можно ли во время беременности принимать витамин д
Обеспеченность витамином D и коррекция его дефицита при беременности
В статье представлены результаты исследований влияния дефицита витамина D на течение беременности и перинатальные исходы, обобщенных в систематических обзорах и метаанализах баз данных PubMed и Scopus. Описаны собственные данные определения и применения оптимальных доз витамина D для профилактики преэклампсии у женщин группы высокого риска в различные сроки беременности.
Ключевые слова: дефицит витамина D, перинатальные исходы, осложнения беременности, преэклампсия
Дефицит витамина D признается как проблема общественного здравоохранения во многих странах мира, особое внимание при этом уделяется беременным женщинам. Снижение обеспеченности витамином D может быть результатом недостаточного поступления с пищей, ингибирования его синтеза в коже и дополнительных факторов, которые влияют на всасывание или метаболизм витамина D [1, 2]. За последнее десятилетие проведены исследования, связывающие дефицит витамина D во время беременности с широким спектром неблагоприятных перинатальных, фетальных и неонатальных исходов, которые включают преэклампсию, гестационный диабет, бактериальный вагиноз, синдром задержки роста плода, низкую массу тела при рождении, нарушение эмбрионального скелетного формирования и снижение костной массы [3, 4]. Активно обсуждаются вопросы обеспеченности витамином D женщин разных этнических групп, дозы экзогенно вводимого витамина у беременных, оптимальные сроки начала терапии, длительность применения и влияния на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного [5, 6, 7].
Низкий уровень содержания в крови витамина D — широко распространенная проблема среди беременных, особенно вегетарианок, женщин, мало находящихся на солнце, а также среди женщин с темным типом кожи. Установлена значительная связь между низким содержанием витамина D в организме беременных женщин и повышенным риском осложнений во время беременности [8, 9]. Витамин D играет иммуномодулирующую роль, которая способствует полноценной имплантации путем ослабления децидуальной функции Т-клеток [10]. Известно, что витамин D регулирует ключевые целевые гены, связанные с правильной имплантацией плаценты, а также имеет существенное значение для поддержания беременности через его влияние на метаболизм кальция в миометрии.
Трансплацентарная передача кальция к плоду также способствует реализации функций всех ключевых медиаторов метаболизма витамина D в плаценте [11]. Гормоны, участвующие в развитии плода, влияют на активные белки, такие как инсулиноподобный фактор роста, плацентарный лактоген, паратиреоидный гормон, эстрадиол и пролактин. Кальцитонин является важным компонентом кальциевого гомеостаза во время беременности, он способствует транскрипции гена CYP27B1 и, следовательно, может быть ключевым фактором, определяющим плацентарный метаболизм витамина D. Таким образом, паратгормон, связанный с белком, и кальцитонин, а также другие факторы регулируют уровень витамина D. Его содержание в 2 раза выше в сыворотке крови женщин в третьем триместре беременности, чем у небеременных или женщин в послеродовом периоде [12, 13].
Материнский (децидуальный) и плацентарный (трофобластический) компоненты плаценты имеют рецепторы к витамину D. Предполагают, что рецепторы к витамину D (VDR) могут играть роль в управлении метаболизмом витамина во время беременности. Изучена роль витамина D в процессе имплантации и развития плаценты. Витамин D регулирует основные гены-мишени, связанные с имплантацией, такие как HOXA10 и HOXA11, экспрессия которых контролируется витамином D, прогестероном и эстрадиолом. В первом триместре беременности наблюдается выраженное увеличение гена CYP27B1 и VDR в трофобласте и децидуальной ткани. Развитие и формирование плаценты играют важную роль в благополучном течении беременности, и материнский дефицит витамина D может обусловить неблагоприятные исходы.
Плацента формируется на 4-й неделе беременности. С этого времени до срока родов 25 (OH) D передается через плаценту, и концентрация 25 (OH) D пуповинной крови плода коррелирует с концентрацией витамина в крови матери, но уровень 1,25 дигидроксивитамина D у плода, как правило, ниже, чем в сыворотке крови матери [14, 15, 16].
Метаболизм витамина D усиливается во время беременности и в период лактации. Значительно повышаются (от 46 до 103 %) сывороточные уровни витамина D-связывающего белка. Новое исследование американских ученых подтвердило, что низкий уровень витамина D в организме беременной женщины способствует повышению частоты осложнений здоровья как у матери, так и у новорожденного. Дети, рожденные на фоне дефицита витамина D, имеют более низкую массу тела при рождении. Дефицит витамина D во время беременности не только нарушает состояние скелетной системы матери и формирование скелета плода, но и имеет определенное влияние на восприимчивость ребенка к болезням сразу после рождения, а также в более позднем возрасте. Тем не менее отмечается, что прием витамина D в виде витаминных комплексов или в пищевых добавках может снизить риск развития возможных осложнений: самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов, преэклампсии, синдрома задержки развития плода (СЗРП) [17, 18, 19].
Исследования, касающиеся количества витамина D, показали обратную корреляцию между уровнем витамина D и метаболическими факторами риска, резистентностью к инсулину, индексом массы тела (ИМТ), количеством триглицеридов, общего тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДЭА) и положительной корреляции с чувствительностью к инсулину [20]. На молекулярном уровне действие витамина D обусловлено стимуляцией продукции простагландинов, повышением внутриклеточного рН и содержания воды в мембране, влиянием на метаболизм мембранных фосфолипидов, активацией кальциевых каналов, повышением цитозольного и ядерного уровня ионизированного кальция [21, 22].
Если в первом триместре беременности у пациенток наблюдается дефицит витамина D, то риск рождения ребенка с дефицитом роста и массы тела у них в два раза выше. В этом исследовании [23] под наблюдением находились 2146 женщин, у которых определяли уровень витамина D в первом или втором триместре. Масса детей была оценена сразу после рождения, а окружность головы ребенка и вес плаценты — в течение 24 часов после рождения. Оказалось, что при дефиците витамина D в плаценте снижается уровень D-рецепторов, что приводит к преждевременному неконтролируемому апоптозу клеток плаценты, развитию плацентарной недостаточности, а также задержке роста плода и низкой оценке по шкале Апгар у новорожденных. Тесная взаимосвязь между матерью и плодом приводит к тому, что материнский дефицит витамина D во время беременности создает дефицитное состояние у ребенка с периода внутриутробного развития. Но даже дети, рожденные у матерей с достаточным уровнем витамина D, после 8 недель жизни начинают испытывать его дефицит, если питание не дополняется витамином [24, 25, 26].
В период с 1980 по 2012 год были опубликованы данные 31 исследования (от 95 до 1100 участников), показавших, что беременные женщины с низким уровнем витамина D более склонны к развитию гестационного диабета, преэклампсии, а также рождению недоношенных или детей с низкой массой тела. Дефицит витамина (уровень концентрации 25 (OH)D [27, 28, 29, 30].
В 2016 году опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого и плацебо-контролируемого исследования, в котором наблюдались 90 беременных женщин, имевших, по крайней мере, один фактор риска развития гестационного диабета. В основной группе (46 пациенток) женщины получали 5 000 единиц витамина D ежедневно до 26 недель беременности, в группе контроля (44 пациентки) получали плацебо. В результате у женщин, принимавших плацебо, развитие гестационного диабета было статистически выше, чем в основной группе (35,9 % против 10,9 P В литературе дискуссируются сроки назначения витамина D при беременности. По мнению Human Mirzakhani с соавт. (2016), чем больше концентрация витамина D в сыворотке крови, тем ниже риск развития преэклампсии (50 нг/мл лучше, чем 40 нг/мл, 40 нг/мл лучше, чем 30 нг/мл, 30 нг/мл лучше, чем 20 нг/мл). Ежедневный прием 4400 МЕ витамина D поддерживает его уровень в сыворотке крови беременных больше 40 нг/мл, что позволяет в 3,6 раза снизить развитие преэклампсии. Для благополучного течения беременности при ожирении, по мнению авторов, необходимо поддерживать уровень витамина D в сыворотке крови на уровне 50 нг/мл [35, 36].
Положительную связь между дополнительным приемом витамина D и снижением риска преэклампсии у беременных показали семь исследований, обобщенных в Университете Шеффилда с декабря 2011 по март 2012 года. Одно из них было нерандомизированное клиническое исследование, три — когортных и три — случай-контроль [37].
Витамин D легко проходит в грудное молоко, но уровень витамина D быстро падает после беременности и в период лактации. Исключительно грудное вскармливание в течение 6 месяцев приводит в среднем к материнской потере кальция в 4 раза больше, чем во время беременности. Однако постоянная дотация даже небольших доз витамина D до и после родов может благоприятно сказаться на обеспеченности витамином матерей и младенцев при исключительно грудном вскармливании [38].
Hossain N. еt al. (2014) наблюдали значительно более высокие баллы по Апгар на 1-й и 5-й минуте среди детей, рожденных беременными, получавшими витамин D, по сравнению с младенцами контрольной группы матерей, не получавших его (р = 0,03 и р = 0,05 соответственно). В случаях, когда с первого триместра уровень витамина D был не ниже 30 нг/мл, на 40 % увеличивались шансы рождения детей с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте не ниже 7 баллов [38].
Витамин D играет непосредственную роль в производстве антимикробных пептидов, таких как кателицидин, через активацию повышения регуляции витамина D рецепторов в присутствии витамина D в качестве субстрата и может играть важную роль в предотвращении инфекции во время беременности и неонатальном периоде. Роль инфекции не вызывает сомнения в развитии ранних преждевременных родов [40] и имеет большое значение при самопроизвольных выкидышах [41].
В 2017 году был проведен метаанализ рандомизированных контролируемых и наблюдательных исследований (проанализированы 24 статьи), чтобы ответить на два вопроса:
Благоприятные результаты были получены при коррекции дефицита витамина D у женщин с выкидышами в анамнезе. В проспективном когортном исследовании у 1683 беременных женщин была исследована взаимосвязь между концентрацией 25-гидроксивитамина D в материнской сыворотке и риском последующего выкидыша, который произошел у 58 пациенток. Выявлен риск выкидыша в первом триместре беременности при дефиците витамина D, но при высоких концентрациях витамина D (больше 20 нг/мл) выкидышей не наблюдалось (ОШ: 0,98; 95 % ДИ: 0,96, 0,99). Эти данные подтверждают целесообразность приема витамина D в период прегравидарной подготовки для профилактики выкидышей [43].
Дефицит витамина D связывают с бактериальным вагинозом во время беременности. Бактериальный вагиноз (БВ) является распространенной рецидивирующей вагинальной инфекцией у женщин репродуктивного возраста, наиболее частой в первом триместре беременности. Проведено исследование, которое установило связь БВ с дефицитом витамина D. По мнению авторов, назначение витамина D эффективно в профилактике симптомов и побочных эффектов бактериального вагиноза [43].
Многие исследователи считают, что дальнейшее изучение обеспеченности витамином D необходимо для того, чтобы понять, помогут ли специальные программы по контролю и поддержанию должного уровня витамина D беременным женщинам избежать всех возможных рисков возникновения осложнений в перинатальном периоде. Исследование несет рекомендательный характер, и ученые советуют всем беременным женщинам поддерживать необходимый уровень содержания витамина D [44, 45, 46]. По их мнению, витаминные комплексы, содержащие должное количество витамина D или прием монопрепаратов витамина D, правильное питание и нахождение на солнце — все эти меры должны применяться одновременно. Для более подробных рекомендаций необходимы детальные и масштабные исследования, чтобы окончательно выяснить связь между нехваткой витамина D в организме во время беременности и осложнениями [47, 48, 49].
ременности и осложнениями [47, 48, 49]. Результаты, полученные в нашем исследовании, позволяют использовать витамин D с начала II триместра беременности. Женщины из группы высокого риска ПЭ имеют тяжелый дефицит витамина D, и применение 2000 МЕ препарата витамина и 1,5 г кальция с 14–16 недель беременности позволило предотвратить тяжелые формы ПЭ и развиться нетяжелым лишь в конце III триместра, что повлекло за собой снижение и других осложнений беременности. Беременные, получавшие витамин D и кальций, в 3,3 раза имели меньшую частоту плацентарной недостаточности, в 3,8 раз — преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), в 2,2 раз — количества оперативных родов, в 1,9 раз — асфиксии плода в родах, в 2,3 раз — гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Вместе с тем, несмотря на успехи, очевидно, что 2000 МЕ витамина D — недостаточная доза, так как ни в одном случае не удалось достичь рекомендуемой обеспеченности в 30 нг/мл. В случаях развития преэклампсии значения витамина опускались до 18 нг/мл, несмотря на дотацию [50]. Избежать этого можно было бы большими дозами с ранних сроков беременности или с этапа прегравидарной подготовки, и в дальнейшем применение 4000 МЕ подтвердило это предположение. Практически всем женщинам при взятии на учет по беременности рекомендуется принимать препараты кальция непременно с витамином D. Необходимо отметить важность приема витамина D, участвующего в регулировании размножения клеток, обменных процессов и в синтезе ряда гормонов при планировании и во время беременности. Дозы витамина D для беременных зависят от многих факторов, которые определит врач после соответствующей оценки обеспеченности и некоторых фенотипических и генотипических особенностей женщины.
Таким образом, витамин D имеет очень широкие перспективы для оптимизации состояния здоровья женщин и детей. Профилактика дефицита витамина D у беременных и достижение адекватного уровня кальция в детстве позволят не только предотвратить рахит, но и уменьшить риск остеопороза, а также других длительно текущих латентных болезненных процессов, которые были связаны с дефицитом витамина D во время беременности. Это может быть одной из наиболее важных профилактических программ здравоохранения. Из-за отсутствия консенсуса в литературе необходимы дальнейшие исследования для уточнения дозы витамина D, которой будет достаточно для улучшения материнского и перинатального здоровья.
Обобщая имеющиеся данные, можно предположить, что женщины, имеющие риск преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов, привычного невынашивания, плацентарной недостаточности и ВУИ, должны принимать на этапе прегравидарной подготовки и с ранних сроков беременности не менее 4000 МЕ витамина D. Для здоровых женщин с уровнем витамина D 25- 30 нг/мл возможно использование 2000 МЕ, более 30 нг/мл — рекомендуемые в настоящее время — 1000 МЕ.
ТОП-15 препаратов с витамином Д3 для беременных
Нехватка витамина Д3 – распространенное явление в условиях климата с недостатком солнечного света. Это вещество отвечает за усвоение фосфора и кальция, отчего состояние здоровья человеческого организма меняется в зависимости от активности его выработки. Микроэлемент влияет на работу всех систем, в том числе и репродуктивной. Поэтому так важно восполнять дефицит витамина Д3 при беременности.
Что такое Витамин Д3?
Витамин Д3 для беременных становится дефицитным веществом, так как потребность в полезных микроэлементах в этот период возрастает. При этом для активного синтеза жирорастворимого соединения необходимым условием является попадание на кожу ультрафиолетовых лучей. Пребывать на солнце в достаточном для полноценной выработки витамина Д3 при беременности количестве времени удается крайне редко, поэтому возникает необходимость в использовании пищевых добавок.
Роль витамина Д3 при планировании беременности
Витамин D3 при планировании беременности играет важную роль, так как вся репродуктивная система женщины состоит из нервных окончаний, чувствительных к наличию этого микроэлемента. Они находятся в яичниках и матке, а также обнаружены в гипофизе и гипоталамусе. Ухудшение выработки полезного вещества приводит к нарушению работы яичников и снижению способности к продолжению рода. Необходимость в применении витамина Д3 при планировании беременности связана с тем, что восполнение его дефицита способствует повышению вероятности оплодотворения яйцеклетки и увеличению шансов на вынашивание ребенка без сопутствующих осложнений. Использование препаратов с этим микроэлементом в составе приводит к успешному лечению бесплодия, так как благодаря этому активизируется выработка отвечающего за имплантацию эмбриона гена.
Важен ли прием витамина Д во время беременности?
Значение применения витамина D3 для беременных изучается на протяжении десятков лет. Полученные сведения тщательно анализируется, на основании чего и делаются выводы относительно пользы использования жирорастворимого соединения. Ряд исследований подтверждает, что дефицит витамина Д3 при вынашивании ребенка повышает риск прерывания беременности. По их результатам среди группы женщин с нехваткой полезного микроэлемента зарегистрированы в 2,5 раза больше случаев выкидышей чем среди тех, чей анализ крови показал достаточное количество вещества (1). Изучено также влияние дефицита витамина Д3 при беременности на развитие бактериального вагиноза. Тщательные исследования подтвердили, что это осложнение в 4,4 раза реже выявляется у женщин, которые в период вынашивания ребенка получали достаточное количество полезного вещества (2). Доказано, что нехватка витамина Д3 при беременности повышает риски того, что потребуется операция кесарево сечения, на 35% (3).
Прием витамина Д3 по триместрам – когда он действительно необходим?
Применение витамина D3 при беременности на ранних сроках необходимо, так как его достаточное поступление в организм матери способствует полноценному росту и развитию плода. Этот микроэлемент обеспечивает усвоение кальция, за счет которого формируется опорно-двигательная и сердечно-сосудистая системы плода, а также снижается риск образования патологий соединительных тканей у будущей матери. Он отвечает за инсулиноподобный фактор роста, способствуя делению и развитию всех клеток организма (4).
Если витамина Д3 при беременности в 3 триместре не хватает, появляется риск развития внутриутробного рахита у плода. Впоследствии дефицит этого вещества у матери во время вынашивания ребенка может привести к выявлению у уже подросшего малыша нарушений в работе защитных функций. Это приводит к частому развитию инфекционных заболеваний и к другим последствиям (5).
Важно знать:
Прием витамина Д3 для беременных – необходимая мера на протяжении всего периода вынашивания ребенка. Это связано с тем, что в 1-ом и 2-ом триместре происходит формирование большей части органов и систем организма, а также закладывается основа скелета. Начало 3-его семестра отличается активным развитием опорно-двигательной системы, которая заключается в кальцификации скелета. На данном этапе развития плода витамин Д3 нужен в целях полноценного усвоения кальция.
Суточная норма витамина Д3 для беременных
Рекомендуемая доза витамина D3 для беременных варьируется от 4000 до 5000 МЕ в день. Прием такого количества действующего вещества позволит поддерживать его концентрацию в крови на отметке 30 нг/мл. Контролирование этого показателя позволит предотвратить развитие гестоза и диабета, а также снизить риск преждевременных родов и выкидышей.
Противопоказания и побочные эффекты
Перед тем, как принимать витамин Д3, нужно внимательно ознакомиться с противопоказаниями. Отказаться от использования препарата необходимо при чрезмерном содержании кальция в крови, обнаружении кальцинатов в почках, а также при наличии индивидуальной непереносимости к компонентам пищевой добавки. Противопоказанием к его применению становится также диагностирование тиреотоксикоза и почечной остеодистрофии. Превышение рекомендуемых дозировок может привести к образованию аллергической симптоматики, головным болям, повышению артериального давления, нарушению работы почек, аритмии, а также к ряду других последствий.
Рейтинг: ТОП-15 лучших препаратов с витамином Д3 для беременных
Не знаете, какой витамин D3 для беременных лучше выбрать? Отдавая предпочтение конкретному препарату, стоит внимательно изучить рейтинг. В этом случае вы сможете подобрать наиболее подходящее средство.
Важность витамина D при беременности
УФ-излучение является наиболее опасным фактором окружающей среды, ответственным за образование меланомы и других видов рака кожи. Беременные женщины особенно чувствительны к воздействию солнца, они гораздо чаще других страдают от солнечного удара. Отсутствие солнцезащитного крема во время беременности приведет к появлению на коже некрасивого изменения цвета — хлоазмы. По этой причине будущим мамам стоит позаботиться о защите от солнца. С другой стороны, солнце отвечает за синтез витамина D, который важен для правильного течения беременности и развития плода.
Почему витамин D так важен при беременности
Беременные и кормящие женщины входят в группу людей, особенно подверженных риску дефицита витамина D и его низкий уровень у матери приводит к низкому уровню у ребенка. Во время беременности витамин D играет значительную роль, и его употребление считается профилактикой неонатальных осложнений. Он отвечает за поддержание минерально-кальциевого и фосфорного обмена, развитие костей, подавление чрезмерной пролиферации и стимуляцию дифференцировки клеток в кроветворной системе, а также за правильное функционирование иммунной системы.
Добавление витамина D во время беременности снижает риск преждевременных родов и низкого веса ребенка при рождении. Он снижает вероятность бактериального вагиноза — синдрома нарушения экосистемы влагалища, который коррелирует с осложнениями при беременности. Дефицит витамина D может привести к гипокальциемии, что приводит к появлению рахита у младенцев. В свою очередь, организм матери подвергается потере кальция, размягчению костей и повышенной подверженности переломам.
Рекомендуемая суточная доза витамина D при беременности
Суточная доза витамина D3 для беременных должна составлять 2000 МЕ.
Как восполнять суточную потребность беременных женщин в витамине D
Один из способов удовлетворить суточную потребность в витамине D — УФ-В излучение. Это особенно актуально в летние месяцы. Такой метод получения витамина D3 возможен в период с апреля по сентябрь, в другие месяцы его практически не бывает. Чтобы получить дозу витамина D, соответствующую суточной потребности беременной женщины, необходимо выполнить несколько условий: следует проводить не менее 15 минут под воздействием солнечного света, с 10 до 15 часов, с обнаженными руками и открытыми ногами, без предварительного применения защитных фильтров. Однако, это не повод загорать и отказываться от солнцезащитного крема. Нельзя забывать про то, что ультрафиолетовое излучение вызывает меланому и другие виды рака кожи.
Другие источники витамина D
Витамин D может поступать в организм вместе с потребляемой пищей. Его богатый источник — жирная рыба, особенно угорь, сельдь, лосось, скумбрия, тунец и сардина. Он также содержится в яичных желтках, сырах и йогуртах. Если есть сомнения по поводу диеты при беременности, стоит обсудить эту тему с диетологом.
Дополнительный прием витамина D во время беременности
Изменения в организме женщины во время беременности увеличивают потребность в определенных питательных веществах. Сбалансированная диета — ключ к поддержанию здоровья будущих матери и ребенка, но не всегда можно полагаться только на нее. Многим беременным женщинам требуются дополнительные добавки из аптеки, но перед их употреблением следует убедиться — нужны они или нет на самом деле. Для этого проводится тест на уровень витамина D, заключающийся в определении его метаболита 25(OH)D в крови. О тесте стоит подумать еще до беременности, чтобы как можно лучше подготовить к ней свой организм.
Витамин Д при беременности
Витамины – это органические вещества, которые в минимальных количествах необходимы для жизненно важных процессов в организме человека.
Одним из наиболее активно изучаемых в настоящее время витаминов является витамин Д. Это жирорастворимый витамин, который присутствует лишь в очень ограниченном количестве продуктов, а синтез витамина в организме человека возможен только в определенных условиях: когда ультрафиолетовые лучи солнечного света попадают на кожу.
Витамин D, получаемый из продуктов питания и в виде пищевых добавок, а также образующийся при пребывании на солнце, в организме проходит 2 этапа превращения, прежде чем оказывать свое действие.
Витамин D помогает поддерживать нормальный уровень кальция и фосфора, и обеспечивает минерализацию костной ткани. Достаточный уровень витамина D предотвращает развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых.
В настоящее время ведутся исследования о роли витамина Д в профилактике других заболеваний: сахарного диабета, заболеваний сердца. Изучается его действие на иммунную и репродуктивную систему.
Исследования свидетельствуют, что дефицит витамина D во время беременности повышает риск осложнений: инфекций, преждевременных родов, гестационного диабета.
Для восполнения дефицита витамина Д у небеременных по назначению врача используется нагрузочная доза холекальциферола (неактивная форма витамина Д) с последующим переходом на поддерживающую дозу (600-1000 МЕ/сут в зависимости от возраста).
К сожалению, конкретных рекомендаций по восполнению дефицита витамина Д у беременных в настоящее время не разработано. Беременным и кормящим женщинам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать 800-1200 МЕ витамина D в сутки.
Поэтому, оптимально определить и восполнить уровень витамина Д на этапе планирования беременности, а при её наступлении принимать рекомендованную поддерживающую дозу витамина.
Продукты, содержащие наибольшее количество витамина Д: