шов или пессарий мнение врачей что лучше

Сравнительная оценка применения акушерских пессариев и серкляжа, сочетающихся с интравагинальным введением прогестерона, при истмико-цервикальной недостаточности

Новикова Оксана Николаевна — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22А. E-mail: novikovaon@kemsma.ru

Артымук Наталья Владимировна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22А. E-mail: artymuk@gmail.com

Беглов Дмитрий Евгеньевич — аспирант кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22А. E-mail: beglik@gmail.com

Цель исследования: сравнение использования пессария и серкляжа, сочетающихся с интравагинальным введением прогестерона, при истмико-цервикальной недостаточности для профилактики преждевременных родов (ПР) у бессимптомных женщин с высоким риском ПР.

Дизайн: ретроспективное когортное исследование.

Материалы и методы. В исследование включены 100 женщин с одноплодной беременностью с высоким риском ПР вследствие истмико-цервикальной недостаточности (длина шейки матки ≤ 25 мм и/или цервикальная воронка) (64%) или наличия ПР в анамнезе (36%). В I группу вошли 50 женщин, которым провели серкляж в 16–21 неделю беременности. II группа состояла из 50 женщин, которым был установлен пессарий dr. Arabin в 18 недель. Первичным исходом стала частота ПР до 37, 34 и 28 недель беременности, вторичными ⸻ средний вес новорожденного, его оценка по шкале Апгар, процент новорожденных с низким весом.

Результаты. Частота ПР в I группе составила 19 (38%), во II группе — 14 (28%), χ 2 = 1,451; р = 0,228. Распределение по срокам прерывания беременности следующее: 22–27 недель — 8% и 6%, χ 2 = 1,034; р = 0,309; 28–33 недели — 12% и 16%, χ 2 = 5,518; р = 0,138; 34–37 недель — 18% и 6% соответственно, χ 2 = 3,175; р = 0,075. Средний вес новорожденных в I группе составил 2916 [2530; 3510] г, во II группе — 3400 [2770; 3560] г, U = 841,0; р = 0,222. Количество новорожденных с низкой массой тела при рождении — соответственно 3 (6%) и 4 (8%), χ 2 = 2,746; р = 0,253; оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни — 7 [7; 8] и 7,75 [7; 8] балла, U = 800,0; p = 0,102.

Заключение. Сочетания введения прогестерона с пессариями dr. Arabin или серкляжем показали сходную эффективность в профилактике ПР у женщин высокого риска. Дальнейшие многоцентровые исследования необходимы для подтверждения этих результатов и определения рекомендаций по ведению таких пациенток в будущем.

Около 70% неонатальных потерь и осложнений связаны с преждевременными родами (ПР), которые служат основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. Их профилактика является важным приоритетом в области здравоохранения. ПР — одио из самых изучаемых явлений, но до сих пор не до конца исследованы, так как характеризуются полиэтиологичностью. Проблему прогнозирования и предотвращения ПР трудно решить [1]. На сегодняшний день недостаточно доказательств в пользу эффективности использования множественных или одиночных вмешательств для профилактики ПР.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — известный фактор риска ПР, она вызывает около 15% прерываний беременности в сроках 16–28 недель. Заболеваемость ИЦН составляет около 0,1–2,0% [2–4], и в настоящее время нет оптимального лечения. Несмотря на противоречивость мнений, традиционным подходом к лечению ИЦН является применение трансвагинального цервикального серкляжа [3, 5–12]. Альтернативный неинвазивный метод — терапия прогестероном и цервикальный пессарий [4, 13–17].

Каждый из предлагаемых методов лечения имеет свои побочные эффекты и осложнения [18]. На данный момент многие международные исследовательские группы организовали исследования для оценки применения прогестерона, пессариев, серкляжа в качестве превентивной стратегии ПР [18, 19], на основании которых можно будет сделать вывод, какое вмешательство в профилактике ПР наиболее эффективно. Для сопоставимости результатов необходимо унифицировать подходы к первичным и вторичным точкам оценки исхода [19, 20].

Целью настоящего исследования сравнение использования пессария и серкляжа, сочетающихся с интравагинальным введением прогестерона, при ИЦН для профилактики ПР у бессимптомных женщин с высоким риском ПР.

Материалы и методы

В исследование включены 100 женщин с одноплодной беременностью с высоким риском ПР вследствие ИЦН (длина шейки матки ≤ 25 мм и/или цервикальная воронка) (64%) или наличия ПР в анамнезе (36%). Исследование проводилось с августа 2015 г. по март 2017 г. в гинекологическом отделении Областного клинического перинатального центра им. Л.А. Решетовой, было одобрено Комитетом по этике и доказательности клинических исследований ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Критерии включения в исследование: возраст 18 лет или старше; срок беременности 15 +0 –29 +6 недель; укорочение шейки матки по УЗИ (≤ 25 мм) или на 1 см по сравнению с предыдущим исследованием; отсутствие признаков или симптомов ПР; наличие информированного согласия на использование пессария или серкляжа. Кроме того, все пациентки получали интравагинально прогестерон в дозе 200 мг в день до 34 недель беременности.

Критерии исключения: выраженное укорочение или раскрытие шейки матки с пролабированием плодного пузыря; хронические соматические заболевания, которые могли бы повлиять на сроки родоразрешения, включая судороги, неконтролируемую артериальную гипертензию; отсутствие информированного согласия на лечение; в исследование не входили также женщины, получившие оба вида лечения.

В I группу включены 50 женщин, которым провели серкляж в 16–21 неделю беременности. II группа состояла из 50 женщин, которым был установлен пессарий dr. Arabin в 18 недель беременности. Первичным исходом стала частота ПР до 37, 34 и 28 недель беременности. Вторичными исходами служили такие показатели, как средний вес новорожденного, его оценка по шкале Апгар, процент новорожденных с низким весом.

Средний возраст женщин в обеих группах был практически одинаков: 32 [28; 37] года и 32,3 [30; 35] года, U = 967,0, р = 0,853.

Основные характеристики акушерско-гинекологического анамнеза женщин отражены в таблице 1. Обращает на себя внимание, что практически все пациентки II группы имели в анамнезе хирургическое лечение шейки матки. Основным гистологическим диагнозом был хронический эндоцервикоз, что, конечно, наталкивает на мысль о связи ИЦН с предыдущим вмешательством на шейке матке и его обоснованностью.

Таблица 1. Акушерско-гинекологический анамнез участниц исследования

Существенных различий в распространенности хронических соматических и гинекологических заболеваний на момент наступления беременности не было (табл. 2).

Таблица 2. Распространенность основных соматических и гинекологических заболеваний в исследуемых группах женщин, n (%)

Характеристика пациенток в зависимости от сроков оказания помощи, длины шейки матки на начало лечения, частоты осложнений беременности представлена в таблице 3.

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1. (лицензия № ВХХR006BO92218FAN11). Для характеристики распределения данных были выполнены одномерные анализы. При ненормальном распределении данные выражены как медиана [25-й; 75-й процентили], и анализ проводили с использованием теста Манна — Уитни — Вилкоксона. Категориальные переменные анализировали с помощью точного теста Фишера, при p 2 = 1,451; р = 0,228. Сроки ПР в группах распределились следующим образом (табл. 4).

Таблица 4. Распределение преждевременных родов по срокам, n (%)

Частота осложнений родов также значимо между группами не различалась. Аномалии родовой деятельности встречались в I и II группе у 10 (20%) пациенток, χ 2 = 0,369; р = 0,544; операцией кесарева сечения в I группе родоразрешены 17 (34%) женщин, во II группе — 7 (14%), χ 2 = 2,092; р = 0,148, при этом основным показанием к оперативному родоразрешению в обеих группах стали ПР в сроках 28–33 недели, тазовое предлежание плода, субкомпенсация плацентарной недостаточности.

Средний вес новорожденного в I группе составил 2916 [2530; 3510] г, во II группе — 3400 [2770; 3560] г, U = 841,0; р = 0,222. Количество новорожденных с низкой массой тела при рождении ⸻ соответственно 3 (6%) и 4 (8%), χ 2 = 2,746; р = 0,253; оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 7 [7; 8] и 7,75 [7; 8] балла, U = 800,0; p = 0,102. В I группе отмечены 2 случая ранней неонатальной смертности при родоразрешении в сроках 23 и 24 недели.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что цервикальный серкляж и коррекция ИЦН с помощью пессария dr. Arabin, сочетающиеся с интравагинальным введением прогестерона, у женщин с отягощенным анамнезом в сроки 16–28 недель и/или укорочением шейки матки менее 25 мм, по данным УЗИ, не имеют преимуществ друг перед другом. Однако следует отметить, что в группе женщин с ИЦН, корригированной пессариями dr. Arabin, ПР происходили в сроке более 28 недель беременности и заканчивалась рождением более крупновесных детей. C. Yang и соавт. (2014) получили сходные данные при исследовании эффективности цервикального серкляжа в сравнении с интравагинальным введением прогестерона [21].

В нескольких исследованиях доказано, что использование цервикального серкляжа или вагинального прогестерона эффективно для профилактики ПР у пациенток с длиной шейки матки ≤ 2,5 мм [2–4]. Метаанализ [22] был выполнен для косвенного сравнения цервикального серкляжа и вагинального введения прогестерона, его результаты подобны результатам нашего исследования, показавшего, что нет статистически значимых различий между двумя вмешательствами в отношении снижения частоты ПР или неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с бессимптомным укорочением шейки матки без предшествующего анамнеза ПР.

В проведенном нами исследовании показатели ПР как в группе цервикального серкляжа, так и в группе акушерского пессария dr. Arabin были сходны с данными метаанализов [19, 22].

Как известно, назначение больших доз прогестерона в течение длительного времени может быть связано с аномалиями или опухолью плода, но мы такой побочный эффект не наблюдали. Это связано либо с относительно низкой суточной дозой прогестерона, либо с небольшим числом пациенток в когортах, либо с небольшой продолжительностью исследования. Необходимо дальнейшее наблюдение за частотой этих осложнений.

Обнаружено, что общее количество осложнений, связанных с цервикальным серкляжем и вагинальным введением прогестерона, составило 18,0% и 27,4% соответственно, что сходно с результатами других исследований [18, 19, 23, 24]. Использование цервикального серкляжа может сопровождаться бóльшим количеством осложнений, чем акушерского пессария dr. Arabin, это необходимо учитывать для выбора оптимального метода лечения и профилактики ПР, особенно у женщин с ИЦН во II триместре.

Из-за ретроспективного характера исследования имели место некоторые различия между двумя группами, которые могли повлиять на результаты. Во-первых, выбор метода лечения (цервикальный серкляж или акушерский пессарий dr. Arabin) определялся главным образом предпочтениями клинициста и пациентки, которые зависели от акушерско-гинекологического анамнеза. Женщины с более отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и клиницисты, лечащие их, склонны выбирать цервикальный серкляж, но на результаты применения выбранной методики может повлиять не только неблагоприятный акушерский анамнез, но и исходное состояние шейки матки.

Во-вторых, вероятно, женщины после цервикального серкляжа находятся под более тщательным врачебным наблюдением, чем пациентки с пессариями, поэтому они могут чаще сообщать об осложнениях. Кроме того, наше исследование проводилось только в одной больнице, поэтому выборка, конечно, ограничена.

Небольшое число женщин с историей ПР, особенно ранних ПР и спонтанных абортов после 12 недель беременности, отказавшиеся от медицинской помощи в виде цервикального серкляжа или акушерского пессария при предыдущей беременности, считали получение этой помощи при настоящей беременности без задержки наилучшим вариантом.

Заключение

Сочетания введения прогестерона с пессариями dr. Arabin или серкляжем показали сходную эффективность в профилактике ПР у женщин высокого риска. Дальнейшие многоцентровые исследования необходимы для подтверждения этих результатов и определения рекомендаций по ведению таких пациенток в будущем.

Источник

Пессарий или шов

Добрый день! Возник вопрос по поводу наложения швов или постановки пессария. Беременность по узи 24-25 недель. Неделю назад попала в больницу с небольшим кровотечением. Была отслойка краевого синуса плаценты. В ночь приёма изменили шейку матки 25 мм. До этого две недели назад делала узи, шейка была 29 мм. На следующий день помериои только длину сомкнутой части 12 мм, сегодня 10мм.Из лечения магнезия уже 7 дней и антибиотики. До беременности шейка была 27-32 мм по узи. Была лапороскопия, три раза гистероскопия. Мой врач говорит, что нужно ставить пессарий, а шов опасно на таком сроке, возможно кровотечение. А в больнице настаивают на две, ссылаясь что шейка короткая и не факт что и сшить придется, А пессарий ничего не даст. Как все таки поступить? Не пойму кого слушать, хочется сделать так чтобы было эффективнее и не опасно для ребёнка

На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте. Много исследований проведено и доказано, что пессарий и шов имеют абсолютно доказанную эффективность. Так что с точки зрения безопасности предпочтение стоит отдать пессарию

Вот для вас информация, возможно, поможет принять решение:

— Преждевременное сглаживание шейки матки более чем на 50% от её исходной длины (но при длине ШМ не менее 15 мм.

— Начавшиеся преждевременные роды.

— Преждевременная отслойка плаценты.

Источник

Акушерский пессарий: что это такое, зачем и как ставят при беременности кольцо на шейку матки?

Оглавление

Угроза выкидыша – диагноз, который ставится большому количеству женщин. Но современная медицина находит все новые и новые способы устранения рисков потери плода. Одним из таких способов является установка пессария. Она проводится по определенным показаниям и позволяет сохранить ребенка. Пессарий должен устанавливаться только опытным врачом в условиях клиники. В этом случае конструкция даст желаемый эффект и не доставит выраженного дискомфорта будущей матери. Информацию о цене кольца на матку при беременности, условиях его постановки и всех особенностях предоставит гинеколог.

Что представляет собой пессарий?

Акушерский пессарий представляет собой изделие из мягкого, но упругого материала (силикона или пластика), который легко адаптируется к анатомическим особенностям матки и не становится причиной развития аллергической реакции или отторжения. Конструкция традиционно выполняется в форме кольца, но также существуют модели в виде куба, чаши, гриба и конуса. Акушерский (разгружающий) пессарий используется с целью поддержки шейки матки для снижения давления на нее плода. Конструкция эффективно и равномерно распределяет нагрузку и сокращает риск преждевременных родов.

Показания для установки кольца на шейку матки

Введение акушерского пессария осуществляется при ИЦН (истмико-цервикальной недостаточности), которая становится причиной:

Необходимость в применении специальной конструкции обычно возникает после осложненных предшествующих родов, абортов, различных гинекологических патологий.

Также акушерский пессарий устанавливается при:

В большинстве случаев специальная конструкция позволяет выносить плод.

Показаниями к применению пессария также являются недержание мочи и грыжи мочевого пузыря.

Противопоказания для установки кольца на шейку матки

Акушерский пессарий не используется при:

Важно! Если слизистые половых органов воспалились уже после установки изделия, проводится тщательная антисептическая обработка родовых путей. Также обеспечивается постоянный контроль состояния микрофлоры влагалища.

Не ставится кольцо на шейку матки и на последней стадии ИЦН из-за нецелесообразности процедуры.

Разновидности акушерских пессариев

Специальные акушерские конструкции всегда подбираются индивидуально. Это обусловлено спецификой строения женских половых органов.

В акушерстве используются следующие виды пессариев:

При выборе подходящего изделия важными факторами являются диаметр шейки и верхней трети влагалища, а также количество родов у пациентки.

Пессарии выпускаются в трех размерах:

На каких сроках ставят?

Пессарий устанавливается на сроке от 16 до 34 недели после зачатия. Точное время размещения конструкции во многом зависит от характера течения беременности. Как правило, изделия вводятся после 20 недели беременности. В некоторых случаях установка пессария необходима уже на 12-14 неделе.

Важно! Точный срок определяет только врач. Установленный пессарий носят на протяжении всего остального времени вынашивания плода. Предварительно обязательно проводятся необходимые профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития инфекционных процессов.

Процесс установки

Введение пессария не занимает много времени и не доставляет выраженного дискомфорта. Опытный врач справляется с задачей всего за 15 минут.

Установка осуществляется поэтапно:

Важно! При наличии гипертонуса матки за 30 минут до установки пациентка принимает спазмолитик. При необходимости перед процедурой проводится обезболивание.

Особенности ношения и ограничения

При ношении пессария женщине не придется кардинально менять образ жизни.

Существуют лишь некоторые ограничения, которые касаются:

После установки конструкции женщине нужно будет регулярно (каждые 2 недели) посещать гинеколога. Врач будет проводить осмотры и убеждаться, что пессарий не выпал и располагается правильно. Также гинеколог будет брать мазок на инфекции.

Возможные осложнения

К возможным осложнениям относят:

Предотвратить все осложнения позволяет регулярное посещение гинеколога и правильная, профессиональная установка конструкции. Именно поэтому наблюдаться следует у опытных специалистов. Они грамотно установят пессарий и проследят за процессом его ношения.

Что ощущает беременная, если пессарий сместился?

Обычно женщины не испытывают никакого дискомфорта при ношении изделия. Это обусловлено тем, что конструкция имеет закругленные края и отличается достаточной мягкостью и гибкостью. Она не травмирует мягкие ткани влагалища.

Выпасть изделие не может. Возможно только изменение положения пессария. В этом случае беременная ощутит дискомфорт и пожалуется на чувство наличия во влагалище инородного тела. Зачастую кольцо давит, что особенно остро ощущается при наклонах и в положении сидя. Также при смещении пациентки замечают появление выделений белого цвета. Если пессарий изменил положение из-за неправильно подобранного размера, изделие заменяют. Если причиной смещения стало нарушение рекомендаций врача по ношению конструкции, она просто возвращается на место.

Важно! При появлении любых неприятных ощущений следует незамедлительно обратиться к врачу. Если этого не сделать, возможно воспаление влагалища.

Преимущества постановки пессариев в МЕДСИ

Чтобы записаться на прием к гинекологу, позвоните в клинику МЕДСИ, позвоните

Источник

Больно ли устанавливать пессарий?

Пессарий – медицинское изделие в форме кольца, которое используют при ослаблении мышц и связок тазового дна, чтобы поддержать органы малого таза (мочевой пузырь, матку, яичники, прямую кишку) в правильном положении. Благодаря ему удается избежать опущения органов и недержания мочи, предотвратить преждевременные роды.

Несмотря на огромное разнообразие пессариев, их разделяют на 2 группы:

Когда устанавливают пессарий?

Поставить урогинекологический пессарий рекомендуется при:

Акушерский пессарий используют при истмико-цервикальной недостаточности (раннем открытии шейки матки), чтобы избежать выкидыша и преждевременных родов. Он перераспределяет давление плодного яйца, ослабляя нагрузку на шейку матки и повышая ее тонус, благодаря чему она остается закрытой.

Известны и другие показания для ношения акушерского пессария:

Акушерский пессарий обычно ставят на 28-33 неделе беременности, но при острой необходимости возможна установка на 20 неделе.

Снимают пессарий, когда подходит срок родов (на 37-38 неделе беременности) либо при экстренных ситуациях (кровянистых выделениях или рано отошедших водах).

Как проводится процедура?

Перед тем, как поставить пессарий, врач проводит гинекологический осмотр для оценки состояния половых органов и подбора оптимальной формы и размера изделия. Во время осмотра он берет мазок, чтобы определить степень чистоты влагалищной микрофлоры. Если анализ выявит присутствие инфекции, то врач назначит лечение. В противном случае после установки пессария произойдет обострение болезни.

Женщина ложится на гинекологическое кресло (предварительно она опорожняет мочевой пузырь) и расслабляет мышцы влагалища. Врач обрабатывает половые органы антисептическим раствором и вводит продезинфицированный пессарий.

Процедуру проводят в амбулаторных условиях. Она занимает несколько минут, после чего можно возвращаться домой.

Ощущения при установке пессария и после нее

Гинекологическое изделие вводят в половые пути, не используя анестезию. Поэтому многие женщины спрашивают: «Больно ли устанавливать пессарий?» На этот вопрос нельзя дать однозначный ответ, так как ощущения зависят от профессионализма врача и чувствительности пациентки. Большинство женщин утверждает, что процедура совершенно безболезненна либо сопровождается легкой, почти незаметной болью и неприятными чувствами.

При установке пессария болевые ощущения могут возникать только в некоторых случаях, если:

Женщин интересует ответ и на другой вопрос: «Какие ощущения после установки пессария?» Все пациентки сходятся во мнении, что сразу же после процедуры исчезает дискомфорт и становится значительно лучше. При этом совершенно не ощущается присутствие инородного тела. Любые дискомфортные ощущения после установки свидетельствуют о смещении пессария либо о неправильном подборе размера, что требует обращения к гинекологу.

Источник

Что нельзя делать после установки пессария?

Многие женщины, столкнувшись с необычным термином, спрашивают: «Что такое пессарий? Для чего нужен пессарий?» Такое название получило гинекологическое приспособление в виде кольца, которое при ослаблении мышц тазового дна поддерживает органы в нужном положении, предотвращая их опущение и недержание мочи. При беременности пессарий позволяет избежать угрозы самопроизвольного аборта и успешно выносить ребенка.

Как жить с пессарием?

Гинеколог обязательно расскажет, что нельзя делать после установки пессария:

От классического (вагинального) секса после установки пессария придется временно воздержаться.

После установки пессария нужно придерживаться следующих советов:

Удаляют акушерский пессарий, когда подходит срок родов, на 37 неделе беременности, либо при преждевременном начале родовой деятельности.

Возможные осложнения

В первые 3-4 суток возможны ложные частые позывы к дефекации и мочеиспусканию, но они вскоре исчезнут.

Довольно часто у женщин наблюдаются обильные влагалищные выделения. В большинстве случаев подобное явление считается нормальной реакцией организма на чужеродное тело.

Но все же следует проконсультироваться с врачом, чтобы исключить подтекание околоплодных вод и других осложнений.

Особенно важно обратиться к врачу, если выделения:

Иногда ношение пессария приводит к развитию воспалительных процессов, молочницы, кольпита, хориоамнионита.

Что делать после установки пессария, чтобы избежать осложнений

Если после установки пессария тянет или болит в нижней части живота, ощущается жжение или зуд во влагалище, появляется дискомфорт, то необходимо обратиться к гинекологу.

Подобные признаки могут свидетельствовать о смещении кольца. Если не устранить проблему, возможно воспаление слизистой оболочки влагалища.

Если врач правильно подберет и зафиксирует пессарий, а женщина будет строго соблюдать рекомендации после установки, то удастся свести к минимуму риск осложнений и родить здорового малыша.

Источник