что лучше мидокалм или мелоксикам при болях в пояснице

Что лучше мидокалм или мелоксикам при болях в пояснице

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия

ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия

Эффективность мелоксикама при острой боли в спине: данные наблюдательного неинтервенционного многоцентрового исследования

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(6): 24-30

Каратеев А. Е., Лила А. М., Погожева Е. Ю., Филатова Е. С., Амирджанова В. Н. Эффективность мелоксикама при острой боли в спине: данные наблюдательного неинтервенционного многоцентрового исследования. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(6):24-30. https://doi.org/10.17116/jnevro20181186124

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия

Цель исследования. Оценить эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (мелоксикам) для купирования острой неспецифической боли в спине (НБС) в зависимости от влияния ряда клинических и анамнестических факторов. Материал и методы. Наблюдательное неинтервенционное исследование включало 2078 пациентов с острой НБС. Все больные получали мелоксикам в дозе 15 мг/сут: 86,1% — в течение 3—5 сут внутримышечно с последующим переходом на пероральную форму, 13,9% — перорально с начала исследования. Части пациентов были назначены миорелаксанты (52,3%) и витамины группы В (17,4%). Выраженность боли оценивали по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ). Результат лечения определяли по частоте полного купирования боли в течение 2 нед терапии. Результаты. Ко 2-й неделе НБС полностью прекратилась у 75,2% больных, средний период применения мелоксикама до купирования боли составил 8,61±5,53 сут. Нежелательные реакции возникли у 4,6% пациентов. Лучший результат был отмечен у больных моложе 65 лет, имевших первый эпизод НБС и хороший ответ на НПВП в анамнезе. Недостаточный результат (сохранение НБС через 2 нед) был связан с наличием исходно сильной боли (7 баллов и более по ЧРШ), боли в покое, ночью и люмбоишалгии. В сравнении с монотерапией мелоксикамом, его сочетание с миорелаксантами и витаминами группы В не ассоциировалось с лучшим результатом лечения. Заключение. Мелоксикам в дозе 15 мг/сут является эффективным и безопасным средством для купирования острой НБС. Анальгетическое действие НПВП выше у молодых пациентов при первом эпизоде НБС и хорошем ответе на НПВП в анамнезе. Лечение пациентов с НБС при наличии сильной боли, сохранении боли в покое и ночью, а также в случае люмбоишалгии требует особого контроля и комплексного терапевтического подхода.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия

ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия

Неспецифическая боль в спине (НБС) — наиболее частая патология опорно-двигательного аппарата, вызывающая страдания и значительно снижающая качество жизни у огромного числа больных. В 2013 г. в России было зарегистрировано 19 млн 451 тыс. случаев НБС, т. е. почти 15% населения обращались за медицинской помощью в связи с развитием этой патологии [1].

Главным принципом лечения НБС является максимально быстрое и полное купирование боли и восстановление функциональной активности больного. Эффективная анальгетическая терапия не просто облегчает состояние пациента, но также является важнейшим элементом предупреждения хронизации боли, поскольку хроническая боль в спине представляет собой серьезную патологию, нередко приводящую к стойкой потере трудоспособности и даже инвалидизации и требующую длительного и дорогостоящего комплексного лечения [2—4].

Этиология и патогенез острой НБС до настоящего времени остаются предметом дискуссии: скорее всего, ее развитие определяется сочетанным воздействием ряда негативных факторов. Нарушение функциональной стабильности позвоночного столба, возникающее вследствие нефизиологической нагрузки, вызывает местное повреждение связочного аппарата, которое сопровождается локальной воспалительной реакцией и провоцирует выраженный мышечный спазм. При этом в подавляющем большинстве случаев не определяется однозначная связь между появлением острой боли и наличием структурных изменений позвоночного столба, таких как грыжа и иная дегенеративная патология межпозвонковых дисков (МПД), остеоартрит фасеточных суставов, остеофиты и др. [3, 5]. Поэтому использование инструментальных методов визуализации патологии позвоночника, в частности рентгенографии и магнитно-резонансной томографии, при отсутствии симптомов угрожающей жизни патологии (так называемых красных флажков) нецелесообразно и не рекомендуется многими ведущими экспертами [6—8].

Основным классом фармакологических средств для лечения острой НБС являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [7, 8]. НПВП оказывают комплексное патогенетическое воздействие: блокируют синтез важнейшего медиатора боли простагландина Е2, снижают активацию периферических болевых рецепторов, подавляют развитие локального воспаления, препятствуют развитию периферической и центральной сенситизации ноцицептивной системы. Эти лекарства следует использовать тотчас после диагностирования НБС при отсутствии «красных флажков» и абсолютных противопоказаний для НПВП.

Назначение НПВП может быть оправдано не только при острой НБС, но и в начале лечения люмбоишиалгии, т. е. при поражении седалищного нерва, вызванного грыжей МПД [9]. Так, по результатам метаанализа [10] 13 исследований, в которых определялось естественное течение шейной и поясничной радикулопатии, 4-недельная консервативная терапия приводила к полному купированию этой патологии в 88 и 70% случаев соответственно.

Однако, как показывает практика, применение НПВП обеспечивает быстрое и полное устранение боли далеко не у всех пациентов. Есть факторы, оказывающие существенное влияние на эффективность НПВП. Их выявление позволит более точно прогнозировать объем терапевтической помощи при острой НБС и повысить результаты лечения этой социально значимой патологии.

Цель настоящего исследования — оценить эффективность НПВП (мелоксикам) для купирования острой НБС в зависимости от влияния ряда клинических и анамнестических факторов.

Материал и методы

С целью изучения терапевтического потенциала оригинального препарата мелоксикам (мовалис) при острой НБС было проведено исследование КАРАМБОЛЬ (Клинический Анализ Результатов Аналгезии Мелоксикамом и его Безопасности при Острой Люмбалгии). Работа носила наблюдательный характер — не предполагались вмешательства в обычный лечебный процесс, назначение новых лекарственных средств или терапевтических методов. Длительность применения НПВП для купирования НБС определялась лечащим врачом, исходя из клинических рекомендаций и собственного опыта. Не ограничивалось назначение других препаратов: миорелаксантов, витаминов группы В и ингибиторов протонной помпы (ИПП).

В исследование были включены 2078 пациентов с НБС, средний возраст 46,3±13,4 года, 56,6% — женщины. У 34,8% больных настоящий эпизод НБС возник впервые, у 65,2% — повторно. За предыдущий год у больных наблюдалось от 2 до 12 (в среднем 2,61±1,35) случаев НБС: 2 эпизода — у 59,3%, 3 — у 27,5%, 4 — у 10,5%, 5 и более — у 2,7% пациентов.

Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, факт обращения к врачу в связи с острой выраженной болью в нижней части спины (продолжительность не более 2 нед, выраженность 4 балла и более по числовой рейтинговой шкале — ЧРШ), наличие показаний для назначения мелоксикама, по мнению лечащего врача, согласие пациента на участие.

Критерии невключения: противопоказания для использования НПВП, наличие симптомов тяжелой угрожающей патологии («красные флажки»), а также выраженная функциональная недостаточность, затрудняющая повторное наблюдение больных.

Анализировались данные, полученные в ходе 2 визитов больных: при 1-м визите проводился стандартный клинический осмотр и опрос до назначения терапии, при 2-м оценивался результат терапии через 14 сут.

Выраженность НБС оценивалась по 10-балльной ЧРШ по следующим критериям: 0 баллов — отсутствие боли, 10 — максимально сильная боль. Общее самочувствие также оценивалось с помощью ЧРШ, где: 0 баллов — отсутствие ухудшения, 10 — максимально выраженное ухудшение самочувствия. В среднем выраженность боли на момент назначения терапии составила 6,69±1,65 балла, ухудшение самочувствия — 5,68±2,09 балла. Сильная боль (7 баллов и более) была зафиксирована у 57,0% пациентов.

При опросе больных, имевших ранее эпизоды НБС, выясняли факт применения НПВП и оценку их действия. Как оказалось, подавляющее большинство (70,2%) пациентов уже получали препараты этой группы. Эффективность НПВП в анамнезе как хорошая была оценена больными в 28,0% случаев, как умеренная — в 54,6% и как низкая — в 17,4%.

У многих пациентов при использовании НПВП в анамнезе отмечались нежелательные реакции (НР): диспепсия (гастралгии, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и др.) — у 44,7% больных, развитие язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки — у 2,7%, кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — у 0,4%, повышение артериального давления (АД) — у 14,1%, отеки — у 6,2%, аллергические реакции — у 3,4%.

Кроме того, анализировали ряд особенностей клинических проявлений острой НБС. При опросе больных были выявлены следующие симптомы: сохранение боли в покое — у 37,2% пациентов, боли в ночное время — у 19,0%, ощущение скованности утром или после пребывания в покое — у 60,7%, иррадиация боли в ногу — у 28,2%, признаки люмбоишиалгии (интенсивные боли в ноге, которые сопровождаются нарушениями чувствительности) — у 9,6%.

Всем пациентам был назначен оригинальный мелоксикам (мовалис) в дозе 15 мг/сут. У большинства больных (86,1%) он применялся по ступенчатой схеме: первые 3—5 сут в виде внутримышечных (в/м) инъекций, с дальнейшим переходом на пероральную форму. У 13,9% пациентов был использован только пероральный прием мелоксикама. По решению лечащих врачей 52,3% пациентов также получали миорелаксанты (толперизон — 31,7%, тизанидин — 18,7%, баклофен — 1,7%), 17,4% — витамины группы В (в основном для в/м введения). Для предупреждения развития НПВП-гастропатии 21,6% больных были назначены ИПП, в основном омепразол.

Результат лечения определялся по частоте полного прекращения боли и динамике ее выраженности (в том случае, если она не прошла полностью), а также общего самочувствия пациентов за 2 нед наблюдения. В дополнение к этому больным было предложено оценить результат терапии по 5-балльной шкале, где: 1 балл означал ухудшение состояния, 5 — отличный результат. Также изучались частота и характер НР, зафиксированных в период наблюдения.

Полученные количественные данные представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки средней величины (M±m). Статистическое различие количественных параметров определялось при помощи t-критерия Стьюдента, распределение ранговых переменных — с использованием показателя отношения шансов (ОШ) и точного критерия Фишера. Показатель О.Ш. приведен в работе вместе с соответствующим 95% доверительным интервалом (ДИ).

Результаты

Через 2 нед полное или практически полное прекращение НБС было достигнуто у 75,2% больных, при этом необходимая продолжительность использования НПВП для купирования боли в среднем составила 8,61±5,53 сут.

Пациенты, у которых сохранялась НБС через 2 нед терапии, отмечали значительное снижение ее интенсивности: в среднем с 6,69±1,65 до 2,38±1,61 балла по ЧРШ. Наблюдалась существенная положительная динамика в оценке своего самочувствия пациентами: с 5,68±2,09 до 2,57±1,83 балла по ЧРШ. В сравнении с исходным уровнем, уменьшение выраженности боли и улучшение общего самочувствия достигло 64,2±22,8 и 54,4±19,6% соответственно.

Оценили результат лечения как отличный 30,6% пациентов, как хороший — 52,9%, как удовлетворительный — 13,5%, как низкий или отсутствует — 2,7%.

У 96 (4,6%) пациентов на фоне терапии были зафиксированы НР: диспепсия — у 82 (3,9%), повышение АД — у 22 (1,1%), аллергия — у 2 (0,1%), изжога — у 2 (0,1%) и запоры — у 2 (0,1%). Все Н.Р. носили легкий или умеренный характер и не потребовали прерывания терапии.

Была исследована связь между достижением основного результата лечения (полное купирование боли через 2 нед наблюдения) и наличием ряда клинических и анамнестических факторов. Частота купирования НБС в зависимости от наличия или отсутствия изучаемых факторов представлена на рисунке. Влияние различных факторов на эффективность лечения НБС. По оси абсцисс — частота полного купирования боли в спине при наличии и отсутствии изучаемого фактора (%). * — достоверное отличие в частоте купирования НБС (p Пол больных не влиял на результат лечения (ОШ 0,967, 95% ДИ 0,795—1,177, р=0,763). Эффективность лечения оказалась достоверно выше у больных моложе 65 лет (ОШ 2,053, 95% ДИ 1,592—2,642, р=0,000), у пациентов, имевших первый эпизод НБС (ОШ 1,415, 95% ДИ 1,09—1,836, р=0,009) и хороший ответ на НПВП в анамнезе (ОШ 1,937, 1,513—2,481, р=0,000). Более низкий результат терапии ассоциировался с наличием исходно сильной боли (7 баллов и более по ЧРШ) (ОШ 0,481, 95% ДИ 0,393—0,588, р=0,000), наличием боли в покое и ночью (ОШ 0,559, 95% ДИ 0,441—0,709, р=0,000 и ОШ 0,511 95% ДИ 0,413—0,631, р=0,000 соответственно) и особенно с клиникой люмбоишалгии (ОШ 0,346, 95% ДИ 0,256—0,466, р=0,000). В сравнении с монотерапией мелоксикамом, комбинированное применение этого препарата с миорелаксантами и витаминами группы В не повышало эффективность лечения (ОШ 0,827, 95% ДИ 0,594—0,889, р=0,02 и ОШ 0,917, 95% ДИ 0,804—1,1201, р=0,452 соответственно).

Обсуждение

Показано, что использование оригинального мелоксикама 15 мг/сут позволяет добиться полного купирования боли у подавляющего большинства (более 75%) больных. При этом средняя продолжительность курса НПВП до прекращения боли составляла чуть больше 1 нед (8,6±5,5 сут). Важным показателем эффективности этого препарата может также служить высокая оценка (хорошая или отличная), которую дали результатам лечения более 80% больных.

Полученные результаты соответствуют данным литературы по эффективности мелоксикама при боли в спине. Например, K. Colberg и соавт. [11] сравнили действие мелоксикама (15 мг/сут однократно внутривенно — в/в, затем перорально) и диклофенака (однократно в/м 75 мг, затем перорально 100 мг/сут) у 183 больных с острой НБС. Через 1 нед лечения боль полностью прекратилась у 64 и 47% пациентов соответственно (p

Источник

Эффективность мовалиса при лечении острых болей в нижней части спины

Е. Г. Филатова А. В. Кондриков О. И. Истомина

Целью исследования были определение факторов, влияющих на эффективность мовалиса (мелоксикам) при комбинированном (инъекционная и таблетированная формы) использовании его у пациентов с синдромом острой боли в спине (БНС) и оценка безопасности лечения. Наблюдали 30 пациентов (18 женщин, 12 мужчин, средний возраст 43,1 года) с первичным синдромом БНС. У 83% пациентов его причиной был мышечно-тонический синдром, у 17% он сочетался с радикулопатией.

Различают первичный и вторичный синдром БНС.

Главными причинами первичного синдрома БНС, который развивается преимущественно в возрасте 20-50 лет (пик заболеваемости 35-45 лет), являются дисфункция мышечно-связочного аппарата, спондилез, реже грыжа межпозвонкового диска и др. Вторичный синдром БНС наблюдается как в более старшем, так и в среднем возрасте. Он развивается в результате болезней висцеральных органов (сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, легких, желудочно-кишечного тракта и пр.), эндокринных и других заболеваний.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ [5] лечение БНС проводится с учетом их формы и варианта течения. В общий терапевтический комплекс обычно включаются следующие мероприятия:

НПВС (диклофенак и др.) занимают центральное место в терапии БНС.

Новым средством, селективно ингибирующим циклооксигеназу 2 (что обеспечивает лучшую переносимость по сравнению с традиционными НПВС), является мелоксикам (мовалис). Его преимущество заключается в наличии инъекционной формы использования. В ряде работ [1, 6-8] показано, что мовалис эффективно купирует БНС, причем действует быстрее, чем диклофенак, и отличается лучшей переносимостью.

Целью нашего исследования были выявление факторов, влияющих на эффективность мовалиса при комбинированном (инъекционная и таблетированная формы) лечении пациентов с острыми БНС, и оценка его безопасности.

Материал и методы

Наблюдали 30 пациентов (18 женщин и 12 мужчин) в возрасте 27-64 лет (средний 43,1 года) с первичным синдромом БНС.Критериями включения были острое или подострое течение БНС; прекращение приема других НПВС за 3-7 дней до начала исследования; прекращение приема миорелаксантов, психотропных и других средств противоболевой направленности и влияющих на порог болевой чувствительности.

Критериями исключения являлись хроническое или хронически рецидивирующее течение БНС (более двух атак за последние 6 мес); наличие травм позвоночника в анамнезе; последствия оперативного вмешательства на позвоночнике; наличие клинических признаков обеспечения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; заболевания крови; болезнь почек; повышенная чувствительность к анальгетикам, антипиретикам и к НПВС.Исследование проведено на базе неврологического отделения Московской городской клинической больницы #33.Мовалис вводили внутримышечно в дозе 15 мг/сут в течение 5 дней с последующим энтеральным приемом в той же дозе (одна таблетка в сутки).

При определении порога болевой чувствительности альгометром измеряли порог давления в максимально болезненной точке спины. Прибор регистрирует давление (в футах) в момент появления болевого ощущения. Определяли индекс нетрудоспособности (по Вадделю).

Результаты

При анализе симптомов натяжения у пациентов с радикулопатией отмечался истинный симптом Ласега, когда боль при поднимании выпрямленной конечности иррадиировала по ходу пораженного корешка вплоть до стопы. У пациентов только с МТС отмечался псевдосимптом Ласега, когда поднимание ноги вызывало локальную боль или в пояснице, или в бедре, или под коленом, или в голени, что объяснялось растяжением спазмированных мышц.

Таким образом, у 17% пациентов при клиническом неврологическом обследовании выявлялись признаки радикулопатии в сочетании со вторичным рефлекторным МТС, тогда как у остальных 83% острый болевой синдром в нижней части спины был обусловлен только МТС.

При рентгенологическом исследовании позвоночника, дегенеративно-дистрофические изменения разной выраженности, т.е. признаки остеохондроза, определялись у всех пациентов.Нейровизуализационные исследования КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника были проведены всем больным с радикулопатией и 5 (20%) пациентам только с МТС.

На всех томограммах выявлялись протрузии дисков и/или грыжи разной выраженности, однако при радикулопатии они имели бульшую величину (7-10 мм), сдавливали корешок или жировую клетчатку, а у одного пациента определялись признаки стеноза позвоночного канала.Интенсивность спонтанной боли по ВАШ, составлявшая до лечения 4 балла, а при движении более 7,5 балла, уже через час после первой инъекции мовалиса достоверно (р Обсуждение

Такой режим его назначения, видимо, способствует повышению эффекта курса лечения в целом, поскольку достоверное уменьшение боли и улучшение функции определяются уже после первой инъекции препарата.Отмеченная нами безопасность мовалиса подтверждает результаты других его исследований [1, 6-8].Представляют интерес некоторые особенности БНС у мужчин и женщин.

Мовалис, как указывалось выше, в одинаковой степени уменьшал боль в спине у мужчин и женщин. Вместе с тем функциональная активность позвоночника после проведенного лечения была выше у женщин, что, возможно, связано с большей природной гибкостью вообще, однако нельзя исключить и влияние перечисленных социально-психологических факторов.

В нашем исследовании у всех пациентов выявлялся рефлекторный МТС, причем боль носила в 83% случаев ноцицептивный характер и лишь у 17% больных мышечно-тонические расстройства сочетались со страданием корешка, т.е. имела место смешанная ноцицептивная и нейропатическая боль. Отмечено, что пациенты с радикулопатией в целом хуже оценивали результаты лечения мовалисом.

К сожалению, статистическую оценку таких различий ввиду малого числа пациентов нам провести не удалось.Роль депрессии и тревожно-депрессивных нарушений в патогенезе хронической боли широко обсуждается в литературе. Их наличие является основным аргументом в пользу назначения антидепрессантов пациентам с хроническими болевыми синдромами. Наше исследование подтверждает это. Более выраженный положительный эффект лечения мовалисом зафиксирован у пациентов без депрессии.

Таким образом, эмоциональные нарушения депрессивного и тревожного спектров не только играют значительную роль в патогенезе хронических болевых синдромов, но и существенно влияют на результаты лечения. При высокой выраженности эмоциональных нарушений возможна хронизация заболевания. Все это определяет актуальность разработки оптимальных режимов применения НПВС в комбинации с антидепрессивными и антитревожными средствами.

Литература

Источник Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова №7 | 2005

Источник

Выбор фармакологической терапии при спастическом мышечном гипертонусе

Основными препаратами, используемыми для снижения мышечного тонуса, являются миорелаксанты. Рассмотрены вопросы выбора терапии с использованием антиспастических препаратов в зависимости от заболевания, выраженности мышечной спастичности, побочных эффектов

Myorelaxants are the basic preparations used for reduction in the muscular tone. Issues of selection of therapy by anti-spastic preparations depending on the disease, manifestation of muscular spasticity, side effects and special features of the preparation effect are considered.

Основными препаратами, используемыми для снижения мышечного тонуса, являются миорелаксанты. По механизму действия различают миорелаксанты центрального действия (влияют на синаптическую передачу возбуждения в центральной нервной системе) и периферического действия (угнетают прямую возбудимость поперечно-полосатых мышц). При применении миорелаксантов могут возникать достаточно значимые побочные действия, которые при выборе препарата надо тщательно оценивать [1, 2].

При выборе антиспастических препаратов учитывают в основном их способность тормозить полисинаптические рефлексы (уменьшение спастики), оказывая при этом наименьшее влияние на моносинаптические рефлексы (сила мышц). Антиспастический препарат должен уменьшать мышечную спастичность при минимальном снижении мышечной силы [3, 4].

Медикаментозная терапия основана на использовании таблетированных и инъекционных форм. Применяемые внутрь антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным пациентом, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры, предупредить развитие контрактур [5]. При легкой степени спастичности применение миорелаксантов может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, применение которых нередко вызывает нежелательные побочные эффекты. Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта [6].

К миoрелаксантам центрального действия, наиболее часто используемым в России для лечения спастического мышечного гипертонуса, относятся баклофен, тизанидин, толперизон, диазепам [7, 8].

Баклофен (Баклосан, Лиорезал) оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности. Препарат проявляет также умеренное центральное анальгезирующее действие. Баклофен используется при спинальном и церебральном спастическом мышечном гипертонусе различного генеза. Начальная доза составляет 5–15 мг/сут (в один или три приема), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта. Препарат принимают во время еды. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60–75 мг/сут. Побочные эффекты чаще проявляются седацией, сонливостью, снижением концентрации внимания, головокружением и часто ослабевают в процессе лечения. Возможно возникновение тошноты, запоров и диареи, артериальной гипертонии, усиление атаксии, появление парестезий. Требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста, пациентов, перенесших инсульт, пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Баклофен противопоказан при эпилепсии, наличии судорог в анамнезе [9, 10].

При выраженной спастичности, когда обычное пероральное применение антиспастических препаратов не эффективно, показано интратекальное введение баклофена, которое впервые было предложено в 1984 г. R. Penn. Для достижения необходимой концентрации препарата в спинномозговой жидкости необходимо принимать довольно значительные дозы баклофена, что может привести к нарушениям сознания, сонливости, слабости. В связи с этим были разработаны системы, при помощи которых баклофен доставляется непосредственно в подоболочечное пространство спинного мозга при помощи подоболочечной баклофеновой насосной системы. При этом клинического эффекта добиваются гораздо меньшими дозами баклофена, чем при использовании таблетированных форм [11, 12].

Данная система состоит из резервуара, где содержится баклофен или аналогичный препарат, насоса (помпы), при помощи которого препарат дозированно подается в подоболочечное пространство спинного мозга через люмбальный катетер и блока питания. Из резервуара баклофен поступает непосредственно в спинномозговую жидкость, а его дозировка контролируется специальным радиотелеметрическим устройством. Количество поступающего в спинномозговую жидкость лекарственного препарата можно изменять в зависимости от клинической картины. Добавление баклофена в резервуар производится через 2–3 месяца при помощи чрезкожной пункции [13].

Использование баклофеновой помпы улучшает скорость и качество ходьбы больных с нефиксированными рефлекторными контрактурами, обусловленными высокой спастичностью мышц-синергистов и дисбалансом мышц-антагонистов. Имеющийся 15-летний клинический опыт применения баклофена интратекально у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о высокой эффективности этого метода в уменьшении не только степени спастичности, но и болевых синдромов и дистонических расстройств. Отмечено положительное влияние баклофеновой помпы на качество жизни больных, перенесших инсульт [14].

Тизанидин (Сирдалуд) — миорелаксант центрального действия, агонист альфа-2-адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот L-глутамата и L-аспартата и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Тизанидин обладает также умеренным центральным анальгетическим действием. Препарат эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах. Начальная доза препарата составляет 2–6 мг/сут в один или три приема, при индивидуальном подборе увеличение дозы происходит на 3–4 день на 2 мг. При пероральном приеме действие препарата проявляется через 30–45 минут, максимальный эффект наступает в течение 1–2 часов. Средняя терапевтическая доза составляет 12–24 мг/сут, максимальная доза — 36 мг/сут. В качестве побочных эффектов могут возникнуть сонливость, сухость во рту, головокружение и снижение артериального давления, что ограничивает использование препарата при постинсультной спастичности. Антиспастический эффект тизанидина сопоставим с эффектом баклофена, однако тизанидин при адекватном подборе дозировки лучше переносится, т. к. не вызывает общей мышечной слабости и не усиливает мышечную слабость в парализованной конечности [15, 16].

Толперизон (Мидокалм) — антиспастический препарат центрального действия, угнетает каудальную часть ретикулярной формации и обладает Н-холинолитическими свойствами. Толперизон снижает активность спинальных нейронов, участвующих в формировании спастичности, путем ограничения потока натрия через мембрану нервных клеток. Наиболее часто используется по 300–450 мг/сут в два или три приема. Снижение мышечного тонуса при назначении толперизона иногда сопровождается сосудорасширяющим действием, что следует учитывать при назначении больным с тенденцией к артериальной гипотонии. Также препарат может вызывать или усиливать у больных недержание мочи [17].

Основным побочным эффектом баклофена, тизанидина и толперизона является быстрое наступление мышечной слабости, причем в каждом случае врач должен находить баланс между снижением тонуса и усилением слабости. Кривая баланса между снижением спастического тонуса и усилением мышечной слабости у больных на фоне увеличения дозы Мидокалма, Сирдалуда или Баклофена показывает, что наиболее быстрое усиление слабости происходит при приеме Баклофена, а самый мягкий препарат, позволяющий эффективно подобрать индивидуальную дозировку, — Мидокалм. Во всех случаях, учитывая наличие узкого терапевтического окна, курс лечения начинают с небольшой дозы препарата, постепенно наращивая ее до достижения отчетливого антиспастического эффекта, но не до появления слабости [18, 19].

Диазепам (Реаланиум, Релиум, Сибазон) является миорелаксантом, поскольку обладает способностью стимулировать уменьшенное пресинаптическое торможение на спинальном уровне. Он не имеет прямых ГАМК-ергических свойств, увеличивает концентрацию ацетилхолина в мозге и тормозит обратный захват норадреналина и дофамина в синапсах. Это приводит к усилению пресинаптического торможения и проявляется снижением сопротивляемости растяжению, увеличением диапазона движений. Диазепам также обладает способностью уменьшать болевой синдром, вызываемый спазмом мышц. Наряду со снижением мышечного тонуса, развиваются заторможенность, головокружение, нарушение внимания и координации ввиду токсического действия на центральную нервную систему. Это значительно ограничивает применение диазепама в качестве миорелаксанта. Используется он, в основном, для лечения спастичности спинального происхождения при необходимости кратко­временного снижения мышечного тонуса. Для лечения спастичности назначают в дозе 5 мг однократно или по 2 мг 2 раза в день. Максимальная суточная доза может составлять 60 мг. При больших дозах могут отмечаться расстройства сознания, преходящая дисфункция печени и изменения крови. Продолжительность лечения ограничена из-за возможного развития лекарственной зависимости [20].

Клоназепам является производным бензодиазепина. Клоназепам оказывает успокаивающее, центральное миорелаксирующее, анксиолитическое действие. Миорелаксирующий эффект достигается за счет усиления ингибирующего действия ГАМК на передачу нервных импульсов, стимуляции бензодиазепиновых рецепторов, расположенных в аллостерическом центре постсинаптических ГАМК-рецепторов восходящей активирующей ретикулярной формации ствола головного мозга и вставочных нейронов боковых рогов спинного мозга, а также уменьшения возбудимости подкорковых структур головного мозга и торможения полисинаптических спинальных рефлексов.

Быстрое наступление сонливости, головокружения и привыкания ограничивает применение этого препарата. Для снижения проявления возможных побочных реакций, достигать терапевтической дозы необходимо путем медленного титрования в течение двух недель. Для приема внутрь взрослым рекомендуется начальная доза не более 1 мг/сут. Поддерживающая доза — 4–8 мг/сут. Возможно назначение небольших доз в сочетании с другими миорелаксантами. Клоназепам эффективен при пароксизмальных повышениях мышечного тонуса. Противопоказан при острых заболеваниях печени, почек, миастении [21].

Дикалия клоразепат (Транксен) — аналог бензодиазепина, трансформируется в главный метаболит диазепама, обладает большей активностью и длительностью антиспастического действия, чем диазепам. Отмечен его хороший эффект при лечении в виде уменьшения фазических рефлексов на растяжение, обладает незначительным седативным эффектом. Первоначальная доза составляет 5 мг 4 раза в сутки, затем уменьшается до 5 мг 2 раза в сутки [22].

Дантролен — производное имидазолина, действует вне центральной нервной системы, преимущественно на уровне мышечных волокон. Механизм действия дантролена — блокирование высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума, что ведет к снижению степени сократимости скелетных мышц, редукции мышечного тонуса и фазических рефлексов, увеличению диапазона пассивных движений. Важным преимуществом дантролена по отношению к другим миорелаксантам является его доказанная эффективность в отношении спастичности не только спинального, но и церебрального генеза. Начальная доза — 25 мг/сут, при переносимости дозу увеличивают в течение 4 недель до 400 мг/сут. Побочные эффекты — сонливость, головокружение, тошнота, диарея, снижение скорости клубочковой фильтрации. Серьезную опасность, особенно у пожилых пациентов в дозе более 200 мг/сут, представляет гепатотоксическое действие, поэтому в период лечения надо регулярно следить за функцией печени. Элиминация дантролена на 50% осуществляется за счет печеночного метаболизма, в связи с этим он противопоказан при заболеваниях печени. Осторожность следует соблюдать и при тяжелых сердечных или легочных заболеваниях.

Катапресан — применяется в основном при спинальных повреждениях, действует на альфа-2-агонисты головного мозга, обладает пресинаптическим торможением. Из побочных эффектов отмечаются снижение артериального давления и депрессия. Первоночальная доза — 0,05 мг 2 раза в день, максимальная — 0,1 мг 4 раза в день.

Темазепам — взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами аллостерического центра постсинаптических ГАМК-рецепторов, расположенных в лимбической системе, восходящей активирующей ретикулярной формации, гиппокампе, вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга. В результате открываются каналы для входящих токов ионов хлора и таким образом потенцируется действие эндогенного тормозного медиатора — ГАМК. Рекомендуемая доза — 10 мг 3 раза в день. Эффективно его сочетание с баклофеном [23, 24].

Основные лекарственные средства, используемые для лечения спастического мышечного гипертонуса, представлены в табл.

Таким образом, выбор препарата определяется основным заболеванием, выраженностью мышечной спастичности, а также побочными эффектами и особенностями действия конкретного препарата.

Так, например, тизанидин и баклофен в большей степени действуют на тонус мышц-разгибателей, поэтому в случаях наличия значительного гипертонуса мышц-сгибателей руки, легкой спастичности мышц ноги их прием не показан, поскольку легкое повышение тонуса мышц-разгибателей ноги компенсирует мышечную слабость в ноге и стабилизирует походку больного. В таком случае средством выбора являются методы физического воздействия на мышцы верхней конечности.

При лечении церебральной спастичности наиболее часто применяют Сирдалуд, а при спинальной спастичности — Сирдалуд и Баклофен. Важным преимуществом перед другими миорелаксантами обладает Мидокалм, который не оказывает седативного эффекта и имеет благоприятный спектр переносимости, поэтому является препаратом выбора для лечения в амбулаторных условиях и для лечения пожилого контингента пациентов.

Допустима комбинация нескольких средств, что позволяет эффективно снижать тонус на меньших дозах каждого из препаратов. Сочетание препаратов с разными точками приложения, начиная от центров в головном мозге и до мышц, может привести к суммированию терапевтического эффекта.

Эффективность пероральных антиспастических препаратов снижается при их длительном использовании, часто возникает необходимость возрастающего повышения дозировок для поддержания начального клинического эффекта, что сопровождается увеличением частоты и тяжести побочных реакций [25–27].

В ситуации, когда спастичность носит локальный характер и системный эффект пероральных миорелаксантов нежелателен, предпочтительны локальные методы воздействия, одним из которых является локальное введение ботулотоксина [28, 29].

Литература

А. А. Королев, кандидат медицинских наук

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург

Источник