можно ли вправить ключицу
Вправление вывиха ключицы
Главная / Плечо / Вправление вывиха ключицы
Вправление вывиха ключицы
Методы вправления консервативные или хирургические. Это зависит от степени тяжести клинического случая, количества времени, прошедшего после травмирования, и разновидности вывиха ключицы (со всеми видами можно детально ознакомиться здесь). Вправление осуществляется открытым или закрытым способом. При повреждении ключицы чаще прибегают к хирургической манипуляции. Только при условии, что травма свежая и не сопровождается осложнениями, возможно проведение закрытой репозиции с дальнейшей фиксацией конечности на несколько недель.
Передний вывих грудинного конца
Ответить, какой метод вправления предпочтителен в данном случае – открытый или закрытый, сложно, потому что даже если нет осложнений, консервативные методики не всегда могут дать желаемый результат. Практически всегда передний полный вывих пытаются вправить закрытой репозицией. Проводится процедура под местным наркозом – в сустав вводится раствор Новокаина. Для расслабления мышц используются миорелаксанты.
Врач тянет пациента за поврежденную руку, одновременно нажимая на выпирающий конец ключицы. Репозиция проходит быстро, но после того как пациент встанет с кушетки, есть риск того, что конец S-образной кости вновь покинет свое анатомическое положение. Если это произошло, прибегают к операции. Вероятность положительного исхода от закрытой репозиции – 50%.
Полный задний вывих
В легком случае, когда мягкие ткани не повреждены вследствие зажатия между суставными частями, вправление не вызывает сложностей. Суть процедуры: врач поднимает плечо, отводит его назад, одновременно с этим надавливает пальцами на наружный конец S-образной кости.
Поскольку удержать ключицу во вправленном положении сложно, поэтому травматолог ее фиксирует гипсовой повязкой, в подмышечную впадину кладет ватный валик. Перед наложением фиксирующей повязки вводит Новокаин для обезболивания.
Длительность фиксации – не менее 1 месяца. Со второго дня начинается реабилитационная программа. Первый ее этап – движения пальцами для приведения мышц верхней конечности в тонус с целью предупреждения атрофии.
Вывих грудинного конца
Это довольно редкий вид повреждения, который возникает вследствие непрямой травмы конечности. Вправление осуществляется под местным наркозом. В сустав вводится 10 мл Новокаина. Для проведения закрытой репозиции нужны 2 человека. Помощник оттягивает за спину к серединной линии одновременно 2 сустава плеча, в это время врач надавливает на вывихнутый конец. Процедура несложная, в отличие от задачи удержать кость в нужном положении. После репозиции накладывается восьмиобразная повязка.
Для ее наложения хирург упирается своим коленом в область между лопатками, оттягивает плечевые суставы и проводит фиксацию. Чтобы предупредить смещение во время реабилитационного периода, используется оттягивающая повязка, с помощью которой плечо можно зафиксировать в отведенном на 30° назад положении.
Вправление застарелых вывихов
Застарелой считается травма, которая была получена больше 3 недель назад. Если вывих неполный, боли отсутствуют, подвижность конечности не нарушена, хирургического вмешательства не требуется. Застарелый полный вывих сопровождается снижением чувствительности и двигательной активности конечности. При длительной работе или резких движениях возникает болевой синдром.
При полном вывихе нет необходимости проводить операцию тогда, когда сила и чувствительность руки не снижена, косметические изменения не видны или не мешают пациенту. В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины хирургическая резекция застарелой травмы проводится под местным наркозом. Делается разрез длиной от 8 до 10 см в месте, где выступает смещенный край кости, который выделяют поднадкостнично.
Акромиальный конец резецируется на 1,5-2 см. Если диск сильно поврежден и нет возможности его восстановить, он подлежит удалению. Во время этой процедуры от наружного края S-образной кости делается отступ на пару сантиметров, просверливается отверстие, через которое проводится шнур из капрона или лавсана. Один из его концов пропускают под клювовидным отростком. Эти манипуляции направлены на создание клювовидно-ключичной связки.
В области над ключицей проводится сшивание дельтовидной и трапециевидной мышц. По окончании операции конечность фиксируется гипсовой повязкой, носить которую нужно от 3-х до 4-х недель. Чтобы реанимировать двигательную активность руки, проводится курс физиотерапевтических процедур, назначаются упражнения лечебной физкультуры.
Полный загрудинный вывих
Данный клинический случай, отягощенный осложнениями, в частности, признаками сдавленных дыхательных путей, требует незамедлительного хирургического вмешательства. В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины используется общая или местная анестезия. Как вид обезболивания выбрать, зависит от возраста пациента, его общего состояния и времени, прошедшего после травмирования.
Лоскутный с основанием к грудине разрез обнажает грудино-ключичное сочленение и внутреннюю ключичную кость. Удаляются скопившиеся сгустки крови и части поврежденных мягких тканей. Диск с ключицей вправляются.
Фиксация восстановленной ключичной кости осуществляется несколькими способами:
Метод со спицами сложный, поскольку орудовать данными приспособлениями нужно осторожно, не допуская их проникновения в переднее средостение. Концы спиц загибают, чтобы предупредить их миграцию. После операции рекомендуется зафиксировать ключицу путем наложения на руку шины отводящего типа.
Вывих ключицы
МКБ-10
Общие сведения
Вывихи ключицы нередко встречаются в клинической практике и составляют около 5% от общего числа вывихов. Страдают преимущественно мужчины среднего возраста. Поскольку ключица участвует в образовании двух суставов (с акромиальным отростком лопатки и с грудиной), возможно возникновение двух видов вывихов: в грудино-ключичном и акромиально-ключичном сочленении. Вывих акромиального конца ключицы встречается примерно в 5 раз чаще.
Причины
Существует несколько механизмов травматического повреждения:
Прямой механизм обычно отмечается при вывихивании акромиального, непрямой – при повреждении грудинного конца ключицы.
Патогенез
Ключица – единственная кость, скрепляющая кости верхней конечности с костями туловища. Своим грудинным концом она прикрепляется к грудине. Акромиальный конец кости соединяется с акромиальным отростком лопатки. В обоих случаях образуются сочленения – малоподвижные соединения костей, каждое из которых укреплено прочными связками. Повреждение происходит при воздействии травмирующей силы, превышающей прочность связок. При нарушении целостности одной связки формируется подвывих, при разрыве обеих связок – полный вывих.
Классификация
Если с момента вывиха грудинного или акромиального конца ключицы прошло до 3 суток, такой вывих считается свежим, от 3 дней до 3 недель – несвежим, более 3-4 недель – застарелым. В зависимости от локализации и степени повреждения в травматологии и ортопедии выделяют:
Грудинный конец ключицы может вывихиваться в трех направлениях: вверх (надгрудинный вывих), назад (загрудинный вывих) и вперед (переднегрудинный вывих). Чаще наблюдается переднегрудинный вывих ключицы.
Симптомы вывиха ключицы
Вывих акромиального конца ключицы
Пациент предъявляет жалобы на боль в области повреждения. Наблюдается локальный отек мягких тканей. Акромиальный конец ключицы выпячивается вверх и немного кзади. Появляется симптом «клавиши»: при надавливании на выступающий конец ключицы он встает на место, а когда давление прекращают – снова поднимается. Пальпация места повреждения болезненна, движения ограничены.
Степень выпячивания акромиального конца ключицы зависит от тяжести повреждения. При неполном вывихе ключицы выпячивание выражено незначительно или умеренно. Если руку больного потянуть вниз, ключица вместе с плечом переместится книзу, степень выстояния ключицы не изменится. При полных вывихах ключицы потягивание руки больного вниз сопровождается увеличением выпячивания.
Вывих грудинного конца ключицы
Больной жалуется на боли в зоне грудино-ключичного сочленения. Визуально определяется отек и деформация. При переднегрудинном вывихе ключицы в области повреждения обнаруживается выпячивание, при загрудинном – западение. При надгрудинном типе травмы конец кости выстоит над верхушкой грудины. Пальпация болезненна, отмечается ограничение движений. При загрудинном варианте повреждения редко выявляются симптомы сдавления дыхательных путей.
Застарелые вывихи ключицы
Неполный застарелый вывих акромиального конца кости может протекать практически бессимптомно. Единственной жалобой больных иногда является деформация акромиально-ключичного сочленения. При полных застарелых акромиальных вывихах пациентов беспокоят боли в области повреждения и снижение силы руки. Застарелые грудинные вывихи сопровождаются формированием косметического дефекта, обычно протекают без болей и нарушений движений.
Осложнения
Тяжелые осложнения и выраженные нарушения трудоспособности в отдаленном периоде нехарактерны. У некоторых пациентов даже после своевременного вправления выявляется нестабильность поврежденного сочленения и боли на фоне недостаточного сращения и рубцовых изменений связок, При акромиальных вывихах редко обнаруживается ограничение подвижности плечевого сустава (обычно – незначительное или умеренное).
Диагностика
Вывих ключицы, как правило, сомнений не вызывает из-за наличия характерной клинической картины. Верификация диагноза осуществляется врачом-травматологом в условиях травмпункта или приемного покоя. Применяются следующие методы:
Лечение вывиха ключицы
Консервативное лечение
В травматологии неполный акромиальный вывих обычно лечат консервативно. Смещение кости устраняют, отводя плечо назад и одновременно надавливая на выстоящий конец ключицы. Затем выполняется иммобилизация акромиально-ключичного сочленения на срок 2-3 недели. В последующем назначают лечебную физкультуру и физиолечение: электрофорез, магнитотерапию, озокеритолечение.
При вывихе грудинного конца вправление осуществляется без особых затруднений, однако удержать ключицу на месте удается далеко не всегда. Ассистент оттягивает плечи больного назад, в то время как травматолог корректирует положение ключицы путем ее выведения из-за грудины или надавливания. Существует специальная консервативная методика лечения, при которой после вправления накладывается восьмиобразная гипсовая повязка. Больному назначается ЛФК и физиотерапия.
Хирургическое лечение
При полных акромиальных вывихах часто показана пластика сочленения, поскольку ничем не удерживаемый акромиальный конец ключицы очень просто поставить на место, но из-за особенностей анатомического строения этой области практически невозможно удержать в правильном положении. В ходе операции травматолог-ортопед вправляет ключицу и фиксирует ее лавсановой лентой или шелковой нитью. В некоторых операционных методиках применяется дополнительная фиксация спицей.
При свежих загрудинных вывихах ключицы в большинстве случаев также используются оперативные методы лечения. Для восстановления связок применяется лавсанопластика. Обычно операцию проводят планово через несколько суток после обращения. При загрудинных повреждениях, особенно сопровождающихся нарушениями дыхания, вмешательство выполняется в экстренном порядке. Застарелые вывихи обеих концов ключицы можно устранить только с помощью операции, в качестве показаний к которой могут рассматриваться как боли и нарушения движений, так и косметический дефект.
Прогноз и профилактика
При своевременном лечении прогноз благоприятный. Если вывих ключицы не удается устранить консервативным способом, проводят операции, обеспечивающие хорошие эстетические и функциональные результаты. При отсутствии лечения деформация сохраняется в течение всей жизни, степень нарушения функций умеренная, незначительная или отсутствует, вероятность развития хронического болевого синдрома увеличивается по сравнению с вовремя пролеченными вывихами. Профилактические мероприятия включают предупреждение травматизма в быту и на производстве.
Открытое вправление вывиха акромиального конца ключицы с фиксацией крючковидной пластиной и винтами
Травматолого-ортопедическое отделение
Вывих акромиального конца ключицы – достаточно распространенная травма. Акромиальный конец ключицы соединен с акромиальным отростком лопатки связками, при повреждении которых происходит вывих. Так как ключица играет важную роль в функционировании верхней конечности, востановление правильного взаимоотношения костных структур имеет большое значение.
Вывих ключицы чаще всего возникает при падении на руку или плечо.
Диагностика повреждения акромиально-ключичного повреждения производится врачом травматологом на основании клиники, механизма травмы, данным осмотра и инструментальным исслкедованиям. Основными жалобами пациента являются боль в области соединения ключицы с лопаткой, усиливающаяся при движениях рукой и ограничения движений. При осмотре пациентка в области повреждения может отмечаться деформация и отек. При пальпации (прощупывании) отмечается симптом «клавиши». На рентгенограммах нарушение костных соотношений ключицы и акромиона лопатки.
Лечение свежего вывиха акромиального конца ключицы, в основном, хирургическое. Операция выполняется из небольшого доступа в области акромиально-ключичного сочленения, производится фиксация ключицы в правильном положении при помощи крючковидной пластины и винтов. После операции оперированная верхняя конечность фиксируется (иммобилизируется) при помощи ортеза. Под контролем врача производится активизация пациента. Срок пребывания пациента в стационаре составляет в среднем 5-7 дней с момента операции.
Операция выполняется в отделении:
Травматолого-ортопедическое отделение
Экстренная и плановая медицинская помощь пациентам с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата любой сложности
Методика MINAR® — малоинвазивный метод хирургического лечения вывиха акромиального конца ключицы в Клинике на Комарова
Вывих акромиального конца ключицы – достаточно частая травма. Известно, что еще Гиппократ впервые разделил понятия «вывих плеча» и «вывих акромиального конца ключицы», которые до него считались одной и той же травмой. Конечно же, с точки зрения неспециалиста эти две проблемы на первый взгляд не отличаются друг от друга и воспринимаются просто как «травма плеча» или часто можно услышать выражение «выбил плечо». Мы специально сделали такое филологическое отступление для того, чтобы вы понимали, что травмы плечевого сустава и соседних с ним структур – отдельное и очень сложное направление в травматологии. Например, одна из лучших медицинских книг, посвященная только плечевому суставу и окружающим его структурам – двухтомник на 1704 страницах! Поэтому в случае травм этой области чрезвычайно важно лечиться у компетентного специалиста.
Немного анатомии
Ключица — небольшая, S-образно изогнутая трубчатая кость, которая одним концом соединяется с грудиной (грудино-ключичный сустав), а вторым концом – с акромиальным отростком лопатки (акромиально-ключичный сустав). Традиционно в ключице выделяют три части: грудинный конец, диафиз (средняя часть) и акромиальный конец.
Основные травмы ключицы – это переломы и вывихи. Поскольку у ключицы два конца (акромиальный и ключичный) то и вывихи могут быть как акромиального, так и грудинного конца. Чаще бывают вывихи акромиального конца. К ключице прикрепляется несколько связок, которые соединяют ее с лопаткой.
Почему происходит вывих ключицы?
Классический пример травмы, при которой происходит вывих акромиального конца ключицы – падение на плечо. При этом рвутся связки, соединяющие ключицу и лопатку, и после этого, ключица под действием тяги мышц смещается кверху.
Конечно же, поскольку связок, прикрепляющихся к ключице несколько, то возможны различные варианты их разрывов. Например, может разорваться только капсула акромиально-ключичного сустава – в таком случае вывиха не произойдет или будет подвывих, поскольку ключицу будут держать другие связки. Если разорвутся другие связки (коническая и трапециевидная связки), произойдет уже вывих ключицы.
Вывих акромиального конца ключицы: слева – неполный (подвывих), клювовидно-ключичная связка цела; справа – полный, порваны коническая и трапециевидная связки, которые образуют единую клювовидно-ключичную связку.
Мы описали самую простую классификацию, но на самом деле все гораздо сложнее. Среди специалистов, занимающихся лечением травм плеча, принято использовать классификацию Роквуда, которая выделяет шесть типов вывиха.
Симптомы вывиха акромиального конца ключицы
Сразу после травмы возникает боль в надплечье. Если вывих полный – то ключица выпирает, и, в некоторых случаях, удается выявить симптом клавиши пианино: при нажатии на ключицу она вправляется на вместо (опускается вниз), но если прекратить давление она тотчас вывихнется снова. Отсутствие симптома клавиши не означает, что с ключицей все в порядке. Во-первых, этот симптом не всегда возможно просто проверить ввиду того, что у некоторых пациентов нажимание на ключицу вызывает сильную боль. Во-вторых, через несколько часов после травмы возникает отек. В-третьих, у полных людей ключица вообще может плохо контурироваться.
При вывихах акромиального конца ключицы нарушается функция руки – чаще всего невозможно поднять руку выше плеча, отвести руку в сторону.
Вокруг ключицы возникает синяк (его ошибочно называют гематомой, но на самом деле это просто синяк – подкожножировая клетчатка пропитывается кровью из разорванных связок). В течение нескольких дней или даже недель этот синяк может увеличиваться в размерах и «сползать» вниз.
Боль, как правило, в течение нескольких дней уменьшается, но мы советуем вам не ждать, а обратиться к врачу сразу.
Диагноз вывиха акромиального конца ключицы
Диагноз вывиха акромиального конца ключицы иногда очень прост и все очевидно при осмотре, а иногда приходится решать целую головоломку. Наиболее оптимальным и распространенным способом диагностики является рентгенография. Стоит сказать, что, как не бывает одинаковых людей, так и не бывает одинаковых ключиц. Чаще всего причиной ложного диагноза индивидуальные особенности акромиально-ключичного сустава.
Поэтому целесообразно выполнять рентгенограмму не одного плеча, а двух сразу – что позволит оценить нормальное строение противоположной ключицы.
В сомнительных случаях иногда выполняют функциональную рентгенографию – в руку берут груз, который оттягивает ее вниз и вывих становится более очевидным.
Лечение вывиха акромиального конца ключицы
Оптимальный способ лечения зависит от типа вывиха. Раньше в подавляющем большинстве случаев применяли консервативное лечение, то есть не оперировали. Суть такого лечения сводилась к тому, что на несколько недель пациента заковывали в громоздкие и тяжелые устройства, которые вправляли и удерживали ключицу в нужном положении.
Сейчас консервативное лечение показано при неполных вывихах (подвывихах), т.е. при 1 или 2 типе вывиха по Роквуд. При этом достаточно легкой, эстетичной и удобной слинг-повязки, которую носят в течение 3-5 недель в зависимости от варианта повреждения капсулы акромиально-ключичного сустава. Далее выполняют контрольную рентгенографию и принимают решение о реабилитации – повязку снимают и приступают к физическим упражнениям.
В первые сутки после травмы прикладывают холод, который уменьшает отек и боль. Обездвиживание слинг-повязкой само по себе значительно снизит боль, но если она останется – не нужно терпеть, сообщите об этом врачу и он назначит обезболивающие препараты.
Впоследствии, по решению врача, слинг-повязка может быть заменена на тейп, который позволяет пользоваться рукой, но удерживает ключицу. Тейп-повязка должна накладываться только специалистом. При повреждениях I типа тейп-повязка может использоваться с самого начала.
Хирургическое лечение вывиха акромиального конца ключицы
Прежде чем рассказать об операциях, нужно поговорить о том, зачем вообще оперировать. Как мы уже отмечали, при 1 и 2 типе вывиха показано консервативное лечение, так как оперировать (за редкими исключениями) можно сказать нечего – ключица и так на месте. Но при 3 типе вывиха, когда ключица полностью вышла вверх, необходимо рассматривать возможность операции. Конечно же, вы можете задать вопрос – что будет, если не оперировать? Боль в покое уйдет, гематома рассосется.
Но возможны следующие проблемы:
Невправленная ключица будет все время выпирать вверх, что представляет собой не только косметическую проблему, но и может ограничивать движения, в частности может возникнуть:
Все эти проблемы могут привести к нарушению осанки.
Для кого-то все эти возможные последствия вообще не представляют никакой проблемы, так как бывают люди с крайне небольшими физическими запросами. В любом случае операция по вправлению ключицы не направлена на спасение жизни, поэтому рассматривать целесообразность хирургического лечения необходимо исходя из профессии, стиля жизни и запросов пациента.
В целом максимальное восстановление при полном вывихе акромиального конца ключицы (3,4,5 и 6 типы вывихов) возможно только при оперативном лечении, в ходе которого ключицу вправляют и фиксируют ее.
Ряд последних научных исследований показал, что у спортсменов и людей с высокими физическими запросами целесообразно не просто оперативное лечение, а максимально раннее оперативное лечение, что позволяет получить наилучшие результаты.
В большинстве случаев операцию выполняют под наркозом.
В практике врачей достаточно большое количество вариантов операций, но остановимся только на самых малотравматичных и современных методах. Именно они и применяются в нашей клинике при оперативной помощи.
Методика MINAR® Mинимально Инвазивная Aкромиально-ключичная Реконструкция — малоинвазивный метод хирургического лечения вывиха акромиального конца ключицы в Клинике на Комарова.
Методика MINAR является наиболее ярким представителем целого направления операций, в которых используется один и тот же принцип: фиксатор располагают так, чтобы вектор силы повторял ход порванных связок. Раньше эту операцию выполняли с использованием лавсановых нитей (лавсанопластика), но сейчас появились более современные материалы. Например, возможна пространственная реконструкция с помощью якорных фиксаторов.
Данный метод сохраняет нормальную подвижности ключицы и обеспечивает высокий стабилизирующий эффект. В послеоперационном периоде необходима иммобилизация руки косыночной повязкой в течении 3-х недель. Так же пациент получает физиотерапевтическое лечение, реабилитационные мероприятия.
Операции можно выполнять под артроскопическим контролем, который означает, что точное расположение фиксатора врач контролирует через тонкую видеокамеру (артроскоп).
Преимущества метода MINAR при оперативном лечении вывиха акромиального конца ключицы
Еще один вариант операций – синтез крючкообразной пластиной
Такая фиксация очень надежна, но и она не лишена недостатков.
В связи с этим пластину рекомендуется удалять через 4-6 месяцев. А это повторная операция.
Фиксация ключицы крючкообразной пластиной (hook plate)
Существуют и несколько десятков других операций. При застарелых и повторных вывихах выполняют другие операции (резекция акромиального конца ключицы, пластика связочного аппарата ключицы с помощью других связок и т.д.).
После операции руку обездвиживают косыночной повязкой или слинг-повязкой на некоторое время (при разных операциях и надежности фиксации это время варьирует), после чего начинают реабилитацию.
Вопросы, которые стоит обсудить с врачом на консультации.
Записаться на консультативный прием к врачу травматологу-ортопеду нашей клиники можно по телефону: +7 (423) 240 2727.