплению токсических металлов в нервной системе.
У девочек с МКПП в период становления менструальной функции возникает железодефицитная анемия, которая требует лечения. Только препараты железа позволяют ликвидировать ЖДА.
Профилактика рецидивов МКПП
После остановки кровотечения неотъемлемым компонентом в лечении пубертатных МК должен быть успешно проведенный период реабилитации, который начинается после эффективного лечения с восстановлением ритма менструаций и завершается появлением овуляции. В среднем его продолжительность составляет от 2 до 6 месяцев, в течение которых устраняются этиологические факторы МКПП, достигается нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Всем пациенткам с МКПП в анамнезе рекомендуется следующая схема ведения реабилитационного периода:
Данный комплекс лечения проводится с 7 дня менструального цикла один раз в квартал в течение года и сочетается с лечебной физкультурой и психокоррекцией у психолога. На фоне комплексного лечения у 92–93% пациенток после окончания терапии менструальный цикл восстанавливается на период от 4 до 6 месяцев.
При выявлении гормональных отклонений работы периферических эндокринных очагов (щитовидная железа, надпочечники) проводится коррекция совместно с эндокринологом.
Таким образом, знание этиологии МКПП определяет выбор этиопатогенетической терапии, направленной на ликвидацию патологического воздействия на центральные мозговые структуры, на улучшение трофики кровоснабжения мозга, нормализацию нейротрансмиттерного звена регуляции основного обмена пациентки. Для коррекции периферического звена гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы рекомендуется назначить лечение комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (Жанин, Диане-35, Регулон, Марвелон, Фемоден и т. д.), при признаках инфантилизма, гипоэстрогении, задержки полового развития — циклическую гормонотерапию (Цикло-Прогинова по 1 таблетке с 5 по 26 день цикла в течение 2–3 циклов или трансдермально 2,5 г Эстрожеля, при увеличении М-эхо до 7–8 мм добавляют Утрожестан по 100 мг 2 раза внутрь в течение 10 дней).
Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и разработке различных методов терапии МКПП, проблема остается актуальной.
Прогноз
У большинства девочек-подростков лекарственная терапия эффективна, и в течение первого года у них формируются овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации. Прогноз при МКПП, связанных с патологией системы гемостаза или системными хроническими заболеваниями, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы МК в возрасте 14–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию патологии эндометрия.
Литература
В. Ф. Коколина, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
Д. И. Нафталиева