можно ли давать биолакт при температуре

Лечебное питание при острых кишечных инфекциях у детей

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным механизмом заражения, вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами или простейшими

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенными бактериями (протеи, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота-, астро-, адено-, калицивирусы) или простейшими (амеба дизентерийная, криптоспоридии, балантидия коли и др.).

ОКИ до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируются до 1–1,2 млрд «диарейных» заболеваний и около 5 млн детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений.

Ведущим компонентом терапии ОКИ является рациональное лечебное питание, адаптированное к возрасту ребенка, характеру предшествующего заболевания и вскармливания.

Цель диетотерапии — уменьшение воспалительных изменений в желудочно-кишечном тракте, нормализация функциональной активности и процессов пищеварения, максимальное щажение слизистой оболочки кишечника.

Принципиально важным является отказ от проведения «голодных» или «водно-чайных» пауз, так как даже при тяжелых формах ОКИ пищеварительная функция кишечника сохраняется, а «голодные диеты» значительно ослабляют защитные силы организма и замедляют процессы восстановления слизистой.

Основные требования к диете при ОКИ:

Из диеты исключаются стимуляторы перистальтики кишечника, продукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике: сырые, кислые ягоды и фрукты, соки, сырые овощи, сливочное и растительные масла (в чистом виде), сладости, свежая выпечка. Не следует давать бобовые, свеклу, огурцы, квашеную капусту, редис, апельсины, груши, мандарины, сливы, виноград. Не рекомендуется овсяная крупа, так как она усиливает бродильные процессы. Должны быть исключены из питания жирные сорта мясных и рыбных продуктов (свинина, баранина, гусь, утка, лосось и др.).

Цельное молоко в остром периоде кишечных инфекций назначать не следует, так как оно усиливает перистальтику кишечника и бродильные процессы в результате нарушения расщепления молочного сахара (лактозы), что сопровождается усилением водянистой диареи и вздутием живота.

В первые дни заболевания исключается также черный хлеб, способствующий усилению перистальтики кишечника и учащению стула.

При уменьшении проявлений интоксикации, прекращении рвоты и улучшении аппетита вводится творог, мясо (говядина, телятина, индейка, кролик в виде котлет, фрикаделек, кнелей), рыба нежирных сортов, яичный желток и паровой омлет. Разрешаются тонко нарезанные сухари из белого хлеба, каши на воде (кроме пшенной и перловой), супы слизистые, крупяные с разваренной вермишелью на слабом мясном бульоне.

В остром периоде заболевания рекомендуется использовать молочнокислые продукты (кефир, ацидофильные смеси и др.). Молочнокислые продукты за счет активного действия содержащихся в них лактобактерий, бифидобактерий, конечных продуктов протеолиза казеина (аминокислот и пептидов, глутаминовой кислоты, треонина и др.), увеличенного количества витаминов В, С и др. способствуют улучшению процессов пищеварения и усвоению пищи, оказывают стимулирующее влияние на секреторную и моторную функции кишечника, улучшают усвоение азота, солей кальция и жира. Кроме того, кефир обладает антитоксическим и бактерицидным действием на патогенную и условно-патогенную флору за счет наличия молочной кислоты и лактобактерий. Однако длительное применение только кефира или других молочнокислых смесей нецелесообразно, поскольку эти продукты бедны белками и жирами. Лечебным кисломолочным продуктом является Лактофидус — низколактозный продукт, обогащенный бифидобактериями.

При лечении детей с ОКИ в периоде выздоровления необходимо широко использовать плодово-овощные продукты (яблоки, морковь, картофель и др.), так как они содержат большое количество пектина. Пектин — коллоид, обладающий способностью связывать воду и набухать, образуя пенистую массу, которая, проходя по кишечному тракту, адсорбирует остатки пищевых веществ, бактерий, токсических продуктов. В кислой среде от пектина легко отщепляется кальций, оказывая противовоспалительное действие на слизистую оболочку кишечника. Фрукты и овощи содержат органические кислоты, обладающие бактерицидным действием, а также большое количество витаминов, глюкозу, фруктозу, каротин и др. Применение вареных овощей и печеных фруктов уже в остром периоде кишечных инфекций способствует более быстрому исчезновению интоксикации, нормализации стула и выздоровлению.

Питание детей грудного возраста

Оптимальным видом питания грудных детей является материнское молоко, которое назначают дробно до 10 раз в день (каждые 2 часа по 50,0 мл). Возможно применение принципа «свободного вскармливания».

В последнее время в клинике кишечных инфекций предпочтение отдается назначению детям, находящимся на искусственном вскармливании, низко- и безлактозных смесей (Низколактозный Нутрилон, Фрисопеп, Хумана ЛП+СЦТ, соевые смеси). При тяжелых формах ОКИ и развитии гипотрофии широко используются гидролизованные смеси (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутримиген, Алфаре, Прегестимил и др.), способствующие быстрому восстановлению процессов секреции и всасывания в кишечнике и усвоению белков, жиров и углеводов, что предупреждает развитие ферментопатии в исходе кишечной инфекции (табл).

По нашим данным, в результате клинико-лабораторной оценки влияния низколактозных смесей на клиническую картину и состояние микробиоценоза кишечника при вирусных диареях у детей раннего возраста был получен положительный эффект стимуляции функциональной активности нормальной и, в первую очередь, сахаролитической микрофлоры (по стабилизации показателей уксусной, масляной и пропионовой кислот), а также регулирующее влияние на процессы метаболизма углеводов и жиров в острый период заболевания. Клинический эффект заключался в быстром и стойком купировании основных проявлений болезни: рвоты, диареи, абдоминального синдрома и эксикоза, что наряду с хорошей переносимостью позволило рекомендовать низколактозные смеси для использования в качестве лечебного питания у детей раннего возраста в острый период кишечных инфекций вирусной этиологии.

Тактика вскармливания и введения прикормов у больных ОКИ индивидуальна. Кратность кормлений и количество пищи на прием определяются возрастом ребенка, тяжестью заболевания, наличием и частотой рвоты и срыгиваний. Важно учитывать, что при 8–10-кратном кормлении (через 2 часа) с обязательным ночным перерывом в 6 часов ребенок должен получать на одно кормление 10–50 мл пищи, при 8-кратном (через 2,5 часа) — по 60–80 мл, при 7-кратном (через 3 часа) — по 90–110 мл, при 6-кратном (через 3,5 часа) — по 120–160 мл, при 5-кратном (через 4 часа) — 170–200 мл. Недостающий объем питания до физиологической потребности для детей первого года жизни должен быть возмещен жидкостью (глюкозо-солевыми растворами — Регидроном, Глюкосоланом и др.).

При разгрузке в питании ежедневно объем пищи увеличивается на 20–30 мл на одно кормление и соответственно изменяется кратность кормлений, то есть увеличивается интервал между кормлениями. При положительной динамике заболеваний и улучшении аппетита необходимо довести суточный объем пищи до физиологической потребности не позднее 3–5 дня от начала лечения.

Детям 5–6 месяцев при улучшении состояния и положительной динамике со стороны желудочно-кишечного тракта назначается прикорм кашей, приготовленной из рисовой, манной, гречневой круп на половинном молоке (или воде при ротавирусной инфекции). Кашу назначают в количестве 50–100–150 г в зависимости от возраста ребенка и способа вскармливания до заболевания. Через несколько дней добавляют к этому прикорму 10–20 г творога, приготовленного из кипяченого молока, а затем — овощные пюре, ягодный или фруктовый кисель в количестве 50–100–150 мл, соки.

Питание детей 7–8 месяцев должно быть более разнообразным. При улучшении состояния им назначают не только каши, творог и кисели, но и овощные пюре, желток куриного яйца на 1/2 или 1/4 части, затем бульоны, овощной суп и мясной фарш. В каши и овощное пюре разрешается добавлять сливочное масло. Желток (яйцо должно быть сварено вкрутую) можно давать отдельно или добавлять его в кашу, овощное пюре, суп.

Питание детей старше года строится по такому же принципу, как и у детей грудного возраста. Увеличивается лишь разовый объем пищи и быстрее включаются в рацион продукты, рекомендуемые для питания здоровых детей этого возраста. В остром периоде болезни, особенно при наличии частой рвоты, следует провести разгрузку в питании. В первый день ребенку назначают кефир по 100–150–200 мл (в зависимости от возраста) через 3–3,5 часа. Затем переходят на питание, соответствующее возрасту, но с исключением запрещенных продуктов. В остром периоде заболевания всю пищу дают в протертом виде, применяется паровое приготовление вторых блюд. Крупу для приготовления каши и гарнира, овощи разваривают до мягкости. Набор продуктов должен быть разнообразным и содержать кисломолочные смеси, кефир, творог, сливки, сливочное масло, супы, мясо, рыбу, яйца, картофель, свежие овощи и фрукты. Можно пользоваться овощными и фруктовыми консервами для детского питания. Из рациона исключают продукты, богатые клетчаткой и вызывающие метеоризм (бобовые, свекла, репа, ржаной хлеб, огурцы и др.). Рекомендуются арбузы, черника, лимоны, кисели из различных ягод, желе, компоты, муссы, в которые желательно добавлять свежевыделенный сок из клюквы, лимона.

Правильно организованное питание ребенка с кишечной инфекцией с первых дней заболевания является одним из основных условий гладкого течения заболевания и быстрого выздоровления. Неадекватное питание и погрешности в диете могут ухудшить состояние ребенка, равно как и длительные ограничения в питании. Важно помнить, что на всех этапах лечения ОКИ необходимо стремиться к полноценному физиологическому питанию с учетом возраста и функционального состояния желудочно-кишечного тракта ребенка.

Значительные трудности в диетотерапии возникают у детей с развитием постинфекционной ферментопатии, которая развивается в разные сроки заболевания и характеризуется нарушением переваривания и всасывания пищи вследствие недостатка ферментов.

При ОКИ, особенно при сальмонеллезе, кампилобактериозе, протекающих с реактивным панкреатитом, наблюдается нарушение всасывания жира и появление стеатореи — стул обильный с блеском, светло-серый с неприятным запахом. Диетотерапия при стеаторее проводится с ограничением жира в рационе, но не более 3–4 мг/кг массы тела в сутки для детей первого года жизни. Это достигается путем замены части молочных продуктов специализированными низкожировыми продуктами (Ацидолакт) и смесями зарубежного производства, в состав которых в качестве жирового компонента входят среднецепочечные триглицериды, практически не нуждающиеся в панкреатической липазе для усвоения (Нутрилон Пепти ТСЦ, Хумана ЛП+СЦТ, Алфаре, Прегестимил, Фрисопеп и др.). При появлении признаков острого панкреатита из рациона исключают свежие фрукты, ягоды, овощи, концентрированные фруктовые соки на срок до 1 мес.

Наиболее частой формой ферментативной недостаточности при ОКИ, особенно при ротавирусной инфекции, эшерихиозах, криптоспоридиазе, является дисахаридазная недостаточность (нарушение расщепления углеводов, в первую очередь молочного сахара — лактозы). При этом наблюдается частый «брызжущий» стул, водянистый с кислым запахом, вздутие живота, срыгивания и беспокойство после кормления.

При лактазной недостаточности рекомендуется использование адаптированных низколактозных смесей (Низколактозный Нутрилон, Фрисопеп, Хумана ЛП+СЦТ и др.) или соевых смесей (Нутрилон Соя, Фрисосой, Хумана СЛ, Симилак Изомил, Энфамил Соя и др.). При их отсутствии — 3-суточный кефир; детям первых трех месяцев жизни можно давать смесь типа В-кефир, состоящую из 1/3 рисового отвара и 2/3 3-суточного кефира с добавлением 5% сахара (глюкозы, фруктозы), 10% каши на воде, овощных отварах.

В качестве прикорма этим больным дают безмолочные каши и овощные пюре на воде с растительным или сливочным маслом, отмытый от сыворотки творог, мясное пюре, печеное яблоко. Схемы введения прикормов могут быть индивидуализированы, следует обратить внимание на раннее назначение мясного (суточная доза в 3–4 приема). Избегают применения сладких фруктовых соков, продуктов, повышающих газообразование в кишечнике и усиливающих перистальтику (ржаной хлеб, белокочанная капуста, свекла и другие овощи с грубой клетчаткой, кожура фруктов, чернослив, сухофрукты). Длительность соблюдения низколактозной диеты индивидуальна — от 1,5–2 до 6 месяцев.

После тяжелых кишечных инфекций может возникнуть непереносимость не только лактозы, но и других дисахаридов, реже — полная углеводная интолерантность (глюкозо-галактозная мальабсорбция), при которой у больных отмечается выраженная диарея, усиливающаяся при применении смесей и продуктов, содержащих дисахариды, моносахариды и крахмал (молочные и соевые смеси, крупы и практически все фрукты и овощи). Это чрезвычайно тяжелое состояние, приводящее к обезвоживанию и прогрессирующей дистрофии, требует строгого безуглеводного питания и парентерального введения глюкозы или полного парентерального питания. В отдельных случаях возможно пероральное введение фруктозы. При индивидуальной переносимости в диете сохраняются белок и жиросодержащие продукты: нежирное мясо — индейка, конина, говядина, кролик, растительное масло, ограниченный ассортимент овощей с низким содержанием сахарозы и глюкозы — цветная и брюссельская капуста, шпинат, стручковая фасоль, салат.

Дефицит белка возникает за счет нарушения утилизации, всасывания либо за счет потери эндогенного белка, особенно у детей с исходной гипотрофией. Коррекция потерь белка проводится путем назначения гидролизованных смесей (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутримиген, Алфаре, Прегестимил, Фрисопеп и др.).

При длительных постинфекционных диареях, особенно у детей, получавших повторные курсы антибактериальных препаратов, возможно развитие вторичной пищевой аллергии, сопровождающейся сенсибилизацией к белкам коровьего молока, реже — к яичному протеину, белкам злаковых культур. Такие нарушения могут возникать не только у детей с аллергическим диатезом, но и у больных без отягощенного преморбидного фона. Клинически постинфекционная пищевая аллергия проявляется гиперчувствительностью к ранее хорошо переносимым продуктам — молочным смесям, молочным кашам, творогу и др. У детей отмечаются боли в животе, вздутие после кормления, срыгивания, жидкий стул с мутной стекловидной слизью, иногда с прожилками крови, при копрологическом исследовании в кале обнаруживаются эозинофилы. Характерна остановка прибавки массы тела, вплоть до развития гипотрофии.

При выявлении аллергии к белкам коровьего молока в питании детей первого года жизни используются смеси на соевой основе (Нутрилак Соя, Нутрилон Соя, Фрисосой, Хумана СЛ, Энфамил Соя и др.) и на основе гидролизатов белка (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутримиген, Прегестимил, Фрисопеп и др.).

Отсутствие специализированных продуктов не является непреодолимым препятствием в организации безмолочного рациона. Элиминационная диета в этом случае составляется на основе безмолочных протертых каш (рисовой, гречневой, кукурузной), фруктовых и овощных пюре, картофеля, кабачков, цветной капусты, тыквы, из печеного яблока, банана, растительного и сливочного масла, мясного пюре. При этом необходимо учитывать физиологические потребности ребенка в основных пищевых веществах и энергии. Мясное пюре, как основной источник белка, при отсутствии специализированных смесей можно назначать с 2–3-месячного возраста. Предпочтительно использовать конину, мясо кролика, птицы, постную свинину, а также диетические мясные консервы — Конек-Горбунок, Чебурашка, Петушок, Пюре из свинины и др.

У детей старше года принцип составления рациона тот же. При назначении безмолочной диеты необходимо полностью компенсировать недостающее количество животного белка протеинами мяса, соевых смесей, а также исключить из диеты продукты, обладающие повышенной сенсибилизирующей активностью (шоколад, рыба, цитрусовые, морковь, свекла, красные яблоки, абрикосы и другие плоды оранжевой или красной окраски, орехи, мед). При постинфекционной пищевой аллергии срок соблюдения указанной диеты составляет не менее 3 месяцев, а чаще — от 6 до 12 месяцев. Эффект от элиминационной диеты оценивается по исчезновению симптомов заболевания, прибавке массы тела, нормализации стула.

Л. Н. Мазанкова, доктор медицинских наук, профессор Н. О. Ильина, кандидат медицинских наук Л. В. Бегиашвили РМАПО, Москва

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Источник

Использование продуктов на основе гидролизата молочного белка при пищевой аллергии у детей раннего возраста

Пищевые аллергены являются наиболее частыми этиологическими факторами в развитии атопии на первом году жизни. Одним из основных аллергенов, вызывающих развитие пищевой аллергии у детей грудного возраста, является белок коровьего молока (БКМ) [1]. Данный п

Пищевые аллергены являются наиболее частыми этиологическими факторами в развитии атопии на первом году жизни. Одним из основных аллергенов, вызывающих развитие пищевой аллергии у детей грудного возраста, является белок коровьего молока (БКМ) [1]. Данный продукт содержит более 20 антигенов, из которых наибольшими аллергенными свойствами обладают β-лактоглобулин, казеин, α-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин. Ингредиенты коровьего молока (казеин, сывороточные белки) могут присутствовать во многих пищевых продуктах. Известно, что на первом году жизни аллергия к белкам коровьего молока встречается у 2–7% младенцев, находящихся на искусственном и 0,5–1,5% детей на естественном вскармливании. Среди больных атопическим дерматитом у 85–90% детей диагностируется аллергия к белкам коровьего молока. К другим распространенным клиническим проявлениям аллергии к БКМ относятся гастроинтестинальные нарушения, такие, как обильные срыгивания и рвота, колики, изменение характера стула — диарея или запоры. Реже встречается симптоматика со стороны органов дыхания — одышка, приступы удушья, апноэ.

Диагностика аллергии к БКМ основана на тщательном сборе аллергологического анамнеза и оценке всей клинической симптоматики. Для верификации диагноза в остром периоде заболевания проводится аллергологическое обследование — определение уровней специфических антител — IgE и IgG₄ в сыворотке крови, реже — кожные пробы. Выявление тем или иным способом сенсибилизации к БКМ является показанием для полного исключения из питания ребенка продуктов, содержащих молочные протеины.

В случаях выявления пищевой аллергии у детей, находящихся на естественном вскармливании, учитывая уникальные свойства материнского молока, необходимо сохранить его в питании ребенка в максимальном объеме. Кормящей матери назначают гипоаллергенную диету, при этом степень пищевых ограничений и набор продуктов достаточно индивидуальны и зависят в первую очередь от тяжести клинических проявлений аллергии у младенца. При недостатке или отсутствии грудного молока в питании ребенка с аллергией к белку коровьего молока используются безмолочные лечебные смеси. Согласно современным рекомендациям, в период клинических проявлений аллергии (острый период атопического дерматита, желудочно-кишечные симптомы), безусловно, наиболее целесообразным является назначение смесей на основе высокогидролизованного молочного белка как продуктов, практически лишенных антигенных свойств [2, 3, 4, 5, 6]. Все продукты данной группы обогащены комплексом витаминов, макро- и микроэлементов и соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической и пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни. Появление высокогидролизованных смесей значительно расширило возможности диетотерапии у детей раннего возраста с пищевой аллергией.

В зависимости от степени расщепления молочного белка выделяют смеси на основе его высокого (экстенсивного) или частичного (умеренного) гидролиза. Установлено, что чем ниже молекулярная масса пептидов гидролизата, тем ниже его иммуногенность и меньше риск развития аллергических реакций на данный продукт. Так, молекулярная масса нативного белка коровьего молока колеблется от 10 до 60 кDa. Молекулярный вес пептидов, ниже которого аллергенность белкового гидролизата становится минимальной, составляет 2,5–3 кDa. Однако и в составе данных продуктов возможно сохранение остаточных количеств белковых антигенов, способных вызвать аллергические реакции у больных с аллергией к белку коровьего молока. Аллергенные свойства частично гидролизованных белков снижены в 300–1000 раз по сравнению с БКМ.

По клиническому предназначению смеси на основе гидролизатов молочного белка можно подразделить на лечебные, лечебно-профилактические и профилактические. Включение смеси в ту или иную группу зависит от степени гидролиза белкового субстрата, а также от доказанной клинической эффективности продукта.

К лечебным относятся только специализированные смеси, созданные на основе высокогидролизованного молочного белка: «Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил», «Нутрамиген», «Фрисопеп», «Фрисопеп АС» и др.

Такие гипоаллергенные смеси на основе частично гидролизованного молочного белка, как «НАН ГА 1», «НАН ГА 2», «Нутрилон ГА 1» и «Нутрилон ГА 2» должны применяться только для профилактики аллергических заболеваний у детей из групп высокого риска по развитию атопии, переводимых на смешанное и искусственное вскармливание.

Пептидный профиль ряда смесей, предназначенных для профилактики аллергии, — «Нутрилак ГА», «ХиПП ГА 1», «ХиПП ГА 2», «Хумана ГА 1» и «Хумана ГА 2» — свидетельствует о достаточно высокой степени гидролиза белкового субстрата, что позволяет говорить о возможности их использования не только в профилактических целях, но и для лечения легких форм аллергии к белкам коровьего молока, протекающих без участия IgE-опосредуемых механизмов.

Гипоаллергенные продукты на основе частично гидролизованного белка также могут применяться на втором этапе диетотерапии — этапе расширения рациона.

Кроме степени гидролиза белка, смеси отличаются по исходному субстрату, подвергаемому гидролизу: большинство продуктов создано на основе гидролиза сывороточных белков. Смеси «Прегестимил», «Нутрамиген», «Фрисопеп АС» — продукты на основе гидролизата казеина.

Имеются также определенные отличия в жировом и углеводном компонентах, по витаминному составу. Учет особенностей каждой смеси позволяет подобрать продукт в соответствии с индивидуальными особенностями клинической картины заболевания. В состав липидного компонента лечебных смесей «Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил», предназначенных в первую очередь для детей с гастроинтестинальными проявлениями ПА и синдромом мальабсорбции, введены среднецепочечные триглицериды (до 50% общего количества липидов), которые легко всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы.

Необходимо также учитывать наличие или отсутствие лактозы в составе углеводного компонента смеси, поскольку аллергия к белку коровьего молока нередко сопровождается непереносимостью лактозы. В таких случаях целесообразно назначать смесь на основе высокогидролизованного белка, не содержащую лактозу [3].

Новым направлением детской нутрициологии является обогащение продуктов питания про- и пребиотиками. Среди гипоаллергенных продуктов следует отметить следующие смеси, обогащенные пребиотиками, — «Беби ГА», «Нутрилон ГА 1 и 2», «Нутрилон Комфорт 1 и 2», «Хумана ГА 2», а также единственный гипоаллергенный продукт, обогащенный бифидобактериями — «НАН ГА 2». Разработан и производится, но к настоящему времени не представлен на российском рынке продуктов детского питания «Нутрамиген LGG» — лечебный гидролизат с добавлением лактобактерий. Данные продукты наиболее показаны при наличии у детей дисбиотических отклонений в составе микрофлоры кишечника.

Несмотря на общепризнанную эффективность смесей на основе гидролизата молочного белка, поиск новых более гипоаллергенных субстратов для гидролиза продолжается. Так, появились первые сообщения о результатах исследования смеси, приготовленной на основе гидролизата белка риса. Исследование, проведенное в группе здоровых детей, показало хорошую усвояемость данной смеси. Был показан лечебный эффект данной смеси у детей с аллергией к БКМ [7, 8].

Еще одна группа продуктов, используемых в питании детей с аллергией к БКМ, это соевые смеси. В состав данных продуктов, помимо изолята соевого белка, входят растительные масла, декстрин-мальтоза, витаминно-минеральный комплекс в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни. Данные смеси содержат нативный белок и потенциально аллергенны [9, 10, 11], в связи с этим использование их у детей с пищевой аллергией в настоящее время ограничено. Следует избегать назначения соевых смесей детям младше 5–6 мес, в остром периоде заболевания, при наличии тяжелых, особенно гастроинтестинальных проявлений аллергии. Выполнение данных правил позволяет избежать развития сенсибилизации к соевому белку и появления аллергических реакций.

Алгоритм выбора лечебного продукта в зависимости от клинических проявлений аллергии и характера сенсибилизации представлен на рис. 1.

Сроки элиминации молочных смесей и продуктов из питания детей с пищевой аллергией индивидуальны. Минимальная длительность безмолочного питания у детей с аллергией к белкам коровьего молока составляет 4–6 мес, в отдельных случаях может продолжаться до одного года и более. Молочные продукты вводят в рационы детей, начиная со смесей на основе частично гидролизованного белка. Осуществляют это в период клинико-лабораторной ремиссии заболевания, постепенно, учитывая возможность развития повторных аллергических реакций.

Отметим, что в настоящее время нет окончательно сформированного общепринятого мнения в отношении возможности использования у детей с пищевой аллергией таких продуктов, как смеси на основе частично гидролизованного молочного белка, кисломолочных смесей, продуктов на основе козьего молока.

Кроме того, даже приведенный выше взвешенный диетологический подход — подбор продукта — заменителя грудного молока на основании всех имеющихся клинических данных и результатов специфической диагностики, с учетом индивидуальных особенностей больного позволяет выбрать лишь группу продуктов (лечебные, лечебно-профилактические, профилактические смеси), но не конкретный продукт детского питания. Вместе с тем клиническая практика показывает, что переносимость различных продуктов в пределах одной и той же группы у каждого конкретного ребенка может значительно отличаться. Различия индивидуальной переносимости продуктов в значительной мере связаны с разнообразием состава смесей, особенностей технологической обработки их белкового компонента, состава углеводных и жировых компонентов продукта, витаминного и минерального компонентов и других добавок.

С целью оптимизации диетотерапии и индивидуального подбора смеси для максимального снижения риска индивидуальной реакции непереносимости смесей нами был использован новый диагностический тест «Ифа-Лакттест» (далее «Лакттест»). Набор реагентов разработан в Медицинском научно-исследовательском центре «Медиан» (патент РФ 2006126792/15/029074/ от 24.07.06.). Он предназначен для полуколичественного определения в крови ребенка методом иммуноферментного анализа (ИФА) содержания антител классов IgG, IgG₄ и IgЕ, иммунореактивных в отношении белково-пептидных антигенов, содержащихся в продуктах детского питания различных типов. Набор позволяет также определять концентрацию специфических антител к белковым компонентам грудного, коровьего и козьего молока, сои, овса, глютена пшеницы, а также к фракциям белка коровьего молока (бычий сывороточный альбумин, казеин, β-лактоглобулин) и яйца (овальбумин).

Используемые в наборе аллергены разделены на 4 группы (табл. 1), каждая из которых представлена на отдельном иммунологическом планшете (панели): 1-я группа включает суммарные белково-пептидные аллергены смесей лечебного назначения, 2-я — аллергены смесей профилактического назначения, 3-я — аллергены молочных смесей на основе нативных белков, 4-я — пищевые аллергены «раннего возраста». Данный набор аллергенов позволяет: во-первых, верифицировать диагноз аллергии к белку коровьего молока, поскольку включает аллерген белка коровьего молока и наиболее аллергенных его фракций (бычий сывороточный альбумин, β-лактоглобулин, казеин); во-вторых, наличие аллергена козьего молока позволяет выявить случаи перекрестной аллергии к козьему молоку; в-третьих, наличие в панели наиболее часто встречающихся пищевых аллергенов первого года жизни — сои, глютена, овальбумина — позволяет контролированно подбирать блюда прикорма; и наконец благодаря включению в состав панели грудного молока возможно оценить переносимость грудного молока детьми, находящимися на естественном вскармливании, и выявлять редко встречающиеся случаи непереносимости грудного молока. 1-я, 2-я и 3-я панели предназначены для индивидуального подбора специализированных смесей — заменителей грудного молока.

Содержание специфических антител оценивали полуколичественно в классах реакции. Каждый класс соответствует определенному диапазону концентраций иммуноглобулина (табл. 2).

У здоровых детей содержание специфических иммуноглобулинов характеризуется классом реакции 0. Повышение содержания антител к пищевым аллергенам (класс реакции 1 и выше) рассматривали как свидетельство сенсибилизации к данным аллергенам.

Оценка эффективности применения данного теста при назначении диетотерапии у детей с атопическим дерматитом первого года жизни нами была проведена у 36 детей, 58% из которых — мальчики, 15% — девочки в возрасте от 4 до 12 мес, находившихся на обследовании и лечении в Консультативно-диагностическом центре и отделении питания здорового и больного ребенка НЦЗД РАМН (табл. 3).

Длительность заболевания колебалась от 3 нед до 6 мес. Клиническое обследование детей проводилось по общепринятому плану и включало сбор анамнеза; оценку нутритивного статуса, клинических проявлений заболевания; инструментальные и лабораторные исследования (УЗИ органов брюшной полости, по показаниям — копрологическое исследование, определение экскреции углеводов с калом, исследование кишечной микрофлоры), аллергологическое обследование — определения методом ИФА специфических IgG₄ к пищевым продуктам (анализ проводили в лаборатории клинической биохимии НЦЗД РАМН).

Выраженность проявлений атопического дерматита оценивали на момент обследования по индексу scorad. У 21 ребенка кожные проявления аллергии сопровождались симптоматикой со стороны желудочно-кишечного тракта, с помощью УЗИ в 8 случаях выявлены признаки дискинезии желчных путей, у 17 детей — реактивное увеличение поджелудочной железы.

Тщательный сбор аллергологического анамнеза позволил выявить четкие указания на аллергию к БКМ у 25 детей. Так, у 22 детей начало заболевания было связано с введением в питание детских смесей на основе нативных БКМ, в 9 случаях отмечалась отчетливая реакция в виде кожных высыпаний или гастроинтестинальной симптоматики при приеме продуктов, содержащих молочные протеины. У детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, во всех случаях имел место докорм молочной смесью в роддоме, употребление матерью значительного количества молочных продуктов во время кормления грудью.

Использование панели №4 (пищевые аллергены раннего возраста) благодаря возможности определять одновременно три класса антител — IgG, IgG₄ и IgЕ позволило получить более полную информацию о характере пищевой сенсибилизации у каждого ребенка (табл. 4).

Благодаря комплексному обследованию с помощью «ЛАКТТЕСТ» сенсибилизация к БКМ была установлена у 86,1% обследованных детей, что превышает частоту выявления существующими методами. IgE опосредованная аллергия к БКМ диагностирована у 22 детей (55,9%), а IgE не опосредованная — у 9 (24,3%).

Сенсибилизация к белку козьего молока по данным «Лакттест» была выявлена у 24 детей (66,7%). При этом сенсибилизация к данному белку отмечалась у детей как получавших (7 детей), так и не получавших (17 детей) продукты на основе козьего молока. Сенсибилизация к козьему молоку всегда сочеталась с сенсибилизацией к БКМ, что указывает на наличие перекрестной аллергической реакции. Аллергия к белку сои выявлена у 3 детей, при этом 2 больных ранее не получали соевых смесей, аллергия к овальбумину — у 3 детей, к глютену пшеницы — у 2 детей.

У всех детей с сенсибилизацией к БКМ была обнаружена повышенная иммунореактивность иммуноглобулинов одного или нескольких классов в отношении всех смесей на основе нативных белков коровьего молока (панель №3), однако выраженность реакции с аллергенами разных смесей у каждого ребенка была неодинакова и варьировалась в пределах от 1 до 3 класса реакции.

Наиболее интересные результаты были получены при анализе данных панели №1 (смеси лечебного назначения) и панели №2 (смеси лечебно-профилактического и профилактического назначения). Данные об индивидуальной переносимости смесей сопоставлялись с характером выявленной сенсибилизации, полученным при использовании панели №4. В первую очередь следует отметить, что индивидуальная переносимость смесей значительно отличалась даже для, казалось бы, аналогичных продуктов. Непереносимость смесей на основе частично гидролизованного молочного белка «НАН ГА 1», «Нутрилон ГА 1», «Нутрилон Комфорт 1», «Хумана ГА 1», «Нутрилак ГА», «ХиПП ГА 1» отмечалась у детей с подтвержденной аллергией к БКМ и имела значительные индивидуальные различия. Выявление непереносимости той или иной смеси не зависело от того, получал ли ее ребенок до начала обследования.

Непереносимость смеси «Нэнни», произведенной на основе козьего молока установлена у 24 больных (обнаружение сенсибилизации к белку козьего молока). Однако у 2 детей с выявленным диагностически значимым уровнем IgЕ антител к козьему молоку переносимость смеси «Нэнни» можно было расценивать как хорошую, что подтверждалось анамнезом — дети получали данную смесь с удовлетворительным результатом.

Выявление диагностического уровня антител к смесям на основе гидролизата белка высокой степени гидролиза, относящихся к группе лечебных смесей, отмечалось довольно редко. Однако в 6 (!) случаях все же была установлена индивидуальная непереносимость смесей из данной группы, что составляет 16,7% (!) всех наблюдений. Это подтверждает несомненный практический интерес использования данной диагностической системы. В одном случае непереносимость смеси была подтверждена клинически в процессе данного исследования и иллюстрируется клиническим примером.

Кроме того, в пределах диагностического уровня значения содержания антител к лечебным смесям также имели значительные индивидуальные различия, и представляется целесообразным учет этих данных для наиболее оптимального подбора продукта.

Алгоритм индивидуального подбора продуктов для диетотерапии детей с пищевой аллергией с учетом результатов «Лакттест» представлен на рис. 2.

Использование данного подхода позволило получить положительный результат от проводимого лечения у всех обследованных детей. За 1,5 мес наблюдения полная клиническая ремиссия была достигнута в 12 случаях, в 20 случаях отмечалась частичная ремиссия, у 4 детей можно было говорить о выраженном клиническом улучшении. Через 3 мес от начала наблюдения полная или частичная ремиссия была достигнута у всех детей. Реакций на назначаемые специализированные продукты-заменители грудного молока не отмечалось.

Проведенное исследование показало, что применение нового диагностикума — набора реагентов «Ифа-Лакттест» при обследовании детей раннего возраста с пищевой аллергией позволяет повысить эффективность аллергологического обследования, диагностировать in vitro индивидуальную переносимость конкретных продуктов детского питания и на основе этого в каждом отдельном случае индивидуально решить вопрос о возможности назначения того или иного продукта на всех этапах диетотерапии; избежать эмпирического подбора продукта из определенной группы, то есть нежелательной для ребенка смены продуктов в случае их индивидуальной непереносимости. Применение данного теста может облегчить назначение лечебного питания, например, при встречающихся в клинической практике случаях упорного отказа ребенка употреблять продукты на основе высокогидролизованного молочного белка вследствие горького вкуса. При резко негативном отношении матери к продуктам данной группы может быть подобран продукт из другой группы с учетом индивидуальной переносимости. Кроме того, тест представляет возможность врачу дать максимально точные рекомендации по подбору гипоаллергенной смеси детям с атопическим дерматитом, находящимся на грудном вскармливании в случае необходимости назначения докорма.

Использование всех вышеизложенных принципов позволяет максимально индивидуализировать побор специализированного продукта для диетотерапии детей первого года с пищевой аллергией.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

С. Г. Макарова, кандидат медицинских наук
Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор
С. Н. Шихов, кандидат медицинских наук
Л. В. Шумилина
И. М. Гусева
А. П. Чеканникова
НЦЗД РАМН, Москва,
Медицинский научно-исследовательский центр «Медиан», Электросталь

Источник