эстрокад свечи или овестин что лучше
Местная терапия урогенитальных нарушений в пери- и постменопаузе.
Акушерство, гинекология и репродукция. 2010; N3: c.25-28
Климактерический синдром с увеличением продолжительности жизни и доли пожилых в популяции является все более актуальной проблемой в сфере женского здоровья. Большой научный и практический интерес представляет подход к терапии и профилактике изолированных урогенитальных расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов. Препаратом выбора для лечения и предупреждения эстрогенобусловленных урогенитальных расстройств является Овестин, содержащий эстриол в достаточной терапевтической дозировке. После лечебного курса показан переход на поддерживающую/профилактическую дозировку с целью предупреждения возобновления симптомов.
Ключевые слова: климакс, урогенитальные расстройства, Овестин, эстриол
Кафедра акушерства и гинекологии ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, Москва
Климактерический период (климактерий) – естественный биологический процесс перехода женщины от активного репродуктивного периода к периоду старости. Климактерий занимает длительный период времени и включает в себя постепенное угасание функции яичников, снижение уровня эстрогенов, наступление последней самостоятельной менструации и развитие симптоматики, характерной для менопаузы(1,9,19).
Увеличение продолжительности жизни женщины и, соответственно, продолжительности климактерия, диктует необходимость ранней диагностики развивающихся нарушений и проведения терапии с первых дней появления климактерических симптомов. По данным социологических исследований, актуальность климактерических расстройств будет только увеличиваться вместе с увеличением средней продолжительности жизни и доли пожилых в популяции (5,23,24)
Климактерий состоит из трех периодов: пременопауза, менопауза и постменопауза (2,3,10).
Пременопауза начинается в 45-47 лет и включает в себя промежуток времени от появления первых симптомов до прекращения самостоятельных менструаций. Только 5-10% женщин не ощущают наступления менопаузы: до прекращения менструаций у них сохраняется регулярный ритм менструаций и отсутствуют симптомы дефицита эстрогенов (3,4,19).
Диагноз менопаузы ставиться ретроспективно, при отсутствии самостоятельных менструаций в течение 1 года. Для женщин Центральной Европы и Российской Федерации средний возраст менопаузы составляет 50-51 год (1,3,4,19).
Постменопауза (menopauzal transition) – период с момента начала менопаузы и до 70 лет (или полного прекращения выработки женских половых гормонов яичниками, по данным различных авторов) (2,3,10).
Перименопауза – хронологическое определение периода угасания функции яичников и включает в себя период с появления первых симптомов климактерия + 1 год после последней менструации (2,3,10).
Ранние и средневременные симптомы климактерия появляются у подавляющего большинства женщин в пременопаузе и продолжаются в течение нескольких лет. У 30% женщин эти симптомы выражены в значительной степени. Ранние симптомы менопаузы в основном проявляются в виде нейровегетативные расстройств (приливы жара и повышенная потливость, тахикардия, лабильность АД, экстрасистолия, головокружение) и психовегетативные нарушений. Средневременные симптомы характеризуются изменениями со стороны кожи и слизистой урогенитального тракта (4,13,24).
Поздние симптомы постменопаузы (органические и метаболические изменения) развиваются постепенно на протяжении 15 лет после наступления менопаузы (1,2,19,24).
Патогенез развития УГР обусловлен тем, что снижение уровня эстрогенов в перименопаузе и постменопаузе приводит к снижению пролиферативных процессов слизистой влагалища, в результате чего практически полностью исчезает гликоген, а из влагалищного содержимого элиминирует основной компонент, поддерживающий биоценоз влагалищной микрофлоры, лактобациллы (2,9,19,23). Считают, что эти нарушения приводят к возрастанию риска развития инфекционных заболевании влагалища и развития восходящей урологической инфекции. Дефицит эстрогенов в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии. Этот фактор и является основополагающим в развитии сухости влагалища и диспареунии, что возникает на фоне уменьшения диаметра артерий, снижения количества мелких сосудов, истончения их стенок. Сочетание изменений сосудистой сети и атрофии слизистой влагалища в конечном итоге приводит к изменению цвета стенок влагалища, снижению транссудации и усугублению симптомов атрофического вагинита по мере увеличения длительности климактерия (4,8,13).
Несмотря на выраженные клинические проявления атрофического вагинита при микробиологическом исследовании отделяемого влагалища картина условного норморценоза определялась в 43,9% случаев, атрофический вагинит – в 42,1%, бактериальный вагиноз- в 12,3% и неспецифический вагинит – только в 1,7% случаев (1,24).
В исследованиях, проведенных В. Е. Балан (1997), были выделены три степени тяжести УГР (1,2,3,4):
• легкая степень, которая была выявлена у 16% женщин, характеризуется сочетанием симптомов атрофического вагинита и сенсорных симптомов» атрофического цистоуретрита без нарушения контроля за мочеиспускания,
• к УГР средней степени тяжести (80% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита и недержания мочи при напряжении,
• к тяжелой степени тяжести УГР (4%) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита в сочетании с недержания мочи при напряжением и периодическим неудержанием мочи.
Таким образом, показано, что критериями тяжести УГР являются симптомы недержания мочи. Однако, многие урологи, забывая о механизмах развития недержания мочи в постменопаузе на фоне дефицита эстрогенов, относят эти нарушения исключительно к повреждениям и дискоординации различных анатомических структур урогенитального тракта, требующих хирургического вмешательства. Тем не менее, при обращении к гинекологу пациенток с симптомами УГР, среди которых имеются указания на недержание и неудержание мочи, консультация уролога является обязательной (8,18,20,24).
Вопросы терапии УГР предполагают выбор наиболее оптимального и эффективного метода. При данной патологии могут применяться как препараты заместительной гормональной терапии местного действия, содержащие эстриол, так и системные препараты заместительной гормональной терапии (пероральные и трансдермальные препараты ЗГТ).
Местная гормональная терапия показана при (8,11,12,18,24):
• наличии изолированных УГР,
• абсолютных противопоказаниях для назначения системной ЗГТ,
• неполном купировании симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита после системной ЗГТ,
• нежелании женщины принимать пероральные препараты,
• при первичном обращении к гинекологу в возрасте старше 65 лет по поводу УГР.
Препаратом для местного применения, содержащим эстриол, является Овестин, который выпускается в виде крема и свечей. Эстриол, входящий в состав препарата, естественный женский половой гормон короткой продолжительности действия эффективен при лечении УГР, вызванных дефицитом эстрогенов в климактерии. Он способствует восстановлению вагинального эпителия, нормализует рН среды и микрофлору во влагалище. Поскольку эстриол обладает короткой продолжительностью действия, то принимаемая однократно суточная доза не вызывает пролиферации эндометрия и не требует дополнительной прогестагенной терапии. Кроме того, эстриол может влиять на качество и количество цервикальной слизи, что позволяет использовать его при лечении бесплодия, вызванного цервикальным фактором (11,18).
Важно отметить, что после лечебного курса, составляющего 2-3 недели ежедневного использования Овестина, не следует прекращать его использование. Показан переход на поддерживающую терапию, когда крем или свечи Овестин применяются 2 раза в неделю длительно, обеспечивая предупреждение возобновления симптомов урогенитальных расстройств.
Побочные эффекты редки и проявляются в виде напряженности молочных желез, тошноты, очаговой пигментации, задержки жидкости и гиперсекреции цервикальной слизи.
Противопоказаниями к назначению препарата являются беременность, тромбозы, выявленная эстрогензависимая опухоль или подозрение на нее, кровотечения неясной этиологии, отосклероз или усиление его проявлений во время беременности или на фоне приема стероидных препаратов (11).
Рекомендуется осуществлять тщательное наблюдение за пациентками, у которых отмечены: тромбоэмболические эпизоды в анамнезе, сердечная недостаточность, нарушение функции почек, гипертензия, эпилепсия, мигрень, тяжелые заболевания печени, эндометриоз, фиброзно-кистозная мастопатия, порфирия, гиперлипопротеинемия, а также появление во время беременности или при приеме стероидных препаратов сильного зуда или холестатической желтухи (11,23,24).
При легкой степени УГР Овестин назначают в виде крема или свечей ежедневно в зависимости от степени выраженности симптомов заболевания. Препараты системной ЗГТ назначают в тех ситуациях, когда наряду с симптомами УГР имеются другие симптомы климактерия, а также явления остеопении или остеопороза. Эффективность легкой степени УГР при индивидуально подобранной терапии составляет более 90% (6,12,13,18).
При лечении средней степени тяжести УГР в сочетании с выраженными симптомами климактерического синдрома местное назначение Овестина может сочетаться с симптоматической терапией. При наличии симптомов недержания и неудержания мочи пациентки нередко наблюдаются совместно с урологами. В тех случаях, когда применение системной ЗГТ противопоказано, при наличии только симптомов УГР, а также у женщин старше 65 лет проводится терапия только местными препаратами. Эффективность терапии средней тяжести УГР колеблется от 55% до 70% (6,11,14,20).
Терапия тяжелой степени тяжести УГР, особенно при позднем обращении по поводу заболевания, предполагает комплексное назначение вместе с Овестином терапии того или иного симптома (например, антибиотики при присоединении инфекции, или солифенацин при гиперактивном мочевом пузыре) Это обусловлено длительными и выраженными атрофическими изменениями слизистой, резким снижением коллагена, возрастными нарушениями в ЦНС (13,19,23).
С позиций фармакоэкономики терапия местными формами Овестина в лечебной, а затем профилактической/поддерживающей дозировках достаточно рациональна. Учитывая, что для предупреждения рецидивирующего цистита достаточно 4-х упаковок крема Овестин в год, практика назначения Овестина для предупреждения изолированных урогенитальных расстройств выглядит клинически и экономически оправданной: комплекс затрат на терапию циститов выше даже при использовании в курсе лечения более дешевых антибиотиков и уросептиков (12,24).
Пациенткам в менопаузе не рекомендуется использовать комбинированные препараты со сниженным содержанием эстриола, предназначенные для нормализации лактофлоры, т.к. в этом случае концентрация эстриола не достигает величин, достаточных для восполнения сниженного в период менопаузы уровня женских половых гормонов и адекватного контроля за симптомами урогенитальных расстройств.
Эффективность местной терапии УГР тем выше, чем раньше она начата. В зависимости от степени тяжести патологических нарушений при первичном обращении женщины, проводится комплексная оценка состояния урогенитальной системы и выбирается оптимальный вид терапии. При изолированных урогенитальных расстройствах, вызванных дефицитом эстрогенов, препаратом выбора является Овестин в форме крема и свечей, содержащий эстриол в достаточной терапевтической дозе.
Local treatment of peri- and postmenopausal urogenital disorders
Ovsyannikova T.V., Makarov I.O., Borovkova E.I., Kulikov I.A.
Department of Obstetrics and Gynecology, Moscow Medical FPPOV Academy named after I.M. Sechenov, Moscow
Great scientific and practical interest in the approach to therapy and prevention of isolated urogenital disorders caused by estrogen deficiency. Drug of choice for treating and preventing urogenital disorders is estrogenobuslovlennyh Ovestin containing estriol in sufficient therapeutic dosage. After the treatment course is shown the transition to supportive / preventive dose to prevent the resumption of symptoms.
Climacteric syndrome with increasing life expectancy and the proportion of elderly in the population is a growing problem in womens health. Therapeutic and prophylactic approaches to urogenital disorders which were caused by estrogens deficit are present great interest. Ovestin containing estriol in sufficient therapeutic dosage is drug of choice for therapy and prevention of estrogen-related urogenital disorders. After the treatment course with Ovestin transition on supportive/prophylactic dose is recommended for prevention of renewal of UGD symptoms.
Key words: climax, urogenital disorders, Ovestin, estriol.
Урогенитальные расстройства в постменопаузе и заместительная гормонотерапия
Изменение демографической структуры общества во второй половине XX в. привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. С каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период менопаузы. Если
Изменение демографической структуры общества во второй половине XX в. привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. С каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период менопаузы. Если 75 лет принять за 100%, то продолжительность препубертатного периода составляет 16%, репродуктивного — 44%, пременопаузального — 7%, а постменопаузального — 33% (H. Нaney, 1986). То есть более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов. Менопауза, не являясь собственно заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме женщины, вызывая приливы, раздражительность, бессонницу, урогенитальные расстройства, а также повышая риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки целого ряда медицинских и социальных мер по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин пери- и постменопаузального периода.
В последние годы в симптоматологии климактерических нарушений стала лидировать проблема урогенитальных расстройств, что связано с их выраженным отрицательным влиянием на качество жизни женщины в постменопаузе. Частота развития возрастных урогенитальных расстройств достигает 30%. В перименопаузальном периоде урогенитальные нарушения встречаются у 10% женщин, тогда как в возрастной группе 55—60 лет — у 50%. К 75 годам уже 2/3 женщин испытывают урогенитальный дискомфорт, а после 75 лет трудно встретить женщину, у которой не наблюдалось отдельных симптомов урогенитальных расстройств.
Урогенитальные расстройства в климактерии — это симптомокомплекс вторичных изменений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстроген-зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта, мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.
Прогрессирующее увеличение с возрастом частоты развития урогенитальной атрофии связывают с развивающимися на фоне эстрогенного дефицита необратимыми возрастными метаболическими изменениями. Влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса. Это объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также в мышцах и связочном аппарате малого таза.
Процессы старения урогенитального тракта развиваются в двух направлениях:
Атрофический вагинит возникает в результате эстрогенного дефицита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки влагалища, прекращением пролиферативных процессов во влагалищном эпителии, уменьшением продукции гликогена эпителиальными клетками, снижением или полным исчезновением лактобацилл, повышением влагалищного рН (см. таблицу 1).
Основные клинические проявлениями атрофического вагинита — это сухость и зуд во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния, контактные кровянистые выделения.
Диагностика атрофического вагинита включает:
К проявлениям атрофического цистоуретрита относятся «сенсорные» или раздражающие симптомы:
Обследование женщин с расстройствами мочеиспускания:
Вычленение симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита условно, так как в большинстве случаев они сочетаются. Различные сочетания симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита позволили выделить три степени тяжести урогенитальных расстройств (В. Е. Балан, 1997).
К легким урогенитальным расстройствам (16% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита и «сенсорных симптомов» атрофического цистоуретрита без нарушения акта мочеиспускания.
К среднетяжелым урогенитальным расстройствам (80% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении.
К тяжелым урогенитальным расстройствам (4% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.
Итак, установлено, что эстрогенный дефицит является причиной развития урогенитальных нарушений у женщин в климактерии. Проблема лечения урогенитальных расстройств неоднозначна. Акцент ставится на том, какой вид заместительной гормонотерапии (ЗГТ) считать оптимальным. ЗГТ урогенитальных нарушений может осуществляться препаратами, обладающими как системным, так и местным действием. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиол валерат и конъюгированные эстрогены.
К местной ЗГТ — препараты, содержащие эстриол. Выбор типа ЗГТ для лечения урогенитальных расстройств является индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, необходимости лечения климактерического синдрома либо профилактики поздних метаболических нарушений.
Назначение системной ЗГТ должно соответствовать общепринятым правилам с учетом абсолютных и относительных противопоказаний. При назначении ЗГТ пациенткам с урогенитальными нарушениями преследуется цель восстановления нормального состояния местных гормонозависимых структур нижних отделов мочеполовой системы и стимуляции механизмов биологической тканевой защиты.
При решении вопроса о выборе типа препарата для ЗГТ крайне важно определить:
При интактной матке применяется комбинированная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены:
У женщин после гистерэктомии системное воздействие обеспечивает монотерапия натуральными эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме (эстрофем, прогинова, климара, дивигель, эстрадерм).
Приоритетная роль в выборе ЗГТ расстройств урогенитального тракта, обусловленных снижением функции гонад, принадлежит эстриол-содержащим препаратам, обладающим избирательной активностью в отношении мочеполовой системы. Специфичность действия эстриола определяется особенностями его метаболизма и сродством с соответствующими рецепторными системами. Местный эффект стероидных гормонов реализуется путем пассивной диффузии их в клетки организма. Задерживаясь лишь в клетках чувствительных тканей, они образуют комплексы с цитозольными рецепторами с последующей транслокацией в ядро клетки. Таким путем реализуется действие на уровне генетических структур клетки. Это и определяет специфичность эффекта, свойственного данной ткани.
Ответ тканей на воздействие эстрогенов определяется концентрацией рецепторов, их структурой и свойствами эстрогенов. Эстриол является конечным метаболитом в обмене эстрогенов. Он выводится из организма в конъюгированной форме с мочой и лишь в незначительном количестве экскретируется с калом, в основном в неконъюгированной форме.
При пероральном введении эстриола его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 ч. Попавший в плазму крови эстриол не связывается с глобулином, связывающим половые стероиды, и довольно быстро элиминируется. Эстриол является наименее активным эстрогеном с кратковременным действием.
Установлено, что ткани, чувствительные к эстриолу, широко представлены в нижних отделах урогенитального тракта. Терапия эстриолом способствует развитию и восстановлению влагалищного эпителия, а также приводит к восстановлению основных элементов соединительной ткани — коллагена и эластина. При этом главным в назначении эстриол-содержащих препаратов является минимальное системное действие. Известно, что для стимуляции развития эндометрия связь его рецепторов с эстрогеном должна быть длительной, не менее 8—10 ч. Эстриол же связывается с чувствительными к нему структурами не более чем на 2—4 ч. Такого непродолжительного действия недостаточно для пролиферативной реакции эндометрия, но достаточно для эффективного воздействия на структуры нижних отделов урогенитального тракта. Таким образом, при однократном введении эстриол связывается с ядерным рецептором на непродолжительное время и не вызывает пролиферацию эндометрия, поэтому при его назначении не требуется добавления прогестагенов.
При урогенитальных расстройствах традиционно отдается предпочтение местному введению эстрогенов и именно эстриола (овестин) в мазях и свечах (см. таблицу 2).
В любой форме эстриол-содержащие препараты принимаются один раз в сутки. Не рекомендуется сочетание системных и местных форм препарата.
Выбор терапии зависит также от степени тяжести урогенитальных расстройств.
При легкой степени тяжести урогенитальных расстройств применяются препараты эстриола (свечи, крем) ежедневно или три раза в неделю, в зависимости от степени выраженности клинических симптомов. При сочетании явлений атрофического вагинита или атрофического цистоуретрита с климактерическим синдромом назначаются препараты для системной ЗГТ.
При средней степени тяжести урогенитальных расстройств проводится сочетанная терапия (системная и местная) не менее шести месяцев для нормализации уродинамических показателей.
При тяжелой степени урогенитальных расстройств в случае имеющихся показаний к системной ЗГТ проводится комбинированная терапия препаратами для системной ЗГТ в сочетании с местным введением препаратов эстриола и одного из препаратов аддитивного воздействия, обладающих избирательным действием на холинергические (парасимпатические) и адренергические (симпатические) или мускариновые рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря и различных структурах урогенитального тракта: гладкомышечной мускулатуре уретры и мышцах тазового дна, участвующих в создании уретральной поддержки. Комбинированную терапию необходимо проводить в течение шести месяцев и более, после чего вопрос о типе терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки (см. таблицу 3).
 |
| Таблица 3. Схема лечения урогенитальных расстройств. |
Такая система дифференцированной ЗГТ позволяет повысить качество жизни больных с урогенитальными расстройствами на 60—70%.
Таким образом, представленные данные позволяют говорить о ЗГТ как об основной терапии урогенитальных нарушений в постменопаузе.
В связи с прогрессирующим характером урогенитальных расстройств преимущество отдается профилактическому назначению ЗГТ и ее долговременному применению. ЗГТ урогенитальных расстройств должна назначаться длительно, практически пожизненно, и в этой ситуации на помощь приходит именно местная терапия эстриолом.
На сегодняшний день современная медицина располагает достаточно широким выбором хороших препаратов для ЗГТ и опытом их применения, свидетельствующим о том, что преимущества назначения ЗГТ заметно преобладают над риском развития побочных эффектов. Все это дает основание рекомендовать широкое применение ЗГТ для профилактики и лечения урогенитальных нарушений в пери- и постменопаузе с целью улучшения качества жизни и сохранения работоспособности женщин, вступающих в этот «осенний» период.
А. Л. Тихомиров, доктор медицинских наук, профессор
Ч. Г. Олейник, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва
Новое в лечении пациенток с урогенитальной атрофией и рецидивирующими инфекциями мочевых путей
Развитие атрофических изменений в урогенитальном тракте является фактором риска развития рецидивирующих инфекций мочевых путей, которые характеризуются «волнообразным» течением с периодами обострения, протекающими по типу острого или подострого цистита с различной периодичностью рецидивов, и периодами ремиссии, когда отсутствуют клинические, лабораторные и бактериологические данные, которые свидетельствовали бы об активном воспалительном процессе (1).
Приблизительно у 30% больных развитие рецидивирующих инфекций мочевых путей происходит на фоне симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Согласно концепции восходящего инфицирования мочевого пузыря (2), резкий подъем детрузорного давления сопровождается поступлением порции мочи в уретру и ответным подъемом внутриуретрального давления (с целью удержания мочи), что сопровождается частичным забросом мочи из уретры в мочевой пузырь и попаданием в него микрофлоры дистального отдела уретры.
УГР встречаются у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет. Около 11% женщин имеют особые симптомы, к которым относятся рецидивирующие инфекции мочевых путей (рецидивирующие циститы), не поддающиеся традиционной антибактериальной терапии.
К специфическим факторам риска развития УГР в климактерическом периоде относятся:
В основе развития УГР в климактерическом периоде лежит дефицит половых гормонов, и прежде всего эстрогенов.
Уротелий, также как и вагинальный эпителий, подвергается изменениям, связанным с возрастом и эстрогенным дефицитом (3). Женская уретра является не только входными воротами для уропатогенов, но и благодаря уникальной цитологии и анатомии способна снижать их количество. Уротелий женщин, получающих заместительную гормонотерапию (ЗГТ), содержит слущивающиеся поверхностные и переходные эпителиальные клетки, вероятно, эти клетки с адгезированными на них уропатогенами выводятся в дальнейшем с мочой. У женщин, не получающих ЗГТ, в эпителии уретры преобладают имеющие широкое основание базальные и парабазальные клетки и единичные слущенные клетки. Эти клетки могут представлять резервуар для адгезированных уропатогенов. Различие в степени эксфолиации уретральных клеток с адгезированными уропатогенами объясняет большую распространенность рецидивирующих инфекций мочевых путей у женщин в постменопаузе с урогенитальной атрофией и эффективность локальных эстрогенов в снижении симптомов.
Адгезивные и бактерицидные свойства слизистой оболочки влагалища и дистальной части уретры обеспечиваются иммунологическими свойствами вагинального эпителия, низким уровнем pH, антагонистическим действием вагинальных лактобацилл и продукции ими перекиси водорода.
Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим дефицитом эстрогенов в этих тканях, обусловливает столь частое сочетание симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии (ВА и ЦА) у большинства пациенток.
Основными звеньями патогенеза УГР являются нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и влагалища, развитие ишемии детрузора; нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного секрета (исчезновение Lactobacillus, повышение pH), возможное присоединение вторичной инфекции. В структурах связочного аппарата малого таза происходит нарушение синтеза и обмена коллагена с потерей их эластичности и ломкости, что приводит к опущению стенок влагалища, нарушению подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитию стрессового недержания мочи (НМ).
В мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря выявляется уменьшение количества a- и b-адренорецепторов, изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину.
Сочетание указанных изменений приводит к развитию симптомов ВА, ЦА и вносит свой вклад в развитие стрессового НМ и ГАМП (4).
Клинические признаки и симптомы
В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют:
В диагностике УГР, помимо характерных клинических симптомов, важное значение имеют определение рН влагалищного содержимого, кольпоцитологическое исследование, определение значения зрелости вагинального эпителия (ЗЗВЭ) (3). Интенсивность всех симптомов УГР определяется по 5-балльной шкале D. Barlow. При нарушениях мочеиспускания и симптомах ГАМП проводится комплексное уродинамическое исследование.
Лечение УГР, имеющих типичную клиническую картину, как правило, проводится локальными препаратами для ЗГТ, при развитии симптомокомплекса ГАМП – в сочетании с М-холинолитиками, поведенческой терапией.
У 8-11% женщин в поздней постменопаузе наряду с симптомами вагинальной атрофии развиваются циститы, чаще всего носящие рецидивирующий характер. Эти пациентки обычно обращаются к урологам, и терапия в большинстве случаев включает антибактериальные средства, инстилляции в мочевой пузырь различными антибактериальными препаратами, что усугубляет, как правило, клиническую картину заболевания.
Длительное существование УГР приводит к элиминации или резкому снижению титра лактобацилл (до 75,7%) (4) при отсутствии массивной колонизации влагалища условно патогенными микроорганизмами (УПМ) и воспалительной реакции в стенке влагалища (число лейкоцитов не превышает 15-20 в п/зр). По нашим данным, полученным в разные годы, частота рецидивирующих инфекций урогенитального тракта колеблется от 4,2% до 18% (4, 5, 6).
По видимому, предрасполагающим моментом к развитию рецидивирующих циститов служит именно вагинальная и цистоуретральная атрофия, следствием которой является снижение или утрата колонизационной резистентности и рост УПМ.
В отделении гинекологической эндокринологии НЦАГиП им. В.И. Кулакова проведено лечение 30 больных в возрасте 55-78 лет, находящихся в постменопаузе, с симптомами вагинальной и цистоуретральной атрофии, осложнившихся рецидивирующими циститами. Все пациентки методом случайной выборки были разделены на две группы: женщины I группы (n = 15) получали терапию препаратом Овестин, женщины II группы (n = 15) – комбинированное лечение Овестином в сочетании с Экофемином.
Овестин – вагинальные суппозитории/крем содержат эстриол, который способствует восстановлению нормального влагалищного эпителия при его атрофических изменениях в пре- и постменопаузе, способствует нормализации микрофлоры влагалища, тем самым повышая сопротивляемость эпителия влагалища к инфекционным и воспалительным процессам.
Экофемин – вагинальные капсулы содержат натуральные молочнокислые бактерии Lactobacillus acidophilus и питательную среду для бактерий – лактозу. Экофемин вагинальные капсулы представляют собой желатиновые капсулы, которые полностью растворяются, применение возможно с помощью аппликатора либо без него.
В составе препарата Экофемин:
Пациентки I группы получали локальную форму ЗГТ в виде крема Овестин, по 1 дозе ежедневно в течение 2 недель, затем по 1 дозе через день 10 недель.
Пациентки II группы получали комбинацию локальной формы ЗГТ в виде крема Овестин и вагинальных капсул Экофемин, содержащих натуральные молочнокислые бактерии Lactobacillus acidophilus с лактозой. Схема введения Овестина не отличалась от таковой у пациенток I группы, Экофемин вводился интравагинально по 1 капсуле 2 раза в день 6 дней, затем по 1 капсуле однократно через день.
Оценка методов исследования проводилась до лечения и к концу третьего месяца терапии. Нами проводился анализ результатов pH влагалищного содержимого, ЗЗВЭ, кольпоскопического исследования, клинического анализа мочи, комплексного микробиологического исследования, опроса по 5-балльной шкале D. Barlow, уродинамического исследования.
Cредний возраст пациенток составил 66,8 ± 6,7 лет, длительность постменопаузы колебалась от 4 до 30 лет (в среднем 17,03 ± 7,1 лет), длительность заболевания от 1 до 9 лет (в среднем 4,7 ± 1,8 лет). Число рецидивов циститов составило от 3 до 18 эпизодов в год (в среднем за последний год 5,3 ± 2,9 эпизодов), на момент обращения все пациентки находились в стадии ремиссии.
Курс лечения проводился 3 месяца, эффективность терапии оценивалась к концу третьего месяца ее проведения.
В анамнезе все пациентки получали лечение антибиотиками от 3 до 18 курсов в течение года, что приводило к развитию кандидозного кольпита и дисбактериоза кишечника. На момент обращения ни одна пациентка не получала гормональной терапии.
Оценка возрастного статуса показала, что среди больных с рецидивирующими циститами доминировали пациентки старшей возрастной группы (после 65 лет, n = 18). У подавляющего большинства женщин (n = 20) длительность постменопаузы составила более 15 лет. Наибольшее количество больных (n = 17) имели длительность заболевания от 3 до 6 лет.
Установлено, что число рецидивов возрастало с увеличением возраста и длительности менопаузы.
До начала терапии при осмотре на гинекологическом кресле и влагалищном исследовании у всех пациенток (n = 30) отмечались атрофические изменения малых половых губ и стенок влагалища (складчатость сглажена, слизистая бледная, истончена, местами с петехиальными кровоизлияниями). У 11 (36,7%) пациенток старше 65 лет определялся выворот слизистой уретры (эктропион), развитие которого связано с атрофией уротелия и подлежащих структур.
У всех пациенток при расширенном кольпоскопическом исследовании определялась выраженная атрофия эпителиального слоя влагалища, развитая капиллярная сеть, окраска Люголем равномерная, недостаточно интенсивная, с многочисленными участками беловато-желтого цвета и нечеткими границами. У 40% женщин (старше 65 лет) слизистая влагалища имела багрово-синюшную окраску, блестящую поверхность, незначительно окрашивалась Люголем, местами определялось скопление ороговевших клеток.
Значение рН колебалось от 5,5 до 7,0 (в среднем 6,3 ± 0,7), у пациенток старшей возрастной группы (> 65 лет) значение рН составило 6,0-7,0.
ЗЗВЭ варьировало от 30 до 50 (в среднем 34 ± 5,2), отмечалась обратная зависимость ЗЗВЭ от возраста и длительности менопаузы – у 18 женщин старше 65 лет ЗЗВЭ составило 30-35.
Оценка данных клинического анализа мочи до и после лечения показала, что во всех случаях значительных отклонений от нормальных значений не выявлено, бактериурии не отмечалось, что, вероятно, связано с тем, что все пациентки до обращения к нам получали антибактериальную терапию в различных урологических клиниках.
При оценке симптомов ВА (сухость, зуд, диспареуния) по 5-балльной шкале D. Barlow у большинства пациенток значения достигали 3-4 баллов, лишь у 6 (20%) пациенток с симптомами ГАМП и количеством рецидивов более 7 за год до 5 баллов.
У 9 (30%) пациенток проводилось комплексное уродинамическое исследование, согласно которому выявлялось снижение функционального и максимального объемов мочевого пузыря, колебание детрузорного давления при выполнении цистометрии наполнения.
Повторное клинико-лабораторное обследование проводилось к концу третьего месяца лечения. При влагалищном осмотре наблюдалось значительное улучшение состояния слизистой вульвы и влагалища, отмечалась их бледно-розовая окраска, появление складчатости, достаточная увлажненность.
При расширенном кольпоскопическом исследовании определялось значительное улучшение состояния вагинального эпителия, незначительное истончение слизистой влагалища, просвечивание немногочисленных капилляров в подслизистом субэпителиальном слое отмечалось в единичных случаях. При выполнении пробы Шиллера окраска слизистой оболочки влагалища раствором Люголя равномерная.
У 4 (13,3%) больных I группы в течение первого месяца терапии возникли рецидивы циститов, потребовавшие применение антибактериальной терапии (Монурал). У пациенток II группы за время наблюдения рецидивов не было.
Развитие рецидивирующих инфекций на фоне урогенитальной атрофии относят к тяжелой форме ее проявления. Необдуманное и нерациональное назначение курсов антибактериальной терапии приводит к еще большему нарушению микробиоценоза, развитию дисбиоза как во влагалище, так и в желудочно-кишечном тракте и, вероятно, могут быть одной из причин рецидивирования заболевания.
При наличии урогенитальной атрофии создаются условия для возможного инфицирования нижних мочевых путей, однако, по нашим данным, частота их не превышает 11,8%. Развитие рецидива цистита возможно только в тех случаях, когда создаются условия для восходящего инфицирования, основным из которых являются выраженные процессы атрофии, резкое снижение титра лактобацилл или их элиминация.
Традиционным лечением является использование ЗГТ (чаще локальной), однако, как показал ряд наших исследований, восстановление вагинального биотопа происходит лишь к 3-6 месяцу лечения. За этот период времени возможно возникновение еще нескольких рецидивов цистита. Особенно важным этот факт является у больных с ГАМП, так как существует дополнительный путь ретроградного инфицирования мочевого пузыря при рефлюксе мочи из уретры. В связи с этим крайний интерес представляет комбинация ЗГТ с препаратами, содержащими лактобактерии (эубиотики).
При сравнении эффективности терапии только Овестином и Овестином в сочетании с Экофемином (по разработанной нами схеме) через 3 месяца терапии мы не выявили существенной разницы в объективных показателях вагинальной микроэкологии. Однако на фоне лечения только Овестином у 4 (13,3%) больных в течение первого месяца терапии возникли рецидивы циститов. У пациенток, получавших комбинированное лечение Овестином с Экофемином, за время наблюдения рецидивов не было.
Таким образом, лечение пациенток с рецидивирующими циститами на фоне вагинальной и цистоуретральной атрофии является сложной задачей и связано с устранением атрофических изменений не только в вагинальном эпителии, но и в уротелии. По нашему мнению, комбинация Овестина с Экофемином при тяжелой форме урогенитальной атрофии с рецидивами инфекций мочевых путей является предпочтительной, так как способствует гораздо более быстрому восстановлению вагинальной микроэкологии и проявлению защитного действия лактобацилл, что, вероятно, препятствует развитию рецидивов заболевания.
Мы проанализировали результат 3 месяцев терапии, однако все пациентки лечение продолжают. Представляется важным проведение повторного клинико-лабораторного исследования через 1 год лечения с оценкой числа возможных рецидивов.