что лучше глиатилин или нейромидин
Что лучше глиатилин или нейромидин
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Выбор нейрометаболического средства при тяжелой травме мозга
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(9): 66-69
Зайцев О. С. Выбор нейрометаболического средства при тяжелой травме мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(9):66-69.
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
В нейротравматологии последних десятилетий наблюдается постепенная смена тенденций, касающихся использования нейрометаболических средств (НМС) для лечения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Отмечавшиеся в конце ХХ века повсеместное увлечение, чрезмерный энтузиазм по поводу использования НМС сменились в последние 10 лет разочарованием и отрицанием какой-либо целесообразности их применения. Этому, в частности, немало способствовало внедрение принципов доказательной медицины, неудачи в попытках провести соответствующие им испытания НМС, из-за чего в настоящее время оказалось практически невозможным сформулировать какие-либо убедительные стандарты и рекомендации для использования этого класса препаратов [11]. Доказательные научные исследования в нейротравматологической клинике, особенно, когда речь идет о пациентах в остром и промежуточном периодах ЧМТ, наталкиваются на труднопреодолимые проблемы, имеющие вполне конкретные причины (см. схему на рис. 1). 
Рисунок 1. Сложности при клинических испытаниях нейрометаболических средств (НМС) в нейротравматологии. Представления о холинергической [9] и дофаминергической [10] природе возникновения когнитивного дефицита вследствие ЧМТ по-прежнему остаются лишь гипотезами, что также усложняет ситуацию.
Возможные пути решения указанных проблем видятся в тщательном непредвзятом анализе уже имеющихся результатов исследований.
В ходе дальнейших исследований стало очевидным, что нет универсально эффективного НМС для пострадавших после ЧМТ. С целью повышения эффективности и снижения вероятности побочных эффектов необходимы опции по выбору препарата у конкретного больного. Этот выбор весьма затруднителен, зависит от многих клинических факторов и особенностей препаратов. В качестве основы для осуществления этого выбора могут служить данные соответствующих сравнительных исследований.
В исследованиях, посвященных лечению НМС корсаковского синдрома, обнаружены вполне определенные преимущества нейропептидных препаратов (кортексин, семакс) перед другими (ноотропил, глиатилин, наком) [8]. Выявлено, что через 1 мес терапии при использовании нейропептидных препаратов (28 курсов) данный синдром регрессировал в 50% наблюдений и в 50% он был слабо выраженным, в то время как при лечении другими препаратами (96) регресс был отмечен лишь в 26%, что было статистически достоверно хуже, в 74% имел место слабо выраженный эффект.
Преимущества использования нейромидина наиболее наглядны при лечении синдромов, длившихся к моменту назначения препарата более 1 мес.
Неравномерное влияние НМС на разные мозговые структуры в дальнейшем отмечено при использовании не только нейромидина, но и других препаратов этой группы [1, 2, 4] (рис. 4). 
Рисунок 4. Преимущественное влияние некоторых НМС на функции, зависимые от разных мозговых структур. Исключение составляет только ноотропил, действие которого на правое полушарие мозга лишь несколько более выражено, чем на левое.
В заключение следует отметить, что помимо адекватного выбора НМС, при лечении пострадавших с ЧМТ следует соблюдать и другие принципы нейрометаболической терапии: постепенное (насколько возможно) наращивание дозировок с предпочтением минимально эффективных доз препаратов, комплексностью лечения и непрерывностью воздействия [4]. Все эти принципы обобщены нами на рис. 7. 
Рисунок 7. Общие принципы лечения НМС в нейротравматологии. Только в этом случае терапия НМС будет в полной мере способствовать окончательному успеху реабилитации в целом.
Что лучше глиатилин или нейромидин
Цель исследования — изучение изменений в когнитивной сфере у пациентов с болезнью Альцгеймера (БА) легкой и средней степени тяжести при лечении нейромидином и галантамином. Материал и методы. Проведено 20-недельное двойное слепое исследование с участием 58 больных 60—84 лет (средний — 73,2±6,7 года) с вероятным диагнозом БА. Они были рандомизированы в 2 группы: пациентам 1-й группы (n=28) был назначен нейромидин, 2-й группы (n=30) — галантамин. Эффективность препаратов оценивалась с помощью шкалы ADAS-cog/11. Результаты. Установили, что оба препарата достоверно улучшают или стабилизируют когнитивные функции. Более выраженные изменения были получены в группе пациентов, получавших нейромидин (р
Болезнь Альцгеймера (БА) является одной из основных причин прогрессирующей деменции у лиц пожилого возраста. Она затронула более 35 млн человек по всему миру, и, согласно прогнозам ВОЗ, до 2050 г. данным заболеванием будут страдать уже 115 млн [1]. Средняя продолжительность жизни от момента манифестации клинических проявлений до смерти составляет около 8,5 года. Несмотря на высокую медико-социальную значимость данной проблемы и большое количество клинических и экспериментальных исследований, эффективного лечения БА на сегодняшний день не существует вследствие недостаточной изученности ее природы.
Основной клинический признак БА — когнитивные расстройства, в основе которых лежит первичная недостаточность процессов запоминания. Прогрессирование нарушений памяти при БА происходит в соответствии с законом Рибо: вначале забываются недавние события, и лишь в последнюю очередь утрачиваются воспоминания о юности и детстве. По мере прогрессирования деменции к нарушениям памяти присоединяются расстройства пространственной ориентации и нарушения речи по типу акустико-мнестической афазии. Указанная триада (нарушения памяти, пространственные расстройства, афазия) составляет ядро клиники типичной БА, которое усугубляется поведенческими и психотическими расстройствами. Важной клинической особенностью БА является отсутствие первичных двигательных и сенсорных нарушений; лишь на поздних стадиях заболевания могут возникать неврологические проявления декортикации (хватательные рефлексы, феномен противодержания и др.) [2].
БА относят к нейродегенеративным заболеваниям. Считают, что наиболее значимые патологические изменения в головном мозге больных происходят в зонах, которые ответственны за реализацию высших корковых функций — в новой коре и гиппокампе [3].
Согласно современным представлениям, в основе патогенеза БА лежат дезинтеграция (функциональное разобщение) и дегенерация холинергических нейрональных сетей, преимущественно в базальных отделах переднего мозга, развивающиеся на фоне глутаматной токсичности и снижения ацетилхолинергической нейротрансмиссии в коре и других отделах головного мозга по типу прогрессирующего пресинаптического холинергического дефицита [4]. В связи с этим фармакологические стратегии лечения БА сфокусированы на их коррекции.
Для симптоматической терапии данного заболевания используются 2 класса медикаментозных средств: ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ) и антагонисты NMDA-рецепторов. В большом количестве международных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований получены доказательства эффективности такрина, галантамина, ривастигмина и донепезила [5, 6] для терапии БА на стадиях легкой и умеренной деменции. В 1990 г. Минздравом СССР для терапии БА был рекомендован обратимый ингибитор ацетил- и бутирилхолинэстеразы нейромидин (ипидакрин) — оригинальный препарат, выпускавшийся ранее под названием амиридин. Согласно Кохрейновской базе данных систематических обзоров, все ИХЭ, назначаемые для лечения БА, способствуют улучшению когнитивных функций у данной категории больных. В среднем, если оценивать эти изменения по 11-балльной шкале оценки БА (ADAS-cog/11), то они составляют 2,7 балла (95% доверительный интервал — от 2,3 до 3,0) [7]. Причем даже длительное лечение ИХЭ только замедляет прогрессирование БА и уменьшает вероятность помещения пациентов в психоневрологические интернаты [8], поэтому поиск новых терапевтических стратегий чрезвычайно важен для клинической практики.
На наш взгляд, из всех ИХЭ наиболее перспективными для дальнейшего использования в клинической практике представляются 2 препарата: нейромидин и галантамин. В основе двойного (периферического и центрального) действия нейромидина лежит обратимое ингибирование ацетилхолинэстеразы и, соответственно, повышение содержания ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах и головном мозге (за счет хорошей проницаемости через гематоэнцефалический барьер). Кроме того, нейромидин обладает способностью ингибировать бутирилхолинэстеразу [9], а также оказывать влияние на ГАМКергическую и катехоламиновую системы, что в сочетании с торможением амилоидогенеза в головном мозге предполагает нейропротективное действие препарата [10]. Результаты ряда исследований позволяют рассматривать нейромидин как препарат, способный модулировать нейропластические изменения в головном мозге, отражением которых является изменение длиннолатентных потенциалов нейронов СА1 в области гиппокампа, что связано с его М2-агонистической активностью [11]. Близкий к нейромидину по механизму действия галантамин в свою очередь отличается способностью аллостерически модулировать активность никотиновых холинорецепторов, что дает дополнительные преимущества по сравнению с другими препаратами этой группы (особенно в случаях нечувствительности к ним) [12].
Цель настоящего 20-недельного двойного слепого исследования в параллельных группах — изучение изменений в когнитивной сфере у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести при лечении нейромидином и галантамином.
Материал и методы
В исследование были включены 58 больных, 35 мужчин и 23 женщины, в возрасте от 60 до 84 лет (средний — 73,2±6,7 года) с вероятным диагнозом БА, согласно критериям Национального института неврологических расстройств и инсульта (США) и Общества болезни Альцгеймера и ассоциированных расстройств (NINCDS-ADRDA), и длительностью нарушения когнитивных функций 4,1±2,4 года [13]. Обязательными критериями включения больных в исследование были результаты тестирования по шкале MMSE (Mini Mental State Examination) от 10 до 24 баллов, а также возможность постоянного наблюдения за пациентом со стороны родственников или сиделки вне лечебного учреждения весь период проведения терапии. Больные с другими нейродегенеративными заболеваниями, последствиями инфекционных заболеваний и травм головного мозга, а также с сосудистой деменцией из исследования исключались. Также критериями исключения были медицинские противопоказания для использования нейромидина и галантамина, указанные в инструкциях к препаратам. Все пациенты или их законные представители перед началом лечения подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
На начальном этапе все больные были рандомизированы в 2 группы: 1-й группе пациентов (n=28) был назначен нейромидин в первые 4 нед в дозе 60 мг в сутки, в следующие 4 нед — 120 мг в сутки, а далее по 120—160 мг в сутки в зависимости от стадии заболевания; 2-й группе больных (n=30) по сходной схеме был назначен галантамин: первые 4 нед в дозе 8 мг в сутки, далее 4 нед в суточной дозе 16 мг, а впоследствии — по 16—24 мг в сутки также в зависимости от выраженности когнитивного дефицита и переносимости. Между указанными группами не было достоверных различий по возрасту, полу, длительности заболевания и выраженности когнитивного дефицита (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов на момент начала исследования
Эффективность терапии исследуемыми препаратами оценивалась с помощью шкалы ADAS-cog/11 (Alzheimer’s Disease Assessment Scale-cognitive), использование которой для мониторинга изменений состояния пациентов с БА с различной степенью тяжести признано во всем мире. ADAS-cog включает в себя шкалу из 11 пунктов, которую используют для оценки тяжести выбранных областей когнитивных нарушений (память, речь, ориентировка, способность к умозаключениям). Анализ результатов включал изучение динамики изменений показателей 6 функциональных подшкал (выполнение многокомпонентных действий, память, ориентировка, пространственно-временнóе мышление, речь, внимание). В зависимости от клинического ответа на лечение все больные были стратифицированы на группы в соответствии со степенью изменения результатов заполнения шкалы ADAS-cog/11: >0, >4, >7 или >10 баллов. Оценка безопасности терапии включала учет частоты и выраженности побочных эффектов (на основании жалоб и физикального исследования), а также мониторинг параметров общеклинического и биохимического анализов крови в продолжение всего курса лечения.
Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований [14]. Выбор соответствующих методик осуществлялся с учетом общепринятых правил системного анализа и моделирования динамических исследований.
Результаты
Полный цикл лечения завершили 53 (91%) пациента: 25 (89%) больных 1-й группы и 27 (90%) 2-й группы. К концу исследования 12 (48%) пациентов 1-й и 14 (52%) больных 2-й группы получали ИХЭ в максимальной дозировке (160 мг в сутки для нейромидина и 24 мг в сутки для галантамина).
Анализ результатов тестирования по шкале ADAS-cog/11, проведенного после 20-недельного лечения, позволил установить статически значимое улучшение среднего балла по сравнению с началом исследования как в 1-й группе больных, принимавших нейромидин, так и во 2-й, лечившихся галантамином. Достоверного различия в средних значениях шкалы ADAS-cog/11 между группами после 20 нед лечения выявлено не было. Однако клиническое улучшение в 1-й группе больных наблюдалось у большего числа пациентов. Более того, после изучения показателей подшкал ADAS-cog/11 оказалось, что в 1-й группе наблюдалось статистически достоверно более выраженное улучшение показателей по подшкалам «ориентировка» и «речь» по сравнению со 2-й группой больных. По другим подшкалам достоверных различий исследуемых параметров между группами зарегистрировано не было (табл. 2). Можно лишь отметить, что в 1-й группе больных БА, получавших нейромидин, у 20 (80%) человек отмечалось улучшение или отсутствие отрицательной динамики в соответствии с результатами тестирования по шкале ADAS-cog/11. Во 2-й группе пациентов, принимавших галантамин, таких больных было 21 (87%) (см. рисунок).
Таблица 2. Динамика изменения средних баллов по шкале ADAS-cog/11 в процессе исследования Примечание. * — достоверность различий между 1-й и 2-й группами на уровне p
Динамика изменений показателей (в %) шкалы ADAS-cog/11 (>0, >4, >7 и >10 баллов) после 20-й недели лечения по сравнению с исходными значениями в 1-й и 2-й группах (первый и второй столбцы в каждой паре). * — достоверность различий между 1-й и 2-й группами на уровне p
При анализе степени изменения результатов по шкале ADAS-cog/11 (>0, >4, >7 или >10 баллов) было установлено, что статистически более значимые изменения были получены в группе больных, получавших нейромидин, по сравнению с пациентами, принимавшими галантамин. Так, после 20-й недели лечения число больных, у которых результат тестирования по шкале ADAS-cog/11 был 
Таблица 3. Распределение больных исследуемых групп по частоте побочных явлений (n, %) Примечание. * — достоверность различий между 1-й и 2-й группами на уровне p
В группе пациентов, получавших нейромидин, 3 (11%) человека были вынуждены прекратить участие в исследовании по причине выраженности побочных эффектов. В группе пациентов, получавших галантамин, таких больных оказалось 2 (7%); еще 1 (3%) пациент был исключен из исследования ввиду нарушения им условий исследования (длительный пропуск приема препарата).
При оценке неврологического статуса, данных общеклинического и биохимического анализов крови статистически достоверных различий между исследуемыми группами выявлено не было.
Обсуждение
Существуют различные схемы назначения ИХЭ, но все они предусматривают постепенное увеличение дозы для того, чтобы предупредить развитие побочных эффектов, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. Дозировка донепезила повышается только 2 раза, а ривастигмин, галантамин, нейромидин имеют более широкий спектр дозирования, что позволяет более точно подобрать дозу для конкретного пациента. Тем не менее, какой бы препарат ни использовался, доза повышается до максимально переносимой (в пределах, предусмотренных инструкцией), после чего курс лечения проводится в течение 3 мес и более, чтобы можно было сделать заключение об эффективности или неэффективности терапии [7].
Если один из ИХЭ не оказывает терапевтического воздействия или вызывает непереносимые побочные эффекты, необходимо использовать другой, потому что, хотя эти препараты принадлежат к одному и тому же классу, они все различаются по механизму действия. К сожалению, пока отсутствуют четкие данные об алгоритме перехода с одного лекарственного препарата на другой. Условием «переключения» ИХЭ является перерыв в приеме препаратов, в 5 раз превышающий период полувыведения первого препарата перед началом лечения вторым (например, 60 ч для ривастигмина и 15 дней для галантамина) [7].
В настоящем 20-недельном двойном слепом исследовании в параллельных группах было продемонстрировано, что нейромидин и галантамин являются эффективными препаратами для лечения пациентов с БА легкой и средней степени тяжести. Несмотря на тот факт, что по многим сравниваемым параметрам после 20 нед терапии в обеих исследуемых группах достоверных различий выявлено не было, оказалось возможным отметить некоторые особенности действия нейромидина и галантамина. Так, анализ эффективности проводимого лечения в зависимости от степени изменения результатов по шкале ADAS-cog/11 (>0, >4, >7 или >10 баллов) показал, что статистически более значимые изменения были получены в группе больных, получавших нейромидин, по сравнению с пациентами, принимавшими галантамин. Кроме того, после изучения динамики изменений показателей подшкал ADAS-cog/11 оказалось, что в группе больных БА, принимавших нейромидин, наблюдалось достоверно более выраженное улучшение параметров по подшкалам «ориентировка» и «речь» по сравнению с группой пациентов, получавших галантамин. В то же время необходимо отметить более высокую частоту развития побочных эффектов в 1-й группе больных, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, что, вероятно, связано с более мощным периферическим холинергическим действием нейромидина.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что нейромидин достоверно улучшает и стабилизирует когнитивные функции у больных, страдающих легкими или умеренными формами БА, а также статистически достоверно улучшает или стабилизирует повседневное функционирование больных. Нейромидин достоверно снижает или стабилизирует степень выраженности психопатологической симптоматики у пациентов с легкими или умеренными стадиями БА, обладая сравнимыми с другими препаратами класса ИХЭ профилем побочных эффектов и переносимостью при назначении его с учетом рекомендуемых показаний и противопоказаний [15]. Постепенное увеличение дозы препарата позволяет улучшить его переносимость.
Эффективность нейромидина и галантамина при БА, по-видимому, обусловлена их центральным действием, что позволяет им модулировать нейромедиаторные нарушения в энторинальной коре — связующем звене в медиобазальной системе мозга, которое включает гиппокамп, принадлежащий к старой, лимбической системе мозга, и прилежащие области височной коры, относящиеся к новой коре. Речь идет о том, что ИХЭ могут тормозить развитие свойственного БА патологического процесса в головном мозге [16].
Что касается галантамина, то напомним, что он оказывает на пресинаптические никотиновые рецепторы действие, которое называется аллостерической модуляцией (аналогично физостигмину). Это приводит к повышению содержания ацетилхолина в синапсе посредством прямого воздействия на его пресинаптическое высвобождение, что защищает постсинаптические рецепторы от нарушений регуляции и может привести к более длительному действию препарата. Модуляция также улучшает внимание, что было продемонстрировано при БА в отношении галантамина, в отличие от донепезила или ривастигмина [5].
Нейромидин и галантамин обладают также периферическим действием, обусловливающим положительный эффект на подвижность пациентов, что позволяет снизить нагрузку на ухаживающих лиц. Данное обстоятельство имеет большое социальное и экономическое значение, так как только в прошлом году 15,5 млн ухаживающих лиц в США потратили 17,7 млрд неоплачиваемых часов на уход за страдающими БА, что оценивается в 9,3 млрд долларов [1].
Дженерики Глиатилина
Перед тем как приступить к поиску аналогов, необходимо детально ознакомиться с основными свойствами оригинального лекарственного препарата. Глиатилин относится к числу ноотропов. Это значит, что препарат оказывает стимулирующее нейрометаболическое воздействие на высшие функции психики человека. Основным компонентом является холина альфосцерат.
Глиатилин производится в виде капсул для внутреннего применения, а также в форме раствора для введения внутримышечно или внутривенно. Отпускается по рецепту врача. Средняя стоимость данного лекарственного препарата в Москве составляет 503 рубля.
В каких случаях назначается Глиатилин?
Показаниями к приему данного лекарственного препарата являются функциональные расстройства центральной нервной системы, вызванные травмами или различными заболеваниями. Глиатилин активно используется при лечении следующих патологий:
Кроме того, Глиатилин назначают при появлении следующих когнитивных расстройств:
Препарат хорошо себя зарекомендовал при восстановлении после черепно-мозговых травм (ЧМТ) с поражением на стволовом уровне. Глиатилин используют и при терапии после перенесенного ишемического инсульта.
Принцип действия
Главный компонент Choline alfoscerate возбуждает центральные холинорецепторы, улучшает церебральное кровообращение и обмен веществ в центральной нервной системе. Это соединение обеспечивает выработку в нейронных мембранах особых компонентов ― фосфатидилхолина и ацетилхолина. При приеме Choline alfoscerate стимулируется ретикулярная формация и повышается пластичность нейрональных мембран.
Совокупность описанных воздействий приводит к следующим улучшениям в состоянии пациента:
При ЧМТ главный компонент холина альфосцерат, улучшает биоэлектрическую активность мозга и стимулирует кровоток в области поражений. Это способствует снижению неврологических симптомов.
В организме холина альфосцерат расщепляется на 2 компонента:
Вещество всасывается в ткани на 88%, концентрируется преимущественно в головном мозге. Выводится из организма легкими (85% выдыхается в виде диоксида углерода) и почками, печенью (до 15%).
Аптечные аналоги Глиатилина
Дженериками данного препарата являются следующие лекарственные средства:
1. Церепро. Средняя цена по Москве составляет 523 рубля. Основным компонентом является глицерилфосфорилхолина гидрат. Кроме когнитивных расстройств и восстановительного периода после ЧМТ, назначается в случае терапии после геморрагического инсульта и при хронических нарушениях в кровообращении мозга.
2. Церетон. Средняя стоимость в московском регионе зафиксирована на уровне 245 рублей. Показания к применению аналогичны Глиатилину. Церетон выпускается в форме раствора для инъекций (основной действующий компонент ― глицерилфосфорилхолина гидрат) и в виде капсул (главный компонент ― холин альфосцерат).
3.Холитилин. Средняя цена в аптеках Москвы колеблется на уровне 395 рублей. В растворе для инъекций главным веществом является полигидрат холина альфосцерата, а в капсулах ― гидрат холина альфосцерата. Показания к применению аналогичны тем, что установлены для Глиатилина. Кроме того, Холитилин используется в восстановительной терапии после мультиинфарктной деменции.
У представленных дженериков схожие побочные симптомы. К ним относятся тошнота, появление аллергической сыпи и других защитных реакций.
Alpha GPC от Mr.Lt.Nootropics
Эта добавка является аналогом Глиатилина, но со сниженной концентрацией холина альфосцерата. Он относится к категории ноотропных средств и холинэнергикам (помогает организму вырабатывать необходимый для нормального функционирования холин).
Показаниями к приему Alpha GPC являются следующие симптомы:
Результатом приема Alpha GPC является улучшение настроения и общего самочувствия, устранение апатии, синдрома хронической усталости, раздражительности, чувства тревожности. Концентрация внимания значительно улучшается, повышается уровень стрессоустойчивости, скорости запоминания информации.
Выпускается Alpha GPC в виде порошка или капсул для приема внутрь. Перед употреблением требуется консультация специалиста из медицинской сферы.
В качестве заключения
Глиатилин ― эффективное лекарственное средство, применяемое в комплексной терапии когнитивных нарушений и во время восстановительных периодов после травм и инсультов. Действие препарата основано на фармакокинетических свойствах холина альфосцерата. Это же вещество и его формы входят в состав дженериков. Среди аналогов Глиатилина есть не только лекарственные препараты, но и добавки, способные улучшить когнитивные функции, оказывающие эффект антидепрессантов и ноотропов. Одним из таких средств является Alpha GPC. Эта добавка помогает улучшать качество жизни при снижении нейроактивности клеток головного мозга, устраняет депрессию и негативные последствия длительного приема алкоголя, кислородного голодания.