можно ли вылечить энурез у ребенка

Что такое энурез? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мещеряковой О. С., невролога со стажем в 7 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Данное расстройство может возникнуть в любом возрасте. Оно значительно влияет на психическое состояние и настроение пациента. Невозможность осуществлять даже относительно недлительные поездки, наличие «тайны» о ночном непроизвольном мочеиспускании — всё это и многое другое осложняет жизнь человека и доставляет ему массу неудобств. Именно поэтому врачу необходимо своевременно назначить обследование, прояснить причины возникновения недуга и подобрать адекватное лечение.

Этиология

Одной из них является дисфункция созревания — задержка развития нервной системы в связи с органической патологией или функциональными (психогенными) нарушениями. Данная дисфункция представляет собой нарушение или отставание в формировании определённых функций при морфологически незрелых структурах головного мозга. Сторонники этой теории считают, что при задержке развития нервной системы существенно затрудняется сознательный контроль мочеиспускания. К примеру, это наблюдается при патологическом течении беременности или нейроинфекциях.

Теория наследственности предполагает, что дети, чьи родители имели данное заболевание, страдают энурезом значительно чаще, чем дети, в семье которых данного заболевания не было.

Сторонники гормональной теории указывают на нарушение выработки вазопрессина — гормона, связанного с удержанием воды в организме. Его количество обратно пропорционально количеству мочи. В норме выработка данного гормона повышается в ночное время суток, поэтому объём мочи уменьшается. Однако в случае критически низкой секреции гормона в ночное время существует высокая вероятность возникновения ночного энуреза. Снижение уровня вазопрессина наблюдается при несахарном диабете, в том числе его нефрогенной (почечной) форме.

Факторы риска

Что касается причин возникновения энуреза у взрослых людей, то исследования показывают, что чаще всего это связано с различными патологиями:

Также энурез может быть вызван приёмом противоаллергических или противозачаточных средств.

К причинам появления энуреза у беременных можно отнести сильное увеличение размеров матки, потерю тонуса и перерастяжение мышц тазового дна, активные движения плода, а также его вес, количество околоплодных вод и наличие многоплодной беременности.

Симптомы энуреза

К основным признакам заболевания относят недержание мочи. Эта особенность отрицательно сказывается на психическом состоянии как ребёнка, так и взрослого человека. У детей и подростков энурез приводит к стеснительности, замкнутости, закомплексованности, а также проявлению противоположных качеств — излишней агрессивности и эмоциональной неустойчивости.

К признакам осложнённого энуреза у детей относят:

Симптомами энуреза у взрослых зачастую являются частые неконтролируемые позывы к мочеиспусканию, обычно сопровождающиеся подтеканием мочи. У беременных женщин подобные симптомы появляются во втором и третьем триместре беременности. Они могут быть спровоцированы резкими движениями, в том числе кашлем, чиханием, смехом.

Патогенез энуреза

Функцией сознательного контроля физиологических отправлений наделена кора больших полушарий головного мозга. В норме оттуда направляется сигнал к сфинктеру мочевого пузыря, который позволяет мышцам расслабиться и опорожнить орган.

Однако сначала выполняется процесс наполнения мочевого пузыря с возбуждением рецепторов его стенок. Когда мочевой пузырь заполняется хотя бы на четверть, от его рецепторов посылается сигнал к головному мозгу. При этом человек станет испытывать позывы к мочеиспусканию. Но даже в случае переполненности мочевого пузыря контроль сфинктера остаётся на сознательном уровне.

Физиология

В случае задержки функционального созревания центральной нервной системы ребёнка к определённому возрасту не формируются необходимые функции и замедляется процесс развития осознанного контроля мочеиспускания. Это приводит к развитию энуреза. Кроме того, давно доказано, что зачастую с энурезом у детей сопряжены различные варианты задержки развития — проблемы с контролем дефекации, задержка моторного и/или речевого развития. Эти процессы взаимосвязаны, поэтому не могут развиваться отдельно друг от друга или с различной скоростью. Спонтанное исчезновение проявлений недержания мочи у детей может говорить об окончательной и успешной сформированности контроля над процессом мочеиспускания. Такое может произойти в возрасте от 5 до 8-9 лет.

Патогенез энуреза у женщин обычно связан с мышцами тазового дна. В случае их ослабления может возникнуть не только энурез, но и опущение или даже выпадение органов малого таза. Ослабление мышц может быть вызвано частыми родами, неоднократными поднятиями тяжестей, перенапряжением мышц, а также операциями на органах малого таза.

У остальных взрослых механизм развития энуреза может быть связан с приобретённой дисфункцией нервных окончаний. Такие изменения наблюдаются, например, при диабете и рассеянном склерозе.

Классификация и стадии развития энуреза

Энурез подразделяют на несколько видов:

Рассмотрим их более подробно.

При первичном энурезе заболевание манифестирует уже с первых дней жизни, то есть у ребёнка нет длительных периодов, когда бы он просыпался сухим. Под длительными периодами понимаются периоды от трёх до шести месяцев, в которые не происходит произвольное мочеиспускание, а также не наблюдаются симптомы органического или психоэмоционального характера (например признаки патологии выделительной системы).

При моносимптомном ночном энурезе признаки недержания мочи возникают только в течение ночи и не зависят от таких аспектов, как частота, характер и тяжесть патологии. Указанный тип энуреза чаще всего проходит самопроизвольно. Это связано с одним или комплексом нижеуказанных оснований:

Дневной энурез проявляется как частыми неконтролируемыми позывами к мочеиспусканию, так и подтеканием мочи.

Осложнения энуреза

К осложнениям энуреза у взрослых пациентов можно отнести инфекционные и воспалительные патологии мочевыделительной системы — пиелонефрит, цистит, орхит, эпидидимит, уретрит, простатит и др. Эти заболевания проявляются такими симптомами, как болезненное ощущение или дискомфорт во время мочеиспускания, боль в поясничной области, неприятные ощущения во время половых контактов. На фоне имеющихся симптомов часть пациентов склонны к депрессии, проявлениям бессонницы и тревожности.

Диагностика энуреза

На врачебном приёме пациента с жалобами на энурез необходимо исключить пороки развития и инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, а также позвоночника. С этой целью проводят:

Чтобы определить характер недержания мочи, нужно тщательно собрать анамнез: уточнить частоту эпизодов недержания (например сколько раз в неделю ребёнок просыпается в мокрой постели), рассмотреть вопрос наследственной отягощённости, изучить моменты, предшествующие началу заболевания.

Лечение энуреза

Лечение недержания мочи предполагает комплексный подход и включает несколько важных аспектов: медикаментозную терапию, соблюдение режима, физиотерапию, психотерапию и тренировку мочевого пузыря.

Медикаментозная терапия

Фармакотерапия назначается индивидуально. На современном этапе применяется три группы препаратов:

Режимная терапия

Ребёнку желательно посещать туалет через регулярные промежутки времени в течение дня (как правило, 4-5 раз), а также незадолго до сна.

Физиотерапия

Физиотерапия включает магнитотерапию, лазеротерапию, электрофорез, индуктотермию, электростимуляцию, гальванизацию, тепловые процедуры, иглорефлексотерапию, элементы лечебной физкультуры. Данные процедуры необязательны, они входят в комплексное лечение.

Психотерапия

Тренировка мочевого пузыря

Также важно тренировать мочевой пузырь — увеличивать его ёмкость. При этом средний объём выделяемой мочи за раз не должен превышать объём самого мочевого пузыря, соответствующего возрастной норме. Данный метод предполагает высокую заинтересованность пациента и не может являться единственным способом лечения. Суть таких тренировок состоит в последовательной задержке ребёнком мочи на нарастающие по длительности промежутки времени после первого ощущения позыва к мочеиспусканию. Объём выделенной мочи при этом отмечается раз в неделю в дневнике. Это нужно для оценки эффективности тренировок. В итоге они должны нормализовать показатели расчётного объёма объёма мочи в соответствии с возрастом конкретного пациента.

Можно ли лечить энурез в домашних условиях

В большинстве случаев при грамотной адекватной терапии врачу удаётся прекратить энурез у детей. О полном излечении можно говорить только в случае исчезновения эпизодов недержания мочи у ребёнка в течение двух лет. При этом лечебные мероприятия предполагают настойчивость и терпение со стороны родителей и медицинских работников, а также доброжелательное и требовательное отношение к ребёнку.

Народные методы лечения энуреза

Лечение энуреза отварами трав, обтираниями, компрессами и прочими методами народной медицины не имеет доказанной эффективности и может быть опасным.

Как родителям помочь ребёнку с энурезом

Родителям следует оградить ребёнка от стрессовых ситуаций и обеспечить комфортную обстановку в семье. А также укладывать спать в одно и то же время, соблюдать питьевой режим, организовать спальное место и следить за температурой в комнате.

Прогноз. Профилактика

В большинстве случаев при грамотной адекватной терапии врачу удаётся прекратить энурез у детей. О полном излечении можно говорить только в случае исчезновения эпизодов недержания мочи у ребёнка в течение двух лет. При этом лечебные мероприятия предполагают настойчивость и терпение со стороны родителей и медицинских работников, а также доброжелательное и требовательное отношение к ребёнку.

Важно отметить, что часть «аномальных» симптомов у детей с ночным энурезом таковыми не являются, поскольку эпизоды недержания мочи периодически отмечаются и у здоровых детей.

К профилактическим мерам энуреза у детей можно отнести:

К мерам профилактики энуреза у взрослых можно отнести:

По инициативе Международного общества по проблемам детского недержания и Европейского общества урологии в 2015 году был учреждён Всемирный день борьбы с энурезом, проходящий в последний вторник мая. Это связано с важностью данной проблемы и низкой осведомлённостью родителей о мерах, которые необходимо принимать при появлении энуреза у ребёнка. В этот день в медицинских учреждениях проводятся дни открытых дверей к урологу, лекции и беседы с пациентами, раздаётся краткая информация в виде буклетов и листовок.

Источник

Ошибки педиатра в лечении энуреза у детей

Рассмотрены подходы к лечению энуреза у детей. Выявлен ряд диагностических и терапевтических ошибок, допус­каемых педиатрами, которые в совокупности приводят к значительному снижению эффективности лечения больных с расстройствами мочеиспускания и энурезом

Approaches to enuresis treatment in children were considered. A number of diagnostic and therapeutic mistakes made by pediatricians was revealed; these mistakes in aggregate lead to significant reduction of efficiency of treatment of patients with urination disorders and enuresis, and late revealing of concomitant pathology.

Еще до нашей эры упоминание о больных энурезом встречается на папирусных свитках Древнего Египта. «Эта проблема существует с тех пор, как наши предки начали носить одежду и пользоваться постельными принадлежностями. Энурез встречался у людей всех национальностей и во все времена» [1].

О медицинской и социальной значимости энуреза можно судить хотя бы по тому факту, что практически ни один педиатрический или урологический форум не проходит без обсуждения этой темы. Во всем мире около 10% детей в возрасте 6–7 лет страдают от энуреза (более 3 эпизодов в неделю). Распространенность недержания мочи уменьшается с возрастом. У детей 9,5 лет энурез встречается в 1,5–8% случаев (в зависимости от частоты эпизодов в неделю) [2]. Поэтому энурез считается широко распространенным заболеванием, но его влияние часто недооценивается. Привычный подход зачастую заключается в том, чтобы ждать, когда проблема разрешится сама собой. Такая тактика обусловлена, вероятно, возможностью спонтанного выздоровления к подростковому возрасту, которое отмечается у 15–17% детей [3]. В то же время постоянный энурез сохраняется у 50% пациентов старшего возраста, что указывает на склонность заболевания к рецидивированию [3, 4]. При этом необходимо помнить, что у 8–10% детей с ночным недержанием мочи в подростковом и взрослом возрасте сохраняются расстройства мочеиспускания днем, приводящие нередко к развитию психопатологических расстройств, значительному снижению качества жизни и требующие длительного лечения. Социальную значимость энуреза определяет также отношение родителей, в 61% случаев считающих мочеиспускание в постель тяжелым бременем для семьи и зачастую (в 1/3) наказывающих детей за это.

Определение и классификация

Международным обществом по проблемам удержания мочи у детей (International Children’s Continence Society (ICCS)) моносимптомный энурез (МНЭ) определяется как недержание мочи в ночное время при отсутствии каких-либо симптомов нарушения функции нижних мочевых путей. Любой случай мочеиспускания в постель у людей старше 5 лет считается энурезом.

У детей с энурезом и другими симптомами со стороны нижних мочевых путей (НМП) диагностируется немоносимптомный энурез. Последний является более сложным и включает в себя основную дисфункцию мочевого пузыря (органическую или функциональную), вызывающую дневные симптомы, такие как увеличение частоты мочеиспусканий (> 8 раз/день), ургентность (внезапная и срочная необходимость в мочеиспускании) и дневное недержание мочи. Перед постановкой диагноза необходимо тщательно собрать анамнез, в результате чего выявить или исключить симптомы, появляющиеся в дневное время. Любые сопутствующие симптомы со стороны нижних мочевых путей означают, что следует устанавливать диагноз «заболевание НМП, проявляющееся в дневное время». Большинство экспертов согласны с тем, что любая базовая дисфункция мочевого пузыря должна выявляться и лечиться до начала специфического лечения ночного недержания мочи.

Нарушение целостности центральной нервной системы (ЦНС) (травмы, ушибы головного, спинного мозга, нейроинфекции) или урологические причины (дебют инфекции мочевых путей, хирургические вмешательства, операции на органах мочеполовой сферы) также могут привести к возникновению вторичного энуреза. Травма головного и спинного мозга, нанесенная органу, находящемуся в состоянии быстрого развития и дозревания (первые 3–6 лет жизни), прогностически особенно неблагоприятна, поскольку последствия травмы непредсказуемым образом могут проявляться в последующие годы жизни [8, 9]. По мнению ряда авторов вторичный энурез — это результат декомпенсации резидуально-органического фона с нарушением адаптационных механизмов организма при повышенных нагрузках (психологических, физиологических). Данная гипотеза определяет единство диагностики и терапии первичного и вторичного энуреза [10, 11].

Этиология и патогенез энуреза

Энурез является сложным и многофакторным заболеванием. По результатам многочисленных отечественных и зарубежных исследований выявлена полиэтиологичная природа энуреза. Порой у одного и того же больного могут присутствовать все известные на настоящее время причины энуреза. Однако в большинстве случаев выявление очевидной причины энуреза невозможно [4, 12–14].

Моносимптомный энурез у большинства пациентов обусловлен следующими патофизиологическими факторами:

* ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, Саратов
** ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва

Ошибки педиатра в лечении энуреза у детей/ Т. В. Отпущенникова, И. В. Казанская
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 10-13
Теги: энурез, расстройство мочеиспускания, стресс

Источник

Комплексный подход к лечению первичного моносимптомного ночного энуреза у детей

Изложены современные теоретические аспекты проблемы ночного энуреза у детей, приведены практические рекомендации для врачей по лечению пациентов, включая применение антидепрессантов и ноотропных препаратов.

Modern theoretical aspects of the issue of night enuresis in children were stated, practical recommendations were given to doctors on patients treatment, including application of antidepressants and nootropic preparations.

Внимание педиатров к проблеме первичного моносимптомного ночного энуреза (ПМНЭ) обусловлено высокой частотой встречаемости проблемы в детском возрасте, зачастую отсутствием системного подхода, ясности при разработке алгоритма диагностического поиска, выборе лечебной программы и, как следствие, недостаточной эффективностью терапии [1–3]. Наиболее удобной считается терминология, предложенная Международным обществом по недержанию мочи (ICCC): ночной энурез — это непроизвольное моче­испускание только ночью. Первичным считают энурез, при котором у ребенка на протяжении 6 мес не наблюдалось улучшения. Моносимптомный энурез — это отсутствие дневных симптомов, указывающих на расстройство функции мочевого пузыря, поэтому далее в работе будет использован термин «первичный моносимптомный энурез». Возраст ребенка, когда формируется устойчивый рефлекс к мочеиспусканию, — 4–5 лет, поэтому обследование и лечение ребенка с жалобами на ночной энурез должно начинаться именно в этот возрастной период с учетом физического и умственного развития, которое должно соответствовать данному возрасту.

Целью настоящего обзора является, во-первых, изложение современных теоретических аспектов проблемы и, во-вторых, разработка практических рекомендаций для врачей.

В настоящее время большинством исследователей признаны три основных патогенетических механизма, которые имеют научно-доказательную базу [4–6]. Они все, в свою очередь, могут быть объяснены общим базовым нарушением на уровне ствола мозга. К числу таких нарушений в первую очередь относится ночная полиурия. Накоплены данные, свидетельствующие о том, что есть ночное недержание мочи детей, которые производят непропорционально большое количество мочи в ночное время; эта полиурия часто объясняется сниженной ночной секрецией антидиуретического гормона гипофиза вазопрессина [3, 7]. Также ночное недержание мочи может быть спровоцировано у некоторых детей без энуреза при большом количестве выпитой на ночь воды, при этом аналог вазопрессина десмопрессин эффективен у детей с энурезом, особенно при полиурии. Есть, однако, некоторые важные изменения в данной гипотезе. Во-первых, не все дети с ночным недержанием мочи имеют ночную поли­урию, во-вторых, не все дети с ночной полиурией имеют энурез (только никтурию), в-третьих, полиурия не объясняет, почему дети не просыпаются [6, 8]. Обращают на себя внимание два следующих механизма, связанных между собой: ночная гиперактивность детрузора и высокий порог возбуждения. Многие дети имеют ПМНЭ не потому, что их мочевые пузыри полны, а потому, что страдают от ночной гиперактивности детрузора. Прямым доказательством служат данные цистометрии детей с резистентным к терапии энурезом [9]. Часто говорится, что ночной объем мочевого пузыря у детей с ПМНЭ сокращен. Пузырь не анатомически небольшой, но он имеет тенденцию сокращаться, будучи не заполненным до физиологического объема. Растяжение мочевого пузыря и сокращения детрузора являются сильными раздражителями возбуждения [10, 11]. Ночное недержание мочи у ребенка можно рассматривать как «глубокий сон», что также поддерживают достаточно распространенные родительские наблюдения, что их детям с энурезом трудно проснуться [12], а также исследованиями объективных порогов возбуждения [6]. Это, однако, не означает, что электроэнцефалограмма (ЭЭГ) во время сна у детей с энурезом обязательно отличается от детей, не страдающих от этого состояния.

Таким образом, ребенок с энурезом мочится в постель потому, что его/ее не в состоянии разбудить либо наполненный мочевой пузырь, либо расторможенные сокращения детрузора, либо и то и другое. Интересно, что появляется все больше доказательств, что все три механизма могут быть отнесены в основном к возбуждению ствола мозга. Нейрон норадренергической группы голубого пятна (лат. locus coeruleus, LC) в верхней части моста имеет решающее значение для пробуждения от сна [3, 13] и пересекается функционально и анатомически с центром мочеиспускания моста [10], который координирует мочеиспускательный рефлекс. LC также имеет аксональные связи с клетками гипоталамуса, которые производят вазопрессин [14]. Накоплены доказательства о связи нарушения в этой области мозга с энурезом у детей [6].

Существенно реже энурез может быть вызван другими болезнями. Однако эти заболевания необходимо исключать у каждого ребенка с ПМНЭ. Классическим примером является полиурия при сахарном диабете или несахарном неолигурическом диабете или почечной недостаточности. Большинство таких пациентов не имеют энуреза [15]. Недержание мочи могут также вызвать инфекции мочевыводящих путей и запоры [6, 16]. Одной из причин этой ассоциации, вероятно, является тот факт, что заполненная прямая кишка сжимает мочевой пузырь, вызывая гиперактивность детрузора.

Ребенок с нейрогенным мочевым пузырем может, безусловно, иметь энурез, но при этом будут наблюдаться и другие симптомы. Среди пороков развития мочевых путей, которые могут быть причиной энуреза, особого внимания заслуживают пороки клапанов уретры. Мальчики с пороками клапанов имеют не только нарушения функции мочевого пузыря, но и почечные тубулярные повреждения, что приводит к порочному кругу — полиурии, увеличению внутрипузырного давления и еще более тяжелым почечным повреждениям.

Кроме того, ночной энурез может быть вызван тяжелым храпом или апноэ во сне, в связи с аденотонзиллярной гипертрофией. Есть два возможных объяснения этому факту: во-первых, постоянные стимулы пробуждения от обструкции дыхательных путей. Во-вторых, отрицательное внутригрудное давление вызывает поли­урию через увеличение секреции предсердного натрийуретического пептида [3, 17].

Диагностический поиск

Чаще всего родители детей с ночным энурезом впервые обращаются к участковому педиатру. Уже на этом этапе возможно и необходимо выяснить, нуждается ли ребенок в специализированном обследовании или консультации узких специалистов, будет ли ребенок лечиться вообще и оптимальное время для начала лечения. Для достижения этих целей важно, чтобы педиатр знал, какие вопросы нужно задавать ребенку и родителям [18].

Выясняется наличие энуреза у родителей и сибсов, течение беременности и родов, особенности развития ребенка в первые 3 года жизни, особенности воспитания и становления навыков опрятности. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания, характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения. Детальная, тщательная история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований [3, 19].

При первом осмотре необходимо дать оценку физического развития, типа конституции, стигм дизэмбриогенеза, пороков развития половых органов. Выясняются и регистрируются в карту пациента питьевые привычки, частота мочеиспусканий, наличие императивных позывов и императивных неудержаний, частота ночных недержаний, длительность «сухого» периода, наличие дневного недержания. Оценивается характер мочеиспускания — срочность позыва, время задержки, слабый поток, необходимость натуживания. Врач должен оценить функцию кишечника — частота испражнений, консистенция стула, недержание кала. Необходимо выявить наличие признаков очаговой неврологической микросимптоматики и проявлений резидуально-органической патологии, а также вегетативных нарушений и невротических проявлений. Отмечаются психологические, поведенческие проблемы, нарушения эмоционально-волевой сферы. Выясняется отношение самого ребенка к его/ее энурезу.

При проведении параклинических исследований на первом этапе достаточно исследование общего анализа мочи, ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, урофлоуметрии (УФМ). Для удобства использования врачами общей практики разработаны таблицы минимального диагностического поиска (табл. 1) [6]. С другой стороны, существуют проблемы, которые необходимо решить до начала лечения энуреза, поскольку они могут являться показателями серьезной соматической патологии (табл. 2) [6].

При отсутствии патологических отклонений возможно проведение первой линии терапии. Для хорошо информированных семей, имеющих высокий уровень мотивации, приоритетным считается лечение системой «аларм-контроль». Эффективность данного метода подтверждена многочисленными исследователями и составляет от 55,3% до 86,9%. Существуют несколько важных условий для успешного его применения:

Если члены семьи негативно относятся к указанному методу лечения, а также если эта система уже использовалась в недавнем прошлом, но без эффекта, а также если мотивация к использованию «мочевого будильника» низка, в первую очередь рекомендуется применять десмопрессин. Препарат применяют у детей интраназально и сублингвально в дозе 5–30 мкг/сут. При ночном энурезе десмопрессин вводят интраназально однократно перед сном по 10 мкг с постепенным подбором индивидуальной эффективной дозы. Основными условиями для успешного лечения являются: опорожнение мочевого пузыря вечером перед приемом препарата; запрет на прием жидкости до утра; нормальный питьевой режим в течение дня. При отсутствии эпизодов ночного недержания мочи в течение недели от начала лечения доза десмопрессина остается прежней на весь период лечения; при наличии одной и более «мокрой» ночи дозу десмопрессина целесообразно увеличить индивидуально. Контроль за лечением осуществляется еженедельно. Отсутствие положительного эффекта через 1–2 недели от начала лечения означает, что лечение должно быть прекращено. Если у ребенка имеется ночная полиурия, целесообразно применять одновременно аларм-терапию и десмопрессин.

Если ни «мочевой будильник», ни десмопрессин не оказали положительного эффекта, необходимо обследование у уролога и невропатолога с определением сухожильных рефлексов для исключения признаков спинального дизрафизма. Следует также активно искать признаки запора. Для исключения полидипсии необходимо тщательно выяснить режим приема жидкости ребенком, обращая особое внимание на необходимость пить ночью, измерить уровень креатинина и осмоляльность мочи. Распространенной причиной неудачи при лечении аларм-контролем является неполучение семьей правильного совета.

Детям с признаками гиперактивности мочевого пузыря показано лечение антихолинергическими препаратами (Дриптан, Спазмекс). Перед началом лечения должны быть исключены запор и наличие остаточной мочи в мочевом пузыре. Дриптан (оксибутинина гидрохлорид) назначается по 5 мг 2 раза в день, при ночном энурезе — по 5 мг 2–3 раза в сутки (последнюю дозу принимать на ночь). Максимальная суточная доза — 15 мг. Возможно назначение в начальной дозе 2,5–3 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением до обычной. Подросткам 14 лет и старше назначают Спазмекс внутрь по 10–15 мг 2–3 раза в сутки (суточная доза 30–45 мг) в течение 2–3 месяцев. После исчезновения симптомов рекомендуется проведение противорецидивного лечения в течение 2–4 недель.

Антидепрессанты

Антидепрессанты нормализуют ночной сон, увеличивают емкость мочевого пузыря, снижают его сократимость. Амитриптилин детям 4–6 лет назначают по 12,5–25 мг на ночь, школьникам 3 раза в сутки. Если препарат не показывает эффективности после 3–4-недельного курса лечения, от него следует отказаться. Имипрамин детям в возрасте 6–12 лет назначают внутрь в дозе 10–30 мг/сут за 1–2 часа до сна; детям старше 12 лет — 25–50 мг/сут в течение 3–6 месяцев с постепенным уменьшением дозы.

При энурезе в сочетании с тревогой, депрессией, страхами показан досулепин. Начальная доза 25–50 мг/сут, большую часть дозы дают перед сном. Максимальная доза — 100 мг. Противопоказан при атонии мочевого пузыря. Минимальная продолжительность 3 мес.

Ноотропные препараты

Пантогам (гопантеновая кислота) назначается детям в дозе 0,25–0,5 г (суточная доза — 25–50 мг/кг). Продолжительность курса лечения составляет 0,5–3 мес. Пикамилон для лечения ночного энуреза применяется в дозе 206 мг/кг/сут 2–3 раза в день, последний прием перед сном. Курс лечения должен продолжаться 1–1,5 месяца. Пантокальцин назначают по 0,25 г 3 раза/сут утром и днем в течение 2 месяцев.

Детям с поведенческими расстройствами, психологическими проблемами в семье, низкой самооценкой, низкой мотивацией на излечение необходима психотерапия. Кроме того, следует исключить перегрузки в течение дня школьными или дополнительными занятиями.

На нашей кафедре была разработана и апробирована лечебно-диагностическая программа ведения детей с первичным ночным энурезом, включающая в себя индивидуализированную схему коррекции выявленных нарушений [19, 20]. Показания к включению тех или иных средств и методов лечения, то есть формирование индивидуальных алгоритмов терапии, представлены в табл. 3. Мы добились хороших клинических результатов (выздоровление — у 73,1% и улучшение — у 19,4%) у детей, которым проводили комплекс рекомендуемых мероприятий — психологическое консультирование, рациональную и семейную психотерапию, медикаментозную коррекцию, физиотерапию и лечебную гимнастику, «мочевой будильник», причем этот комплекс применялся дифференцированно, в зависимости от выявленных нарушений. Индивидуальную лечебную программу с обязательным включением системы «аларм-контроль» ребенку с первичным ночным энурезом (ПНЭ) следует подбирать после выполнения рекомендуемого комплекса диагностических мероприятий, алгоритм лечения необходимо составлять в зависимости от выявленных нарушений. Основной задачей при этом является обеспечение комплексного лечения энуреза с учетом характерных для каждого больного особенностей уродинамики, состояния центральной нервной системы, вегетативного и психологического статуса, нарушений семейных взаимоотношений. Важно учитывать, что медикаментозные препараты и физиолечение должны назначаться строго по показаниям. Нет необходимости назначать эти элементы лечебной программы всем детям с ПНЭ, так как они являются не методом лечения энуреза, но методом коррекции уродинамических и неврологических нарушений. Вне зависимости от выявленных функциональных нарушений уродинамики, минимальных мозговых дисфункций, психологического неблагополучия всем детям мы рекомендуем назначать терапию методом «аларм-контроль», поскольку рефлекторный механизм лежит в основе всех этиопатогенетических вариантов ночного энуреза.

Литература

О. В. Нестеренко 1
В. И. Горемыкин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

Источник