можно ли вылечить косоглазие при дцп
Лечение косоглазия у детей
Патология содружественного движения глаз (именно этот термин чаще всего используют офтальмологи вместо слова «косоглазие») в детской офтальмологической практике — одно из самых распространенных нарушений зрительных функций.
Как офтальмохирурги Морозовской детской больницы помогают маленьким пациентам с такой проблемой и какие меры необходимо принять, чтобы забыть о болезни, проекту «Москва — столица здоровья» рассказал Леонид Борисович Кононов — заведующий отделением микрохирургии глаза Морозовской больницы, врач-офтальмолог высшей категории, кандидат медицинских наук.
— В чем причины заболевания?
Патология, при которой зрительные оси глаз не сходятся на рассматриваемом объекте, не только является серьезным косметическим дефектом, но и нарушает работу всего зрительного анализатора.
Как правило, причина возникновения аккомодационного сходящегося косоглазия — избыточная гиперметропия, то есть слишком слабая преломляющая способность глаза. Все дети рождаются с плюсовой рефракцией, то есть с гиперметропией (дальнозоркостью). Дальнозоркость с рефракцией +4 диоптрий у новорожденного — норма. К семи годам первоклашка уже имеет рефракцию +0,5 или +0,75.
Но бывает, что ребенок растет, а преломляющая способность глаз (одного или двух) остается слабой (+2 — 2,5 диоптрий). При возрастающей зрительной нагрузке (работа с текстом, над поделками), когда фокусировка затруднена, организм приспосабливается к этому, как может. Глазодвигательные мышцы пытаются сжать и удлинить глазное яблоко, чтобы вывести точку фокусировки на сетчатку, находятся в постоянном напряжении.
В результате получаем перегрузку глазодвигательных мышц, которые, как и любые другие мышцы, после перегрузки просто отказываются работать. Даже очень атлетичный человек не может в течение всего дня поднимать гантель — мышцы устанут, рука повиснет. То же самое происходит с глазодвигательными мышцами, когда мышечная усталость проявляется в сведении глаз к носу, то есть в сходящемся косоглазии.
Возникновение расходящегося косоглазия, при котором глаза разведены в разные стороны, обычно связано с какими-то проблемами до родов, в родах или после них. Таких, например, как ишемические, гипоксические повреждения головного мозга. В подавляющем большинстве подобных случаев считается, что косоглазие — болезнь головного мозга, нервно-мышечная диссоциация.
— Иными словами, косоглазие может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом какого-то другого?
Да, именно так. Состояние глаз и придаточного аппарата очень часто выступает маркером ряда заболеваний внутренних органов, эндокринной системы, неврологических заболеваний. Если у пациента происходит резкое отклонение глаза, особенно устойчивое, необходимо сделать компьютерную томографию головного мозга, чтобы исключить какие-то изменения в зоне внутричерепных нервов, гидроцефальные синдромы и опухоли.
— Если легкое косоглазие у новорожденных — это норма, то когда надо начинать волноваться?
Устойчивое симметричное положение глаз должно наблюдаться к полугоду жизни ребенка. Первые два-три месяца идет формирование этого положения и кратковременное отклонение глаз малыша от правильной зрительной оси допустимо.
При этом мы часто слышим от родителей: «Мой ребенок косит, посмотрите, это видно на фотографии». Смотрим, а там ребенок рассматривает игрушку с близкого расстояния. Объективно оценить правильность положения глаз по такой фотографии невозможно — все мы, когда смотрим на близко находящийся предмет, сводим глаза. Это нормально. Также нельзя оценивать правильность положения глаз, если ребенок смотрит на вас эксцентрично: искоса, исподлобья, с поворотом головы.
Ставить диагноз собственному ребенку не нужно. Следует подождать, когда заключение сделает врач. Любой офтальмологический осмотр, первичный, повторный, диспансерный включает в себя оценку положения глаз и их подвижность. Если проблема существует, она не останется незамеченной.
— Если диагноз поставлен, с чего начинается лечение?
С консервативных методов. Так, врач может назначить попеременную окклюзию, когда по очереди, чередуя, закрывается то левый, то правый глаз, чтобы «заставить» плохо видящий глаз лучше работать.
Следующий этап лечения — аппаратная методика, посещение кабинета охраны зрения детей, где работают синоптофоры. Синоптофор — аппарат, позволяющий ребенку в игровой форме выполнять ортоптические упражнения для создания необходимой нагрузки на ослабевшие мышцы глаза. Задача упражнений — налаживание одновременного зрения, улучшение подвижности глазных яблок и формирование устойчивого стереовоспириятия осуществляемого в коре головного мозга.
Если угол отклонения глаза от правильного положения больше 10 градусов, целесообразнее сделать операцию.
— В чем суть хирургической коррекции косоглазия?
С помощью хирургического вмешательства можно восстановить правильный мышечный баланс, усилить или ослабить одну из мышц, двигающих глазное яблоко.
На сегодняшний день проводятся операции усиливающего и ослабляющего типа. В ходе ослабляющей операции изменяется место прикрепления мышцы и происходит ослабление действия сильной мышцы, в сторону которой отклонен глаз. Операции усиливающего типа — резецирующие операции, когда отрезается и укорачивается часть мышц и усиливается действие слабой, противоположной мышцы.
Подобные операции считаются достаточно травматичными, поэтому сейчас большинство хирургов отказываются от них в пользу технологии складок, подразумевающей их добавление или уменьшение. Операция, в ходе которой формируется складочка глазодвигательных мышц, менее травматична и хорошо переносится пациентами.
При этом современным трендом также будут операции малых разрезов. Благодаря современному шовному материалу (тончайшие нити, сопоставимые по толщине с женским волосом), минимальному его количеству, специальным техникам наложения ферментативных швов, которые сами рассасываются, после операции не остается даже маленького рубчика.
В Морозовской больнице подобные операции доступны по полису ОМС вне зависимости от того, откуда к нам приехал маленький пациент.
— Каков оптимальный возраст для хирургического лечения косоглазия?
Я считаю, что корректирующую операцию нужно делать в возрасте около трех лет. Торопиться с более ранним вмешательством не стоит. Нервная система, структура глазодвигательных мышц у ребенка еще формируется, рассчитать степень воздействия на мышцу в раннем возрасте достаточно сложно. Если ошибиться, через 15 — 20 лет можно получить гиперэффект, когда после коррекции сходящегося косоглазия глаза пациента «разойдутся», начнут смотреть в разные стороны. Такие пациенты к детским офтальмологам не возвращаются, они уходят во взрослую жизнь и уже наши коллеги по «взрослому цеху» решают эту проблему. Но мне доводилось оперировать людей взрослого возраста и их было немало. Поэтому нужно очень вдумчиво и серьезно оценивать состояние ребенка, прежде чем принимать решение об операции.
— Операция позволит забыть о косоглазии раз и навсегда?
Нет. Через 3 месяца после операции мы оцениваем результат. Если сохраняется небольшой остаточный угол, вопрос о втором хирургическом этапе должен приниматься через полгода, не раньше.
В любом случае, после того, как мы воздействовали на глазодвигательные мышцы в ходе операции, лечение не заканчивается. После операции требуется аппаратное лечение, упражнения на синоптофоре. Необходимо развивать зрительное восприятие и стереозрение у ребенка. За десять дней до и после операции я рекомендую пройти 20 сеансов на синоптофоре.
— Появляются ли новые технологии лечения косоглазия?
Сейчас снова в моде хемоденервация — технология введения ботокса в глазодвигательную мышцу. Кстати, именно офтальмологи в 80-х годах прошлого века начали первыми применять ботокс, вводя непосредственно в мышцу глаза очень маленькие единицы ботулотоксина, чтобы вызвать расслабление мышцы. Прелесть этой процедуры в отсутствии осложнений и обратимости эффекта. А минус в том, что процедуру нужно проводить периодически, раз в полгода. Это изящная технология, но пока я не могу разделить радости своих коллег от эффекта, который она дает. В детской офтальмологии этот метод пока не применяется.
— Что требуется для успешного проведения операций по коррекции косоглазия?
Хороший микроскоп, хороший наркозный аппарат, умелые руки и светлая голова хирурга. Важно ведь не просто что-то отрезать и зашить, а, прежде всего, хорошо подумать, какое воздействие на какую мышцу оказать для достижения наилучшего результата. В нашем отделении и очень опытные врачи, и врачи с меньшим стажем всегда принимают решение об операции коллегиально, рассматривая анатомические особенности каждого конкретного ребенка, изучая анамнез.
— К чему такие сложности? Операция вроде бы простая, рядовая?
Операция, действительно, несложная, но она требует от нас особой отточенности действий, мастерства, которое шлифуется годами. Хирургия — в значительной степени ремесло. Чем больше практики, тем увереннее и четче действует врач, но механического производства тут нет и быть не должно.
Практикующий хирург должен постоянно совершенствовать навыки, сколько бы лет не оперировал. У меня 17 лет хирургического стажа, но каждую проведенную операцию я анализирую, делаю выводы и всегда пытаюсь сделать лучше.
Можно ли вылечить косоглазие при дцп
1. Научный центр неврологии РАМН, Москва; 2. Научный центр здоровья детей РАМН, Москва; 3. Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.И. Городкова
Нарушения зрения при детском церебральном параличе
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(4): 8-11
Сальков В. Н., Левченкова В. Д., Лобанова Л. В., Гришина Т. Г., Шейнкман О. Г. Нарушения зрения при детском церебральном параличе. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(4):8-11.
Sal’kov V N, Levchenkova V D, Lobanova L V, Grishina T G, Sheĭnkman O G. Visual disorders in children cerebral palsy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2011;111(4):8-11.
1. Научный центр неврологии РАМН, Москва; 2. Научный центр здоровья детей РАМН, Москва; 3. Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.И. Городкова
1. Научный центр неврологии РАМН, Москва; 2. Научный центр здоровья детей РАМН, Москва; 3. Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.И. Городкова
Значительную часть детей-инвалидов с детства по неврологическому профилю составляют больные, страдающие детским церебральным параличом (ДЦП), проявляющимся с первых дней жизни ребенка задержкой и патологией двигательного, речевого и нередко психического развития [5, 7, 10, 11, 14, 15]. По данным разных авторов, распространенность ДЦП составляет от 2,5 до 8,9 случая на 1000 детского населения.
Нередко у детей с ДЦП наблюдаются нарушения зрения, утяжеляющие клиническую картину заболевания. В литературе достаточно полно освещен вопрос об особенностях двигательного анализатора и патогенезе двигательных нарушений при ДЦП [4, 7, 10, 11]. Сведения о зрительном анализаторе и нарушениях зрения при этом заболевании немногочисленны [3, 13] и нуждаются в дополнении и уточнении.
Следует отметить, что аномалии рефракции у детей с ДЦП отмечаются значительно чаще, чем у не имеющих неврологической симптоматики; среди детей, родившихся с низкой массой тела, частота аномалий рефракции еще выше [8]. Ретинопатии недоношенных также наиболее часто встречаются у детей, родившихся с очень низкой массой тела [1, 12].
Вследствие значительной патологии двигательных функций, имеющейся у больных с ДЦП с первых дней жизни, нарушается формирование зрительного восприятия. Нередко в периоде новорожденности и последующие месяцы жизни не происходит фиксации взгляда на предмете, прослеживания за движущимся предметом. В дальнейшем, с увеличением возраста, из-за невозможности удерживать голову, позу сидя, вертикальное положение туловища, а также вследствие влияния тонических рефлексов на мышцы туловища, шеи, глазного яблока, сужается поле зрения, нарушается зрительное восприятие, что значительно осложняет социальную адаптацию больных.
Цель работы заключалась в изучении клинических проявлений нарушения функции зрения у больных с ДЦП и сопоставлении полученных данных с морфологической основой заболевания.
Материал и методы
Обследование включало изучение неврологического, психического статуса больных, нейроофтальмологическое исследование. Определялись острота и границы полей зрения, аномалии рефракции глаза, изучалось состояние глазного дна с помощью офтальмоскопа.
Большое внимание уделялось данным анамнеза о состоянии здоровья родителей, течении беременности и родов, состоянии ребенка при рождении, в первые часы и дни жизни, клинических симптомах формирования ДЦП.
Проводилось ультразвуковое и электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследования (использовался 10-канальный электроэнцефалограф), исследовались зрительные вызванные потенциалы на реверсивный шахматный паттерн.
Все 55 детей состояли под наблюдением невролога и окулиста, проводилась коррекция зрения с помощью очков. Больные регулярно получали восстановительное лечение в стационаре специализированной психоневрологической больницы и поликлинике, в том числе специальные упражнения на занятиях по коррекции зрения.
Результаты
Следует отметить, что все больные перенесли различную по степени выраженности интранатальную асфиксию, большинство (41) детей родились преждевременно, с низкой (менее 2500 г) и очень низкой (менее 1500 г) массой тела (табл. 2). 
В связи с особенностями клинической картины заболевания у детей значительно страдало формирование ориентировочных реакций в раннем возрасте, что было связано с нарушением функций глазодвигательных нервов, влиянием на мышцы глазного яблока нередуцированных тонических рефлексов, ограничением полей зрения, а также задержкой психического развития или легкой умственной отсталостью, наблюдавшимися у части больных (табл. 3). 
У этих же детей были выявлены умеренные оптико-пространственные нарушения, обусловленные изменением зрительного восприятия в связи с повреждением зрительной коры в перинатальном периоде, которые встречались преимущественно у детей с задержкой психического развития или легкой умственной отсталостью.
У большинства детей наблюдалось снижение остроты зрения (63,6%), нарушение реакции зрачков на конвергенцию (74,5%), нарушение рефракции (43,6%), рефракционное косоглазие (70,9%), мелкоразмашистый горизонтальный нистагм (27,3%), сужение границ полей зрения (34,5%), офтальмопарез (14,5%) (см. табл. 3). У части детей (особенно родившихся с очень низкой массой тела) отмечались изменения на глазном дне в виде частичной атрофии дисков зрительных нервов, ангиопатии сосудов сетчатки.
По развитию двигательных навыков все больные были отнесены к среднетяжелому течению ДЦП. Больные передвигались самостоятельно или с помощью канадских палочек, с опорой на плоско-вальгусные (12 детей) или эквино-варусные (10) стопы; частично обслуживали себя, у большинства наблюдались нарушения тонкой моторики. У части больных отмечались нарушение осанки, негрубо выраженный кифоз, кифосколиоз, гиперлордоз в поясничном отделе, слабое развитие мышечной системы. Имели место нарушения координации (гиперметрия, неточность, легкий интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы). В единичных случаях наблюдались негрубо выраженные атетоидные гиперкинезы пальцев рук. У 21 больного были выявлены негрубые расстройства вегетативной нервной системы: мраморность кожи, акроцианоз, изменения дермографизма (чаще красный стойкий), нарушения терморегуляции (беспричинные подъемы температуры тела), диспепсические явления, запор или усиление перистальтики кишечника. В нескольких случаях отмечались негрубые нарушения поверхностной и глубокой чувствительности. У части детей наблюдались задержка темпов психического и речевого развития, в единичных случаях дизартрия, легкая умственная отсталость (см. табл. 3).
Исследование зрительных вызванных потенциалов на реверсивный шахматный паттерн (бинокулярно) позволило выявить дисфункцию проводящих зрительных путей и корковых центров у 25 (45,5%) пациентов.
Обсуждение
В результате проведенного исследования выявлено, что у детей с ДЦП нарушения зрения обусловлены особенностями оптической системы глаза, изменениями функций глазодвигательных мышц и различными по степени выраженности повреждениями структур зрительного анализатора мозга, начиная с его периферического (сетчатки глаза) и заканчивая центральным отделом (зрительной областью коры мозга).
Проведенное ранее гистологическое изучение сериальных срезов мозга умерших больных с ДЦП выявило различные по степени выраженности проявления дизонтогенеза коры головного мозга в виде нарушения цитоархитектоники, уменьшения плотности расположения нейронов и нейроглии в проекционных полях двигательного [2, 6] и зрительного анализаторов [9].
Учитывая данные анамнеза обследованных больных, следует полагать, что сочетанное влияние различных неблагоприятных факторов во внутриутробном и перинатальном периодах привело к повреждению головного мозга, в том числе структур двигательного и зрительного анализаторов и их связей с другими анализаторами, которое определило клиническую картину ДЦП: патологический двигательный стереотип, задержку психического и речевого развития, а также нарушения зрения.
Следует отметить, что все больные, страдающие ДЦП, должны быть обследованы окулистом с обязательным исследованием глазного дна и при выявлении нарушений зрения получать регулярное лечение у офтальмолога. Только комплексное восстановительное лечение с использованием рекомендаций психоневролога, окулиста, ортопеда, логопеда, психолога может улучшить развитие двигательных, психических, зрительных функций, уменьшить степень инвалидизации и способствовать социальной адаптации детей.
Операция по исправлению косоглазия
Операция по исправлению косоглазия возможна в любом возрасте. Она призвана исправить дисбаланс в двигательной активности шести глазных мышц, контролирующих положение центральной оси глаза. В ходе лечения хирург ослабляет или усиливает определённые мышцы, что приводит к коррекции положения зрачка в неподвижном положении и при его перемещении, когда взгляд переводится с одного объекта на другой. Целесообразность проведения операции при косоглазии в детском возрасте или позднее определяется по результатам офтальмологического обследования.
Операция по исправлению косоглазия у детей
Оперативное лечение косоглазия у детей наиболее эффективно в возрасте 4-5 лет. При врождённом косоглазии, для которого характерен существенный угол отклонения глаза от нормального положения, операция может быть проведена и в более раннем возрасте. Однако наилучшие результаты по восстановлению биполярного зрения даёт лечение в том возрасте, когда ребёнок в состоянии понимать и осуществлять регулярные упражнения для глаз в период послеоперационной реабилитации.
Как правило, хирургическое лечение по поводу детского косоглазия производится под общим наркозом. В определённых случаях требуется госпитализация.
Хирургическое лечение косоглазия у взрослых
Чаще всего операция по поводу косоглазия у взрослых пациентов проводится амбулаторно «одним днём». Применяется местная анестезия. Госпитализация не требуется, пациент в тот же день уходит домой.
Виды операций при хирургическом лечении косоглазия
При оперативном исправлении косоглазия применяется хирургическое вмешательство двух типов: направленное на ослабление или на усиление определённых глазодвигательных мышц.
Если причиной смещения глазного яблока является чрезмерное мышечное напряжение, могут быть применены следующие хирургические методики:
В ситуациях, когда косоглазие является следствием слабости глазодвигаленьных мышц, проводится вмешательство, направленное на их усиление:
Чаще всего косоглазие обусловлено нарушением тонуса нескольких глазодвигательных мышц, некоторые из которых ослаблены, тогда как другие перенапряжены. Хирургическая помощь в этом случае носит комбинированный характер, включая рецессию и резекцию. Результаты офтальмологического обследования дают полную картину характера нарушений и позволяют хирургу выработать план индивидуального лечения косоглазия. Операция в большинстве случаев сочетает меры по ослаблению одних и усилению других мышц.
Точно спрогнозировать работу глазодвигательных мышц после хирургического вмешательства невозможно. Иногда имеет место остаточное косоглазие. Если оно не подлежит коррекции путём упражнений, рекомендуется повторная операция. Она проводится спустя 6-8 месяцев, когда остаточное косоглазие стабилизируется.
Для наиболее эффективного хирургического лечения косоглазия необходимо следовать ряду правил:
Возможные осложнения после операции по исправлению косоглазия
Современная офтальмохирургия даёт очень высокие результаты при оперативном лечении косоглазия. Лишь в 10-15% случаев имеет место остаточное незначительное косоглазие. В этом случае не совсем корректно говорить о том, что имеет место «осложнение», поскольку это нарушение лёгкой степени не влияет на качество жизни и профессиональную деятельность. Если в результате операции косоглазие остаётся существенным, возможна повторная операция. Лечение косоглазия затрагивает только экстраокулярные мышцы, поэтому хирургические манипуляции не несут риска для зрения. Повторное вмешательство рекомендуется, если имеет место значительная остаточная скошенность глазного яблока.
Одно из возможных осложнений после оперативного лечения косоглазия может стать инфицирование операционного поля. Однако эта проблема легко решается при помощи капель, содержащих антибиотики. Эти препараты могут быть также назначены в профилактических целях в первые послеоперационные дни.
Послеоперационный период и реабилитация
Оперативное лечение косоглазия даёт незамедлительный видимый результат – положение глазных яблок во время зрительного процесса становится правильным (симметричным). Однако устранение косметической проблемы не означает полную нормализацию зрительных функций. Поскольку косоглазие приводит к существенным нарушениям мозговых процессов зрительного восприятия и анализа образа, пациенту, как правило, после операции предстоит курс упражнений и процедур, способствующих восстановлению бинокулярного зрения и трёхмерного восприятия окружающей картины мира. Основная задача послеоперационной реабилитации после хирургического лечения косоглазия – вновь «научить» зрительную систему корректному функционированию. Чаще всего в современной офтальмологии для этих целей применяется аппаратное лечение. Индивидуальный курс восстановительных упражнений позволяет расширить фузионный резерв, вновь включить в работу зрительной системы тот глаз, на котором были нарушены движения глазного яблока. Задача такого курса – добиться равноценного восприятия картин, формирующихся на сетчатке обоих глаз, и слить их в соответствующих структурах головного мозга в единое изображение.
Московский офтальмологический центр предлагает пациентам со страбизмом комплексное обследование и многоэтапное лечение, включающее хирургическое вмешательство и реабилитацию, индивидуальные программы консервативной помощи, аппаратных и физиотерапевтических процедур.
Косоглазие у детей – причины и лечение заболевания в разном возрасте
Косоглазие – офтальмологическое заболевание, при котором происходит отклонение одного или двух глаз от прямого положения. В норме изображение попадает в центр сетчатки каждого глаза и сливается в единый объемный образ. При развитии косоглазия этот процесс нарушается – зрительный центр показывает только изображение, воспринятое здоровым глазом. Функциональность косящего глаза сохраняется, при этом видеть им пациент может только прикрыв некосящий глаз, что со временем приводит к стойкому снижению остроты зрения на стороне поражения.
Причины косоглазия у детей
Патология развивается вследствие врожденных или приобретенных аномалий. Основные причины:
Виды косоглазия
В зависимости от типа отклонения заболевание может протекать в таких формах:
По стабильности проявления:
Методы лечения косоглазия у детей
Своевременная терапия позволяет полностью исправить неправильное положение глаз и вернуть малышу нормальную остроту зрения. Ранняя диагностика помогает обойтись неинвазивными методами и избавиться от проблемы без операции. Лечение косоглазия у детей включает следующие этапы:
Основные цели лечения у детей:
Изначально детям назначается оптическая коррекция. Она помогает сохранить остроту зрения и предупредить подавление функции пораженного глаза.
Аппаратное лечение косоглазия
Если угол косоглазия незначительный, назначается аппаратное лечение болезни. Проводится оно от 1 года, некоторые начинают процедуру с 2-3 лет. Аппаратное лечение состоит их двух этапов:
Хирургическое лечение
Если угол косоглазия значительный, проводится коррекция хирургическим методом. Такие операции проводятся в детских офтальмологических стационарах. После операции детям назначается комплексное лечение. Оно помогает закрепить полученный результат и полностью восстановить симметрию глаз.
Можно ли вылечить косоглазие у ребенка?
Своевременная диагностика и комплексная программа лечения позволяет полностью вылечить заболевание и восстановить нормальную остроту зрения у детей дошкольного возраста.
Не знаете, где лечить косоглазие? Обращайтесь в нашу клинику. Мы проведем комплексное обследование и составим индивидуальную лечебную программу. В офтальмологической клинике «Оптик-Центр» работают опытные врачи, присутствует технологичное оснащение и предусмотрены комфортные условия. Записаться на обследование можно по телефону 8-800-775-78-58.