что лучше противозачаточные таблетки или спираль мирена
Контрацепция: внутриматочная спираль (ВМС)
ВМС бывают гормональные и негормональные.
Гормональная внутриматочная спираль (Мирена) содержит гормон левоноргестрел
Негормональные ВМС бывают трех видов: Т-образная, О-образная и Ф-образная.
Самая распространённая из негормональных ВМС – медьсодержащая (Cu) Юнона.
Существуют так же серебросодержащие (Ag) и золотосодержащие (Au) ВМС.
Принцип действия внутриматочных спиралей.
В основном действие ВМС обусловлено механическим препятствием для прохождения сперматозоидов.
Кроме того, под действием гормональной спирали (Mirena) происходит сгущение цервикальной слизи и подавление овуляции. В некоторых случаях оплодотворение всё же происходит, НО в таком случае ВМС препятствует имплантации.
На фоне использования гормональной ВМС менструации становятся менее обильные и в дальнейшем могут исчезнуть совсем. Это ожидаемая реакция эндометрия, а не побочный эффект. После удаления ВМС цикл восстанавливается.
Когда устанавливается ВМС?
При регулярном менструальном цикле медьсодержащая ВМС устанавливается в первые 12 дней после начала менструального кровотечения, а гормональная ВМС в первые 7 дней. В случае с гормональной ВМС контрацептивный эффект наступает через 7 дней с момента установки, поэтому в эти дни необходимо использовать дополнительный метод контрацепции. После установки медьсодержащей спирали можно жить половой жизнью открыто с момента установки.
Если менструальный цикл нерегулярный ВМС можно установить в любой день, при условии, что женщина точно не беременна! ВМС можно использовать в период грудного вскармливания (через 4 и более недель после родов).
Как происходит установка ВМС?
Перед установкой ВМС необходимо пройти обследования:
1. УЗИ ОМТ и УЗИ МЖ
Непосредственно процесс установки занимает около 20 минут и происходит на гинекологическом кресле во время осмотра. ВМС вводится в полость матки, при этом во влагалище остаются контрольные усики (за которые в дальнейшем ВМС извлекается). Дискомфорта они вам не будут доставлять, НО нужно быть аккуратнее при использовании тампонов и их удалении, так как в результате лёгкого потягивания за усы может сместиться спираль и не будет контрацептивного эффекта.
ВМС можно использовать и нерожавшим девушкам, но существуют риски выпадения ВМС, так как матка у нерожавших меньших размеров.
Достоинства контрацепции с использованием ВМС.
Недостатки использования внутриматочной спирали.
Противопоказания к установке ВМС.
Автор: врач акушер-гинеколог Тараканова М.Ю.
Мирена
Контрацептивное средство — внутриматочная система (ВМС) на основе левоноргестрела. Действие препарата заключается в том, что он каждые сутки равномерно высвобождает в полость матки 20 мкг левоноргестрела. Этого достаточно для того, чтобы обеспечивался контрацептивный эффект.
Когда вы приобретаете систему, то видите, что она помещена в трубку проводника. Корпус системы похож на букву Т, на нем находится «сердцевина», в которой как раз и содержится гормон левоноргестрел. Высвобождение гормона регулируется при помощи мембраны. Снизу вертикальной части Т-образного корпуса находится петля, к которой привязаны две нити — они предназначены для удаления системы.
Контрацептивный эффект Мирены достигается за счет того, что она контролирует ежемесячное развитие внутренней оболочки матки. Под влиянием ВМС эта оболочка не может достигнуть толщины, которая необходима для возникновения беременности. Вместе с тем утолщается слизистая оболочка канала шейки матки (то есть сужается вход в матку) — благодаря этому сперматозоиды не могут проникнуть в матку и оплодотворить яйцеклетку.
Мирена может быть рекомендована гинекологом в целях длительной контрацепции, а также для лечения меноррагии (слишком интенсивные менструальные кровотечения) и для защиты от гиперплазии эндометрия (избыточного разрастания внутренней оболочки матки) во время проведения заместительной терапии эстрогенами.
Мирена относится к внутриматочным контрацептивам нового поколения и отличается очень высокой надежностью и эффективностью. Производители этой ВМС утверждают, что в течение года на каждую 1000 женщин, использующих Мирену, приходится только два случая беременности.
Обратите внимание: Мирена может быть рекомендована рожавшим женщинам в репродуктивном возрасте. Для молодых женщин, которые никогда не были беременными, и для женщин в постменопаузальном периоде этот способ контрацепции не рекомендуется.
Помимо предохранения от нежелательной беременности, Мирена оказывает воздействие на интенсивность менструаций — они становятся менее интенсивными и даже могут вообще прекратиться.
Противопоказаниями к установке Мирены являются:
Также существует ряд заболеваний и состояний организма, при которых Мирена может использоваться, но с особой осторожностью и под особым контролем со стороны врача. Это:
Если подобные состояния не наблюдались до установки Мирены, но возникли на фоне ее применения, обязательно сообщите об этом врачу. Возможно, в вашем конкретном случае придется отказаться от данного метода контрацепции.
Время для посещения врача с целью установки Мирены выбирается с учетом следующих факторов. Это может быть день на первой неделе менструального цикла (не позднее, чем через семь дней после начала менструального кровотечения). После аборта Мирена устанавливается сразу, если врач не обнаруживает инфекций, являющихся противопоказаниями. После естественных родов или кесарева сечения рекомендуется выдержать перерыв не менее шести недель.
В том случае, если проводится замена одной ВМС на другую, это может быть сделано в любой день менструального цикла.
Во время установки системы женщина может испытывать небольшой дискомфорт, но не должна чувствовать сильную боль. Некоторые пациентки жалуются на болевые ощущения и головокружение после введения системы. В подобных случаях врач может порекомендовать подождать полчаса. Провести их спокойно, лежа или сидя. Если даже после этого дискомфорт не проходит, возможно, что ВМС неправильно расположена. Врач может принять решение о том, чтобы удалить Мирену. Задача же пациентки в подобной ситуации — постараться максимально расслабиться и успокоиться, четко «считывать» свое состояние.
Правильно выбрать день установки системы очень важно, так как в случае неправильной установки возможно развитие внематочной беременности, воспалительные заболевания органов малого таза. В ряде случаев на фоне использования Мирены может наблюдаться увеличение размеров фолликулов яичников, которое может привести к тому, что ВМС смещается в полости матки и может даже проткнуть ее стенку.
В том случае, если система сместилась в полости матки, ее эффективность снижается. Поэтому женщина должна постоянно контролировать правильное положение системы. Сделать это можно, проверяя нити пальцами, например, в процессе приема душа. При обнаружении признаков смещения или выталкивания внутриматочной системы, а также в тех случаях, когда нити не прощупываются, следует как можно скорее посетить гинеколога. Нужно понимать, что контрацептивное действие в подобных случаях не обеспечивается, поэтому лучше избегать половых контактов или применять барьерные методы контрацепции.
Что следует знать
После установки Мирены, как правило, изменяется течение менструального цикла. Можно наблюдать мажущие кровянистые выделения, более длинный или более короткий менструальный цикл, нерегулярный цикл, обильные и болезненные кровотечения, более длительный или очень короткий период кровотечения. Иногда наблюдается даже полное прекращение менструаций.
Побочные явления могут быть следующими:
Надо отметить, что побочные действия чаще всего проявляются в первые месяцы после установки ВМС, но в дальнейшем, при длительном использовании, они исчезают.
Что же касается таких побочных действий гормональных контрацептивов, как снижение либидо, кожный зуд, мигрени, алопеция или гирсутизм, то их можно считать крайне редкими.
Если вы принимаете лекарственные средства длительными курсами, к примеру, противоэпилептические средства, обязательно сообщите об этом врачу до того, как принять решение об использовании Мирены.
Обратиться к врачу непременно нужно, если на фоне использования Мирены вы наблюдаете следующие симптомы:
Образ жизни женщины, использующей Мирену
Мирена обеспечивает женщине надежную контрацептивную защиту и при этом позволяет ей вести привычный образ жизни. Вместе с тем, есть несколько важных моментов, на которые обязательно нужно обратить внимание.
Внутриматочная спираль. Достоинства и недостатки метода контрацепции.
Внутриматочная спираль (ВМС) — это метод контрацепции, заключающийся в том, что в полость матки вводится специальное приспособление, для предотвращения оплодотворения яйцеклетки и прикреплению плодного яйца к стенкам матки.
ВМС делятся на две большие группы: гормональные и не гормональные. Не гормональные могут быть из полиэтиленовых материалов или медные, последние могут также содержать серебро или золото. Также ВМС различаются по форме, но чаще всего устанавливают спирали «Т»- образной формы, так как они лучше держатся. Установку гормональных ВМС (например, «Мирена») могут назначить как в целях контрацепции, так и для лечения некоторых заболеваний.
Размеры ВМС: длина от 25 до 35 мм, толщина самой спирали от 1 до 2 мм.
Спирали имеют малый вес, от 100 до 150 мг.
Как работает внутриматочная спираль?
ВМС работают на всех стадиях возможного оплодотворения:
1) Благодаря реакции женского организма на наличие спирали, среда в полости матки становится более кислой, также начинают вырабатываться некоторые особые ферменты. Эти ферменты и кислая среда обладают сперматоцидным действием, то есть убивают сперматозоиды или как минимум снижают их активность. Присутствие серебра, золота и меди усиливают данный эффект.
2) Из-за реакции организма на ВМС вырабатывается более густой секрет (слизь), который также препятствует оплодотворению.
3) Даже если оплодотворение произошло, спираль не дает плодному яйцу прикрепиться к эндометрию, плодное яйцо просто выводится из организма.
4)Гормональная спираль («Мирена», «Левонова»), кроме всего вышеперечисленного при помощи гормона прогестерона создает в матке эффект беременности. В норме уровень прогестерона повышается в момент наступления беременности, поэтому, повышая его уровень при помощи гормональных средств контрацепции, мы обманываем организм, а все созревшие яйцеклетки разрушаются, как обычно после зачатия.
Плюсы использования ВМС:
+ Одну спираль можно использовать в течение 3-10 лет (в зависимости от вида).
+ Высокая эффективность против нежелательной беременности.
+ Детородная функция сохраняется, после удаления спирали можно беременеть и рожать.
+ Не чувствуется при половых актах, не влияет на возбуждение или получение оргазма.
+ Не требует каких-либо дополнительных действий: не нужно пить таблетки, помнить о презервативах и так далее. Можно поставить ВМС на длительный срок и забыть о других методах контрацепции.
+ Можно установить спираль после родов и в период грудного вскармливания.
+ Небольшая стоимость относительно других методов контрацепции (из-за длительного периода использования).
+ Гормональные спирали также помогают в борьбе с некоторыми заболеваниями, такими как: миома, эндометриоз, болезненная менструация, маточные кровотечения и т.д.
Минусы использования ВМС:
— Хоть эффективность и высока, но все же не 100% (такой результат может дать только удаление придатков, перевязка маточных труб или полный отказ от половой жизни)
— Есть ряд противопоказаний, поэтому такой вид контрацепции подходит не всем женщинам.
— Спираль может не прижиться в организме и быть отвергнута.
— Сплав из меди может вызвать аллергическую реакцию.
— Спираль может выпасть, если подобрана не по размеру.
— Сразу после установки спирали могут быть болезненные ощущения внизу живота;
— Не рожавшим женщинам лучше не ставить негормональные спирали, так как они могут вызвать воспалительный процесс, а это в свою очередь может помешать будущей планируемой беременности.
— Не защищает от ЗППП.
— Введение и удаление ВМС требует вмешательства врача гинеколога. Данные процедуры делаются только в гинекологическом кабинете. Введение спирали зачастую требует местной анестезии шейки матки.
Показания к применению внутриматочной спирали:
1. ВМС идеальный метод контрацепции для рожавших женщин, которые хотят предотвратить внеплановую беременность. Еще лучше, если у женщины при этом один половой партнер, так как возможность заражения венерическими заболеваниями сведена к минимуму.
2. Если женщина часто забывает о применении других контрацептивов, то установленная спираль устранит данную проблему.
3. Наличие у женщины противопоказаний к беременности.
4. Некоторые гинекологические патологии являются показанием для использования гормональной спирали.
Противопоказания к использованию внутриматочной спирали:
2. Онкологические изменения половых органов или молочных желез.
3. Воспалительные процессы в половых органах (острые или хронические).
4. Наличие инфекций, передающихся половым путем.
5. Аллергия на материалы, из которых изготовлена спираль.
Так же использование внутриматочных спиралей не рекомендуется, если:
1) Женщина еще не рожала;
2) Женщина ведет беспорядочную половую жизнь и находится в группе риска заболеваний, передающихся половым путем;
3) При аномальной форме матки;
4) При Маточных кровотечениях;
5) Имеются гематологические заболевания;
6) Выявлены эндометриоз, дисплазия шейки матки;
7) Присутствует хронический или острый цистит, уретрит, пиелонефрит.
К противопоказаниям к применению гормональных спиралей («Мирена», «Левонова») дополнительно относят заболевания печени, тяжелые сердечно-сосудистые нарушения, тяжелые пороки сердца, мигрень, тромбофлебиты конечностей и некоторые другие.
Какие обследования желательно провести перед установкой внутриматочной спирали?
обследование молочных желез;
мазок из влагалища, мазок на цитологию из шейки матки, при необходимости мазок на флору;
УЗИ органов малого таза;
в некоторых случаях нужно исключить беременность (сделать тест, сдать кровь на ХГЧ);
Для записи к гинекологу заполните online-форму предварительной записи на прием или позвоните по телефону: 36-03-07
Контрацепция в перименопаузе (клиническая лекция)
Соответственно и в эндометрии может быть как полноценная фаза секреции, гиперплазия, так и атрофия эндометрия, в зависимости от гормональной функции яичников в ближайший к исследованию эндометрия период.
В практической деятельности нередко приходится решать сложные проблемы периода перименопаузы, одной из которых является контрацепция. Сложность решения этой проблемы объясняется главным образом возрастом женщины, в котором частота экстрагенитальных заболеваний растет и соответственно растут противопоказания для беременности и различных медикаментозных препаратов.
Контрацепция в перименопаузе является важной медицинской и социальной проблемой, которая нередко недооценивается. Особенно остро стоит эта проблема для женщины старше 45-47 лет, с регулярными менструальными циклами или с чередованием регулярных циклов с пролонгированными. Нередко довольно сложно оценить, сохранилась ли способность к зачатию.
Для сексуально активных женщин в перименопаузе, не желающих иметь беременность, возможность наступления беременности остается все же высокая. R. Gray (1972) сообщил, что 50% женщин старше 40 лет остаются все еще потенциально фертильными. Он показал, что ежегодный риск наступления беременности равен приблизительно 10% для возрастной группы 40-44 года и 2-3% для женщин 45-49 лет, риск не равен нулю в возрасте женщины старше 50 лет. Установлено, что у женщин старше 45 лет с аменореей в течение года возможность восстановления менструации, даже с овуляторными циклами, равна около 10%. Эти данные подчеркивают необходимость использования контрацепции до менопаузы и более 1 года после менопаузы.
Частота овуляций и половых контактов к 45 годам и старше уменьшается, однако у части женщин может повышаться сексуальность, и у 30% женщин в возрасте 35-45 лет появляются новые партнеры, следовательно, наступление нежелательной беременности существует.
Основные методы контрацепции в перименопаузе:
1. стерилизация (мужская или женская).
2. внутриматочные спирали (ВМС).
3. барьерные методы (диафрагмы, колпачки, спермициды, кремы/гели, пена, губки).
4. низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (фемоден, логест, мерсилон и др.).
5. прогестагены [мини-пили в таблетках, пролонгированные инъекционные (депо-провера) или с ВМС (мирена)].
Во многих странах стерилизация является наиболее популярным методом контрацепции. Этот метод рекомендуется в возрасте 35-45 лет, обеспечивает длительный эффект, однако этот метод можно считать относительно инвазивным для женщин в 45-50 лет, когда фертильность и так снижается.
Хирургические методы для женской стерилизации включают трубную резекцию, каутеризацию, перевязку и наложение колец или зажимов. Последние три метода могут быть выполнены амбулаторно с помощью лапароскопического доступа. Мужская стерилизация (вазэктомия) может быть произведена амбулаторно и не требует особых приспособлений и инфраструктуры.
В развитых странах стерилизация применяется у более 40% супружеских пар старше 40 лет. Этот метод выбран как доминирующий из всех методов контрацепции. Эффективность стерилизации женщин составляет 99,6% и уступает лишь вазэктомии (99,8%).
Стерилизация не защищает от инфекций, передаваемых половым путем.
Внутриматочные спирали (ВМС)
Впутриматочные спирали (без гестагенов)
Современные ВМС обладают высокой эффективностью, действуют длительно, не имеют системных побочных эффектов. В связи с высокой эффективностью ВМС и с возрастным снижением фертильности считается, что если ВМС введена в возрасте 35-40 лет, то не стоит ее удалять до наступления менопаузы. Было проведено всего несколько исследований, посвященных длительному использованию ВМС у женщин в возрасте 35-40 лет. В Скандинавии в ходе рандомизированного клинического исследования сравнивали спирали Nova-T и Сорреr-Т-200 у 288 женщин. ВМС устанавливали в возрасте женщин старше 35 лет и изучали последствия в течение 5 лет. Обе спирали оказались высокоэффективными, безопасными, и редко развивались инфекционные заболевания гениталий, требующие удаления спирали.
В другом исследовании женщины наблюдались в течение 9 лет после введения ВМС. В группе женщин в возрасте старше 35 лет меньше спиралей было удалено в связи с осложнениями по сравнению с группой более молодых женщин. Аналогичные результаты получены в Европейском проспективном рандомизированном пятилетнем исследовании, где было отмечено, что чаще в группе женщин моложе 35 лет спираль приходилось удалять в связи с кровотечениями, болями, инфекцией. Женщины обеих групп (моложе и старше 35 лет) ранее имели беременности. У женщин более старшего возраста кровопотеря при менструации обычно больше, чем у молодых женщин.
Основная проблема с ВМС состоит в том, что и без ВМС в этом возрасте могут учащаться дисфункциональные маточные кровотечения. Поэтому в случае возникновения кровотечения или боли следует лучше удалить ВМС. Это своеобразная защита от анемии, и. в случае остановки кровотечения после извлечения ВМС, можно отложить выполнение диагностических процедур для исключения органических причин. Мы полагаем, что после 45 лет ВМС не стоит использовать для контрацепции. Если же ВМС введена в возрасте 35-40 лет, то целесообразно не удалять ее до наступления менопаузы.
Внутриматочная система с левоноргестрелом (мирена)
Идея создания внутриматочного устройства, выделяющего прогестаген в матку, была высказана в 1969 г. T.Luukkanen (Финляндия). При поддержке фонда Форда в университете Хельсинки с 1971 г. разрабатывалась внутриматочная гормональная рилизинг-система. В качестве прогестагена был выбран левоноргестрел как активный, хорошо изученный гестаген, применяемый в оральной контрацепции более 20 лет. Ушли годы на поиск оптимальной дозы левоноргестрела, которая не блокировала бы овуляцию. Начальная ежедневная доза левоноргестрела соответствовала 50 мкг, способствовала торможению овуляции. В конце концов была определена минимальная оптимальная доза левоноргестрела, которая соответствовала 20 мкг/сут.
Эта внутриматочная гормональная рилизинг-система названа «Мирена». Левоноргестрел выделяется равномерно по 20 мкг/сут. По эффективности этот метод приравнивается хирургической стерилизации, но является обратимым методом. Мирена оказывает влияние на шеечную слизь, эндометрий, на лютеальную фазу менструального цикла и на гаметы.
Под влиянием левоноргестрела снижается содержание воды в шеечной слизи. Слизь становится глыбчатой, что частично тормозит миграцию сперматозоидов через цервикальный канал и, таким образом, осуществляется частично контрацептивный эффект.
Влияние на эндометрий
Мирена оказывает основное и наиболее выраженное действие на эндометрий. Левоноргестрел является производным 19-нортестостерона и оказывает выраженное влияние на строму эндометрия. У женщин, использующих мирену, концентрация левоноргестрела в эндометрии в 1000 раз выше, чем в крови.
Мирена изменяет чувствительность эндометрия к эстрогенам. Несмотря на то, что мирена не блокирует функцию яичников (уровень эстрадиола в крови в норме), все же тормозится стимулирующее пролиферацию действие эстрогенов на эндометрий. Под влиянием внутриматочного левоноргестрела возникают атрофия эпителия и выраженная децидуальная реакция стромы.
Изменения в эндометрии могут определяться после 1 мес применения мирены, через 3 мес развиваются универсальные изменения, которые подобны и через 1 год, и через 7 лет использования мирены. Эти изменения возвращаются к норме в большинстве случаев через 1 мес после удаления мирены. Эффект мирены может осуществляться через воздействие на эстрогеновые и прогестагеновые рецепторы, число которых достоверно снижается после 6-9 мес использования мирены.
Антипролиферативное влияние мирены на фоне терапии эстрогенами
Andersson и соавт. [1992] первые сообщили, что мирена оказывает антипролиферативное влияние на эндометрий, так как при назначении эстрадиола валерата в течение 12 мес (2 мг/сут) в образцах эндометрия не было обнаружено пролиферации. Подобные эффекты отмечались и через 2 года назначения 50 мкг эстрадиола трансдермально. Преимуществом комбинированного назначения эстрогенов с прогестагеном (внутриматочно) было исчезновение скудных кровяных выделений.
Влияние мирены на систему инсулинподобного фактора роста-1 (ИПФР-1)
Полагают, что циклическая стимуляция эндометрия эстрогенами осуществляется посредством ИПФР-1, который является своеобразным медиатором эстрогенов. Установлено, что мирена стимулирует синтез белка, связывающего ИПФР-1, который, будучи в связанном состоянии, не может оказать свое стимулирующее действие на эндометрий.
Влияние мирены на лютеиновую фазу менструального цикла
Овуляция на фоне применения мирены не блокируется. Хотя концентрация левоноргестрела, выделяемая из мирены в плазму, низкая, однако уровень прогестерона в течение лютеиновой фазы цикла ниже, чем при использовании нейтральных ВМС. Уровень эстрадиола не меняется на фоне использования мирены. Следовательно, левоноргестрел, выделяющийся из ВМС, снижает функцию желтого тела.
Влияние мирены на гаметы
Извлечение яйцеклетки из трубы показало, что на фоне использования мирены деление яйцеклетки не происходит.
Таким образом, контрацептивный эффект мирены осуществляется посредством включения множественных механизмов. Эффективность мирены выше, чем медьсодержащих ВМС (NOVA-T), индекс Перля составляет 0,1 и 1,6 соответственно.
На фоне применения мирены частота внематочной беременности составляет 0,2-0,3 на 1000 женщин в год, что ниже, чем у женщин, не использующих контрацепцию.
В нескольких исследованиях продемонстрировано, что на фоне применения мирены уменьшается выраженность предменструального синдрома и могут уменьшаться размеры миом матки через 6-18 мес использования мирены.
В случае появления симптомов климактерического синдрома на фоне применения мирены, используемой для контрацепции в пременопаузе, можно дополнительно также назначать эстрогены. При назначении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) мирена предотвращает развитие гиперплазии эндометрия. Если система «Мирена» применяется вместе с эстрадиолом для уменьшения климактерических симптомов в перименопаузе, то у 83% женщин через 12 мес применения возникает аменорея. Многие женщины и в постменопаузе охотно соглашаются применять мирену, однако введение ее в постменопаузе может быть затруднено из-за атрофических изменений в шейке матки.
Частота наступления беременности после удаления мирены сравнима с таковой без применения контрацепции.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
Согласно данным более ранних исследований, КОК не рекомендовалось назначать женщинам старше 40 лет, так как при их приеме увеличивается риск тромбоэмболических осложнений и инфаркта миокарда. Рекомендации основывались на данных эпидемиологических исследований. Данные этих исследований устарели, так как современные КОК содержат более низкие дозы эстрогенов и прогестинов. Применение КОК курящим женщинам старше 40 лет не рекомендуется. Однако некурящие женщины при отсутствии других факторов риска развития ишемической болезни сердца могут продолжать применение КОК до 50 лет, если их устраивает этот метод.
В России из зарегистрированных КОК наиболее показаны в перименопаузе марвелон, силест, фемоден, логест, мерсилон (см. таблицу).
|
Механизм действия КОК осуществляется посредством торможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и выключения овуляции. Кроме того, эндометрий подвергается быстрой регрессии в фазе пролиферации и преждевременной секреторной трансформации. Замедляется перистальтика маточных труб, что затрудняет прохождение яйцеклетки. Изменение качества цервикальной слизи затрудняет движение сперматозоидов. КОК дает практически 100% контрацептивный эффект.
Важно также отметить, что КОК оказывают благотворное влияние на организм женщины. При этом сохраняется регулярный цикл, снижается риск развития рака эндометрия и яичников, исчезает альдодисменорея, снижается частота развития сальпингитов, внематочной беременности, кист яичников, эндометриоза и во многих случаях уменьшается интенсивность предменструальных и менопаузальных симптомов. Применение КОК предотвращает развитие остеопороза к наступлению менопаузы у женщин. Установлено, что у принимавших ранее КОК минеральная плотность костной ткани выше к возрасту менопаузы, чем у не принимавших.
Этинилэстрадиол, входящий в состав КОК, обладает более выраженными эстрогенными свойствами, чем натуральный эстрадиол, используемый для ЗГТ. Поэтому КОК также уменьшают и климактерические симптомы.
Как показали результаты клинических и экспериментальных исследований, гестоден обладает мощной антиовуляторной активностью как один, так и в комбинации с этинилэстрадиолом. При применении низкодозированных КОК в случае пропуска приема драже может возникнуть угроза снижения контрацептивного эффекта, особенно если это происходит в начале цикла (после 7-дневного перерыва в лечении). Поэтому при снижении комплаентности особую важность приобретают свойства гестагена. В работе Van Heusden и соавт. (1998) показано, что уровень 17b-эстрадиола в крови был значительно ниже на 1-й день цикла в группе женщин, использовавших логест, т.е. отмечалось более выраженное ингибирование функции яичников, при сравнении с препаратами, содержащими другие прогестагены третьего поколения.
Блокада овуляции была доказана при определении уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона в течение 6 мес приема обоих препаратов, а также при динамическом УЗИ яичников и регистрации роста фолликулов.
Кроме того, показано, что логест способствует снижению уровня общего и свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата к концу 3-го и 6-го циклов приема.
M. Gast и G. Grabb (1998) суммировали данные 5 публикаций о влиянии низкодозированных КОК на менструальный цикл. Частота менструальноподобной реакции в течение 3-5 дней колебалась от 81 до 86% в течение первых 24 циклов. Частота менструальноподобной реакции более 5 дней снизилась с 15,2% (до приема) до 10% к 6-12-му циклу и до 4,2% к 36-му циклу приема КОК. Интенсивность выделений уменьшилась у 22,8% женщин и только у 3,3% отмечено некоторое усиление кровяных выделений. Аменорея возникала редко, частота ее колебалась от 0,4 до 1-3,1%.
В сравнительном мультицентровом клиническом исследовании проводилась оценка влияния логеста и мерсилона на гемостаз. углеводный и жировой обмен. Показано, что оба препарата оказывают минимальное воздействие как на прокоагулянтную, так и на антикоагулянтную/фибринолитическую активность, так же как и на углеводный и жировой обмен. Усиление активности фактора VII было более выраженным на фоне мерсилона, чем гестодена. Клиническая значимость фактора VII у женщин до конца неясна. Уровень триглицеридов повышался в меньшей степени на фоне приема препаратов с дозой этинилэстрадиола 20 мкг в сравнении с дозой 30 мкг. Различия между обоими препаратами были минимальны.
Однако следует заметить, что, как правило, все исследования проводились в возрастных группах женщин до 35 лет. Поэтому экстраполировать эти данные на женщин в перименопаузе следует с определенной осторожностью. Данные о реакции женщин в перименопаузе лишь накапливаются.
Итак, преимущества низкодозированных КОК в перименопаузе состоят в высокой эффективности их, в профилактике климактерических симптомов, снижении частоты нарушений менструального цикла, эстрогендефицитных, вегетативно-сосудистых и атрофических процессов и гинекологических заболеваний, снижении риска остеопороза и др. Однако следует помнить о возможных системных побочных эффектах, поэтому крайне важно учитывать общепринятые абсолютные и относительные противопоказания применения КОК. Крайне важно пояснить, что курение является абсолютным противопоказанием для использования КОК в перименопаузе.
При повышенном риске ИБС, миоме матки, эндометриозе, гиперпластических процессах в эндометрии, мастопатии целесообразно назначать прогестагены: низкодозированные мини-пили, внутриматочные системы с левоноргестрелом («Мирена»), высокодозированные препараты МПА (депо-провера).
Мини-пили изменяют состав цервикальной слизи. Частота наступления случайной беременности при приеме мини-пили у женщин в возрасте 30 лет составляет 0,8 на 100 женщин/лет, к возрасту 40 лет и старше этот показатель снижается до 0,3 на 100 женщин/лет. Итак, у женщин старшего возраста мини-пили более эффективны, чем у молодых женщин, так как у них чаще отмечается торможение овуляции. На фоне приема мини-пили у 30% женщин в пременопаузе может возникнуть аменорея, поэтому ее нельзя расценивать как наступление менопаузы.
Обычно женщины отказываются от приема мини-пили по причине возникновения частых ациклических кровяных выделений. В старшем возрасте такие кровотечения особенно беспокоят женщину и вызывают тревогу у врача, в таких случаях требуется дополнительное обследование.
Возникает закономерный вопрос: когда целесообразно переходить от применения гормональной контрацепции к заместительной гормонотерапии?
В настоящее время является принятым положение о том, что этот переход целесообразно проводить в возрасте 50-51 года. Однако мы не можем быть уверены, что наступила менопауза. Поэтому рекомендуется отменить КОК и спустя 4-6 нед и более наблюдать за состоянием женщины (отсутствие или появление «менструации» и симптомов климактерического синдрома, указывающих на дефицит эстрогенов). Если уровень ФСГ крови больше 30 МЕ/л, а уровень эстрадиола меньше 100 пмоль/л, то можно полагать, что менопауза наступила. Следовательно, целесообразно переходить на применение заместительной гормонотерапии. Крайне важно предупредить женщину, что ЗГТ не дает контрацептивный эффект.
Барьерные методы, такие как кондом и спермициты, имеют некоторые преимущества, так как при этом не возникает системных побочных эффектов, и это идеальная защита от инфекций, передаваемых половым путем. Однако практика показывает, что пары, которые в более молодом возрасте не применяли кондомы, часто сталкиваются со сложностями в более позднем возрасте. Это объясняется возможными возрастными изменениями в слизистой оболочке влагалища и с проблемами эрекции у мужчины.
Естественное планирование семьи
Нет данных об эффективности применения календарного метода у женщин в перименопаузе. Поскольку цикл у женщин в перименопаузе чаще всего нерегулярный, то применение этого метода весьма затруднительно.
Суммируя клинический опыт и данные литературы, можно заключить:
Применение контрацепции в перименопаузе показано при регулярных менструальных циклах или при чередовании их с нерегулярными.
Контрацепция рекомендуется в течение 12 мес после наступления менопаузы. Во всяком случае, женщина должна быть предупреждена о возможности наступления беременности. Во избежание неприятных неожиданностей женщина должна помнить об этом, и лучше лишний раз провести тест на беременность с ХГ, измерить базальную температуру или провести УЗИ.
Предпочтение отдается барьерным методам, но в этом возрасте нередко трудно начать применение презервативов, если не было опыта в репродуктивном возрасте.
Стерилизация является слишком радикальным, но надежным методом для перименопаузального возраста, не возникает проблем при использовании заместительной гормонотерапии, как при гормональной контрацепции.
При наличии внутриматочных спиралей у 40-летних женщин целесообразнее удалять их после наступления менопаузы.
Женщины могут продолжать принимать КОК после 40 лет, если они не курят и отсутствуют другие факторы риска для развития тромбозов и ишемической болезни сердца.
Депо-провера уменьшает кровопотерю при менструации, предотвращает развитие климактерических симптомов, отмечается лечебный эффект при гиперпластических процессах в эндометрии, при миоме, эндометриозе и мастопатии. Мини-пили и депо-провера эффективны как контрацептивы, но могут возникать ациклические кровяные выделения.