можно ли восстановить гв после долгого перерыва 1 месяц
Постлактационная инволюция молочной железы
В последнее время широко стал использоваться термин «инволюция молочной железы», с ним связаны не только достоверные факты, но и некоторые мифы, о которых следует знать консультантам по грудному вскармливанию, чтобы использовать в своей работе действительно научную информацию, связанную с этим процессом.
Определение понятия. Начнем с определения понятия. Инволюция молочной железы – (от лат. Involutio — «свертывание») это процесс обратного развития органа в ходе индивидуального развития организма (10). Как видно из определения, инволюция, как процесс, присуща какому-либо органу, в нашем случае молочной железе, а не процессу, поэтому термин «инволюция лактации» некорректен для использования. Более грамотным будет употребление следующих словосочетаний относительно окончания грудного вскармливания: лактация завершается, ребенок отлучается, а молочная железа подвергается инволюции.
Важно понимать, что под инволюцией молочной железы могут понимать два разных вида, которые связаны с разными процессами в организме. Первый вид — это постлактационная инволюция, то есть инволюция, которая возникает после завершения грудного вскармливания, второй — это инволюция, возникающая в постменопаузальном периоде, когда репродуктивная функция женщины угасла, и женщина переходит в физиологический период под названием «старость». Мы в этой статье обсуждаем постлактационную инволюцию, которая в отличие от постменопаузальной, может происходить несколько раз в жизни женщины (после каждого окончания грудного вскармливания, в зависимости от количества вскормленных грудью детей).
Механизм остановки выработки молока. Что же происходит в груди после последнего кормления/сцеживания? Во-первых, из-за отсутствия стимуляции груди и рефлекторных выбросов окситоцина и пролактина, начинается остановка выработки молока в лактоцитах. Если происходит переполнение груди, это еще один сильный механизм остановки выработки молока из-за сдавления сосудов и резкого локального уменьшения кровоснабжения. Из-за уменьшения кровоснабжения окситоцин практически не проникает к миоэпителиальным клеткам, в результате молоко не может выйти, а стоит в протоках и альвеолах, растягивая их. Эпителий истончается, а молоко начинает всасываться обратно в кровь. При этом альвеолы начинают спадаться, а соединительная ткань и жировая ткань начинают увеличиваться и активно замещать это пространство. Видимо именно с этим эффектом были связаны устаревшие и опасные рекомендации по перевязыванию молочных желез для остановки лактации. Однако не стоит забывать, что в современном мире специалисты должны давать рекомендацию кормящим женщинам стараться завершить лактацию наиболее плавно, это снизит риск развития осложнений в виде лактостазов и последующих маститов, поэтому перевязывание груди как техника завершения лактации должна остаться в прошлом. Также остановка выработки молока связана с фактором ингибирования лактации (feedback inhibitor of lactation — FIL), это небольшой белок, синтезируемый лактоцитами. Если его количество велико и молока в альвеолах много, то он ингибирует лактацию, если молоко хорошо удаляется из груди, то ингибитора там мало, и процесс производства молока идет полным ходом. При опытах на козах ученые вводили этот белок в ткань молочной железы, выделение молока сразу же уменьшалось. Причем только в той молочной железе, куда вводился фактор. Это подтверждает его аутокринное действие, поэтому молочные железы могут вырабатывать молоко с различной интенсивностью, вплоть до практически полной остановки лактации в одной из желез при активной лактации второй железы(2). Второй механизм обратной регуляции меньше изучен, он говорит о том, что при наполнении молоком альвеолы растягиваются и лактоциты деформируются, в том числе деформируются и рецепторы к пролактину, находящиеся на их поверхности, что приводит к нарушению связывания рецепторов с пролактином и, как следствие, к снижению выработки молока (1).
Сроки. Постлактационная инволюция начинается после последнего опорожнения груди (прикладывания ребенка или сцеживания), когда грудь больше не используется, и продолжается на протяжении приблизительно 40 дней (1) или 45 дней (2) после последнего опорожнения груди. У некоторых видов млекопитающих, например, у коров, весь цикл инволютивных изменений происходит быстрее (примерно за 7 дней), что ученые связывают с окситоциновыми влияниями. Коровы после отлучения обычно разделяются с телятами, а люди — обычно нет; женщины испытывают подъемы окситоцина от запаха малыша, его голоса, прикосновений к нему, а коровы лишены этих стимулов. При этом, когда коровам вводился окситоцин, это замедляло процесс инволюции (2). Многие женщины отмечают, что чем дольше они кормили, тем больше времени занимал процесс полной остановки выработки молока (1).
Одним из распространенных мифов является миф о том, что женщина должна начать искать у себя признаки инволюции, по которым можно судить, пора ли отлучать ребенка. Это не более чем вымысел, поскольку процесс инволюции начинается только после окончания опорожнения груди. Соответственно, если мама продолжает прикладывать малыша к груди, молоко будет производиться столь долго, сколько это необходимо, а вовсе не закончится, если женщина усмотрела у себя какие-то «признаки инволюции» (обычно среди них перечисляют такие как изменение вкуса молока, отсутствие приливов и т.п.). Все эти изменения действительно происходят при уменьшении количества молока, но никак не говорят о том, что женщина должна завершать кормления, или о том, что лактация обязательно прекратится через 40 дней.
Физиологические особенности инволюции. Особенности процесса инволюции зависят от того, как происходил процесс завершения кормления (резко или постепенно) (1). В процессе инволюции происходит апоптоз секреторной ткани молочной железы, ремоделируется межклеточное пространство, протоков становится меньше и дольки 4 типа превращаются снова в дольки 2 и 3 типов (2). При уменьшении суточного количества молока ниже 400 мл/сут, в молоке изменяются концентрации веществ. Натрий, хлорид, белок повышаются (в основном повышается уровни секреторного IgA, IgG, IgM, альбумина, лактальбумина и казеина), уровень лактозы и калия падает. При этом уровни глюкозы и магния остаются постоянными (2). Во время галактопоэза (третьей стадии лактогенеза, или как ее часто называют, зрелой лактации) уровни веществ в молоке матери колеблются в следующих интервалах: натрий — 3 – 18 ммоль/л; хлориды – 8 — 24 ммоль/л; белок — 8 — 23 г/л; лактоза — 140 — 230 ммоль/л. Если значения выходят за эти пределы, то это может свидетельствовать о начале инволютивных изменений или быть признаком мастита. При этом были проведены исследования постепенного отлучения через 6 – 15 месяцев после родов, и были выявлены несколько другие изменения концентрации веществ: глюкоза, цитраты, фосфаты и кальций уменьшаются, а уровни жиров, калия и магния увеличиваются (2).
Гистологическая этапность процесса инволюции. В процессе инволюции можно выделить два основных механизма: первый это апоптоз, то есть запрограммированная гибель дифференцированных лактоцитов, которые больше не нужны, а второй – это протеолиз (расплавление под действием ферментов) базальной мембраны, которая находится под лактоцитами, и ремоделирование межклеточного вещества (4).
Процесс апоптоза практически отсутствует во время галактопоэза, но в течение двух дней после начала инволютивных изменений он начинает активно появляться в ткани молочной железы. При этом инволюция проходит в два этапа – на первом разрушению подвергаются только высокодифференцированные лактоциты, а межклеточное вещество остается неповрежденным, на втором этапе происходит ремоделирование межклеточного вещества (4). Погибшие клетки постепенно полностью разрушаются, а вещества, оставшиеся после их распада реабсорбируются, то есть всасываются обратно в кровь и используются организмом для собственных нужд.
После отлучения инволюция проходит две последовательные фазы: первая – начальная фаза возникает через 12 часов после последнего прикладывания и длится примерно 72 часа (4). Молоко остается в протоках, а уровень лактогенных гормонов падает. В первую фазу к началу вторых суток после отлучения растет экспрессия генов, которые отвечают за апоптоз, это ген сульфатного гликопротеина-2 (SGP-2), трансформирующего интерлейкина-1β фермента (ICE) и ген тканевого ингибитора металлопротеиназ, тогда запускаются процессы апоптоза (4), а чтобы снизить активность матриксных металлопротеиназ и разрушения межклеточного матрикса, продуцируется большое количество тканевых ингибиторов металлопротеиназ (5). Таким образом, это обратимая фаза (лактация в альвеолах, где начался процесс, может быть возобновлена в течение двух дней).
После этого времени начинается вторая фаза, во время которой в молочной железе начинаются процессы разрушения ДНК в ядрах лактоцитов, активный апоптоз клеток эпителия молочной железы, деградация межклеточного вещества и ремоделирование ткани молочной железы. К 4 суткам, когда апоптоз уже выражен, и начинается коллапс альвеол растет экспрессия генов и увеличение таких ферментов как матричные металлопротеиназы, стромолизин-1, протеиназы, катепсины, кальпаины (кальцийчувствительные протеазы из полиморфно-ядерных лейкоцитов) а также увеличивается экспрессия тканевого активатора плазминогена. Эти ферменты выделяются из фибробластоподобных клеток соединительной ткани, которая окружает, спадающиеся альвеолы, в которых идут процессы гибели клеток. Этот процесс называется эпителиально-мезенхимальным взаимодействием, то есть разрушающийся эпителий дает сигнал окружающей его мезенхимальной ткани выделять ферменты для переработки разрушающихся клеток и ремоделирования ткани (4). Микроскопически в этой фазе наблюдаются процессы аутофагии и гетерофагии, то есть самопереваривания тканей молочной железы. Растет количество ферментов лизосом (активных органелл переваривающих клеточные останки). Начинается активная экспрессия генов, участвующих в процессах инволюции и апоптоза, это гены сигнального трансдуктора и активатора транскрипции STAT3, ядерного фактора каппа-бета NF-κB, трансформирующего фактора роста TGFβ, и ретиноидных рецепторов RARs и RXRs, все они также участвуют в процессах формирования рака молочной железы, как показано в исследованиях, но их роль в этом процессе до сих пор остается неясной (3). Поскольку кормившие женщины имеют меньший риск развития рака молочной железы, то вероятно эта активация генов в процессе инволюции каким-то образом защищает кормивших женщин от рака молочной железы (прим. автора).
Вторая фаза апоптотических изменений и ремоделирования ткани молочной железы – это необратимая фаза инволюции, поэтому альвеолы, в которых она началась, уже не смогут вновь лактировать. Нужно чтобы вновь начались процессы дифференцировки и пролиферации как во время беременности.
Хочется отметить, что это не значит, что после нескольких суток отсутствия кормлений, возобновление лактации невозможно. Процессы апоптоза и ремоделирования идут неравномерно по всей ткани молочной железы на протяжении 40-45 дней, поэтому в каких-то альвеолах после нескольких суток уже начинают наступать необратимые изменения, а в каких-то еще нет, вероятно, именно за их счет и продолжается выработка молока при возобновлении прикладываний, однако до полного объема лактацию уже восстановить скорее всего не удастся, так как часть альвеол полностью разрушилась. После 45 дней на то, чтобы возобновить лактацию, придется потратить больше времени, поскольку нужна будет регулярная стимуляции груди, регулярная выработка пролактина, которые заново запустят процессы маммогенеза и лактогенеза в груди (прим. автора).
Механизмы запуска апоптоза и инволюции до сих пор не до конца изучены. В большинстве своем ученые сходятся во мнении, что при инволюции процессы апоптоза запускаются вследствие делеции (запрограммированного удаления) специфических генов, которая возникает, когда прекращается сосание/опорожнение молочной железы (4). Но исследования в этой области активно продолжаются. Некоторые авторы видят роль лептина в этом процессе (11), другие – роль активных форм кислорода, образующихся при стоянии молока в протоках (9), есть исследования показывающие роль гипотиреоза в более раннем начале инволютивных изменений (12), некоторые авторы нашли взаимосвязь начала процесса инволюции с гонадотропин-релизинг гормоном (ГнРГ), выделяющимся из ткани молочной железы; они предполагают, что во время лактации выделение ГнРГ блокируется пролактином, а при отлучении вследствие падения пролактина начинается активная экспрессия ГнРГ и аннексина 5 в ткани молочной железы, что ведет к усилению процессов апоптоза (13). Считается, что целый комплекс последовательных изменений приводит к запуску механизмов постлактационной инволюции. Некоторые ученые заняты поиском пускового механизма во влияниях глюкокортикоидных гормонов. Интересным является тот факт, что в исследованиях на мышах активность металломатричных протеиназ снижалась введением гидрокортизона, при этом значительно тормозилась вторая фаза инволюции за счет ингибирования ремоделирования тканей, тогда как на первую фазу инволюции, в которой только начинался апоптоз, гидрокортизон не оказывал влияния (4).
Экстремальная постлактационная инволюция молочной железы появляется чаще всего после нескольких беременностей и лактаций. Женщины могут быть недовольны такой картиной. У некоторых женщин жировая ткань нарастает медленней, чем пропадает железистая, поэтому некоторое время спустя после окончания лактации грудь может выглядеть атрофичной. Чаще всего форма восстанавливается в течение 3 лет после завершения грудного вскармливания (2).
Рис.1 Экстремальная постлактационная инволюция молочной железы (Ruth A. Lawrence, 2011)
Грудное вскармливание после первого месяца: чего ожидать
Знаете ли Вы, когда стабилизируется выработка грудного молока? А как изменяется частота и продолжительность кормлений по мере взросления малыша? Ответы на эти вопросы Вы найдете в наших рекомендациях по грудному вскармливанию после первого месяца.
Когда сокращается частота кормлений грудью?
«Нормальная» частота кормлений для малышей в возрасте от одного до шести месяцев значительно колеблется: одним хватает четырех кормлений в сутки, другие просят грудь по 13 раз в день. 3
«Начиная с месячного возраста объем молока, которое малыш потребляет за одно кормление, возрастает, так что он может дольше обходиться без еды, — объясняет Кэти Гарбин, признанный международный эксперт по грудному вскармливанию, — Желудок ребенка растет, поэтому он больше съедает за один раз. К тому же зрелое молоко позволяет ему дольше оставаться сытым».
Кормление может продолжаться от 12 минут до одного часа —
настолько разнятся привычки малышей! 3 Но если ребенок прибавляет в весе и вписывается в этот диапазон, оснований для беспокойства нет.
Что самое удивительное, как часто бы малыш ни ел, он потребляет примерно одинаковое количество молока в сутки — и в один месяц, и в шесть, когда пора начинать прикорм твердой пищей. 4
«Тем не менее иногда малыш ест больше, а иногда меньше, особенно когда нездоров. Лучше просто прислушиваться к его потребностям», — объясняет Кэти.
Действительно ли в первые шесть месяцев малышу достаточно только грудного молока?
Да. Грудное молоко содержит все, в чем малыш нуждается в первые
шесть месяцев жизни, — детей на исключительно грудном вскармливании даже не нужно допаивать водой! 5 Примерно до шестимесячного возраста пищеварительная система ребенка просто не приспособлена к перевариванию твердой пищи, а коровье молоко он сможет пить только после года.
Кроме того, когда малыш болеет, Ваш организм вырабатывает грудное
молоко, насыщенное антителами, которые помогают бороться с инфекцией. 9 Другими словами, молоко продолжает защищать ребенка на протяжении многих месяцев, пока он растет и становится все активнее.
К тому же кормить грудью очень удобно, когда к этому приспособишься. Клаудия, мама двоих детей из Великобритании, отмечает: «Не нужно стерилизовать гору бутылочек, готовить смесь, носить это все с собой, разогревать — в общем, кормить грудью оказалось очень удобно, особенно когда мои малыши подросли, и мы стали чаще выходить из дома».
В каком возрасте ребенок на грудном вскармливании начинает спать всю ночь?
Просыпаться по ночам — нормально для малышей. Большинство детей в возрасте от одного до шести месяцев потребляют пятую часть суточной нормы молока ночью, поэтому не стоит пренебрегать ночными кормлениями, если Вы хотите, чтобы ребенок получал необходимое количество калорий. 3
«На самом деле, все зависит от того, что понимать под выражением «спать всю ночь», — говорит Кэти, — Если малыш засыпает в полночь и просыпается в 5 утра, для кого-то это уже «вся ночь» — и это в любом случае лучше, чем просыпаться каждые два часа! Мне встречались грудные малыши, которые уже начиная с шести недель засыпали в 19:00 и просыпались в 7:00, но большинство и после этого возраста продолжает часто просыпаться по ночам. Все дети разные».
В Уэльсе было проведено исследование с участием более чем 700 младенцев, которое показало, что почти 80 % детей в возрасте от 6 до 12 месяцев просыпаются хотя бы один раз за ночь, а 25 % из них — три раза и даже больше. И это не зависело от того, на каком типе вскармливания находится ребенок — грудном или искусственном. 10
А если уж ночных пробуждений все равно не избежать, кормить грудью хотя бы удобно! С этим согласна Майна, мама двоих детей из Австралии: «Можно даже подремать во время кормления среди ночи — и тело, и ребенок делают свое дело на автопилоте. Не надо ничего планировать, отмерять, стерилизовать — готовое питание нужной температуры у тебя прямо в груди. По-моему, идеальный вариант».
Мой ребенок стал чаще просыпаться. Возможно, он голоден?
Примерно в четыре месяца режим сна ребенка меняется, поскольку у него, как у взрослого, появляются фазы глубокого и поверхностного сна. Из-за этого он может чаще просыпаться по ночам. «В четыре месяца проблема скорее во сне, а не в кормлении, — признает Кэти, — Это может быть утомительно, но постарайтесь приспособиться и перетерпеть».
Некоторые называют это «регрессом сна в четыре месяца», но слово «прогресс» подходит здесь больше. Со стороны это может выглядеть как шаг назад, но на самом деле ребенок приближается к важной стадии развития. Он быстро учится, начинает осознавать мир вокруг, у него обостряется восприятие и, возможно, возникает беспокойство по поводу разлучения с матерью. Плач при пробуждении и возможность поесть молока, прижавшись к маминой груди, — для малыша это способ успокоиться. 11–13
Не поддавайтесь желанию «докормить» ребенка смесью или пораньше
начать прикорм в попытке улучшить его сон. Грудное молоко содержит
гормоны, которые вызывают сонливость и помогают расслабиться вам
обоим. Исследования показывают, что на деле мамы, кормящие грудью,
спят по ночам дольше, чем мамы малышей на искусственном или смешанном
вскармливании. 14
Как на грудное вскармливание влияет прорезывание зубов?
Прорезывание зубов обычно начинается в возрасте около четырех месяцев. Когда у малыша болят десны, он становится беспокойным, бросает грудь и плачет. Все это, конечно, неприятно.
Однако грудное вскармливание может стать прекрасным успокоительным.
Согласно исследованиям, младенцы, которые находятся на грудном
вскармливании в период вакцинации, меньше плачут и быстрее забывают о боли. 15 Кормление грудью при прорезывании зубов может оказывать такое же успокаивающее действие.
Неприятным побочным эффектом могут стать попытки ребенка опробовать свои новые зубки на материнской груди. «Иногда дети заигрываются и кусают мамины соски. Это можно почувствовать заранее по тому, как изменяется поведение ребенка при кормлении: перед тем как укусить, он убирает язык, — объясняет Кэти, — Как правило, это не проблема и случается всего пару раз. Достаточно прекратить кормление, ласково сказать, что кусаться нехорошо, и малыш скоро оставит эту забаву».
Как продолжать кормление, если приходится разлучаться с ребенком?
Бывает, что в течение первых шести месяцев, когда ребенок еще полностью находится на грудном вскармливании, маме необходимо отлучиться на несколько часов — или даже дольше, если приходится выйти на работу или уехать по делам на пару дней.
Но это не значит, что нужно отказываться от кормления грудью. Можно по-прежнему кормить ребенка полезным грудным молоком — просто сцеживайте его, чтобы кто-нибудь давал его малышу в Ваше отсутствие. Вот что советует Кэти:
«Начните сцеживать молоко за пару дней — небольшими порциями, по 40–60 мл за раз. Так у Вас будет необходимый запас на время Вашего отсутствия, но при этом количество вырабатываемого молока останется прежним.
Если Вам приходится вернуться к работе, согласуйте со своим работодателем распорядок дня. Многие мамы кормят детей утром, вечером и ночью, а в обеденное время сцеживают молоко, чтобы снять дискомфорт и создать запас на следующий день.
Обычно это оказывается намного проще, чем можно было бы предположить, и сегодня во многих компаниях для этого созданы все условия, — отмечает Кэти, — Молокоотсосы помогают с легкостью решить эту проблему».
Своим опытом делится Натали, мама из США: «Я кормлю Дилана, как только он просыпается, а иногда еще раз перед уходом на работу, чтобы поддерживать выработку молока и не терять связи с ребенком. На работе я дважды сцеживаю молоко на следующий день (в мое отсутствие он съедает две бутылочки грудного молока), а после работы спешу домой к вечернему кормлению. На выходных я не сцеживаю молоко — мы возобновляем обычное грудное вскармливание».
Можно ли продолжать грудное вскармливание после введения твердой пищи?
Когда малыш начинает проявлять интерес к еде и уже может самостоятельно сидеть — обычно в возрасте около шести месяцев — пора начинать прикорм твердой пищей. Однако прекращать грудное вскармливание при этом вовсе не обязательно, объясняет Кэти: «Запас железа, накопленный ребенком за время беременности, к шести месяцам истощается, поэтому он нуждается в дополнительных источниках этого элемента.
Начинайте прикорм твердой пищей, но помните, что грудное молоко остается более важным источником калорий и питательных веществ, пока ребенку не исполнится восемь–девять месяцев. К этому времени он будет съедать уже гораздо больше прикорма, но при этом все равно будет нуждаться в кормлении грудью четыре–пять раз в день. К 12 месяцам частота кормлений может составлять от двух до шести раз в день. Все дети разные, и многие из них в этом возрасте все еще получают половину суточной нормы калорий из грудного молока».
Не стоит забывать, что грудное молоко можно добавлять в твердую пищу, например в каши и пюре, чтобы малыш мог чувствовать знакомый вкус. По возможности используйте молоко, сцеженное непосредственно перед кормлением (не размороженное), и добавляйте его перед самой подачей, чтобы сохранить живые бактерии и питательные вещества. 16
Возможно, окружающие будут давить на Вас, утверждая, что необходимо прекратить кормление грудью, когда ребенку исполнится шесть месяцев, но чем дольше Вы кормите грудью или сцеживаете молоко, тем лучше для Вас и для малыша.
Как долго можно продолжать грудное вскармливание?
«Всемирная организация здравоохранения рекомендует кормить детей грудным молоком наряду с твердой пищей как минимум до двухлетнего возраста, поскольку оно играет важную роль в поддержании иммунитета, — рассказывает Кэти, — Кроме того, кормление грудью — важный способ эмоциональной поддержки, когда малыш расстроен или плохо себя чувствует».
В восемь месяцев ребенок порой прикладывается к груди по четыре раза в день, но когда ему исполнится год, частота кормлений может сократиться до двух раз в сутки. Вы сами поймете, какой режим кормления больше подходит Вам и Вашему малышу. Например, Джейн, мама двоих детей их США, кормила грудью до двухлетнего возраста: «Я кормила, когда была дома — по вечерам и на выходных, когда детям хотелось быть ближе ко мне, — рассказывает Джейн, — Это отлично помогало, когда они болели. Кормление грудью стало моим излюбленным способом утешения».
«Когда мой сын немного подрос и стал смелее, он все равно часто просил, чтобы я покормила его грудью — как будто чтобы успокоиться и набраться сил, — вспоминает Эми, мама двоих детей из Канады, — Когда ему случалось удариться или ободрать коленку, кормление грудью было прекрасным способом его утешить».
Если Вашему ребенку уже больше года, а Вы по-прежнему кормите его грудью, окружающие наверняка будут говорить Вам о том, что так он никогда не отучится от груди. Но если на детей не давить, они обычно сами отказываются от груди в возрасте от двух до четырех лет. 17
«Я не собиралась кормить грудью так долго, но в результате до сих пор кормлю четырехлетнюю дочь и 22-месячного сына, — рассказывает Сюзанна, мама двоих детей из Великобритании, — Младшего я кормлю до работы и после, а в командировках сцеживаю молоко. Старшая дочка любит немножко пососать грудь перед сном или когда расстроена — это прекрасный способ наладить контакт. Когда я устаю от этого, то напоминаю себе, какую огромную пользу и утешение это им приносит. Теперь я планирую придерживаться стратегии завершения грудного вскармливания по инициативе ребенка — пусть они сами решат, когда прекратить».
Более подробную информацию о том, чего можно ожидать, а также множество советов и подсказок Вы найдете в нашем руководстве Проблемы грудного вскармливания после первого месяца.
14 Kendall—Tackett K et al. The effect of feeding method on sleep duration, maternal well-being, and postpartum depression. Clinical Lactation. 2011;2(2):22-26.- Кендалл-Такетт К. и соавторы, «Влияние способа вскармливания на продолжительность сна, материнское самочувствие и развитие послеродовой депрессии». Клиникал Лактейшн. 2011;2(2):22-26.