эскорди кор или амлодипин что лучше

Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения

Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.

Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.

Классификация препаратов от повышенного давления

Причины гипертонии

Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?

Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.

Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации

Источник

ЭсКорди Кор (EsCordi Cor) инструкция по применению

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственные формы

Форма выпуска, упаковка и состав препарата ЭсКорди Кор

Фармакологическое действие

Блокатор медленных кальциевых каналов, производное дигидропиридина. S(-) изомер обладает более выраженным фармакологическим действием, чем R(+) амлодипин. Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие. Связываясь с дигидропиридиновыми рецепторами S(-) амлодипин является более сильнодействующим по сравнению с R(+) изомером, блокирует кальциевые каналы, снижает трансмембранный переход ионов кальция в клетку (в большей степени в гладкомышечные клетки сосудов, чем в кардиомиоциты).

Фармакокинетика

Всасывание и распределение

S(-) амлодипин подвергается медленному, но экстенсивному метаболизму (90%) в печени с образованием неактивных метаболитов. Подвергается эффекту «первого прохождения» через печень. Метаболиты не обладают значимой фармакологической активностью.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Почечная недостаточность не оказывает существенного влияния на фармакокинетику S(-) амлодипина.

При гемодиализе S(-) амлодипин не удаляется.

Показания препарата ЭсКорди Кор

Режим дозирования

Побочное действие

Аллергические реакции: кожный зуд, сыпь (в т.ч. эритематозная, макуло-папулезная сыпь, крапивница), ангионевротический отек.

Противопоказания к применению

С осторожностью: нарушение функции печени, СССУ (выраженная брадикардия, тахикардия), хроническая сердечная недостаточность неишемической этиологии в стадии декомпенсации, артериальная гипотензия умеренной степени тяжести, аортальный стеноз, митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, острый инфаркт миокард (и в течение 1 месяца после), сахарный диабет, нарушение липидного профиля, пациенты пожилого возраста.

Источник

Место амлодипина в кардиологической практике

Антагонисты кальция (АК) используются в клинической практике около четырех десятков лет, и в настоящее время это один из самых часто назначаемых препаратов в кардиологии. Такое широкое применение АК в клинической практике связано с их высокой антигипертен

Антагонисты кальция (АК) используются в клинической практике около четырех десятков лет, и в настоящее время это один из самых часто назначаемых препаратов в кардиологии. Такое широкое применение АК в клинической практике связано с их высокой антигипертензивной эффективностью, метаболической нейтральностью и хорошей переносимостью [1, 14]. На российском фармацевтическом рынке в последние годы присутствуют антагонисты кальция дигидропиридинового, фенилалкиламинового и бензотиазепинового рядов, однако наиболее широкое применение в клинической практике нашли производные дигидропиридина: нифедипин, амлодипин, исрадипин, нитрендипин, лацидипин, фелодипин, лерканидипин.

На сегодняшний день самым назначаемым представителем антагонистов кальция дигидропиридинового ряда по праву является амлодипин (Амловас, Амлотоп, Веро-Амлодипин, Калчек, Кардилопин, Корди Кор, Норваск, Нормодипин, Омелар Кардио, Стамло, Тенокс).

Амлодипин — антагонист кальциевых каналов дигидропиридинового ряда третьего поколения, блокирует медленные кальциевые каналы (каналы L-типа) и препятствует внутриклеточной гиперкальциемии и сокращению гладкомышечной клетки, оказывая сосудорасширяющее действие. Обладает длительным действием, что позволяет применять его один раз в сутки.

Фармакокинетика

При приеме внутрь амлодипин медленно и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта вне зависимости от приема пищи. Биодоступность амлодипина высока и составляет от 60 до 80%. Объем распределения препарата равен в среднем 20–21 л/кг массы тела, что значительно больше, чем у других представителей дигидропиридинового ряда. В сыворотке 95–98% дозы препарата связывается с белками плазмы. Максимальная концентрация в крови достигается через 6–12 ч после приема. Длительность действия обусловлена его медленным высвобождением из связи с рецепторами. Биотрансформация до неактивных метаболитов происходит в печени. Выводится препарат с мочой (около 10% в неизменном виде и около 60% в виде неактивных метаболитов) и с фекалиями. Период полувыведения равен 35–50 ч. Стабильная равновесная концентрация (steady-state) достигается через 7–8 дней приема препарата. При нарушенной функции печени время выведения амлодипина увеличивается, что характерно и для других антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Амлодипин не вызывает нарушения толерантности к глюкозе и может применяться у больных сахарным диабетом.

Фармакодинамика

Влияние на артериальное давление (АД) и частоту сокращений сердца (ЧСС)

Влияние амлодипина (в виде блокирования медленных кальциевых каналов и снижения внутриклеточной гиперкальциемии) в 80 раз более выражено в отношении гладкомышечных клеток сосудов в сравнении с сократительным миокардом. Таким образом, снижение АД под действием амлодипина происходит именно вследствие периферической вазодилатации. Амлодипин обладает выраженным гипотензивным действием в отношении как систолического (САД), так и диастолического артериального давления (ДАД).

Амлодипин обладает длительным гипотензивным действием за счет большого периода полувыведения (35–50 ч), что позволяет ему контролировать АД равномерно в течение суток, в том числе предупреждает ранние утренние подъемы АД вне зависимости от времени приема препарата (утром или вечером один раз в сутки) [8, 19]. В исследовании Hayduk К. et al. при перерыве в лечении АД сохранялось в пределах нормальных цифр даже на вторые сутки отмены препарата [11]. Максимальный гипотензивный эффект при терапии 5 мг амлодипина наступает лишь на 6-й неделе применения препарата, что делает нецелесообразным раннее увеличение дозы при неполном контроле уровня АД [30]. Препарат оказывает дозозависимое действие на уровень АД и характеризуется линейной зависимостью «доза–концентрация» в плазме крови. Так, при исследовании на здоровых волонтерах ДАД снижалось при измерении стоя на 1,1; 4,8 и 8,0 мм рт. ст., при применении 2,5; 5 и 10 мг амлодипина соответственно [17].

При развитии гипотензивного действия амлодипина не происходит изменения ЧСС, что выделяет препарат среди остальных представителей дигидропиридинового ряда. Кроме того, препарат хорошо переносится пациентами. Среди побочных эффектов — отеки голеней и гиперемия, что свойственно всем АК дигидропиридинового ряда.

Влияние на ишемию миокарда

Антиангинальный эффект определяется особенностью механизма действия и обусловлен коронаролитическим воздействием препарата, что также определяет наиболее предпочтительный контингент больных. Эффект препарата максимален именно у пациентов с выраженным ангиоспазмом [21]. Однако амлодипин также широко применяется для лечения стабильной стенокардии напряжения, достоверно снижая частоту, продолжительность и выраженность эпизодов ишемии миокарда [16, 27]. Одним из возможных благоприятных протективных эффектов амлодипина на состояние миокарда после эпизода ишемии считается его способность снижать кальциевую перегрузку клеток, являющуюся причиной миокардиального повреждения [10]. Выгодным отличием амлодипина от более ранних антагонистов кальция считается отсутствие у него влияния на ЧСС, увеличение которой при физической нагрузке является одним из пусковых механизмов ишемии.

В исследовании CAPE [3] изучены антиишемические свойства амлодипина у больных ИБС. При контрольном 48-часовом мониторировании ЭКГ наблюдалось уменьшение количества эпизодов ишемии миокарда. При добавлении амлодипина к традиционной терапии b-блокаторами и нитратами не наблюдалось возрастания эпизодов нарушений ритма.

Влияние на симпатическую вегетативную нервную систему и активность ренина плазмы

Активация симпатического компонента вегетативной нервной системы является нежелательным побочным эффектом антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, обусловленным прямым механизмом их действия. Однако особенностью действия амлодипина является отсутствие активации симпатической нервной системы и развития рефлекторной тахикардии. Так, при определении норадреналина в крови пациентов, принимавших амлодипин, не отмечено повышения его уровня по сравнению с исходным [23]. При спектральном анализе не наблюдалось увеличения показателя LF/HF [24]. Отсутствие влияния амлодипина на активность ренина плазмы и уровень норадреналина у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) показано в исследовании Susaguri et al. [24].

Влияние на массу миокарда левого желудочка

Кардиопротективный эффект и способность амлодипина снижать массу миокарда левого желудочка продемонстрированы в рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании TOMHS, в котором проводилось сравнение 5 антигипертензивных препаратов: диуретика (хлорталидон), β-адреноблокатора (ацебутолол), антагониста кальциевых каналов (амлодипин), ингибитора АПФ (эналаприл), антагониста a-адренорецепторов (доксазозин). При исследовании динамики изменения массы миокарда левого желудочка оказалось, что наиболее выраженное снижение наблюдалось в группах амлодипина и хлорталидона, по сравнению с группами ацебутолола и плацебо, и привело к снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ с гипертрофией левого желудочка.

Влияние на прогрессирование атеросклероза сосудов

Благоприятное влияние АК на состояние эндотелия сосудов подтверждено в многоцентровом, проспективном, рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании PREVENT [22], в ходе которого оценивалось изменение степени атеросклеротического поражения коронарных артерий и толщины интимомедиального слоя сонных артерий на фоне назначения амлодипина. Отмечалось выраженное влияние амлодипина на прогрессирование атеросклероза в сонных артериях, выявляемое с помощью ультрасонографии. При этом в группе амлодипина наблюдалась регрессия интимомедиального слоя на 0,046 мм, а в группе контроля — утолщение на 0,011 мм. В настоящее время доказана корреляция степени утолщения интимомедиального слоя сонных артерий с частотой развития инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта.

Опыт клинического применения

Артериальная гипертония

Амлодипин эффективно снижает уровни САД и ДАД как при монотерапии, так и в составе комбинированной терапии. Амлодипин является конкурентноспособным препаратом при сравнении с другими антагонистами кальция и препаратами из других классов антигипертензивных средств [9].

При сопоставлении влияния амлодипина с влиянием других антагонистов кальция показана его большая эффективность в отношении уровня АД в сравнении с верапамилом и дилтиаземом. Так, в исследовании Watts R. W. et al. [29] сравнивали амлодипин (5–10 мг) и дилтиазем с контролируемым высвобождением препарата (180–360 мг), при этом среднесуточное АД снижалось при применении амлодипина до 137/84 мм рт. ст., а при применении дилтиазема — до 143/86 мм рт. ст. В многочисленных сравнениях амлодипина с другими дигидропиридиновыми антагонистами кальция он оказывал сопоставимое по величине, но значительно более длительное антигипертензивное действие [8, 13]. При этом выгодным преимуществом препарата перед другими антагонистами кальция дигидропиридинового ряда является отсутствие его влияния на ЧСС, что позволяет назначать его пациентам с тахисистолией.

С точки зрения снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшения прогноза при АГ (основная цель в лечении этого заболевания), амлодипин, по данным таких исследований, как ALLHAT [25] и VALUE [12], оказался сопоставим по эффективности с ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов, а по некоторым позициям даже лучше. В сравнении с валсартаном режим антигипертензивной терапии на основе амлодипина достоверно снизил частоту развития ИМ на 19% у больных АГ с многочисленными сопутствующими факторами риска.

Ангиопротективные эффекты амлодипина продемонстрированы в исследовании PREVENT [22]. Было показано, что у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) амлодипин способствовал уменьшению величины показателя «толщина интима-медиа» по сравнению с группой больных ИБС, получавших плацебо. Возможно, именно замедлением прогрессирования атеросклероза сонных артерий объясняются данные, полученные во многих исследованиях, указывающих на особенно выраженное снижение частоты развития нарушений мозгового кровообращения при лечении антагонистами кальция [28]. Результаты исследования CAMELOT [18] позволяют судить об антиатеросклеротическом действии амлодипина и в отношении коронарных артерий.

Важнейшим звеном органопротекции при терапии больных АГ является профилактика инсульта. В исследовании ASCOT сравнивалась эффективность гипотензивной терапии, основанной на применении антагониста кальция амлодипина с последующим присоединением ингибитора АПФ периндоприла, с терапией, основанной на применении b-блокатора атенолола и тиазидного диуретика бендрофлюметиазида. В обеих группах наблюдалось сопоставимое снижение уровня АД, однако в группе лечения амлодипином и ингибитором АПФ относительный риск развития инсульта был на 23% ниже, чем в группе лечения атенололом и диуретиком (p = 0,0003) [4]. Результаты исследования ASCOT позволяют предположить, что, помимо гипотензивного действия, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ обладают дополнительными свойствами, позволяющими снизить риск развития цереброваскулярных осложнений.

Важнейшей характеристикой антигипертензивного лекарственного средства являются его метаболические эффекты, в частности, влияние на углеводный обмен [26]. Поскольку развитие СД у больных АГ значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений [7], подбор гипотензивной терапии необходимо проводить с учетом ее влияния на риск возникновения СД.Антагонисты кальция уменьшают частоту возникновения новых случаев СД по сравнению с терапией диуретиками [12, 25]. В исследовании ALLHAT, в зависимости от частоты новых случаев СД в группах сравнения, тестируемые препараты распределились следующим образом: хлорталидон > амлодипин > лизиноприл [25]. Однако особенно ярко благоприятное влияние амлодипина проявилось в исследовании ASCOT [4], где на фоне лечения амлодипином в комбинации с периндоприлом вероятность развития новых случаев СД была на 30% меньше, чем в группе больных, получавших терапию атенололом и тиазидовым диуретиком бендрофлюметиазидом.

Результаты проведенных крупных исследований (PREVENT, INSIGHT, ELSA, CAMELOT и др.) послужили предпосылкой для расширения показаний к использованию АК у больных АГ и внесения в новые рекомендации наличия атеросклероза сонных и коронарных артерий у больных АГ в качестве одного из показаний для первоочередного назначения АК дигидропиридиновой группы [26]. Кроме того, в Европейских рекомендациях 2007 г. антагонисты кальция из группы дигидропиридиновых производных (амлодипин) показаны как препараты выбора у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ, стенокардией, гипертрофией миокарда левого желудочка, заболеваниями периферических сосудов, при беременности, атеросклерозе сонных и коронарных артерий.

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия

Амлодипин обладает выраженным коронаролитическим эффектом вследствие высокой селективности в отношении гладкомышечных клеток артериол. Возникающий при применении короткодействующих АК синдром обкрадывания значительно менее выражен у препаратов длительного действия, в частности у амлодипина. Амлодипин широко применяется для терапии стабильной стенокардии напряжения как в монотерапии, так (чаще) и в составе комбинированной терапии. Благоприятный эффект амлодипин оказывает и при применении у пациентов с выраженным динамическим компонентом коронарной обструкции [3].

Антиишемические эффекты амлодипина, его способность снижать частоту эпизодов депрессии сегмента ST, общее время ишемии (по данным ЭКГ), а также частоту болевых эпизодов ишемии и кратность дополнительного применения короткодействующих нитратов, продемонстрированы в ряде исследований, в том числе в многоцентровом исследовании CAPE [5, 6].

Влияние амлодипина на прогноз у пациентов с ИБС было оценено в исследовании PREVENT [22]. Наблюдалось уменьшение числа госпитализаций, обусловленных дестабилизацией течения стенокардии и хронической сердечной недостаточности (ХСН); уменьшение числа операций реваскуляризации миокарда (53 в сравнении с 85 в группе плацебо) вне зависимости от применения β-блокаторов, нитратов или липидснижающей терапии.

В метаанализе Kloner R. A. et al. [15] оценивалась безопасность применения антагонистов кальциевых каналов. Были включены сравнительные и несравнительные исследования амлодипина и нифедипина GITS. Показано, что у пациентов, получавших амлодипин, общая сердечно-сосудистая летальность, частота развития острого ИМ и прогрессирования ИБС была значительно ниже аналогичных показателей для других антагонистов кальция.

По данным исследования CAMELOT амлодипин по сравнению с плацебо на 31% (р

Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
В. Л. Захарова, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник

Возможности изомера амлодипина в лечении артериальной гипертензии

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Несмотря на достижения последних лет в лечении сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) они продолжают оставаться ведущей причиной смерти. Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска CCЗ из–за ее высокой распространенности (в России АГ страдают более 40 млн. человек) и недостаточной эффективности проводимой терапии. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что даже при небольшом повышении артериального давления (АД) увеличивается риск развития инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, сердечно–сосудистой смерти.

В течение многих лет антагонисты кальция (АК) входят в число основных 5 групп противогипертензивных препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, АК, b –адреноблокаторы, диуретики). АК и химически, и фармакологически являются неоднородной группой препаратов. Выделяют верапамил с дилтиаземом (пульс–урежающие АК) и большую группу дигидропиридиновых АК, многие из которых (но не амлодипин!) способны увеличивать частоту сердечных сокращений. Все АК, являясь периферическими вазодилататорами (в большей степени – дигидропиридиновые, в меньшей степени – верапамил и дилтиазем), воздействуют на основной патофизиологический механизм артериальной гипертензии – повышенное общее периферическое сопротивление сосудов.

Наряду с мощным гипотензивным эффектом АК обладают органопротективным (прежде всего кардио– и ангиопротективным) действием, уменьшают выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), препятствуют прогрессированию атеросклероза, не оказывают негативного влияния на уровень электролитов, углеводный, липидный и пуриновый виды обмена, снижают гиперреактивность бронхов. Согласно Россий­ским рекомендациям «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (третий пересмотр) Комитета экспертов ВНОК (2008), преимущественными показаниями для применения дигидропиридиновых АК при АГ являются: ИСАГ (пожилые), ИБС, ГЛЖ, атеросклероз сонных и коронарных артерий, беременность (рис. 1). В ряде ситуаций АК назначают в связи с наличием противопоказаний к применению других препаратов. Так, например, АК можно назначать при обструктивных заболеваниях легких, перемежающейся хромоте, сахарном диабете 1 типа, когда противопоказан или нежелателен прием b –адреноблокаторов. АК не вызывают метаболических нарушений: не влияют на уровень сахара в крови (как диуретики), на уровень калия в крови (как диуретики и ингибиторы АПФ), на уровень мочевой кислоты (как диуретики). АК не вызывают импотенции (как b –адреноблокаторы и диуретики) или кашля (как ингибиторы АПФ).

Вследствие высокой эффективности и небольшого спектра противопоказаний к их назначению (к применению дигидропиридиновых АК вообще нет абсолютных противопоказаний) АК быстро завоевали популярность среди врачей и больных и к середине 90–х годов XX века стали одними из самых часто назначаемых препаратов в кардиологии при АГ. Однако в это же время начались дискуссии о безопасности длительного применения АК, поводом для которых послужили данные о способности дигидропиридиновых АК короткого действия отрицательно влиять на исход заболевания у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Вскоре было показано, что АК короткого и пролонгированного действия, назначенные с целью лечения АГ, по–разному влияют на риск развития инфаркта миокарда (рис. 2). В журнале Lancet в 2000 г. были опубликованы данные анализа, показавшего, что длительное использование АК пролонгированного действия у больных АГ не только безопасно, но и приводит к существенному уменьшению вероятности развития мозгового инсульта и осложнений ИБС. В настоящее время согласно известной классификации АК T. Toyo–Oka, W.G. Nayler, 1996 (табл. 1) все АК подразделяются на 3 поколения. К I поколению отнесены АК – родоначальники (верапамил, дилтиазем, нифедипин), все они короткого действия и их не рекомендуют применять для лечения АГ (применение возможно только в ургентных ситуациях, например для купирования гипертонического криза). Согласно этой классификации, амлодипин относится к III поколению АК.

Амлодипин является одним из наиболее часто назначаемых препаратов из группы дигидропиридиновых АК, с успехом применяемых для лечения АГ. Подобно другим дигидропиридиновым АК, амлодипин не влияет на функцию синусового узла и атрио–вентри­кулярную проводимость, увеличивает коронарный кровоток, снижает потребность миокарда в кислороде, обеспечивая антиишемический и антиангинальный эффект. Амлодипин обладает в ряду прочих АК уникальными фармакокинетическими свойствами (табл. 2): наибольшим периодом полувыведения (35–50 ч) и объемом распределения (21 л/кг массы тела), что обеспечивает продолжительность гипотензивного и антиангинального эффектов препарата. Важное клиническое значение имеет такой фармакокинетический параметр, как время достижения максимальной концентрации в плазме крови, определяющей скорость развития терапевтического эффекта. Это время после приема внутрь амлодипина составляет от 6 до 12 часов, что гарантирует постепенное развитие вазодилатирующего эффекта без выраженного, характерного для короткодействующей формы нифедипина рефлекторного повышения активности симпатико–адрена­ловой системы с развитием синусовой тахикардии и других, свойственных быстрому вазодилатирующему эффекту побочных явлений (головная боль, головокружение, сердцебиение, преходящая гипотония). При случайном пропуске очередного приема амлодипина не отмечается синдрома отмены в виде выраженного подъема АД, что еще раз доказывает безопасность терапии этим препаратом.

Амлодипин является одним из наиболее хорошо изученных АК с позиции доказательной медицины. В многочисленных контролируемых исследованиях по длительному лечению АГ в качестве АК, как правило, использовался именно амлодипин. В исследовании TOMHS у больных мягкой АГ (I степень повышения АД) сравнивалась эффективность представителей основных классов противогипертензивных препаратов (амлодипина, эналаприла, хлорталидона, ацебутолола, доксазозина) и плацебо. Амлодипин продемонстрировал такую же эффективность, как и β –блокаторы, диуретики, иАПФ и α –адреноблокаторы, причем снижение ДАД в группе больных, леченных амлодипином, оказалось наибольшим.

В исследованиях PREVENT и CAMELOT была доказана способность амлодипина замедлять прогрессирование атеросклероза в сонных и коронарных артериях, что важно при его назначении больным АГ и сопутствующей ИБС.

В последние годы активно развивается новое многообещающее направление современной кардиоло­гии – целенаправленное клиническое использование чис­тых хиральных форм лекарственных препаратов. Давно известно о существовании стереоизомерии, или хиральности, когда молекула существует в двух структурно идентичных формах (стереоизомерах), представляющих собой зеркальное отражение друг друга, которые, однако, при пространственной ориентации в одной плоскости не могут быть наложены друг на друга. Каждый из двух стереоизомеров хиральной молекулы называется энантиомером, или изомером. Энан­тиомеры подразделяются на R– и S–разновидности в зависимости от того, отклоняют ли они плоскость поляризованного луча вправо (по часовой стрелке) или влево (против часовой стрелки). По традиционной технологии большинство лекарств получают в виде неразделенных хиральных молекул, то есть смеси их лево– и правовращающих энантиомеров в соотношении 1:1 (рацемическая смесь, или рацемат). Оптические изомеры (энантиомеры) рацемического препарата несмотря на одинаковый состав и последовательность химических связей атомов могут отличаться по фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам. По мере развития экспериментальной и клинической фармакологии были получены данные о различной роли R– и S–энантиомеров многих используемых в практике лекарств–рацематов в реализации как их полезных, так и нежелательных эффектов. В связи с этим получение чистых оптических изомеров стало весьма актуальной химико–технологической проблемой, а клиническое использование хиральных молекул предлагается рассматривать, как новое направление в фармакотерапии. Новый толчок к развитию «хирального» направления в клинической медицине дала разработка W. Noles, R. Noyori и B. Charpless прогрессивной технологии разделения оптических стереоизомеров (Нобелевская премия по химии за 2001 г.).

Установлено, что амлодипин также является рацемическим соединением и состоит из двух изомеров (S и R). Изучение амлодипина показало, что присоединение к дигидропиридиновым рецепторам является стереоселективным (рис. 3) и связь с S–изомером в 1000 раз сильнее, чем с R–изомером. Было установлено, что именно S–изомер амлодипина оказывает сосудорасширяющее действие, т.е. обладает большей фармакологической активностью. Очевидно, что применение чистого левовращающего фармакологически активного S–изомера амлодипина вместо рацемической смеси имеет важные преимущества, т.к. в этом случае могут быть уменьшены доза и, соответственно, риск развития побочных эффектов. Оказалось также, что активная S–форма отличается от неактивной R–формы большей продолжительностью периода полувыведения (49,6 ч против 34,9 ч). В качестве фактора, предрасполагающего к большей безопасности лечения чистым S–изоме­ром амлодипина, рассматривается и то существенное обстоятельство, что его клиренс подвержен меньшим индивидуальным вариациям, нежели клиренс R–изо­мера.

Следует отметить, что в исследовании SESA участвовали 314 пациентов, у которых ранее на фоне приема рацемического амлодипина развились отеки. После перевода их на S(–)амлодипин отеки остались только у 4 пациентов, т.е. по сравнению с рацемическим амлодипином обнаружено уменьшение развития отеков на 98,7% (рис. 5). Такие же результаты были получены в другом клиническом исследовании, в котором замена амлодипина–рацемата (5 мг/сут.) у 256 пациентов на S(–)амлодипин (2,5 мг/сут.) обусловила исчезновение ранее выявляемых отеков у 252 (98,43%) больных. Такой разительный эффект в отношении периферических отеков связывают с отсутствием вазодилатирующего действия S(–)амлодипина на прекапилляры, а как известно, именно расширение прекапилляров без соответствующего расширения посткапилляров приводит к повышению гидростатического давления с появлением периферических отеков. Частое развитие претибиальных отеков на фоне рацемического амлодипина, кроме того, связывают с образованием под воздействием R–амлодипина оксида азота, усиливающего дилатацию прекапилляров.

Установлено, что чрезмерная дилатация прекапиллярно–артериолярного звена сосудов нижних конечностей, обусловленная избыточным образованием NO, нивелирует реализацию важного физиологического механизма, предупреждающего развитие отеков тканей нижних конечностей при нахождении тела в вертикальном положении – так называемого прекапиллярного постурального вазоконстрикторного рефлекса.

В целом лишь у 1,61% пациентов отмечено развитие побочных эффектов, которые были мало выраженными и не потребовали отмены препарата. Таким образом, S(–)амлодипин в дозах 2,5 мг и 5 мг является эффективным препаратом для лечения АГ с дополнительным преимуществом в виде значительно меньшего количества нежелательных явлений (прежде всего отеков нижних конечностей). S(–)амлодипин хорошо переносился и больными пожилого и старческого возраста, в этой возрастной группе коррекции дозы S(–)амлодипина не потребовалось.

В России также есть опыт применения S(–)амло­дипина. Так, в рандомизированном сравнительном клиническом исследовании, выполненном на базе ФГУ Государственного научно–иссле­дова­тель­ского центра профилактической медицины под руководством акад. РАМН, профессора Р.Г. Оганова, было подтверждено преимущество S(–)амлодипина в дозе 2,5 мг по сравнению с оригинальным препаратом, содержащим рацемический амлодипин в дозе 5 мг. В исследование было включено 36 больных с умеренной и мягкой АГ, из которых в течение 8 недель одна группа получала 2,5 мг S(–)амлодипина, вторая (контрольная) группа получала 5 мг рацемического амлодипина. Через 4 недели терапии было отмечено, что S(–)амлодипин 2,5 мг эффективнее снижает АД, чем рацемический амлодипин 5 мг (рис. 4), а через 8 недель терапии гипотензивное действие S(–)амлодипина 2,5 мг и рацемического амлодипина 5 мг оказалось сопоставимым (рис. 6). Также отмечалась большая безопасность применения S(–)ам­ло­ди­пина.

Было показано, что при приеме 2,5 мг S(–)амло­дипина однократно в сутки и 5 мг рацемического амлодипина в крови создается одинаковая максимальная равновесная концентрация. S(–)амлодипин хорошо переносится пациентами. Монотерапия S(–)амлоди­пином не вызывает активации симпато–адреналовой системы, не обнаружено влияния на углеводный и липидный виды обмена (уровни сахара и общего холестерина не меняются). Не отмечено повышение уровня креатинина в крови, что позволяет назначать этот препарат при лечении АГ у больных сахарным диабетом, атерогенной дислипидемией, почечной недостаточностью. В сравнении с рацемическим амлодипином S(–)амлодипин оказывает более выраженный антигипертензивный эффект уже через 4 недели применения при минимальном риске развития периферических отеков. Последнее чрезвычайно важно, поскольку претибиальные отеки являются наиболее частым побочным эффектом амлодипина, подчас вынуждающим пациентов отказываться от его применения. Например, в исследовании ASCOT–BPLA периферические отеки в группе амлодипина (рацемического) регистрировались почти в 4 раза чаще по сравнению с группой атенолола (23% против 6%, р

Пре­па­рат S(–)амлодипин зарегистрирован в России компанией «Актавис» под названием « ЭсКорди Кор ». «ЭсКорди Кор» – единственный чистый левовращающий изомер амлодипина в России; выпускается в дозе 2,5 и 5 мг в табл., является высокоэффективным и безопасным лекарственным средством для лечения АГ, хорошая переносимость которого является залогом высокой приверженности больных к лечению.

Источник