эликвис или тромборель что лучше

Ведущие кардиологи обсудили современную антикоагулянтную терапию

Материал предназначен для работников здравоохранения.

В конце сентября в Екатеринбурге в рамках Российского национального конгресса кардиологов прошла серия симпозиумов по антикоагулянтной терапии, организованных компанией Pfizer. В центре внимания были последние исследования современных лекарственных препаратов, предотвращающих эмболию и снижающих риск инсульта у пациентов с диагностированной фибрилляцией предсердий (ФП) и острым коронарным синдромом (ОКС).

На конгрессе были представлены результаты AUGUSTUS – проводившегося в 33 странах мира крупного исследования, в котором участвовали пациенты с сочетанием неклапанной фибрилляции предсердий и острым коронарным синдромом и/или чрескожным коронарным вмешательством, которым показаны антикоагулянты. Оценивалась безопасность применения апиксабана (Эликвис®) по сравнению с антагонистами витамина К (АВК) и плацебо. Исследование было спланировано с 2х2-факториальным дизайном: пациенты рандомизировались в группы приема апиксабана (стандартная доза для пациентов с ФП – 5 мг 2 раза в день) или варфарина, а также рандомизировались к приему аспирина 81 мг/сут или плацебо.

4614 пациентов (в том числе 762 из России) наблюдались в течение 6 месяцев. Первичная конечная точка исследования – частота больших и небольших клинически значимых кровотечений – была зарегистрирована у 10,5% пациентов, получавших апиксабан, и 14,7% пациентов, принимавших варфарин. Частота ишемических осложнений оказалась сопоставима в группах апиксабана и варфарина, однако, у получающих апиксабан частота инсультов была вдвое ниже, чем у принимавших варфарин. Результаты AUGUSTUS дополняют данные предыдущих исследований, демонстрирующих превосходный профиль безопасности препарата Эликвис® по сравнению с антагонистами витамина К у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

Симпозиум, посвящённый антикоагулянтной терапии у пожилых коморбидных пациентов, открыл Президент Российского кардиологического общества, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова» Евгений Шляхто. По окончании выступления наш корреспондент задал ему несколько вопросов

— Евгений Владимирович, как вы оцениваете текущую ситуацию в России с выявляемостью фибрилляции предсердий и дальнейшей профилактикой инсультов и эмболических осложнений?

— Я оцениваю её как позитивную. Мы понимаем, что сегодня фибрилляция предсердий относится к числу состояний, которые определяют как высокую смертность, вследствие инсульта, так и экономические расходы на лечение пациентов. Поэтому ФП должна быть в числе заболеваний, относящихся к группам высокого риска. Мы обсуждаем вопрос создания центров управления рисками, которые будут не только выявлять, но и вести регистр этих больных, сопровождать их лечение. Сейчас мы находимся в фазе реализации принятых решений.

— А как обстоят дела с обеспечением препаратами для лечения ФП?

— Этот вопрос, если вы помните, тоже многократно ставился мной – в результате в ряде регионов было принято решение о продлённом лекарственном обеспечении (12 месяцев вместо 6-ти), не только больных с ОКС, но и больных с инсультами и ФП. Сейчас пероральные антикоагулянты вошли в льготное обеспечение: с 2020 года пациенты, которые перенесли упомянутые события, будут получать бесплатную лекарственную терапию, включая инновационные антикоагулянты, на протяжении последующих двух лет. Уверен, что это послужит снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

— Сейчас одна из приоритетных задач здравоохранения во всём мире – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По вашему мнению, насколько с этой задачей справляется Россия?

— За последнее время сделано достаточно многое: национальный проект «Здравоохранение», большая сердечно-сосудистая программа. Мы много занимаемся вопросами и первичной, и вторичной профилактики. Есть вещи, где мы еще далеки от идеала – и обеспечение современными лекарственными препаратами (как я уже говорил, ситуация изменится со следующего года), и использование всяких девайсов для сложных процедур и лечения ФП. Например, в ближайшее время мы должны в 15-20 раз увеличить количество мест, оборудованных кардиовертер-дефибриляторами. Это спасающая процедура для пациентов, перенесших инфаркт миокарда – она даёт абсолютное снижение риска смерти на 11%. Это очень высокий показатель. И расходы на это полностью оправданы.

У нас есть понимание, что вторичная профилактика в группах высокого риска – это тоже механизм снижения смертности, и перспективы тут позитивные.

— Если говорить не только об увеличении продолжительности жизни, но и об улучшении её качества – что делается в России в этой области сейчас?

— Главное для нас – доступность медицинской помощи. Всё, чем мы занимаемся сейчас в рамках нацпроекта: внедрение информатизации, искусственного интеллекта, экономичных технологий – должно в конечном счёте повысить доступность и качество первичной медицинской помощи. Потому что всё начинается всегда с первого визита в поликлинику. Позитивные изменения сейчас заметны невооружённым глазом уже многим пациентам.

— А как вы оцениваете квалификацию врачей в поликлиниках?

— Кадры – это общая проблема. Нужно успевать за современными тенденциями, внедрением новых инновационных препаратов и технологий. Не всегда выпускники готовы к практической жизни, поэтому очень важно внедрять институт наставничества, тьюторства.

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Андреев из Екатеринбурга рассказал о случаях из повседневной врачебной практики, показывающих, что от грамотного подбора антикоагулянтных препаратов часто зависит не только здоровье пациента, но и его жизнь. Выступление завкафедрой внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики медицинского факультета РУДН, д.м.н., профессора Жанны Кобалавы было посвящено вопросу активного долголетия пациентов с ФП.

Прямые пероральные антикоагулянты не требуют контроля МНО, как в случае с варфарином, что сильно облегчает терапию пожилым пациентам, отмечали выступавшие на симпозиуме. Именно вопросам грамотного подбора препаратов для людей старшего возраста, страдающих одновременно несколькими хроническими заболеваниями, посвятил множество своих исследований профессор клинической фармакологии Хайдельбергского университета Мартин Веллинг. Более 10 лет назад он совместно с коллегами разработал систему FORTA (Fit fOR The Aged), предложив четкие критерии лекарственной терапии с учетом возраста.

Пожилые пациенты часто принимают препараты для лечения множества хронических и острых заболеваний. Коморбидность приводит к полипрагмазии, так что довольно часто специалисты не учитывают возможные взаимодействия различных комбинаций препаратов друг с другом и их совокупное влияние на эффективность лечения. Согласно исследованиям, пациенты старше 65 лет принимают в среднем 5 или более препаратов в 44% (мужчины) и 57% (женщины) случаев, а в 12% случаев – от 10 лекарственных средств. Полипрагмазия вызывает изменения фармакокинетики и фармакодинамики, а кроме того, у пожилых людей часто возникают проблемы с дозировкой лекарств.

В основе FORTA лежат принципы доказательной медицины и анализ big data из врачебной практики. Система призвана помочь увеличить эффективность лечения пожилого пациента с учётом его клинической характеристики и обезопасить его от последствий ошибок при использовании, нерегулярном приёме и неверных подборах сочетаний наиболее часто назначаемых лекарств. Все препараты разделены на несколько классов (класс FORTA) в зависимости от того, насколько они подходят пожилым пациентам:

Класс A (A-bsolutely) — рекомендуемый препарат с доказанным явным преимуществом при определении соотношения эффективность/безопасность у пожилых пациентов при данном заболевании.

Класс B (B-eneficial) — препараты с доказанной эффективностью у пожилых пациентов, но имеющие некоторые ограничения при оценке эффективности или безопасности.

Класс C (C-areful) — препараты с неоднозначным профилем эффективности/безопасности. При наличии большого числа предписанных пациенту лекарств их следует назначать с осторожностью из-за возможных побочных эффектов, либо искать альтернативу.

Класс D (D-on’t) — препараты, которые следует исключать из листа назначений пожилым людям в первую очередь; рекомендуется искать альтернативу.

В 2016 году вышел обновленный документ FORTA. Это обновление содержит список наиболее часто применяемых антикоагулянтов с оценкой риска применения у пожилых пациентов (OAC-FORTA 2016). Для пероральных антикоагулянтов, назначаемых пациентам с фибрилляцией предсердий, сейчас действует следующая классификация:

По окончании симпозиума мы поговорили с профессором Веллингом о его работе

— Каковы ваши первые впечатления от Конгресса и России в целом?

— Пока у меня было не так много времени на сбор впечатлений, но сразу могу отметить серьёзную подготовку ваших специалистов и их неподдельный интерес к нашей системе. В целом Конгресс показался мне похожим на аналогичные европейские мероприятия. С российской системой здравоохранения я не слишком знаком, но в курсе, что у вас в качестве базового антикоагулянта принято назначать варфарин, который хотя бы изучен, в то время как у нас в Германии часто выписывают препараты с клинически не доказанной эффективностью. Так что, по крайней мере, здесь вы лучше немцев!

— Давайте поговорим про FORTA. Почему вы считаете этот документ действительно важным для лечащих врачей?

— Потому что это достаточно простое, понятное для врача любой квалификации руководство к действию. Перечень препаратов, основанный на постоянном анализе огромного массива данных. И он сравнительно небольшой, в нём – только самые популярные препараты, нет необходимости включать сюда тысячи наименований.

— Как вам пришла в голову идея создания такого списка?

— Однажды я долго не мог заснуть, решая практическую задачу: как проранжировать множество препаратов по силе побочных эффектов, какую шкалу использовать? Не мог надолго удержать в голове ни один из вариантов. И тут я понял: любому врачу должно быть под силу запомнить всего 4 класса, особенно если предложить понятную мнемонику.

— На симпозиуме вы показали список препаратов, отнесённых вами к категории D. Довольно категоричная штука…

— Смотрите, этот список в первую очередь предназначен для медиков и фармацевтов, которые не имеют регулярного доступа к данным клинических исследований – ведь не во всех странах такой доступ есть. К ним приходят пациенты с самыми разными запросами, и нужно выстроить приоритеты: какое назначение будет оптимальным? Ведь никто не спрашивает врача: «Какое лекарство мне не нужно принимать?», все хотят знать, что им поможет лучше. Мы предлагаем короткий перечень препаратов, которым можно и нужно искать альтернативу в случае, если пациент пожилой и страдает несколькими хроническими заболеваниями. Это не плохие препараты, они просто не оптимальны в этом случае и можно без проблем подобрать им замену.

— Почему вы считаете, что для пожилых пациентов не применимы общие рекомендации?

— Пожилые люди – особенные во многих отношениях. Во-первых, они могут посещать по различным проблемам нескольких врачей-специалистов. Первый назначит один препарат, второй – пару других… Не задумываясь о совокупном действии. Во-вторых, с возрастом ваш организм уже не работает на полную мощность, и это нельзя не учитывать, когда вы оцениваете серьёзность возможных побочных эффектов. Поэтому нужно относиться к нему бережней.

— Есть ли способы максимально долго сохранять здоровье пожилых пациентов?

— Грамотный подбор лекарств, конечно, поможет. Но, пожалуй, это мой второй совет. А первый – по возможности поддерживать физическую активность. Конечно, это гораздо сложнее, чем просто прийти к врачу, получить рецепт и принимать таблетки, а ведь все мы хотим простых решений…

— OAC-FORTA появилась в 2016 году и учитывала данные наблюдений, собранные на тот период. За прошедшие три года появилось множество новых исследований и проведено множество испытаний препаратов. В связи с этим ваши рекомендации будут претерпевать какие-то изменения?

— Безусловно, мы будем учитывать все поступающие к нам данные и стараемся делать это как можно быстрее. Я не могу пока сказать вам, будут ли какие-то изменения в нынешнем списке – до официального его обнародования в декабре. Больших сюрпризов не ждите, но изменения – да, определённо будут.

— Что бы вы, в заключение, хотели сказать вашим российским коллегам?

— Последний раз я был в России довольно давно, и за это время очень многое здесь изменилось к лучшему. Но по продолжительности жизни Россия всё ещё уступает странам Западной Европы, куда сильнее, чем по уровню жизни. Возможно, причина во вредных привычках: не столько даже в курении, тут показатели сопоставимы с Германией, сколько в употреблении алкоголя. Если вы решите эту проблему, то продолжительность жизни в вашей стране увеличится – и тогда в России появится ещё больше пожилых людей, о которых необходимо заботиться соответственно. Скажу так: если современные лекарства помогают вам справляться с болезнями – то всё не так уж и плохо. В пожилом возрасте у вас остаётся масса возможностей, нужно использовать их по максимуму!

Источник

Вопрос выбора орального антикоагулянта при фибрилляции предсердий

Рассмотрим характеристику новых антикоагулянтов при применении для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий на основании непрямого сравнения с варфарином, поговорим о клинико-фармакологическая характеристике новых оральных антикоагулянтов, разберем стратегию назначения антикоагулянтов

Эта статья в формате видеолекции здесь.

Было много рекомендаций, которыми пользовались врачи для лечения фибрилляций предсердий. Первые рекомендации были получены в 2014 году, далее они обновлялись. На данный момент у врачей последние рекомендации, которые были приняты в 2018 году.

Естественное течение фибрилляций предсердий

Эта картинка дает представление о естественном течении фибрилляций предсердий. Представлена классификация фибрилляций: есть фибрилляции пароксизмальные (возникшие у пациента впервые и требующие госпитализации), есть фибрилляции персистирующие и длительно персистирующие, когда ритм может восстановиться до 7 суток или же эти эпизоды повторяются с восстановлением ритма. Есть постоянная форма фибрилляции предсердий, когда принимается врачом решение совместно с пациентом о том, что смысла нет восстанавливать ритм, т.к. ритм часто сбивается или есть органические изменения сердца, которые способствуют неудержанию синусового ритма и сохраняется постоянная форма фибрилляций предсердий.
Острый коронарный синдром может манифестировать как на пароксизмальной форме, так и на персистирующей и на длительно персистирующей. В связи с чем существуют сложности с выбором дальнейшей терапии, с выбором антиагрегантов, с выбором новых оральных антикоагулянтов.
Кроме того, необходимо лечить сопутствующие заболевания. Кроме назначения антикоагулянтов, необходимо контролировать ЧСС. Сдерживание ЧСС – стратегия контроля ритма. Далее используют антиаритмические средства. И если терапевтические мероприятия неуспешны или же врач принимает решение, что пациенту необходимо хирургическое лечения, тогда принимается решение о проведении аблации.

Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, ассоциированная с фибрилляцией предсердий

Оральные антикоагулянты назначаются при неклапанной фибрилляции предсердий. Если у пациента стоит механический клапан или у него есть умеренный или тяжелый митральный стеноз, тогда новые оральные антикоагулянты не используются, и пациент будет принимать Варфарин. Если у пациента нет механического клапана и умеренного/тяжелого митрального стеноза, тогда состояние пациента оценивается по шкале CHA2DS2-VASc. Оценивается бальность. Если 0 баллов – терапия не требуется, если 2 балла – однозначно терапия показана, если 1 балл – принимаются решения индивидуально. Кроме новых оральных антикоагулянтов обсуждается варфарин и могут рассматриваться окклюзионные устройства ушка левого предсердия у пациентов с явными противопоказаниями для ОАК (IIbC).

Характеристика новых антикоагулянтов при применении для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий на основании непрямого сравнения с варфарином

В активном арсенале есть Дабигатран, Ривароксабан, Апиксабан. Причем Дабигатран есть в дозе 110 и 150 мг, Ривароксбан в дозе 20 и 15 мг, Апиксабан в дозе 5 и 2,5 мг.
Когда проводились исследования по каждому препарату, их сравнивали с Варфарином. Выяснилось, что каждый из новых оральных антикоагулянтов лучше Варфарина. Были эффективны не хуже Варфарина в эффективности, в снижении риска инсульта или системной эмболии. Все исследуемые препараты снижали количество внутричерепных кровоизлияний. Снижение общей смертности было показано только у Апиксабана. Снижение, так называемых «больших кровотечений» показал Дабигатран в дозе 110 мг и Апиксабан. Снижение и «больших» и «малых кровотечений» показал Дабигатран в обеих дозировках и Апиксабан. Увеличение ЖКТ кровотечений был у Дабигатрана в дозе 150 мг и Ривароксабана.
Кроме того, при проведении исследования оценивалась приверженность пациента к приему препарата. Прекращение приема было и у Дабигатрана, и у Ривароксабана. У Апиксабана прекращения приема не было.
Сравнение с аспирином было только у Апиксабана, который показал, что является более эффективным, чем аспирин без увеличения риска ЖКТ кровотечений.

Популяция пациентов:
466 991 пациента с неклапанной фибрилляцией предсердий, сгруппированных в когорты, исходно уравненные по степени риска, включая демографию, сопутствующие заболевания, сумму баллов по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, сравнили сначала с ВАРФАРИНОМ:

ПОАК – варфарин
• Апиксабан – варфарин
n = 100 977
• Дабигатран – варфарин
n = 36 990
• Ривароксабан – варфарин
n = 125 068

А потом взяли эти группы и сравнили между собой:

ПОАК – ПОАК
• Апиксабан – дабигатран
n = 37 314
• Апиксабан – ривароксабан
n = 107 236
• Дабигатран – ривароксабан
n = 37 693

При необходимости проведения кардиоверсии у пациента, который не получал антикоагулянты и у которого фибрилляция предсердий пароксизмальная, менее 2-х суток и недостаточно данных для назначения новых оральных антикоагулянтов, но возможно рассмотреть использование гепарина перед проведением кардиоверсии. Прием как минимум за 4 часа до кардиоверсии.
Если фибрилляция предсердий уже более 2-х суток, тогда нужно начинать прием новых оральных антикоагулянтов, но обязательно проведение ЧПЭхоКГ для исключения тромбов в левом предсердии. Если поздняя кардиоверсия (фибрилляция предсердий больше 48 часов), то пациент спокойно подготавливается к кардиоверсии в течение 3 недель принимает антикоагулянты. После кардиоверсии он продолжает принимать новые оральные антикоагулянты, как минимум месяц. Далее после окончания месяца приема антикоагулянтов проводится оценка по шкале CHA2DS2-VASc и если он нуждается в последующей оральной антикоагулянтной терапии, то терапия проводится. Если шкале 0 баллов, тогда прием прекращается.
Если пациенту проводят ЧПЭхоКГ и выявляется тромб в левом предсердии, то необходимо отложить проведение кардиоверсии и проводится более продолжительная антикоагулянтная терапия с повторным ЧПЭхоКГ. Рассматривается стратегия перевода на гепарин или продолжение приема новых оральных антикоагулянтов. Подготовка перед кардиоверсией лучше Ривароксабаном.

Стратегия назначения антикоагулянтов
Если пациент перенес стентирование, необходимо оценивать риск по шкале HAS-BLED (шкала кровотечений). После стентирования пациент должен получать двойную антиагрегантную терапию (аспирин и клопидогрел). Если у него еще есть фибрилляция предсердий, пациент должен принимать новые оральные антикоагулянты, то речь идет о тройной антикоагулянтной терапии.
Если риск кровотечения невысокий, пациент получает тройную антикоагулянтную терапию в течение 6 месяцев. Потом он переходит на двойную терапию, оставив оральный антикоагулянт и либо аспирин, либо клопидогрел. Когда заканчивается год пациент пожизненно остается на монотерапии оральными антикоагулянтами.

Если риск кровотечения высокий, то тройная терапия проводится в течение 1-го месяца и дальше пациент переводится на двойную терапию. Оставив оральный антикоагулянт и аспирин или клопидогрел до первого года. Далее он переводится на пожизненную терапию оральными антикоагулянтами.

Если у пациента АКШ, тогда он остается на двойной терапии – оральный антикоагулянт и аспирин или клопидогрел.

При остром коронарном синдроме оценивается риск кровотечения. Пациент получает тройную терапию в течение 3-х месяцев, далее он переходит на двойную антикоагулянтную терапию. И через год пациент переходит на монотерапию оральными антикоагулянтами.

Дабигатран используется в дозировке 150 мг 2 раза в день. Если клиренс креатинина начинает снижаться и становится менее 50 мл/мин до 30 мл/мин, то назначается в дозе 150 два раза или в дозе 110 мг два раза. Менее 30 мл/мин Дабигатран не используется.

Ривароксабан в дозе 20 мг, если клиренс креатинина снижается от 50 мл/мин до 15 мл/мин возможем переход на дозу 15 мг.

Апиксабан 5 мг два раза или 2,5 мг два раза при клиренсе креатинина до 30 мл/мин

Выходит четвертый оральный антикоагулянт Эдоксабан, который тоже возможен к использованию с низким клиренсом креатинина от 30 мл/мин до 15 мл/мин.

Пропущен прием:
Пропущенная доза может быть принята до истечения 50% интервала дозирования:
Прием 2 р/д: принять пропущенную дозу в течение 6 часов после запланированного приема. В противном случае следует принять следующую запланированную дозу.
Прием 1 р/д: принять пропущенную дозу в течение 12 часов после запланированного приема. В противном случае следует принять следующую запланированную дозу.

Принята двойная доза:
Прием 2 р/д: пропустить следующую запланированную дозу и возобновить прием 2 р/д через 24 часа.
Прием 1 р/д: продолжать прием по обычной схеме.

Пациент не уверен, принял ли препарат:
Прием 2 р/д: продолжать прием по обычной схеме.
Прием 1 р/д: (принять еще одну дозу), затем продолжать прием по обычной схеме.

Передозировка:
Рекомендуется госпитализация.

Кровотечение на фоне приема новых оральных антикоагулянтов
Небольшие кровотечения – отложить или отменить следующую дозу орального антикоагулянта. Пересмотреть сопутствующие препараты. Если нет рисков, тогда можно пересмотреть выбор орального антикоагулянта либо поменять дозу.
Если кровотечения нежизнеугрожающее – поддерживающая терапия:
Механическая компрессия
Эндоскопический гемостаз
Хирургический гемостаз
Восполнение жидкости
Переливание эритроцитов
Переливание тромбоцитов
Транексамовая кислота
Поддержание диуреза
Для дабигатрана – применение идаруцизумаба.

Пациенты, которые перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку и принимали антикоагулянты, возобновление прием новых оральных антикоагулянтов можно уже через день после развития транзиторной ишемической атаки. Если пациент сохраняет легкий неврологический дефицит, то возобновить терапию оральными антикоагулянтами можно через 3 дня. Если сохраняется умеренный неврологический дефицит, то в среднем пациент может вернуться к приему антикоагулянтов через неделю. Если сохраняется тяжелый неврологический дефицит, то тогда через 2 недели пациент может вернуться к приему новых оральных антикоагулянтов. Исключается геморрагический инсульт (МРТ или КТ).

Риск желудочно-кишечного кровотечения в КИ III фазы при применении ПОАК
Только Эликвис (Апиксабан) в стандартной дозе не увеличивает риск большого ЖКК

Зарегистрированные показания к применению ЭЛИКВИС
• Профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава.
• Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, имеющих один или несколько факторов риска (таких, как инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, возраст 75 лет и старше, артериальная гипертензия, сахарный диабет, сопровождающаяся симптомами хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II и выше по классификации NYHA). Исключение составляют пациенты с тяжелым и умеренно выраженным митральным стенозом или искусственными клапанами сердца.
• Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА.

Источник