можно ли давать врачу деньги
Как «благодарить» врача
Похоже, проблема животрепещущая и широко обсуждается в интернете.
Так что надеюсь, этот пост будет полезен :). Сразу хочу сказать: мне чрезвычайно не нравится, что такие вопросы возникают, но реальность есть реальность.
Начну с того, что если вы пользуетесь услугами платной медицины, платите сами или у вас есть полис добровольного медицинского страхования, то от необходимости «благодарить» врача вы избавлены.
Если благодарны «платному» врачу подарите цветы, конфеты, скажите спасибо и все будут довольны.
Теперь вопросы и ситуации:
Вы считаете, что врачу нужно предложить деньги и от этого будут зависеть результаты лечения.
Излагаю лично свое мнение.
1) Деньги, на самом деле, давать не так просто.
Приличные люди (я сам), часто смущаются. Мой совет – спросите прямо. Сейчас капитализм. Скажите сначала прямо: «Доктор, сейчас, капитализм :). Хотел бы договориться с вами частным образом, подскажите, каким образом я смогу оплатить вашу работу». Отработайте несколько раз фразу перед зеркалом и вперед. Процентов 60 вам назовут сумму.
2) Расценки.
Я на самом деле их не знаю. Так что привожу то, что считаю нормальными, средними, в Москве.
– Попросить скорую помощь отвезти в «хорошую» больницу – 500-1500 рублей
– Лечащий врач терапевтического профиля, педиатр — 3000-5000 рублей
– Хирург за операцию — 10000 — 15 000 рублей
– Анестезиолог — 3000 — 5000 рублей
– Реанимация, так как врачи меняются, то деньги нужно давать зав отделением или врачу палаты — 10-15 000 рублей.
В принципе, «нормальные» цены посчитать легко.
Доктор должен получать в среднем от 25-40% от стоимости лечения. Берете среднюю стоимость того или иного лечения в платных клиниках и примерно понимаете цену.
К сожалению, четких правил нет, а случаи вымогательства есть, но, на мой взгляд, цена, превышающая 40% от стоимости лечения в платной клинике, является наглым вымогательством.
3) Мое отношение к вымогательству — ненавижу.
4) Мое отношение к «благодарности» после или до лечения. Меня, в большой степени, именно «благодарности» подвигли на переход в частную медицину.
Мне кажется честным работать за зарплату, а не доволен зарплатой переходи в другое место. Но, в целом, отношусь к этому как к малому злу.
5) Левые справки, больничные, то есть получение того, что вам не положено.
С этим разбирайтесь сами. Это обычная взятка, такая же как любому чиновнику. Здесь врач выступает, как чиновник.
Несколько статистических данных:
1) Коррупция в медицине.
600 млн. долларов
Оценивается примерно, как 600 млн долларов в год, это все вместе левые больничные, откаты за томографы и т.д. (кто и как оценивал не совсем понятно).
Сколько народа давали взятку врачам?
Нашли данные ВЦИОМ, 54% взрослого населения России в течение жизни давало взятку и из них примерно 52% давало ее в связи с медицинскими надобностями (т.е. врачам, медсестрам или санитаркам).
Иначе говоря, из 100 человек взрослого населения 26 (26%) давали взятки по всяким медицинским делам.
Источник.
C вашей точки зрения, должен ли пациент индивидуально благодарить врача материально (подарками или деньгами) за лечение?
1. Да – 42%.
2. Нет – 25%.
3. Затрудняюсь ответить – 33%.
Обязательно ли давать деньги врачу
Обзор
С проблемой взяток в отечественной медицине, так или иначе, сталкивался каждый пациент. Сама по себе традиция благодарить врачей, давая им деньги или даря подарки, имеет глубокие исторические корни, однако в наши дни она зачастую приобретает крайне неэтичные формы.
Так, например, сегодня никого не удивит ситуация, когда медицинские работники отказываются выполнять свои прямые обязанности, пока пациенты не заплатят деньги «в карман». Нередко сами пациенты норовят приплатить доктору за возможность прийти на прием вне очереди, направление на лечение в хорошую клинику или даже за незаконную выписку больничного.
Каждый человек, вне зависимости от того, является ли он врачом или пациентом, имеет собственную точку зрения о допустимости или недопустимости взяток. И, как правило, придерживается своей позиции вне зависимости от ситуации. Но любой из нас готов поступиться принципами, если речь идет об угрозе жизни или о здоровье близких. Ниже мы постарались дать несколько советов о том, как лучше себя вести в наиболее типовых ситуациях, в которых может зайти речь о деньгах.
Если врач требует деньги за лечение вперед
Иногда врач, фельдшер или медсестра могут потребовать у вас деньги еще до того, как будет оказана необходимая медицинская услуга. По закону, такое поведение медицинского работника можно трактовать как вымогательство (статья 163 УК РФ), но в критической ситуации у вас не будет времени, чтобы добиваться справедливости.
Однако, далеко не всегда стоит всерьез опасаться, что если вы откажете хирургу, который требует у вас деньги перед операцией, вам намеренно причинят вред. Даже сильно испорченный врач вряд ли рискнет своей карьерой несговорчивого пациента.
Если вы не собираетесь платить — скажите об этом сразу, но в корректной форме, без грубости и обвинений (например, вы можете сказать врачу, что у вас нет денег). Скорее всего, отказ никак не скажется на качестве оказываемой вам помощи. Разве что, вместо косметического шва вам наложат обычный, а в послеоперационном периоде предоставят общую, а не отдельную палату.
Если ваши права очевидным образом нарушаются, вы всегда имеете возможность подать жалобу заведующему отделением или главному врачу лечебного учреждения, или проконсультироваться о дальнейших действиях у специалистов страховой компании, выдавшей вам полис ОМС.
Уход за больным: бесплатный или хороший?
Иногда врачи или средний медперсонал могут намекать вам, что денежное вознаграждение скажется на качестве ухода за вашим родственником во время госпитализации. К примеру, врач будет сетовать, что в отделении не хватает медсестер и санитарок, и что у больницы нет возможности предоставить комфортные условия для пациентов.
Если у вас не требуют деньги открыто, но вам кажется, что на это намекают, решите для себя, готовы ли вы заплатить «в обход кассы» за особое внимание со стороны персонала во время лечения. Вы можете прямо задать вопрос медикам: «Могу ли я рассчитывать на более комфортные условия за дополнительную плату?». Возможно, в ответ вам предложат официальные платные услуги, принятые в конкретном лечебном учреждении (например, одноместную палату или индивидуальную сиделку), и не придется решать проблему нелегальным способом.
Нелегальные услуги за деньги
В случаях, когда вы по своей инициативе хотите заплатить врачу за преференции (прием вне очереди, возможность нарушения режима лечебного учреждения, ранняя выписка из больницы или, наоборот, продление госпитализации или больничного листа), задумайтесь, законны ли ваши намерения. Здесь ответственность уже во многом ложится на вас. Более того, в ситуации, когда врач выступает как должностное лицо (выписывает больничный, направление в стационар ), попытка вручить ему деньги может быть расценена как дача взятки, уголовно наказуемое преступление (ст. 291 УК РФ).
«Спасибо» после лечения
В большинстве случаев пациенты благодарят врачей уже после успешного лечения. Сами медики отмечают, что в большинстве случаев речь идет не о денежном вознаграждении, а о конфетах, дорогих спиртных напитках Такая благодарность — в том числе и финансовая, если речь идет о сумме менее 3 тысяч рублей — не является нарушением закона (ст. 575 ГК РФ).
Врач всегда имеет право отказаться от подарка. Но, согласно опросам, в большинстве случаев медики не возражают против подобных «надбавок» к зарплате. Часто доктора принимают материальное вознаграждение еще и потому, что не хотят обидеть пациента, а также признают, что деньги были бы предпочтительнее сладостей и алкоголя.
Если вы боитесь негативной реакции со стороны врача, или не хотите ошибиться с подарком, можете задать прямой вопрос: «Доктор, могу ли я отблагодарить вас материально?». Это вряд ли обидит специалиста, и если правила учреждения или его личные взгляды не противоречат предложению, он согласится принять от вас презент или деньги.
Стереотипы о взятках
Многие люди, считающие необходимым неофициально доплатить доктору, руководствуются мнением, что зарплаты медиков в нашей стране настолько низки, что без помощи со стороны пациентов, врачи буду влачить жалкое существование.
Согласно опросам, большинство пациентов готово заплатить врачу «мимо кассы» лишь в исключительных случаях, но при этом нормально относится к этому явлению, тогда как врачи почти никогда не отказываются от материальной благодарности.
По данным Росстата, средняя зарплата врача в России за 2013 год составила около 42 тысяч рублей. Разумеется, необходимо учитывать, что в небольших населенных пунктах эта сумма ниже. Равно, как и у рядовых специалистов, работающих без ночных дежурств и дополнительных ставок. Много это или мало — судите сами, но имейте в виду, что на практике качество работы врача определяется в большинстве случаев не денежными отношениями с пациентом, а образованием доктора, его стилем работы и профессионализмом.
Другими словами, хороший медик всегда трудится с усердием и делает все возможное для выздоровления пациента, в то время как плохого никакие деньги не сделают грамотным специалистом.
Благодарность врачу: нестандартные способы
Помимо подарков и денег в конвертах, существуют и другие способы сказать «спасибо» доктору, который вас вылечил. Если вы хотите выразить благодарность врачу или персоналу всего отделения, но не хотите платить в карман, можно пойти официальным путем: внести пожертвование на счет лечебного учреждения.
Если речь идет о специалисте, работающем в государственном лечебном учреждении, вы можете написать заявление на имя заведующего отделением с просьбой объявить благодарность вашему лечащему врачу. Такое документальное подтверждение заслуг может быть принято во внимание при распределении премий по итогам года или, например, если специалиста решат повысить в должности.
Если врач работает в частной клинике — хорошим способом отблагодарить его будет оставить отзыв о его работе (например, на нашем сайте). Многие врачи государственных клиник также подрабатывают в коммерческом секторе, так что, даже если вам оказали помощь в рамках ОМС, нелишним будет оставить добрые слова о специалисте в Интернете.
Другие статьи по темам:
Все материалы сайта были проверены врачами. Однако, даже самая достоверная статья не позволяет учесть все особенности заболевания у конкретного человека. Поэтому информация, размещенная на нашем сайте, не может заменить визита к врачу, а лишь дополняет его. Статьи подготовлены для ознакомительных целей и носят рекомендательный характер. При появлении симптомов, пожалуйста, обратитесь к врачу.
«Донаты» не взятка? Можно ли «благодарить» врачей переводами
«Донатить» теперь можно и врачам. Лечился, выздоровел – скажи «спасибо» доктору, перечислив денег. Именно такой формат благодарности медикам вместо стандартных конфет с шоколадками запустили на сайте, где пациенты ищут врачей и пишут о них отзывы. Авторы проекта уверяют: все это легально, добровольно, а главное – безопасно. Ну а послать чаевые хорошему доктору можно прямо с карты. Сколько не жалко, но не менее 49 и не более 3 тысяч рублей. И одним платежом.
Нажмёт ли пациент заветную «кнопку благодарности» – будет зависеть от врача. Кнопка засветится в профиле тех, кто сам этого захочет. «Донаты» тех, кто согласен их получать, будут видны в личном кабинете. Распоряжаться же чаевыми от пациентов медики смогут сами: копить или переводить деньги на счет в любом банке, говорит автор проекта Сергей Федосов.
ФЕДОСОВ : Плюсы для врачей, наверное, очевидны. Он тем самым заявляет, что за прозрачность, за то, чтобы убрать сложный психологический момент передачи подарка. Почему можно гарантировать, что «донаты» всегда дойдут до самого врача? Это переводы с одной карты на другую. И это все гарантируется сервисом CloudPayments. Это группа «Тинькофф». Собственно говоря, мы специально выбирали крупного игрока, который будет гарантировать, что переводы дойдут.
И все это, конечно, хорошо. Ведь о том, что многие пациенты в благодарность тем, кто нас лечит, таскают пакеты с подарками, а врачи часто не знают, куда девать всю эту кофейно-шоколадную любовь, знают все. И это не говоря уже о ситуации, когда пациент платит врачу «живые» деньги – вроде как в благодарность за работу, что выглядит как прямая взятка и периодически встречается в практике взаимоотношений медик – больной.
И хотя сам портал с миллионами отзывов о врачах – некоммерческий, а сама цель вывести благодарность пациентов на новый уровень (посовременнее пакетов в стол) – благая, все не так-то просто. И вот в чем дело. Сам портал – всего лишь платформа. Сервис, где люди ищут врачей, пишут отзывы, благодарят медиков. И чем больше подобных опций, тем он удобнее. Сама платформа не навязывает врачам получение «донатов». Все добровольно. На этом все некоммерческое заканчивается и начинается заработок. Конечно, банка. С каждого перевода платежная система банка берет комиссию. И это несмотря на то, что сам лимит платежей – от 49 до 3 тысяч рублей – по закону проходит как подарок и не облагается налогом. Комиссию же и нижний лимит переводов банковская система устанавливает сама, продолжает Сергей Федосов.
КОРР. : 40 рублей, например, минимальный платеж, – будет облагаться комиссией?
ФЕДОСОВ : Да, там стандартная комиссия сервиса CloudPayments. К сожалению, мы не можем на них влиять, на их политику. Для нас этот проект – полностью некоммерческий.
КОРР. : Получается, что от банка все равно придётся зависеть, если в коллаборации с ним работать, но он будет зарабатывать по любому.
ФЕДОСОВ : Да, к сожалению, это работает так.
Получая финансовые «спасибо» в личный кошелек, врач тоже обложен комиссией. Да, он сможет обналичить деньги или перевести их на карту другого банка, заплатив при этом 5% банку-посреднику или все 10%, если деньги нужно перевести в другой банк.
Верхний лимит в 3 тысячи рублей, согласно закону, с одной стороны, гарантирует легальность переводов. Однако этому есть и другое объяснение. Банальное: врачи, которые захотят таким образом получать «донаты», работают в госучреждениях. 3 тысячи рублей – разрешенная цена подарка для госслужащих. НДФЛ банкиры в этом случае не платят, зато налогами облагают пациентов и врачей. 3:0 – ведет банк, говорит председатель «Союза защиты прав потребителей финансовых услуг» Игорь Костиков.
КОСТИКОВ : При этом устраивать обогащение банковских сфер тоже не совсем правильно. Это мы легализуем коррупцию и ставим еще над коррупцией процент за банковские услуги по коррупционным действиям. Это абсурд. Возникает вопрос для прокуратуры, чтобы рассмотрела, насколько законно все это дело.
КОРР. : Как вы думаете, если врачам начнут платить «донаты», не захотят ли сотрудники ГИБДД так же получать деньги, например?
КОСТИКОВ : Так мы легализуем коррупцию.
Система «донатов» для врачей выглядит сомнительно еще и потому, что врач увидит, кто из пациентов его благодарит. В переводах обычно указано имя-отчество, без фамилии, но этого достаточно для опознания благодарного больного. А значит, у медика, несомненно, возникнет предвзятое отношение к тем, кто игнорирует добровольные платежи, и к тем, кто дарит деньги. Для закона 3 тысячи рублей – не взятка, но с точки зрения морали это у многих вызывает категорическое осуждение.
Популярное
Грязный след «зелёной» энергетики
МИХАИЛ ЛЕОНТЬЕВ: Есть такой аспект, о нем за пределами экспертного сообщества мало кто говорит, – это грязный след «зелёной» энергетики. В каких масштабах для того чтобы «зелёная» энергетика существовала, нужно увеличивать производство металлов – лития, никеля, меди? Всё это производство абсолютно, при нынешних технологиях и при всех известных технологиях, связано с огромным углеродным выбросом.
Украинская элита умеет только делить и отнимать
РОСТИСЛАВ ИЩЕНКО: У Украины есть два варианта – либо долго и упорно перестраиваться и возвращаться к тому, с чего начинали, то есть к кооперации с Россией, либо дальше прозябать… Украинские политики умеют только делить и отнимать, добавлять и приумножать они не в состоянии, это не их специальность.
Принцип работы украинских политиков – от плохого к худшему
РОСТИСЛАВ ИЩЕНКО: Хороших вариантов для Украины сейчас нет. Эти «талантливые» ребята за последние годы смогли начисто отрезать возможность любого хорошего варианта, даже просто не очень плохого. Я уже говорил, что украинские политики работают от плохого к худшему – каждый следующий президент хуже предыдущего, если вы хотите понять, какое решение примет украинский политик, включая президента, придумайте наихудший вариант.
Как и в каких объемах россияне благодарят врачей за их работу? Какие суммы люди кладут в конверты и что об этом думают сами медики?
Вопрос о том, уместно ли дарить врачам подарки, поднимается в России регулярно. В 2018 году правительство даже вносило в Госдуму пакет законопроектов, в котором регулировались нормы о подарках отдельным категориям лиц. В частности, врачам предлагалось запретить дарить любые подарки, кроме цветов и канцелярских принадлежностей.
Законопроект был отклонен, а вопрос для людей так и остался нерешенным: нужно ли что-то дарить врачам, не считается ли это взяткой, и если дарить, то что именно? Anews изучил мнения пациентов и врачей и выяснил, что думают россияне о таких «подношениях», что предпочитают дарить и как к этой практике относятся сами медики.
Приведенные в тексте цитаты взяты с российских форумов и из соцсетей.
«Я всегда деньги даю, сколько могу на данный момент»
«Конечно, лучше денежка. Сколько у докторов конфет и шампанского! Знаю из личного разговора с медработниками».
«Я всегда деньги даю, сколько могу на данный момент. Сейчас кризис у меня, месяц назад дала как раз две тысячи за то, что отца с воспалением легких положили в краевую больницу, а не в сельскую. А когда могу, то больше даю. Например, врачу, лечившему три года назад моего сына (отлично лечившему, надо сказать), дала восемь тысяч».
«Если у вас на врача до пяти тысяч, лучше добавьте ту сумму, которую хотели потратить на медсестер, в конверт врача. Потому что когда вашей маме вновь потребуется помощь, вы обратитесь к врачу, а не медсестрам».
На подобные претензии любители благодарить врачей деньгами приводят аргумент, связанный с небольшими зарплатами медиков.
«У нас страна не ценит труд профессионалов. Хороший врач станет действительно хорошим к 40 годам. Что делать нищим ординаторам без категории и с зарплатой 20 тысяч? С семьёй и ипотекой? Этот порочный круг создает система».
«Врачи не любят, когда им дарят коньяк»
Не могут прийти к единому мнению о подарках медикам и те, кто выступает против денег. Одни уверены, что уместно преподносить докторам алкоголь, другие настаивают на продуктах, косметике или подарочных наборах.
У меня родственники врачи, аж пять человек медиков. Любят: кремы для рук Геволь (они идеальны для тех, кто вечно в перчатках кожу портит), украшения (броши, кулончики, сережки), еду типа пирогов и фруктовые корзины, чай и кофе, фирменные тенниски лакоста или водолазки (под халат красиво и удобно), кошельки и портмоне из кожи».
«Если хотите [подарить] непременно продуктовый набор, то лучше икру и хорошую колбасу, они в ночную смену схомячат. Знаете, как иногда жрать ночами хочется на дежурствах, жуть просто. А одними конфетами не наешься».
Откуда взялась привычка благодарить врачей подарками?
По мнению эксперта, сегодняшняя российская традиция благодарить врачей уходит корнями в советскую эпоху. В то время ситуации с подарками были даже анекдотическими: врачи не знали, что делать с коробками конфет и бутылками ликера. Однако сейчас ситуация меняется.
Как врачи относятся к подношениям пациентов
По данным исследования портала «Актион Медицина», среди опрошенных 3500 врачей всего 15% (510 человек) не хотят принимать никаких подарков от пациентов или их родных. Восемь процентов (280 человек) считают, что подобный поступок можно счесть за взятку, а около 6,5% (230 опрошенных) относят такую инициативу к нарушению врачебной этики.
Около 15% (510 медработников) заявили, что воспринимают денежные подношения как чаевые, и им не хотелось бы выступать в роли официанта. При этом больше половины опрошенных врачей готовы принимать благодарность пациентов в виде онлайн-переводов.
Подготовила Татьяна Акиншина
Благодарность врачу — это взятка? Уместны ли неформальные платежи? Обсуждают медики
В «Благосфере» 14 сентября обсудили проблему неформальных платежей, которые делают российскую медицину условно-бесплатной. Деньги в карман врачу — это подарок или взятка? Где грань между искренней благодарностью и вымогательством? И почему пациенты несут деньги врачам, даже если их об этом не просят? Рассуждают медики, сотрудники НКО и антрополог.
Текст дискуссии приведен с сокращениями и правками, реплики спикеров изложены не в хронологическом порядке. Полная запись дискуссии опубликована здесь.
Что такое неформальные платежи и насколько они допустимы?
Вадим Гущин: Неформальные платежи — это коррупционная система, которая мешает молодым специалистам расти и приносить пользу. В начале 20 века в США хуже ругательства, чем «хирург» не было, репутация их была на нуле из‑за коррупции. [Ассоциация] American College of Surgeons образовалась как раз для борьбы с коррупцией. И это сработало. Сейчас основной прогресс онкологии связан с западной системой образования.
В российском образовании за 20 лет не изменилось ничего. Это вовсе не значит, что нет хороших докторов. Но они [существуют] вопреки системе.
Игорь Виттель: Когда хороший врач не хочет быть нищим — разве это плохо?
Гущин: Я не участвую в рационализации таких вещей. Но знаю, что статистически в странах, где высокий коррупционный индекс, медицина и образование гораздо хуже, чем в странах, где он низкий.
Александр Петровский: Взятка, коррупция и благодарность — это разные вещи. Коррупция — это когда должностное лицо делает нечто, противоречащее законодательству. Врач, который не является заведующим, формально взятку принять не может.
Вымогательство — это однозначно плохо. Единственное, что стоит обсуждать, — это так называемую благодарность, когда пациенту ничего не объявляют.
Благодарность врачу после медицинского вмешательства — это хорошо или плохо?
Петровский: Мой ординатор получает стипендию 7500 рублей и платит 7000 за общежитие. Слава богу, что благодаря неформальным платежам у него нет необходимости заниматься переводами в ночное время, вместо того чтобы отдавать себя изучению онкологии.
Хорошие люди могут уйти из медицины из‑за того, что у них сложная финансовая ситуация.
Также мы должны помнить про социальные и национальные особенности. Когда я был еще молодым доктором, у меня была пациентка с Кавказа. После лечения она спросила: «Сколько мы должны за лечение?» Я ответил, что нисколько. После этого один из ее родственников сказал: «Ты неправильно себя ведешь. В наших условиях доктор должен знать, сколько он стоит. Ты зачем нас обижаешь?» В некоторых ситуациях людям важно и нужно благодарить, хотя я и говорю, что мне от них ничего не нужно. Необязательно речь идет о деньгах или дорогостоящих подарках: бабушки приносят банки огурцов. У нее душа просит поделиться своими огурцами.
Коррупция, вымогательство и взяточничество не должны замалчиваться. Я крайне негативно отношусь к таким историям. Люди, которые такое себе позволяют, для меня нерукопожатные. Но если у человека от чистого сердца появилось желание отблагодарить, я не вижу в этом ничего плохого.
Илья Фоминцев: [Комментарий по поводу того], что вы перечислили как плюсы. Мы сейчас зайдем на парковку вашего уважаемого учреждения — все эти плюсы прекрасно видны. Прекрасно, что ординатору есть что поесть. Но значит ли это, что еда ему должна предоставляться именно таким способом? Нет, не значит.
Гущин: Я совсем не против того, чтобы доктора много зарабатывали. Но с точки зрения невозможности эффективной образовательной системы это меня задевает. Я считаю, что это нужный и совершенно нормальный разговор в профессиональной среде. Как бороться с этим [неформальными платежами]? Я хочу, чтобы этот вопрос решали врачи, а не Следственный комитет или Минздрав.
Бранд: На мой взгляд, неформальные платежи — это плохо. Но в нашей стране эти платежи непостижимым образом привели к сохранению медицинской системы и позволили советской и российской медицине существовать хотя бы в какой‑то форме. В 90-е большинство врачей остались в больнице благодаря тем платежам, которые несли больные.
Чем больше клиника, тем больше платежи. Надо это искоренять.
Как врачи впервые сталкиваются с неформальными платежами и сколько денег приносят пациенты?
Три года назад я пытался пригласить на работу в нашу сеть клиник двух крутых докторов [из государственных клиник]. Когда они спросили о зарплате, я назвал цифру в 300–400 тысяч рублей в месяц. Они ответили: «Это все очень интересно, но у нас по 600 сейчас». Я спросил: «Государство начало так платить?» На это они ответили, что даже не знают размера своей зарплаты. По 30 операций в месяц, и каждый человек приносит 10–30 тысяч рублей, хоть они ничего не просят.
Как вообще появились неформальные платежи?
Бранд: История с неформальными платежами в медицине пошла от наркома здравоохранения [Николая] Семашко. Когда Иосиф Виссарионович спросил, как же мы будем финансировать современную советскую медицину, Семашко ответил, что хороший врач сам себя прокормит, а плохие врачи нам не нужны (фразу приписывают Семашко, а иногда и самому Сталину. Подлинное авторство неизвестно. — Прим. ред.). С тех пор неформальные платежи стали вариантом нормы. Поскольку государство фактически отказалось финансировать медицину, финансовые обязательства решили переложить на народ.
В крупных городах прийти к врачу без материального поощрения считалось дурным тоном. В Конституции СССР была закреплена условная бесплатность медпомощи, но по факту бесплатно оказывали только экстренную помощь, остальное — либо за деньги, либо за натуральные товары или услуги.
Моя бабушка 50 лет отработала хирургом. Когда она работала в военных гарнизонах, ей несли конфеты, арбузы — натуральные подарки вообще считались абсолютной нормой. Она не представляла, что за операцию могут дать денег, для нее это было неприемлемо. Когда она переехала работать в больницу Одессы, в первую же смену ей положили в карман деньги. Для нее это было таким шоком, что она отпорола карманы во всех халатах — решила бороться как советский человек и до конца жизни так и не приняла эту систему.
В 90-е годы, когда денег стало мало, я наблюдал в крупном федеральном учреждении, как хирурги вешали на двери кабинетов плакаты «Хирурги цветы и конфеты не пьют».
Почему пациенты платят?
Ольга Гольдман: Служба «Ясное утро» обслуживает 80 тысяч обращений в год от пациентов разных нозологий. Половина — онкологические диагнозы.
Маленький комментарий по поводу мединститутов: на третьем курсе студенты уже знают и обсуждают между собой, как, когда и в каком виде они будут получать платежи. Преподаватели об этом тоже знают.
Сегодня я была в кол-центре, где девять человек принимали звонки от пациентов с онкологией, с инсультом. Я задала психологам вопрос, что получает человек, когда он платит врачу. Несколько одновременно ответили мне, что человек платит за человеческое отношение. Есть такое понятие «кабальная сделка». Когда вы покупаете ботинки, вы можете оценить, хорошие они или дырявые, нравятся они вам или нет. Когда пациент приходит к врачу, у него нет инструментов, чтобы понять, хорошее ли это лечение, подходит ли оно ему. Единственное, что у него есть, — это доверие к врачу. Персональное отношение очень нужно человеку в уязвимой ситуации.
Моя мама думает, что чем больше дать денег врачу, тем лучше. Мы с ней много раз об этом говорили, и переубедить ее я, к сожалению, не могу. Это наше, советское: «Я ничего не достоин». Самое главное — покупается надежда. Деньги, которые дают врачу, — это торг со смертью.
Понятно, что система воспроизводит сама себя, но я хочу задать вопрос уважаемым докторам: «Вы зачем эти деньги берете? Вы берете их в интересах пациента? Или чтобы вас признали хорошим доктором? Вам не хватает зарплаты и вам нужно кормить семью? [Можно ответить:] «Все так делают», — но где ответственность человека за то, что он делает? Хочется спросить, где товарищеский суд врачей? Почему доктора сами не регулируют эти вопросы и нет коллегиальной ответственности?
Как неформальные платежи врачам связаны с коррупцией в государстве?
Анна Темкина: В социологии есть такое понятие [Пьера Бурдье], как «коллективное непризнание». Оно означает, что ряд сообществ существуют на условиях того, что они не признают некую проблему. Все знают о ее существовании, но она не признается.
Неформальные платежи связаны с более широким понятием неформальной экономики и неформального сектора. Изначально неформальный сектор исследовался так: когда все решается не по закону — это как бы отсталость, удел слаборазвитых стран. Когда страна модернизируется — это должно уйти. Такая парадигма сейчас считается устаревшей. Более сложный взгляд говорит о том, что в любом институте есть неформальные отношения. Другое дело, какую форму они принимают. Иногда, даже если идет стремительная индустриализация, растет экономика, — это совсем не означает, что неформальный сектор уходит.
Сторонники либеральных подходов скажут так: «Не надо вообще ничего регулировать, законы только мешают. Все самоотрегулируется, все назначат себе цену, рынок выровняет, и все будут довольны».
Важно то, какое вокруг нас государство. Наш коллега Володя Гельман в своей книге «Недостойное правление» написал, как коррупционные механизмы работают на разных уровнях власти.
Второй вопрос — доверие. В российском обществе не доверяют полиции, а с чего доверять медицине? Но доверие можно выстроить к врачу, которого ты знаешь лично. Личные отношения с врачом выстраиваются самым разным образом. Может быть, доктор — соседка по лестничной клетке. А тому, кого ты не знаешь, нужно платить, чтобы создавать доверие. Уровень персонификации в обществе много значит.
Еще один момент — различие легальности и социальной приемлемости. В нашем обществе то, что незаконно, не всегда социально неприемлемо — и наоборот.
Можно ли изменить систему?
Темкина: Мы проводили исследования в роддомах Петербурга, где с 2006 года женщины начали платить в кассу. Статистику мы собирали сами: проводили интервью, наблюдения и представляем, как эта система экономически работает. Женщина платит в среднем 80 тысяч в роддом за отдельную палату и присутствие мужа на родах. Она получает индивидуального врача или акушера и хорошие условия в постродовой период.
Если врач принял 10 родов в месяц, его зарплата составит 2000 долларов. Уничтожило ли это платежи в карман? Один врач мне сказал: «А зачем мне этот геморрой? Я работаю через кассу». Женщины тоже говорят: «А с какой стати я буду платить в карман?» То есть ситуация меняется.
Одна вещь, которую точно можно сделать, — это создать сильное профессиональное сообщество. Когда врача контролирует не Минздрав, а Ассоциация врачей. У меня такое ощущение, что сейчас пошел тренд, когда неравнодушные профессионалы требуют, чтобы система была устроена иначе.
Виттель: Как вы видите такую ассоциацию? Что общего у Павла Яковлевича [Бранда] с неврологом из Омутнинска, если он там есть один на весь город.
Темкина: Общая забота о пациенте.
Фоминцев: На мой взгляд, существует несколько глобальных управленческих ошибок внутри системы здравоохранения РФ в целом. Главная ошибка — убеждение госуправленцев высшего уровня в том, что медицина не должна зарабатывать денег. Идеальная рентабельность — нулевая. Естественно, в системе ОМС ноль не получается: получается минус, а иногда и сильный минус.
Второй момент — это маршрутизация, которая полностью противоречит закону об охране здоровья граждан РФ. Был классный советский анекдот: «Если Земля круглая, почему люди с нее не падают?» — «Потому что они прикреплены к поликлиникам».
Вроде как прикрепление к поликлиникам исчезло, но на деле оно не исчезло. У нас в Петербурге есть распоряжение направлять онкопациентов из северных районов в северный диспансер, а из южных — в южный диспансер. Это рекомендация, ей можно не следовать, но все ей следуют. Потому что если они не будут следовать, то к ним придут и придумают, за что натянуть.
А есть больницы, в которых безразлично, работаешь ты хорошо или работаешь плохо. Поток пациентов все равно идет — это просто факт.
Как систему изменить? Первый шаг — создать систему ОМС, которая даст клиникам шанс на нормальную человеческую рентабельность. Второй момент — открыть свободный доступ к этим средствам частным [клиникам] и госклиникам в равной степени. Полностью отменить маршрутизацию и ограничения — отпустить это в рынок. Появится конкуренция — появится какое‑то качество. Понятно, что есть «выгодные» и «невыгодные» регионы, регуляция [рынка] должна быть.