элоком или локоид что лучше
Элоком или локоид что лучше
Смоленская государственная медицинская академия
Кафедра клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии
ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ПРИМЕНЕНИЕ В ДЕРМАТОЛОГИИ
Глюкокортикоиды применяются наружно в виде мазей, кремов, гелей, лосьонов при ряде кожных заболеваний. Они оказывают местное противовоспалительное, противоаллергическое действие, устраняют отек, гиперемию, зуд. При наружном применении глюкокортикоидов очень важно, в зависимости от локализации и характера поражения, выбрать оптимальную лекарственную форму, каждая из которых имеет некоторые особенности (табл. 13).
Таблица 13. Особенности действия лекарственных форм для наружного применения.
|
Классификация
Препараты глюкокортикоидов для наружного применения традиционно принято разделять на несколько групп, в зависимости от силы местного противовоспалительного действия. Причем, имеются некоторые, не имеющие принципиального значения, различия между классификациями, рассматриваемыми в разных литературных источниках. Согласно приведенной классификации (табл. 14) препараты разделяются на 4 группы.
Таблица 14. Классификация глюкокортикоидов для наружного применения.
|
Наиболее мощное действие оказывают фторированные глюкокортикоиды («очень сильные» и «сильные» препараты), которые плохо всасываются с поверхности кожи и оказывают преимущественно местный эффект. Их недостатком является более частое по сравнению с другими препаратами развитие местных нежелательных реакций (см. ниже).
Препараты, относящиеся к III и IV группам (преднизолон, гидрокортизона ацетат и другие), характеризуются большей способностью к всасыванию из области нанесения, поэтому их местный эффект слабее, а вероятность развития системных нежелательных реакций выше.
Сила действия препарата зависит также от вида лекарственной формы (мазь > крем > лосьон) и концентрации.
Одним из современных принципов систематизации глюкокортикоидных препаратов для наружного применения является разделение их на четыре поколения, отличающиеся по особенностям действия. К первому поколению относится гидрокортизона ацетат, обладающий наиболее мягким действием. Ко второму преднизолон, оказывающий средний по степени выраженности эффект.
Третье поколение представлено обширным количеством фторированных глюкокортикоидов, которые обладают «сильным» или «очень сильным» местным действием. К четвертому относятся «сильные» глюкокортикоиды, не содержащие в своей структуре атома фтора гидрокортизона-17-бутират, мометазона фуроат, а также препарат средней степени активности предникарбат.
Созданные в последние годы препараты четвертого поколения признаются наиболее предпочтительными, поскольку они удачно сочетают положительные свойства своих предшественников: обладают высокой активностью, сравнимой с силой действия фторированных глюкокортикоидов, и минимальным нежелательным местным действием, характерным для гидрокортизона ацетата.
Гидрокортизона 17-бутират (латикорт, локоид), в отличие от гидрокортизона ацетата, плохо всасывается из области нанесения, поэтому вероятность системного действия крайне мала. При этом, подобно фторированным глюкокортикоидам, он оказывает мощный местный эффект, но, в отличие от последних, редко вызывает местные нежелательные реакции и может иметь более широкое применение.
Предникарбат (дерматоп) является глюкокортикоидом со средней степенью активности и характеризуется мягким щадящим местным действием. Он практически не вызывает системных нежелательных реакций. Местные эффекты отмечаются очень редко. Может применяться на обширных поверхностях и наноситься на участки кожи с наиболее повышенной чувствительностью (лицо, паховая область). В контролируемых клинических исследованиях показана высокая эффективность и хорошая переносимость предникарбата у детей от 2 месяцев до 16 лет и пожилых, поэтому препарат рекомендуется в первую очередь для применения в этих возрастных группах.
Показания
Псориаз, экзема, нейродермит, контактный дерматит, солнечный дерматит, себорейный дерматит, атонический дерматит, красный плоский лишай, красная дискоидная волчанка, эритродермия.
Правила применения
Нежелательные реакции
Противопоказания
Особенности использования у детей
У детей при местном применении глюкокортикоидов отмечается более высокая предрасположенность к их системному действию, чем у взрослых (в том числе подавление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие синдрома Кушинга, задержка роста и развития), так как соотношение площади поверхности к массе тела у детей больше.
Следовательно, препараты глюкокортикоидов необходимо применять на ограниченных участках, особенно у новорожденных, по возможности, коротким курсом. У детей до 1 года следует использовать только мази с гидрокортизоном (не более 1%) или глюкокортикоид четвертого поколения предникарбат, до 5 лет мази средней силы и гидрокортизона 17-бутират.
Комбинированные препараты
Выпускаются комбинированные мази и кремы, которые наряду с глюкокортикоидами включают другие компоненты (табл. 15). В их состав могут входить антибиотики (неомицин и другие), лекарственные средства, сочетающие противогрибковую и антибактериальную активность (миконазол, триклосан и другие), противогрибковое и противотрихомонадное действие (натамицин), антисептики, салициловая кислота, местные анестетики, витаминоподобные соединения, антигистаминные средства.
О некоторых особенностях состава препарата может свидетельствовать наличие в его торговом названии дополнительной буквы. Например, флуцинар Н включает антибиотик неомицин, синалар К противогрибковое средство клиохинол, лоринден А салициловую кислоту. В других случаях комбинированные препараты имеют специальные торговые названия (локазален, тридерм).
Препараты, содержащие противомикробные компоненты, рекомендуется использовать в случае присоединения бактериальной или грибковой инфекции, подозрении на нее и при высокой вероятности ее развития (мокнущие процессы, иитертригинозные очаги поражения, аногенитальный и старческий зуд). Следует иметь в виду, что неомицин при наружном применении может всасываться и оказывать ото- и нефротоксическое действие, поэтому не следует применять содержащие его лекарственные формы длительно и на обширных поверхностях.
Салициловая кислота обладает керато- и сквамолитическим действием, способствует проникновению глюкокортикоидов через чрезмерно ороговевший эпидермис, восстанавливает защитный покров кожи, оказывает слабый антисептический эффект. Поэтому препараты, в состав которых она входит, целесообразно применять при заболеваниях, сопровождающихся усиленным ороговением эпидермиса, десквамацией, гиперкератозом, омозолелостью, например, при лихеноидной экземе, застарелых случаях псориаза, ихтиозе и других.
Таблица 15. Комбинированные препараты глюкокортикоидов для наружного применения.
ПРИМЕНЕНИЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ И ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Использование глюкокортикоидов в офтальмологии основано на их местном противовоспалительном, противоаллергическом, противозудном действии. Они препятствуют расширению капилляров, снижают их проницаемость, тормозят миграцию лейкоцитов, высвобождение кининов, уменьшают отложение фибрина, коллагена, образование рубцовой ткани. При их применении уменьшается боль, жжение, слезотечение и светобоязнь.
Показаниями являются различные воспалительные заболевания тканей глаза неинфекционной этиологии, в том числе после травм и операций (ирит, иридоциклит, склерит, кератит, увеит, тяжелые формы конъюнктивита и другие).
В особо тяжелых случаях глюкокортикоиды можно вводить субконъюнктивально. Для этого используются дексаметазон и бетаметазона фосфат, причем инъекции второго менее болезненны. Есть данные о возможности субконъюнктивального введения бетаметазона фосфата/дипропионата (дипроспана).
Глюкокортикоиды противопоказаны при острых инфекционных заболеваниях глаз. При необходимости применяются комбинированные препараты, содержащие в своем составе антибиотики.
Таблица 16. Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии.
Applied Therapeutics, 1995 [8]
|
Нежелательные реакции
Несмотря на то, что глюкокортикоиды при местном применении, в отличие от системного введения, не усиливают, а наоборот, тормозят образование камерной влаги, они также могут вызывать повышение внутриглазного давления (в наибольшей степени дексаметазон, в наименьшей фторометолон) и вести к развитию глаукомы. Может отмечаться экзофтальм. Иногда серьезным осложнением является задняя субкапсулярная катаракта. При заболеваниях, сопровождающихся истончением роговицы, возможна ее перфорация.
Комбинированные препараты
В офтальмологической и оториноларингологической практике используется ряд комбинированных препаратов, в состав которых кроме глюкокортикоидов входят антибиотики (табл. 17). Они сочетают противовоспалительное и бактерицидное действие, причем более предпочтительными являются препараты, в состав которых входит глюкокортикоид бетаметазон, обладающий меньшим влиянием на внутриглазное давление (гаразон).
В офтальмологии данные препараты применяются при воспалительных и аллергических заболеваниях глаз, если присутствует или подозревается бактериальная инфекция (стафилококковый блефароконъюнктивит, флюктенулярный и микробно-аллергический кератоконъюнктивит, кератит, эписклерит, дакриоцистит, иридоциклит, травмы глаза и другие).
В оториноларингологии показаниями к применению комбинированных препаратов являются острый и хронический наружный отит; экзема наружного слухового прохода; себорейный дерматит; контактный дерматит, осложненный вторичной инфекцией; аллергический и вазомоторный ринит, осложненный вторичной инфекцией.
Меры предосторожности. Не рекомендуется использовать один и тот же флакон препарата для лечения отита, ринита и заболеваний глаз во избежание распространения инфекции. Нецелесообразно применять данные препараты для лечения среднего отита, при котором необходимо системное (внутрь, парентерально) применение антибиотиков. Препарат макситрол, содержащий два ототоксичных антибиотика (неомицин и полимиксин В), можно использовать только короткими курсами.
Таблица 17. Комбинированные препараты глюкокортикоидов для применения в офтальмологии и оториноларингологии.
Элоком : инструкция по применению
Состав
1 г мази содержит 1 мг мометазона фуроата;
вспомогательные вещества: гексиленгликоль, вода очищенная, кислота фосфорная, пропиленгликоля стеарат, воск белый, вазелин белый.
Описание
основные физико-химические свойства: белого или почти белого цвета непрозрачная мазь, без посторонних включений;
Фармакологическое действие
Фармакокинетика
Степень проникновения кортикостероидов местного применения через кожу зависит от многих факторов, включая состав препарата и целостность эпидермального барьера. Воспаление и другие процессы, происходящие в коже, могут приводить к усилению проникновения препарата через кожу.
Исследование по абсорбции мази с радиоактивно-меченным 3 Н-мометазоном фуроатом через кожу проводилось на взрослых мужчинах-добровольцах с неповрежденной кожей. Базируясь на количестве изотопа, выделенного с калом и мочой, после 8-часовой аппликации мази (без окклюзионной повязки) приблизительно 0,7 % нанесенной дозы подверглось системной абсорбции.
Показания к применению
Противопоказания
Элоком противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к какому-либо компоненту препарата. Так же как и другие глюкокортикоиды Элоком противопоказан пациентам с вульгарными угрями, розацеа, периоральным дерматитом, перианальным и генитальным зудом,
инфекциями кожи бактериальной, вирусной (герпес, ветряная ocna;опоясывающий лишай) или грибковой этиологии, пациентам с туберкулезом, сифилисом, поствакциньным
Беременность и период лактации
Безопасность применения местных глюкокортикостероидов у беременных не доказана, поэтому назначение этой группы лекарственных препаратов в период беременности оправдано только в случае, если потенциальная польза для женщины превышает потенциальный риск для плода. В период беременности препараты этой группы не следует применять в больших дозах или длительно. При назначении Элокома беременной женщине возможно проникновение глюкокортикоидов через плаценту и влияние на плод.
Способ применения и дозы
Элоком наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в день. Длительность лечения определяется тяжестью, течением заболевания и определяется индивидуально. Использование кортикостероидов для местного применения у детей и у взрослых на лице не должно превышать 5 дней. Непрерывное применение препарата не должно превышать 2-3 недели.
Побочное действие
Возможно возникновение системных побочных реакций (см. раздел «Особенности применения») при нанесении мази на большие поверхности кожи в течение длительного времени, особенно при использовании окклюзионной повязки.
Все нежелательные явления, которые были зарегистрированы при назначении глюкокортикоидов системного действия, в том числе угнетение функции гипоталамо-гипофизарной системы, могут развиваться при назначении сильнодействующих глюкокортикоидов, особенно у младенцев и детей (см. раздел «Применение в педиатрии»).
Передозировка
Симптомы: чрезмерное или длительное применение местных глюкокортикостероидов может вызвать угнетение функции гипофизарно-надпочечниковой системы, что может стать причиной развития вторичной недостаточности коры надпочечников.
Лечение. Показано соответствующее симптоматическое лечение. Острые симптомы гиперкортицизма обычно обратимы. При необходимости показана коррекция электролитного дисбаланса. В случае длительного применения рекомендуется постепенная отмена кортикостероидов.
Особенности применения
Элоком показан только для дерматологического применения и не предназначен для применения в офтальмологии.
Если при применении препарата отмечено раздражение или повышенная чувствительность, лечение следует прекратить и назначить соответствующую терапию.
При развитии инфекции следует применить соответствующее противогрибковое или антибактериальное средство. Если в течение короткого времени не удается достичь позитивного эффекта, следует прекратить применение препарата до ликвидации признаков инфекции.
Какие-либо побочные эффекты системных глюкокортикостероидов, включая угнетение функции коры надпочечников, могут отмечаться и при местном применении глюкокортикостероидов, особенно у детей младшего возраста.
При использовании препарата на большой поверхности тела или в высоких дозах рекомендуется проводить периодический контроль функции надпочечников. Необходимо применять с особой осторожностью у пациентов с псориазом, поскольку местное нанесение глюкокортикостероидов при псориазе может быть опасным вследствие рецидива болезни при развитии толерантности, риска генерализации пустулезного псориаза и развитии локальной или системной токсичности вследствие нарушения барьерной функции кожи.
Системная абсорбция глюкокортикостероидов при местном применении будет выше, если лечение будет проводиться на обширных поверхностях тела или при использовании окклюзионных повязок. В таких случаях, а также при длительном применении препарата должны быть приняты меры предосторожности.
Как и в случае со всеми сильнодействующими препаратами на основе глюкокортикоидов, следует избегать применения препарата Элоком под окклюзионные повязки, в течение длительного времени, на большие участки кожи, а также на лицо (не более 5 дней) и кожные складки (подмышечная и паховая области).
Следует избегать попадания препарата в глаза (включая область век), раны и на слизистые оболочки. Глюкокортикоиды могут изменять внешний вид некоторых кожных поражений, что затрудняет постановку диагноза.
Элоком содержит пропиленгликоль, который может вызвать раздражение кожи.
Применение в педиатрии. У детей возможно более частое проявление признаков угнетения гипоталамо- гипофизарно-адреналовой системы и синдром Кушинга под влиянием местных кортикостероидов, чем у взрослых, что связано с более высокой абсорбцией препарата через большее соотношение площади поверхности кожи к массе тела. В связи с этим применение местных кортикостероидов у детей должно быть ограничено минимально эффективным количеством препарата. Хроническая кортикостероидная терапия может привести к нарушению роста и развития детей.
Элоком не следует наносить на участки кожи, находящиеся под подгузниками или непромокаемыми трусиками, так как в этом случае препарат попадает под окклюзионную повязку.
Существуют ограниченные данные по поводу применения препарата для лечения детей младше 2 лет. Применение Элоком у детей старше 2 лет не должно продолжаться более 5 дней.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами
Элоком не влияет на способность управлять автомобилем и работать с движущимися механизмами.
Обзор лекарственных средств при атопическом дерматите
Снова, предлагаю, погрузиться, на мой взгляд, в важнейшую и актуальнейшую тему атопического дерматита. Постараюсь ответить на вопросы, что же такое атопический дерматит, каковы его причины развития, есть ли профилактические мероприятия и конечно, разберемся в группах и лекарственных средствах, используемые при данном заболевании.
По традиции, начинаем с физиологии. Что такое кожа и каковы ее основные функции?
Кожа покрывает тело человека, переходит в слизистую оболочку и в области естественных отверстий. Примерно вся кожа составляет 1,5-2 м2, а ее толщина (без подкожной жировой клетчатки) 0,5-5 мм.
Строение кожи
Кожа представлена тремя слоями:
-эпидермис;
-дерма (собственно кожа);
-подкожная жировая клетчатка
Эпидермис характеризует наружный слой кожи. Он подразделяется на пять слоев:
3. Зернистый слой представлен из 1-3 рядов клеток, содержащих зерна кератогиалина-белкового вещества, являющимися провеществом для кератина-рогового вещества;
4. Блестящий имеет 3-4 слоя клеток, которые содержат элеидин- промежуточное звено до образования кератина;
5. Роговой слой образован ороговевшими клетками. Это внешний слой кожи, он стойкий к воздействию окружающей среды, возбудителям инфекций. Верхний роговой слой постепенно отшелушивается.
Дерма (собственно кожа) представлена плотной волокнистой соединительной тканью и основным веществом. В этом слое много кровеносных сосудов, нервов, потовых и сальных желез, в нем располагаются корни волос и ногтей. Потовые железы очень значимы, с их помощью потом выделяется кроме воды, продукты обмена, мочевина, мочевая кислота и т.д. За счет деятельности потовых желез осуществляется терморегуляция.
Сальные железы выделяют кожное сало, которое состоит из эфиров холестерина, жирных кислот, белковых продуктов, гормонов и т.д. Таким образом образуется пленка для эластичности, уменьшения трения соприкасающихся поверхностей, ограничивая испарение воды с поверхности кожи. Еще за счет кожного сала кожа сама справляется со стрептококками и стафилококками. Питание кожи обеспечивается за счет развитой сети кровеносных и лимфатических сосудов. Нервные волокна отвечают за чувствительность кожи к болевым, холодовым, тепловым, химическим раздражениям.
Подкожная жировая клетчатка состоит из рыхлой соединительной ткани, петли которой заполнены жировыми дольками. В ней также имеются кровеносные сосуды и нервы.
Цвет кожи определяется пигментом- меланин, кровеносными сосудами и толщиной эпидермиса.
Функции кожи
-защита от вредных воздействий окружающей среды (механических, температурных и т.д.);
— препятствует попаданию в организм микробов. Обладает свойством –самоочищения, благодаря физиологическому шелушению и кислой реакции на поверхности;
-участие в водном, солевом, углеводном, белковом, жировом, витаминном обмене веществ;
— участие в газообмене, поглощая кислород и выделяя углекислый газ;
-защита от переохлаждения и перегревания (выделение через пот тепла и испарение его с поверхности кожи).
Возрастные изменения кожи
Давайте, представим новорожденного, его кожа словно бархатная, она тонкая и легко ранимая. Эпидермис в 2-3 раза тоньше в сравнении с взрослым, роговой слой развит слабо. А, что касается подкожной жировой клетчатки, то она в несколько раз толще, чем у взрослого. Кровеносная сеть развита хорошо, процессы терморегуляции несовершенны, именно поэтому маленькие дети легко перегреваются. В возрасте 6-8 лет детская кожа близка по строению к взрослой.
При старении происходит увядание, кровью снабжается хуже, ослабевают функции сальных и потовых желез, частично они атрофируются. В процессе старения, кожа теряет свою эластичность. Жировая клетчатка исчезает и может местами полностью исчезать. Возможно появление ороговевших участков, которые покрыты мелкими морщинами. В целом кожа становится более раздражительной, травмируемой, а процессы регенерации занимают продолжительное время.
Факторы, предрасполагающие к развитию кожных заболеваний:
-нарушение белкового, углеводного и жирового обмена;
-недостаток некоторых витаминов;
-нарушения функций нервной системы (нейродерматиты);
-нарушения функций эндокринной системы (себорея, угри);
-поражения сосудов и т.д.
В сумме воздействия внутренних, внешних факторов и способствующих факторов развиваются патологические процессы в коже: воспаления, кровоизлияние, нарушение пигментации, ороговения, гибель отдельных образований (сальных и потовых желез, волосяных луковиц), нарушение питание кожи.
Таким образом, появляются высыпания: пигментированные или воспалительные пятна разнообразных размеров и форм, узелки и узлы разных оттенков: от красного до коричневого. Возможно появление пузырьков с содержимым: кровянистым, серозным, гнойным и др. Высыпания часто покрыты корками, чешуйками, впоследствии на их месте могут оставаться рубцы. Площадь их разнообразна. Иногда высыпания сопровождаются зудом, жжением. Высыпания могут проявляться некоторые инфекционные заболевания (брюшной тиф, скарлатина и т.д.
Важно, что по характеру высыпаний только врач может определить и поставить правильный диагноз. Если игнорировать и не прибегать к лечению кожных болезней, то процессы могут осложняться и приводить к опасным последствиям.
В этой статье подробно остановимся на такой кожной болезни, как атопический дерматит.
Атопический дерматит (эндогенная экзема) — это кожное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалительным процессом, сопровождается сильным зудом и появлением экзематозных высыпаний.
Про атопический дерматит можно сказать, что оно иммунозависимое заболевание и передается по наследству от родителей к детям, от матери чаще, чем от отца. В кодирующем гене, ответственному за поддержание кожного барьера, происходит мутация. Сама по себе такая генетическая мутация не является причиной заболевания.
Атопический дерматит развивается при наличии провоцирующих факторов:
2. продукты питания (сладкие десерты, копчёности, острые блюда, спиртные напитки);
3. медикаменты (антибиотики, витамины, сульфаниламиды, производные пиразолона);
4. переохлаждение организма;
5. стрессовые потрясения.
Есть факторы, которые способны усугубить и обострить течение атопического дерматита:
1 Внешние факторы:
-климатические факторы (болезнь чаще возникает в скандинавских странах, в весенне-осенний период);
— при нарушении гигиены быта (дым, плесень);
— испарения растворителей (ацетон, скипидар);
— вредные условия труда (частое соприкосновение кожи с твёрдыми масляными частицами, агрессивными растворителями и моющими средствами).
2 Внутренние факторы:
-вирусные инфекции (СПИД, инфекционные гепатиты);
-заболевания желудочно-кишечного тракта (панкреатиты, инфекционные гастриты);
-заболевания эндокринной системы ( тиреотоксикоз, дисменорея, менопауза).
Симптомы атопического дерматита
Симптомы и их проявления зависят от возраста больного, его психического и физического состояния, уже имеющихся заболеваний. Также, атопический дерматит отличается фазами острого течения и периодами ремиссий. Обычно, болезнь развивается в раннем детстве, к школьным годам наступает период ремиссии, во время полового созревания снова, может наступить обострение.
Период обострения заболевания
В области высыпаний появляется шелушение, папулы, внешне напоминают красный плоский лишай, а в очагах наблюдается увеличением складок. Эти области увеличиваются, высыпания локализуются на коже сгибов локтевых и коленных суставов, лица, шеи и кистей рук. Хроническая экзема локализуется на тыльной стороне кистей, и не видоизменяется.
Далее может развиваться психосоматика и характеризоваться повышенной утомляемостью, раздражительностью, тревожностью.
Период ремиссии
Обычно после обострений наступают периоды ремиссии, у всех на разный период времени, кожа все равно сухая, шелушащаяся, бледная. Сама экзема более выражена и характеризуется «гусиной» кожей, шелушением кожи, складчатостью ладоней.
При отсутствии лечения и прогрессировании раздражающих факторов кроме свежих высыпаний могут присоединяться и вегетативные реакции кожи: усиление потоотделения на здоровых участках кожи; при механических воздействиях кожа приобретает беловатый оттенок.
Появляются такие симптомы, как:
-периорбитальные изменения (складки под нижними веками, тени);
-полиаденит (воспаление множества лимфоузлов) — возникает при тяжёлом течении заболевания.
Развитие атопического дерматита происходит при воздействии окружающей среды на кожу, при этом функции кожи нарушены и имеется нестабильность иммунной системы. Кожа становится проницаема для аллергенов, это происходит при дефекте генов, регулирующих строение рогового слоя эпидермиса.
Другими причинами нарушения кожного барьера являются:
-снижение уровня керамидов — липидов, которые ответственны за защиту кожи от агрессивного воздействия окружающей среды;
— увеличение протеолитических ферментов, которые способствуют скорому ответу клетки на раздражители;
— усиление электрокинетической активности клеток эпителия;
— при увеличенном выделении через эпидермис влаги.
Защитный барьер кожи страдает при воздействии клещей домашней пыли и золотистого стафилококка. При его нарушении, кожа- более проницаема для аллергенов, токсинов и раздражающих веществ. Если они проникают, то возникает патологический иммунный ответ, с участием Т-хелперов второго типа (Th2) — клеток, усиливающих адаптивную иммунную реакцию. Вследствие, продукция интерлейкинов усиливается и активируются В-лимфоциты, которые продуцируют иммуноглобулин Е (IgE). Так запускается аллергическая реакция. В картине крови мы может отмечать увеличенное содержание эозинофилов — лейкоцитов, способных защищать организм от аллергенов.
Расчёсывания на фоне иммунного ответа повреждают кожу и способствуют выработку провоспалительных цитокинов, что приводит к хроническому воспалению.
Нарушения эпидермиса являются причиной повышенного впитывания аллергенов, микробной колонизации кожи, еще происходит снижение порога чувствительности к холодовым и тактильным раздражителям.
Классификация атопического дерматита
Классификация основана на интенсивности поражений и зуда, выраженности развития заболевания:
Лёгкая степень
-проявляется у больных с высоким уровнем антител IgE к пищевым и пылевым атопенам.
-острая форма возникает в весенне-осеннее время, до 4 раз в год.
-характеризуется высыпаниями в виде очаговой экземы;
-локализуются прежде всего на коже шеи, лица и сгибах крупных суставов;
-кожа белого цвета в областях поражения;
-лечится топическими кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина.
-профилактика: санаторно-курортное лечение.
Тяжелая степень
-проявляется у больных с сопутствующими заболеваниями при нормальном уровне антител IgE. Более подвержены женщины.
-может проявляться более 4 раз в год.
-характеризуется экзематозными высыпаниями
-локализуется на коже конечностей, туловища, лица и шеи. Подмышечные и бедренные лимфоузлы увеличиваются до размера лесного ореха и становятся плотными и малоболезненными. Щетинковые волосы бровей обламываются.
-лечение системная терапия иммуносупрессантами, кортикостероидами и селективной УФА.
Формы атопического дерматита
В зависимости от площади локализации различают:
-Ограниченная. Характеризуется пораженной кожей на шеи, локтевых и подколенных сгибов, тыльной стороне кистей и стоп, в области лучезапястных и голеностопных суставов, остальная поверхность кожи здорова. Зуд приступообразный.
-Распространённая. Характеризуется высыпаниями на коже предплечий, плеч, голеней, бёдер и туловище. Участки лихеноидных папул с расчёсами и корками, при этом границы поражения размытые. Зуд приводит к бессоннице.
-Универсальная (эритродермия). Характеризуется высыпаниями на обширной площади кожи (более 50 %), кроме ладоней и носогубного треугольника. Кожа ярко красного цвета, напряженная, уплотнённая, покрыта многочисленными трещинами, особенно в складках. Больных мучает нестерпимый зуд, приводящий к расчесам и травме. Щетинковые волосы обломаны в области бровей и усов. Часто такое течение, сопровождается повышением температуры до 38,2 °C, ознобом.
Методы диагностики атопического дерматита
Атопический дерматит не характеризуется глобальными изменениями в картине крови,поэтому диагноз выставляется по в симптомам с учётом критериев Rajka и оценки степени тяжести по шкале SCORAD.
Критерии Rajka; постановка диагноза- атопический дерматит осуществляется если у больного обнаружены три или более критерия:
-зуд;
-экземы;
-хроническое течение;
-наличие атопического дерматита у родственников.
-начало заболевания в детском возрасте;
-повышение IgE в сыворотке крови;
-сухость кожи и т.д.
Определение степени тяжести по шкале SCORAD осуществляется по сопоставлению таких критериев как зуд, и его интенсивность, выраженность (днем и / или ночью), бессонница.
Максимальный возможный балл — 103, означает наивысшую степень болезни (тяжелую).
Стадия заболевания характеризуется изменениями:
-сосудистые реакции на механическое раздражение;
-влажность кожи в очагах поражения (при обострении цвет кожи белый, кожа сухая, при ремиссии-смешанного цвета, с шелушениями, более увлажненная, при стадии выздоровления-влажность кожи умеренная).
Лечение атопического дерматита
Схемы лечения устанавливает врач с учетом тяжести и длительности заболевания. При легких формах обычно лечение проводят амбулаторно, при тяжелых- госпитализируют.
Основными задачами при лечении являются:
1 необходимо избавиться от зуда. Используют противовоспалительные, противозудные препараты, местные гормональные – топические кортикостероиды или ингибиторы кальциневрина;
2 коррекция сухости кожи, сосудистых и обменных нарушений. Это достигается путем устранения провоцирующих факторов: профилактика запоров и диареи. Использование антигистаминных, седативных и иммунокорригирующих средств. Также показана рефлексотерапия, облучение кожи ультрафиолетом, селективная фототерапия и фотохимиотерапия.
Важное значение имеет диетотерапия, которая проводится в 3 этапа:
Первый этап — диагностическая диета. Исключают те продукты, на которые предположительно развивается аллергия. При улучшении состояния больного данная диета назначается длительно. При ухудшении- переходят ко второму этапу.
Второй этап — лечебная диета. Исключаются провоцирующие факторы.
Третий этап — расширение рациона во время ремиссии.
Если атопический дерматит проявляется в младенческой форме заболевания, то при введении прикормов необходимо исключить: молоко, глютен, сахар, соль, бульон, консерванты, искусственные красители и ароматизаторы. Благотворно использование в пищу безмолочные каши промышленного производства, такие, как гречневая, рисовая и кукурузная; из овощей преимущество отдают: кабачкам, патиссонам, капусте. Белковая часть рациона включает пюре из мяса кролика, индейки, конины и ягнёнка. Фруктовый прикорм состоит из зелёных и белых яблок. Соки рекомендуется давать только к концу первого года жизни.
Обзор лекарственных средств при атопическом дерматите
Различают общую, патогенетическую и местную терапию
Общее (традиционное) лечение проводится при легком течении и ограниченной форме атопического дерматита. При начальной фазе лечения применяют стандартную схему лечения, о которой говорилось ранее.
1 антигистаминные препараты (Тавегил, Фенистил, Ксизал, Кларитин и др.);
2 ферментные препараты (Фестал, Хилак-форте, Мезим-форте), биостимуляторы, иммуномодуляторы (по показаниям);
3 антиоксиданты;
4 мембраностабилизирующие средства (Кромогликат натрия);
5 лекарственная терапия сопутствующих заболеваний (по показаниям);
6 антидепрессанты (Депрес, Санапакс, Хлорпротексен и др.).
7 глюкокортикостероиды в форме таблеток, мазей, кремов, гелей используются в случаях тяжёлых обострений.
Патогенетическое лечение
Этот вид лечения назначают, когда нет эффекта от общей терапии и при осложнениях заболевания. К патогенетическим методам терапии относятся фототерапия (селективная фототерапия, ПУВА-терапия), циклоспорин А (сандиммун неорал) и глюкокортикостероиды. Невозможно представить лечение атонического дерматита без применения наружных средств, а в ряде случаев (легкое течение или ограниченная форма) они приобретают первостепенное значение.
Местная терапия
Зачастую местная терапия является основным видом лечения атопического дерматита.
Она заключается в использовании противовоспалительных, антипролиферативных и иммунодепрессивных средств.
При отсутствии положительной динамики в лечении активно применяют топически активные нестероидные иммуномодуляторы, таких как Пимекролимус (Элидел) и Такролимус.
Прогрессом в лечении атопического дерматита можно считать появление кортикостероидов нового поколения, таких как негалогенизированные эфиры (Предникарбат, Метилпреднизолона ацепонат, Мометазона фумарат). Они оказывают значительный противовоспалительный эффект с минимальными побочными действиями.
Примером нестероидных иммуномодуляторов является препарат Элидел в виде 1% крема. Он может применяться у детей с 3-месячного возраста. Показан при средней и легкой степени атопического дерматита. Необходимым условием эффективного лечения кремом «Элидел» является его сочетанное применение с увлажняющими и смягчающими средствами. Крем назначают на все пораженные участки кожи. Также эффективен Такролимус (мазь «Протопик»).
В качестве макролидного иммуносупрессанта рекомендуется Циклоспорин, который отличается наибольшей активностью при системном применении.
Эфирные масла ментола (листья мяты перечной) и камфары назначают в качестве противозудных средств, охлаждающих средств. Противопоказаниями является детский возраст из-за возможного токсического и раздражающего действия.
Системная терапия
При осложнении заболевания, системная терапия является наиболее подходящей.
При тяжелых формах назначается Циклоспорин (сандиммун неорал). При положительной динамике лечения возможен возврат к местной терапии. Первичные побочные эффекты: нефротоксичность и гипертензия, поэтому обязательно наблюдение врача и корректировка или отмена данного препарата.
Системный препарат Такролимус в форме таблеток эффективен при псориазе, но его применение при атопическом дерматите формально недостаточно исследовано.
Азатиоприн часто применяют при тяжелых дерматологических заболеваниях в качестве иммуносупрессивного средства. Он хорошо переносится, редко в качестве побочных явлений возникает тошнота и рвота.
Лечение атопического дерматита у детей
В качестве основного лечения применяют наружную терапию с использованием различных лекарственных средств. Главными задачами являются:
— устранение зуда;
— устранение воспалительных изменений;
— восстановление водно-липидного слоя кожи.
Используют следующие группы лекарственных средств:
1 Местные глюкокортикостероиды (Целестодерм, Элоком, Локоид, Дермовейт, Кутивейт)
Являются наиболее эффективными препаратами в начальных стадиях заболевания. Длительность использования данных препаратов не должна превышать двух недель. В противном случае опасны такие осложнения как: образование стрий-полос на коже белого или розового цвета; появление «сосудистых звездочек» на коже; атрофии кожи- потеря эластичности;
3 Эмоленты (линейка Атодерм, Локобейз, А-Дерма, Программа Авен, Средства Мюстела, Программа Липикар, Фридерм, Эмолиум)
Это средства лечебной косметики, которые ухаживают за кожей и предотвращают сухость кожи. Устраняют сухость кожи, снижая зуд. Используются при острых формах и при периодах ремиссии. Эмоленты выпускаются в виде лосьонов, термальной воды, кремов и мазей. Использование той или иной лекарственной формы зависит от стадии болезни. При остром процессе, если есть мокнутие, используют подсушивающие средства (термальная вода, лосьоны). Если нет мокнутия, то возможно использование масел для ванны. После купания нужно нанести крем-эмолент. При выздоровлении необходимо продолжать использовать эмоленты на кожу после купания. Если перестать следить за кожей, то заболевание может обостриться снова.
Хочется закончить на оптимистичной ноте, так как, атопический дерматит- это заболевание, откликающиеся на лечение. И при четком следовании назначений врача и поддерживающей диеты, возможна практически полная ремиссия.