что лучше зинерит или дифферин
Что лучше зинерит или дифферин
Сибирский государственный медицинский университет, Томск
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», Томск, Россия, 634050
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», Томск, Россия, 634050
Открытое сравнительное исследование по изучению эффективности и безопасности применения 15% геля азелаиновой кислоты, 0,1% геля адапалена, 1% геля клиндамицина в комбинированной терапии больных папуло-пустулезной формой акне легкой и средней степеней тяже
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(2): 53-58
Хардикова С. А., Казанцева Е. В., Арипова М. Л. Открытое сравнительное исследование по изучению эффективности и безопасности применения 15% геля азелаиновой кислоты, 0,1% геля адапалена, 1% геля клиндамицина в комбинированной терапии больных папуло-пустулезной формой акне легкой и средней степеней тяже. Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(2):53-58. https://doi.org/10.17116/klinderma201615253-58
Сибирский государственный медицинский университет, Томск
Акне — один из самых распространенных дерматозов, поражающих кожу лица. Среди лиц молодого возраста доля больных акне составляет 65—85%. Несмотря на большой арсенал лекарственных средств и методов лечения, до сих пор ведутся поиски новых молекул и методов терапии акне. Для достижения стабильных результатов и повышения приверженности пациента терапии большой интерес в мире вызывает использование комбинаций препаратов в лечении акне. Особенно важно применение комбинированной терапии с использованием препаратов с комплементарным механизмом действия. Комбинации препаратов оказывают действие на большее число патогенетических факторов развития акне (избыточный фолликулярный гиперкератоз, размножение Propionibacterium acnes — воспаление). Цель исследования — сравнение эффективности и безопасности применения 15% геля азелаиновой кислоты, 0,1% геля адапалена, 1% геля клиндамицина в комбинированной терапии больных папуло-пустулезной формой акне легкой и средней степени тяжести. Материал и методы. Проведено открытое сравнительное исследование продолжительностью 6 нед, в котором приняли участие 100 пациентов с папуло-пустулезной формой акне легкой и средней степени тяжести. Все больные прошли общеклиническое обследование (клинические и биохимические исследования крови и мочи). Для оценки эффективности проводимой терапии описывали дерматологический статус, определяли дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) до и после терапии. Результаты и выводы. Комбинированная терапия с применением препаратов 15% геля азелаиновой кислоты и 0,1% геля адапалена эффективна для клинического выздоровления и улучшения в 68% случаев наблюдения; при использовании комбинации препаратов 15% геля азелаиновой кислоты и 1% геля клиндамицина подобный эффект зарегистрирован у 76% пациентов. Использование комбинации топических средств позволяет повысить терапевтическую эффективность и снизить частоту побочных эффектов при проведении местной терапии.
Сибирский государственный медицинский университет, Томск
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», Томск, Россия, 634050
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», Томск, Россия, 634050
Акне — один из самых распространенных дерматозов, поражающих кожу лица [1]. Среди лиц молодого возраста доля больных составляет 65—85%. Многообразие патогенетических факторов обусловливает широкий ряд средств лечения данного заболевания. В зависимости от степени тяжести и воздействия на звенья патогенеза, применяемые при акне препараты можно разделить на общие (системные) и местные (топические) [2].
К общим или системным средствам относятся: антибактериальные (тетрациклин, доксициклин, эритромицин), ретиноиды (изотретиноин), гормональные (ципротерона ацетат в комбинации с этинилэстрадиолом в составе орального контрацептива, спиронолактон, дроспиренон в комбинации с этинилэстрадиолом в составе орального контрацептива, флутамид, этинилэстрадиол в комбинации с прогестинами в составе орального контрацептива) [1, 3]. Системная терапия в основном применяется при тяжелых и среднетяжелых вариантах и в случаях, когда отмечается резистентность к местной терапии [4, 5].
К местным или топическим средствам относят: антибактериальные (клиндамицин, комбинация эритромицина и цинка), ретиноиды (адапален), азелаиновую кислоту, бензоилпероксид [1, 6].
К настоящему времени предложены различные схемы терапии акне, которые включают системные, топические средства, физиопроцедуры, аппаратные и косметологические манипуляции [7]. Эффективность зависит не только от выбранного метода и схемы терапии, но во многом и от пациента. На выбор и тактику лечения больных акне влияют также наличие сопутствующей патологии, возраст, пол, переносимость препарата, психоэмоциональные особенности пациента, кратность и длительность применения, стоимость лечения.
Несмотря на большой арсенал лекарственных средств и методов лечения, до сих пор ведутся поиски новых молекул и методов терапии акне [8].
Для достижения стабильных результатов и повышения приверженности пациента лечению большой интерес в мире вызывает использование комбинаций препаратов в лечении акне [9]. Так, зарубежные специалисты [10, 11] широко используют комбинированные схемы с топическим использованием азелаиновой кислоты и клиндамицина, а также азелаиновой кислоты и крема третиноина. Особенно важно применение комбинированной терапии препаратами с комплементарным механизмом действия. Комбинации препаратов оказывают действие на большее число патогенетических факторов развития акне (избыточный фолликулярный гиперкератоз, размножение P. acnes, воспаление) [12]. По данным отечественного исследования [13], азелаиновая кислота отлично комбинируется и с топическим антибиотиком (причем антибиотик наносится 1 раз в сутки точечно на пустулы), и с адапаленом. Результаты проведенного клинического исследования показали, что включение 15% геля азелаиновой кислоты (Азелик) в состав комбинированной топической терапии сопровождается снижением побочных эффектов, наблюдаемых при монотерапии топическими ретиноидами, и повышением терапевтической эффективности при сочетании с антибактериальными препаратами. Однако до настоящего времени не проводилось сравнение эффективности и безопасности применения 15% геля азелаиновой кислоты, 0,1% геля адапалена, 1% геля клиндамицина в составе комплексной комбинированной терапии.
Цель исследования — сравнение эффективности и безопасности применения препаратов 15% геля азелаиновой кислоты, 0,1% геля адапалена, 1% геля клиндамицина в комбинированной терапии больных папуло-пустулезной формой акне легкой и средней степени тяжести.
Материал и методы
Исследование проведено на базе кафедры дерматовенерологии и косметологии СибГМУ, в клинике кожных и венерических болезней в течение 6 нед. В результате были отобраны 100 пациентов с папуло-пустулезной формой акне легкой и средней степени тяжести. Клинические формы и степень тяжести акне определялись согласно рекомендациям Европейского руководства по лечению акне 2012 г. [1, 14].
Пациенты были разделены на две группы по 50 человек, рандомизированы по степени тяжести заболевания, полу и возрасту (табл. 1). В 1-ю группу вошли пациенты с папуло-пустулезной формой акне с преобладанием папул, во 2-ю — с папуло-пустулезной формой акне с преобладанием пустул. Внутри каждой группы, в зависимости от проводимой терапии, выделены две подгруппы (1a, 2a, 1б, 2б). Продолжительность болезни в группе 1а составила 7,5±1,3 года, в группе 2а — 7,1±1,2 года, в группе 1б — 7,8 ±1,1 года и в группе 2б —7,4±1,3 года.
Таблица 1. Характеристика групп исследования
Больным подгруппы 1а (n=25) была назначена комбинированная терапия с использованием 15% геля азелаиновой кислоты (Азелик) 2 раза в день (утром, днем) на проблемные участки и препарата 0,1% адапален гель 1 раз в день (вечером) на проблемные участки.
Пациентам подгруппы 1б (n=25) была назначена комбинированная терапия с использованием 15% геля азелаиновой кислоты (Азелик) 2 раза в день (утром и вечером) на проблемные участки (кроме пустул) и препарата 1% клиндамицин гель 1 раз в день точечно на пустулы.
Больным группы 2а (n=25) была назначена монотерапия препаратом 0,1% адапален гель 2 раза в день (утром и вечером) локально на проблемные участки.
Лицам подгруппы 2б (n=25) была назначена монотерапия препаратом 1% клиндамицин гель 2 раза в день точечно на пустулезные элементы.
Для базового ухода во всех группах использовали лечебную косметику Джойскин (гель для умывания, очищающий тоник) 2 раза в день.
Эффективность, безопасность и переносимость лечения оценивали через 2 и 6 нед терапии. После завершения терапии проведено сравнение результатов 1а и 2а подгрупп, 1б и 2б подгрупп.
При включении пациента в исследование соблюдались следующие процедуры.
— Оценка возможности включения пациента в исследование.
— Подписание информированного согласия.
— Сбор медицинского анамнеза.
— Оценка дерматологического статуса.
— Оценка качества жизни (ДИКЖ).
— Заполнение индивидуальной карты.
— Регистрация нежелательных явлений.
— Оценка результатов исследования общего анализа крови, общего анализа мочи и биохимического анализа крови (показатели общего белка, общего билирубина, аланин- и аспартаттрансферазы, щелочной фосфатазы, глюкозы, мочевины, креатинина).
— Планирование следующего визита.
Для оценки безопасности, эффективности и переносимости проводимой терапии в конце исследования выполняли лабораторные анализы (в том же объеме) и оценку ДИКЖ. Оценку эффективности терапии определяли по динамике кожного процесса (подсчет количества комедонов, папул, пустул и узлов на одной половине лица).
— Клиническое выздоровление – отсутствие эритемы или минимальная остаточная эритема. Отсутствие папул, пустул и шелушения.
— Значительное улучшение — легкая эритема в центральной части лица, разрешение высыпаний не менее чем на 70% от исходного процесса.
— Улучшение — слабая или умеренная гиперемия в центральной части лица, единичные папулы и пустулы, незначительное шелушение, снижение выраженности патологического процесса по сравнению с исходным не менее чем на 25% по сравнению с исходными данными.
— Незначительное улучшение — умеренная эритема, умеренное количество папул и пустул (уменьшение их количества менее чем на 25%), наличие жирных чешуек в складках.
— Отсутствие эффекта — умеренная или тяжелая эритема по всему лицу, многочисленные папулы и/или пустулы, увеличение количества телеангиэктазий, значительное шелушение в складках.
Также в фазе активного лечения (на 2-й неделе терапии) и при завершении лечения регистрировали нежелательные побочные эффекты (ощущение жжения, зуд, покраснение, шелушение) и проводили оценку переносимости препарата (0 — отсутствие нежелательных побочных эффектов; 1 — легко выражены; 2 — умеренно выражены; 3 — сильно выражены; 4 — очень сильно выражены).
Результаты
Лечение завершили все 100 пациентов. Основные сведения о результатах исследования представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты лечения больных акне в разных подгруппах, абс. (%) Примечание. Здесь и в табл. 3: * — достоверные различия между 1а и 2а на 6-й неделе (р
На фоне лечения у некоторых пациентов были зарегистрированы побочные эффекты в виде жжения, зуда, покраснения, шелушения. Нежелательных реакций, требующих отмены препарата, зарегистрировано не было. В данных лабораторных исследований во всех группах, перед началом исследования и по завершении терапии, отклонений от нормальных значений не выявлено.
В ходе проведения исследования во всех группах наблюдали положительную динамику. Были получены следующие результаты (см. табл. 2).
В подгруппе 1а (Азелик и 0,1% адапален гель) клиническое выздоровление было достигнуто у 11 (44%) пациентов, в контрольной группе (0,1% адапален гель) — у 4 (16%) (p 0,05). Улучшение достигнуто у 3 (12%) пациентов подгруппы 1а и у 9 (36%) — 2а подгруппы (p 0,05). Лечение оказалось неэффективным у 1 пациента в подгруппе 1а и у 3 — в контрольной группе (p>0,05).
В целом общее количество пациентов, завершивших лечение с клиническим выздоровлением и значительным улучшением, составило в подгруппе 1а 17 (68%) человек; в подгруппе контроля такой результат был достигнут у 10 (40%) больных (р 0,05). С улучшением завершили терапию 2 (8%) пациента в подгруппе 1б и 10 (40%) пациентов в подгруппе 2б (p 0,05). Отсутствие эффекта наблюдалось у 2 (8%) больных, получавших монотерапию препаратом 1% клиндамицин гель (p>0,05).
Суммарная доля больных, закончивших лечение с положительным результатом (клиническое выздоровление, значительное улучшение), составила 19 (76%) в основной подгруппе и 9 (36%) в подгруппе контроля соответственно (р 
Таблица 3. Сведения о нежелательных и побочных эффектах, абс. (%), баллы
В подгруппе 1а зафиксированы побочные эффекты: на 2-й неделе терапии у 2 (8%) пациентов легко выраженное жжение, зуд у 2 (8%) легко выраженный, покраснение у 3 (12%) легко выраженное, шелушение у 4 (16%) легко выраженное. На 6-й неделе терапии побочные эффекты наблюдались у 3 (12%) больных, зуд у 1 (4%) пациента, шелушение у 2 (8%) пациентов легко выраженные. В подгруппе 2а побочные эффекты отмечены на 2-й неделе терапии: жжение у 4 (16%) больных, зуд у 4 (16%) и шелушение у 4 (16%) человек умеренно выраженные, покраснение у 1 (4%) больного умеренно выраженное. На 6-й неделе терапии побочные эффекты отмечены у 9 (36%) пациентов: зуд у 3 (12%), покраснение у 2 (8%), шелушение у 4 (16%) умеренно выраженные. Таким образом, в подгруппе 1а переносимость терапии была лучше (p 
Таблица 4. Динамика показателя ДИКЖ в группах исследования во время лечения Примечание. * — Достоверные различия между больными подгруппы 1а до и после лечения (р
В подгруппе 1а до назначения терапии незначительное влияние заболевания на жизнь отметили 3 (12%) пациента, после лечения их число достоверно увеличилось до 17 (68%) (р 0,05) соответственно.
В подгруппе 2а незначительное влияние заболевания до назначения терапии зарегистрировано у 5 (20%) пациентов, после лечения такой результат достигнут у 8 (32%) больных (p>0,05). Также уменьшилась доля больных с умеренным и сильным или чрезвычайно сильным влиянием на жизнь: от 14 (56%) до 13 (52%) человек (p>0,05) и с 6 (24%) до 4 (16%) больных (p>0,05) соответственно.
В подгруппе 1б незначительное влияние заболевания на жизнь зафиксировано у 4 (16%) пациентов; после лечения их число увеличилось до 18 (72%) (р 0,05). Число лиц с сильным или чрезвычайно сильным влиянием на качество жизни составило до начала терапии 6 (24%) человек, после лечения их количество уменьшилось до 4 (16%) (p>0,05).
На фоне лечения во всех исследуемых подгруппах отмечалось уменьшение количества больных, на которых акне оказывает сильное и чрезвычайно сильное влияние.
Обсуждение
Исследование было направлено на изучение эффективности и переносимости комбинаций топических препаратов 15% гель азелаиновой кислоты (Азелик) и 0,1% адапален гель, 15% гель азелаиновой кислоты (Азелик) и 1% клиндамицин гель в лечении папуло-пустулезной формы акне легкой и средней степени тяжести. Было показано, что использование комбинации топических средств 15% гель азелаиновой кислоты (Азелик) и 0,1% адапален гель, 15% гель азелаиновой кислоты (Азелик) и 1% гель клиндамицин достоверно повышает терапевтическую эффективность местного лечения акне. Эффективность терапии у больных с папуло-пустулезной формой акне с преобладанием папул в группе, получающей комбинированную терапию 15% гель азелаиновой кислоты (Азелик) и 0,1% адапален гель, составила 68%, что достоверно выше, чем в группе с монотерапией препаратом 0,1% адапален гель 40% (p
АКНЕ: патогенез и современные методы лечения
Угревую болезнь (акне) относят к числу часто встречающихся в практике врача-дерматолога заболеваний кожи. Дебют заболевания обычно проявляется у девочек в возрасте от 12 до 14 лет, у мальчиков — в 14–15 лет.
Угревую болезнь (акне) относят к числу часто встречающихся в практике врача-дерматолога заболеваний кожи. Дебют заболевания обычно проявляется у девочек в возрасте от 12 до 14 лет, у мальчиков — в 14–15 лет. В этом возрасте возможны два варианта течения заболевания — «физиологические» акне и «клинические» акне, наблюдаемые у 15% пациентов, которые требуют назначения лечения. У 7% пациентов возможно развитие поздних акне, возникающих после 40 лет [1, 3, 5].
Угревая болезнь нередко является одним из осложнений жирной или смешанной форм себореи. У значительной части больных угревая болезнь склонна к хроническому течению, частым рецидивам и нередко оказывается резистентной к проводимой терапии.
Патоморфологически вульгарные угри представляют собой гнойное воспаление сальной железы и перигландулярной ткани. Принято различать несколько клинических разновидностей этого заболевания. К более легким и относительно благоприятно протекающим формам относят вульгарные или юношеские, папулезные и пустулезные угри. Они легче поддаются лечению и обычно не оставляют после себя грубых рубцовых изменений на коже. Напротив, индуративные, сливные, флегмонозные и конглобатные угри в связи с резистентностью к проводимой терапии, частыми рецидивами и возникновением при этих формах грубых косметических дефектов представляют для врача и больного сложную медицинскую и социально-психологическую проблему [3].
Психоэмоциональные расстройства выявляются у 40–50% пациентов с угревой болезнью, ведущим является нозогенная депрессия невротического уровня, чаще протекающая по астено-тревожному и тревожному типам. Наибольшая частота психоэмоциональных расстройств наблюдается при II–III степени тяжести акне, при этом характерна обратная зависимость выраженности психоэмоциональных расстройств от степени тяжести и длительности болезни [2].
Поэтому важным для практического врача является ранняя диагностика, правильная клиническая оценка, своевременное назначение эффективных и безопасных препаратов в зависимости от клинической формы заболевания, что позволяет избежать состояния дисморфофобии, неудач в лечении и улучшить качество жизни больных.
Патогенез акне является мультифакторным. На сегодняшний день выделяют четыре ведущих фактора в этиологии заболевания: фолликулярный гиперкератоз, увеличение количества Propionibacterium acnes, изменение продукции кожного сала и воспаление.
Начальным этапом формирования заболевания является появление микрокомедонов, которые в дальнейшем колонизируются Propionibacterium acnes. Микрокомедоны являются результатом развития двух процессов — гиперпролиферации кератиноцитов акроворонки волосяного фолликула и избыточной продукции кожного сала, что в сочетании приводит к закупорке фолликула и формированию открытых и закрытых комедонов. Для кератиноцитов характерно увеличение тонофиламентов и десмосом, повышенное количество кератинов К6 и К16 [9].
Propionibacterium acnes являются анаэробными резидентными представителями микрофлоры кожи человека, способными проявлять свои патогенные свойства только в определенных условиях. Propionibacterium acnes участвуют в развитии воспаления в очаге заболевания, способствуя освобождению хемотаксических факторов и цитокинов, а также превращению триглицеридов кожного сала в свободные жирные кислоты.
В механизме развития акне важными являются следующие компоненты патогенеза — относительный недостаток линолевой кислоты, действие андрогенов и свободных жирных кислот. На продукцию кожного сала огромное влияние оказывают андрогены, которые в большом количестве начинают поступать в кожу в пубертатном периоде, определенное значение имеет гормон роста, инсулиноподобный фактор роста и вещества, активирующие образование пероксисом [8].
Мишенями действия половых гормонов в коже являются эпидермис, волосяные фолликулы, сальные железы, фибробласты. На продукцию кожного сала влияют гормоны тестикулярного или овариального (свободный тестостерон) и надпочечникового (дегидроэпиандростерон, андростендион) происхождения. Подобное действие оказывает и предшественник тестостерона, эстрогенов и адренокортикостероидов — прогестерон, обладающий андрогенным и антиэстрогенным воздействием на секрецию сальных желез. Этим объясняется повышение салоотделения и усиление образования акне в предменструальный период.
Важное значение имеет не только повышение уровня андрогенов, но и повышенная чувствительность клеток-мишеней, в частности клеток сальной железы, к андрогенам, циркулирующим в крови.
В патогенезе угрей важная роль отводится дефициту цинка, который регистрируется у 80% больных. На фоне цинкдефицитного состояния возрастает темп экскреции кожного сала, а тяжесть течения болезни коррелирует со степенью снижения цинка в организме больного. Цинк снижает активность 5a-редуктазы, что способствует нормализации соотношения гормонов и ведет к уменьшению салоотделения.
Наружная терапия является первой линией лечения акне у новорожденных, в детском возрасте, при дебюте акне и юношеских угрях. Назначение только наружной терапии показано при легких воспалительных и невоспалительных формах акне, невоспалительных формах акне средней тяжести. Во всех остальных случаях назначается комбинированная терапия с системными препаратами.
Препараты для наружной терапии назначаются длительно, минимальный курс лечения составляет 3 мес, после окончания курса необходимо назначение лекарственных средств с профилактической целью для предотвращения обострения заболевания.
В 2002 г. разработаны рекомендации и алгоритм патогенетического лечения различных форм акне (XX Всемирный конгресс по дерматологии, Париж, 2002), в которых препаратами первого выбора врача при лечении акне являются местные ретиноиды. Топические ретиноиды влияют на процессы ороговения (кератинизацию и десквамацию), снижают салоотделение, усиливают пролиферацию эпителиоцитов кожи и обладают определенным противовоспалительным действием. Наиболее перспективным является адапален (дифферин), обладающий хорошей переносимостью, отсутствием фотосенсибилизирующего действия, высокой эффективностью при комедональных и папуло-пустулезных акне [6]. Адапален применяется после очищения кожи 1 раз в сут на ночь, стойкое клиническое улучшение наблюдается через 3 мес, в поддерживающем режиме препарат наносят 2–3 раза в неделю.
Бензоила пероксид (базирон АС, окси-5, окси-10) после нанесения на кожу приводит к освобождению активных форм кислорода, уменьшению синтеза свободных жирных кислот и образования микрокомедонов. Препарат обладает выраженным влиянием на P. acnes, St. epidermidis, Malassezia furfur и снижает риск развития резистентности при комбинировании с антибиотиками. Выпускается бензоил пероксид в виде геля 2,5 –10% и 5–10% лосьона. Бензоил пероксид наносят на кожу 2–3 раза в день в течение 1–3 мес. Побочными эффектами препарата являются раздражающее действие, особенно при применении высоких концентраций, а также повышение фоточувствительности за счет истончения рогового слоя. Препарат способен обесцвечивать волосы, поэтому рекомендуется его применение при сочетании акне и гипертрихоза. Противопоказанием является повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Широко применяется для наружного лечения акне азелаиновая кислота (скинорен), обладающая способностью нормализовать процессы кератинизации фолликула, антимикробным и противовоспалительным действием, способная уменьшать пигментацию кожи [6]. Препарат выпускают в виде 20% крема и 15% геля. Наносят его на всю поверхность лица или другие пораженные участки кожи утром и вечером, лечение продолжают до достижения терапевтического эффекта. Специфических противопоказаний к препарату нет.
Топические антибиотики. Назначение показано при папуло-пустулезных акне легкой и средней тяжести в комбинации с топическими ретиноидами или бензоил пероксидом. Среди антибиотиков для наружного применения на первом месте стоят эритромицин, клиндамицин, фузидиевая кислота. Монотерапия местными антибиотиками не даст желательного эффекта, так как не оказывает достаточного влияния на основные патогенетические факторы, кроме колонизации P. acnes.
Эритромицин выпускается в комбинации с препаратом цинка (зинерит). Лосьон наносят на кожу 2 раза в день в течение 12 нед. Побочное действие — сухость, жжение, дерматит.
Клиндамицин выпускается в виде 1% геля или лосьона, который при нанесении на кожу гидролизуется в выводных протоках сальных желез. Несмотря на минимальное всасывание, препарат может вызывать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции. Наносят препарат 1–2 раза в день в течение 3 мес.
Фузидиевая кислота выпускается для наружного применения в виде 2% крема (фуцидин), обладает способностью хорошо проникать через неповрежденную кожу и оказывает выраженное бактерицидное действие [7]. Крем применяют 2 раза в день в течение 7 дней. Не отмечено системного действия препарата и индивидуальной непереносимости.
Местные формы антибиотиков обычно хорошо переносятся, аллергический контактный дерматит развивается редко. Длительное наружное применение антибиотиков может привести к развитию бактериальной резистентности P. acnes.
α-гидроксикислоты (АНА) — яблочная, тартаровая, цитрусовая, молочная, гликолевая — обладают комедолитическим свойством. При концентрации АНА 30–70% (гликолевый пилинг) лечение проводится утром 1 раз в день, в вечернее время назначают ретиноиды. Препараты с концентрацией кислоты 10–15% (эксфолиак, крем 10; эксфолиак, крем 15) назначают пациентам с акне ежедневно в течение 8 нед. При низких концентрациях АНА лекарственные средства назначаются в межрецидивный период и для профилактики осложнений угревой болезни (рубцов и пигментации).
β-гидроксикислоты — салициловая кислота, резорцин — влияют на фолликулярный гиперкератоз, так как являются слабыми кератолитиками и обладают противовоспалительными свойствами. Применяются в различных лекарственных формах, чаще — растворах (салициловая кислота 0,5%–5%, резорцин 1–3%).
Гиалуроновая кислота в сочетании с цинком (куриозин, гель) используется как профилактическое средство после разрешения клинических проявлений акне. Гиалуроновая кислота способствует формированию косметических рубцов. Препарат наносят 2 раза в сут до достижения клинического эффекта. Побочными реакциями являются жжение, чувство стягивания кожи, легкая гиперемия, которые самостоятельно исчезают при продолжении терапии.
Системная терапия акне показана для лечения больных с акне средней или тяжелой формы, особенно в случаях образования рубцов, дисхромий или значительных психосоциальных расстройств. Системная терапия может быть необходима при непереносимости или неэффективности местного лечения.
Наиболее эффективным препаратом для лечения акне среднетяжелой и тяжелой форм является изотретиноин (роаккутан), который при системном применении вызывает длительные ремиссии или излечение у большинства больных. Препарат является ретиноидом, рекомендуемым для системного применения, влияет на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса, в том числе сальных желез, обладает выраженным себостатическим и противовоспалительным действием. Оптимальная суточная доза изотретиноина составляет 0,5–1,0 мг на 1 кг массы тела больного. Стандартная начальная терапевтическая доза 0,5 мг/кг. Обычные сроки лечения составляют 4–8 мес. После достижения выраженного терапевтического эффекта (чаще к концу 2-го месяца) начальная суточная доза снижается (с 1,0 до 0,5 мг/кг; с 0,5 до 0,2–0,3 мг/кг) и используется до излечения пациента. При флегмонозных и конглобатных угрях снижение суточной дозы целесообразно проводить в более поздние сроки (через 3–4 мес после начала лечения) [3].
Роаккутан обладает тератогенным действием, что ограничивает его применение для женщин детородного возраста. До начала лечения обязательно исключается беременность, пациентки должны использовать эффективные контрацептивные средства за 1 мес до начала лечения, весь период лечения и в течение 1 мес после его прекращения.
Побочные реакции при приеме роаккутана многообразны и касаются различных органов и систем (сухость кожи и слизистых, хейлит, конъюнктивит, носовые кровотечения, ретиноидный дерматит, фотосенсибилизация кожи, мышечная скованность, гиперостоз, повышение активности трансаминаз, липидов крови и др.), кроме тератогенного эффекта остальные побочные реакции являются дозозависимыми. До начала и в процессе лечения необходим тщательный контроль состояния пациента. Пациенты с почечной и печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, склонностью к нарушению обмена веществ (гиперлипидемия) не должны получать лечение этим препаратом.
Системные антибиотики. Наиболее часто применяют эритромицин и тетрациклин. Лечение антибиотиками проводят длительно, 6–8 нед и дольше. Назначаются дозы с 1 г в сутки циклами по 5–10 дней без перерывов, но со снижением суточной дозы в каждом последующем цикле на 0,1–0,2 г, доводя постепенно суточную дозу до 0,1–0,2 г [3]. Одновременно с антибиотиками необходимо назначать противогрибковые препараты для профилактики кандидозов и препараты цинка (сульфат или окись цинка 0,02–0,05 — 2–3 раза в день после еды). Противопоказаниями для назначения системных антибиотиков являются индивидуальная непереносимость, беременность и кормление грудью, наличие сопутствующих грибковых поражений кожи и слизистых, тяжелые заболевания печени и почек, лейкопении.
Оральные контрацептивы (диане-35) обладают фармакологическим действием, связанным с блокированием рецепторов андрогенов и уменьшением их эндогенного синтеза. В результате тормозится секреция сальных желез. Диане-35 содержит 2 мг ципротерона ацетата и 35 мкг этинилэстрадиола. Препарат назначают только женщинам, с 5-го дня менструального цикла ежедневно 1 драже в сутки в течение 21 дня, затем — 7-дневный перерыв. Противопоказаниями для назначения препарата являются беременность и лактация, тяжелые заболевания печени, тромбоэмболические процессы, сахарный диабет, нарушения липидного обмена, гипертоническая болезнь.
По степени влияния на основные факторы патогенеза действие препаратов проявляется так, что ретиноиды являются самыми эффективными средствами для контроля гиперкератинизации фолликула и предотвращения развития микрокомедонов. В меньшей степени на этот процесс влияют бензоил пероксид, азелаиновая и салициловая кислота. По влиянию на P. acnes на первом месте стоит бензоил пероксид, затем антибиотики и азелаиновая кислота и в меньшей степени изотретиноин. Уменьшению секреции кожного сала способствуют ретиноиды и гормональные препараты. Менее всего современные лекарственные средства влияют на процесс воспаления в области угревых элементов [8].
Ни один из современных методов лечения угрей не может гарантировать отсутствие рецидивов заболевания в будущем. Поэтому при достижении клинического выздоровления каждому пациенту следует рекомендовать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, которые могут быть разделены на рекомендации по уходу за кожей и общие.
Среди общих рекомендаций важными являются санация очагов хронической инфекции, обследование органов желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы, общее закаливание организма.
Диета с ограничением шоколада, кофе, углеводов, алкоголя должна рекомендоваться в тех случаях, когда употребление в пищу этих продуктов приводит к усилению жирности кожи лица и обострению заболевания.
Развитие акне не связано с недостаточностью ухода за кожей лица, как это часто считают пациенты, начиная лечение заболевания с посещения косметолога. В то же время выполнение ежедневных очищающих процедур косметического характера показано при любой тяжести заболевания. Рекомендуется ежедневное очищение кожи с использованием различных моющих средств, поддерживающих нейтральный или кислый рН кожи и обладающих антибактериальным действием. Пациент должен знать о необходимости исключения косметических средств, вызывающих закупорку протоков сальных желез (мази, жирные кремы), и скрабов.
Таким образом, располагая широким выбором средств для лечения акне и косметической продукцией для ухода за кожей, склонной к угревой болезни, врач в процессе лечения может переходить от направленного воздействия на одни механизмы патогенеза к препаратам, влияющим на его другие компоненты. При этом самым важным является регулярная коррекция назначенного лечения и длительное динамическое, диспансерное наблюдение за пациентом, даже после достижения клинической ремиссии.
Литература
И. Г. Сергеева, кандидат медицинских наук
Ю. М. Криницына, доктор медицинских наук
Новосибирский государственный университет, Новосибирск