можно ли гормоны при сахарном диабете

Диабет: ограничения в приеме ЛС

Восемь распространенных групп препаратов, несущих риск для диабетиков, — справочная информация в помощь первостольнику

Существует мнение, что сахарный диабет — это не только болезнь, но и образ жизни. Страдающим этим заболеванием людям приходится постоянно контролировать рацион, уровень физической активности и массу тела. Также диабетикам следует с особой тщательностью следить за режимом приема препаратов — как гипогликемических, так и многих других. Дело в том, что целый ряд лекарственных веществ способен оказывать влияние на углеводный обмен и содержание глюкозы в крови — и в большую, и в меньшую сторону — а значит, влиять на течение сахарного диабета и самочувствие человека. Представители каких фармакологических групп могут ухудшать гликемический контроль и какие ограничения к их применению при сахарном диабете существуют? Ответу на этот вопрос и посвящен наш сегодняшний материал.

Препараты, способные провоцировать гипергликемию

Кортикостероиды

Глюкокортикостероиды способны препятствовать действию инсулина и стимулировать глюконеогенез, особенно в печени, что приводит к общему повышению выработки глюкозы [1]. При нормальном углеводном обмене это свойство стероидов не сопровождается изменениями гликемии: бета-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина, чтобы компенсировать избыток глюкозы. Однако при сахарном диабете, когда уровень инсулина снижен, а чувствительность к нему тканей нарушена, организм не способен нивелировать влияние стероидов на обмен глюкозы. Поэтому на фоне приема кортикостероидов при сопутствующей гипергликемии у больных диабетом или предиабетом (нарушением толерантности к глюкозе) может увеличиваться уровень глюкозы в крови и повышаться потребность в инсулине или пероральных противодиабетических препаратах [1, 2].

Выраженность гипергликемического эффекта у разных кортикостероидов варьируется: наиболее мощное действие оказывают преднизолон и дексаметазон. Однако ограничения есть к системному приему большинства стероидов [3].

Атипичные антипсихотические препараты

Препараты этой группы довольно широко используются для лечения шизофрении и более распространенных психических расстройств, например, рекуррентной депрессии. Они могут проявлять целый ряд серьезных побочных эффектов, среди которых — нарушение обмена глюкозы. Его выраженность может быть настолько велика, что на фоне приема антипсихотиков существует вероятность развития сахарного диабета или даже диабетического кетоацидоза [1].

Считается, что гипергликемия на фоне приема антипсихотиков развивается из‑за изменения регуляции уровня глюкозы и инсулина, а также нарушения липидного обмена. Определенную роль играет способность препаратов этой группы стимулировать аппетит и способствовать увеличению массы тела. С повышением веса резко увеличивается объем жировой ткани, что приводит к снижению чувствительности к инсулину и, как следствие, к развитию сахарного диабета [4]. Известно, что с каждым килограммом лишнего веса риск сахарного диабета 2‑го типа увеличивается на 4,5 % [4].

Следует отметить, что выраженность негативного влияния атипичных антипсихотиков на углеводный обмен различна. С наиболее высоким риском нарушения гликемии связан оланзапин. Препаратами «промежуточного» риска считаются рисперидон и кветиапин, а наименьшее воздействие на углеводный обмен оказывают арипипразол и зипразидон [2, 4].

Оланзапин при сахарном диабете назначается с осторожностью. Остальные атипичные антипсихотики, включая клозапин, согласно инструкциям, применяются без ограничений [3].

Тиазидные диуретики

Тиазидные (гидрохлоротиазид) и тиазидоподобные диуретики широко применяются для лечения артериальной гипертензии, в том числе и у больных с сахарным диабетом. Их назначают несмотря на то, что эти ЛС способствуют развитию гипергликемии, а в некоторых случаях и вовсе индуцируют развитие новых случаев сахарного диабета [1].

Гипергликемия на фоне приема диуретиков этой группы развивается за счет реализации нескольких механизмов. Во-первых, препараты вызывают гипокалиемию, способствующую усилению транспорта через мембраны бета-клеток, что ведет к нарушению секреции инсулина. Во-вторых, на фоне их приема происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и, как следствие, ухудшается кровоток в поперечно-полосатой мускулатуре и снижается утилизация глюкозы. Это способствует гипергликемии и росту инсулинорезистентности [1].

Однако, есть и хорошие новости. Во-первых, влияние препаратов этого ряда на уровень гликемии дозозависимо, а для лечения артериальной гипертензии они применяются в низких дозировках. А во‑вторых, тиазидоподобный диуретик индапамид практически не оказывает негативного влияния на метаболизм глюкозы, и его применение при сахарном диабете сводит к нулю вероятность гипергликемии [1].

Статины

Статины — ключевые препараты, применяющиеся для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Несомненно, они назначаются и при диабете, несмотря на их так называемое диабетогенное действие. Результаты исследований свидетельствуют, что статины способны вызывать развитие сахарного диабета. Впрочем, гипергликемический эффект статинов довольно «скромен»: для развития одного случая сахарного диабета необходимо пролечить розувастатином в дозе 20 мг 167 пациентов на протяжении 5 лет [1].

Негативное влияние на уровень глюкозы и возможность повышения гликемии на фоне применения уже внесены в инструкции по применению статинов [1]. К сожалению, этот побочный эффект характерен для всего класса препаратов, причем разница в выраженности гипергликемического действия у разных его представителей отсутствует.

Механизм развития диабетогенного эффекта статинов комбинированный. Препараты подавляют секрецию инсулина за счет снижения чувствительности бета-клеток к глюкозе и уменьшают чувствительность к инсулину в мышцах. Диабетогенное действие статинов зависит от дозы: риск развития диабета увеличивается с повышением дозировок.

Примечательно, что вероятность возникновения диабета при приеме гиполипидемических средств группы статинов повышена не у всех потребителей. Риск гипергликемического эффекта намного выше при повышении уровня глюкозы в крови, увеличении содержания триглицеридов, ожирении (ИМТ ≥30 кг/м 2 ), артериальной гипертензии и в пожилом возрасте. Повышение риска статин-индуцированного диабета связано и c рядом других факторов, в число которых входит женский пол больного [1].

Несмотря на доказанный диабетогенный эффект, статины продолжают применяться у пациентов с диабетом, поскольку очевидно, что риск развития диабета на фоне их приема полностью нивелируется пользой — значительным снижением вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.

Ограничений к применению статинов при диабете нет, однако в инструкциях подчеркивается возможность развития сахарного диабета 2‑го типа на фоне приема препаратов [3].

Никотиновая кислота

Витамин РР, или ниацин, участвует во многих окислительно-восстановительных реакциях, образовании ферментов, обмене липидов и углеводов в клетках. Препарат превращается в организме в никотинамид, участвующий в обмене жиров, белков, аминокислот, пуринов, тканевом дыхании и процессах биосинтеза.

Негативное влияние на гликемию выражается в способности повышать уровень глюкозы в плазме крови и гликированного гемоглобина за счет развития резистентности к инсулину и уменьшения секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы [1]. Для человека, страдающего диабетом, такое влияние может оказаться критичным.

При сахарном диабете запрещено принимать никотиновую кислоту в высоких дозах. Также считается нецелесообразным назначать препарат для коррекции дислипидемии при нарушении углеводного обмена. В инструкции также отмечено, что никотиновая кислота способна уменьшать гипогликемический эффект сахароснижающих препаратов [3].

Препараты, которые могут вызывать гипогликемию

Бета-адреноблокаторы

Представители этой группы могут ослаблять опосредованное β2‑адренорецепторами высвобождение глюкозы из печени в ответ на гипогликемию. Наряду с этим бета-адреноблокаторы «смазывают» клиническую картину, уменьшая выраженность адренергически опосредованных симптомов критического падения уровня сахара, за исключением потливости. Напомним, к адренергическим клиническим проявлениям гипогликемии относятся нарушение сердечного ритма, возбуждение, беспокойство, мышечная дрожь, бледность кожных покровов и повышение давления [5].

Таким образом, при приеме бета-адреноблокаторов гипогликемия может быть более длительной и к тому же менее заметной, что вдвойне опасно. Поэтому в идеале при сопутствующем сахарном диабете должны применяться только селективные β1‑блокаторы, например, бисопролол [5].

ГЛЮКОМЕТР КОНТУР ПЛЮС УАН — ВЗГЛЯНИТЕ НА ДИАБЕТ В НОВОМ СВЕТЕ!

Для людей с диабетом, которые хотят эффективно управлять заболеванием

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ

№ ФСЗ 2008/02237 от 18.12.2018 г., № РЗН 2015/2584 от 17.12.2018 г.

* Freckmann G. et all. User Performance Evaluation of Four Blood Glucose Monitoring Systems Applying ISO 15197:2013 Accuracy Criteria and calculation of Insulin Dosing Errors. Diabetes Ther. 2018 Apr; 9 (2): 683–697

Антибактериальные средства фторхинолонового ряда

Фторхинолоны тесно связаны с нарушением регуляции уровня глюкозы и инсулина. Гипогликемия считается классовым нежелательным эффектом препаратов этой группы [1]. Больше всего сообщений о развитии гипогликемии зафиксировано на фоне лечения гатифлоксационом, хотя считается, что индуцировать падение уровня сахара способны все представители фторхинолонов [5].

Гипогликемическое действие гатифлоксацина связывают с повышением уровня инсулина и снижением содержания глюкозы в крови. Другие фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин), по некоторым данным, также способны снижать уровень сахара в плазме.

Точный механизм сахароснижающего действия препаратов этой группы пока неизвестен. Зато очевидно, что фторхинолоны могут потенцировать действие различных сахароснижающих средств, в том числе препаратов сульфонилмочевины. Этот эффект не зависит от дозы и проявляется уже в течение первых трех дней антибиотикотерапии, провоцируя малосимптомные эпизоды гипогликемии. Если лечение фторхинолонами продолжается дольше 3 дней, может развиваться тяжелая гипогликемия, требующая госпитализации [5].

Салицилаты

НПВП-салицилаты, самым ярким представителем которых является ацетилсалициловая кислота, проявляют гипогликемический эффект, который наиболее выражен при совместном применении этих ЛС с препаратами для снижения уровня сахара в крови. Гипогликемия развивается за счет способности салицилатов повышать секрецию инсулина (особенно у больных сахарным диабетом 2‑го типа) и увеличивать чувствительность тканей к инсулину. Кроме того, препараты этой группы вытесняют сульфонилмочевину из связи с белками и одновременно блокируют ее выделение почками [5]. Этот механизм объясняет способность салицилатов увеличивать эффект гипогликемических препаратов.

В инструкции по применению ацетилсалициловой кислоты подчеркивается ее способность усиливать гипогликемический эффект сахароснижающих препаратов, что влияет на дозировку последних.

Заключение

В заключение хочется добавить, что фармспециалист, конечно, не уполномочен назначать рецептурные препараты и не несет ответственности за возможные лекарственные взаимодействия при приеме сахароснижающих средств. И тем не менее, ситуация, когда в одном рецепте выписаны, скажем, производное сульфонилмочевины гликлазид и ацетилсалициловая кислота или метформин с розувастатином, вполне реальна. Первостольник, отпуская препараты, обязан предупредить потребителя о влиянии лекарственной комбинации на уровень глюкозы в крови. А для этого нужно знать и помнить самые распространенные взаимодействия, что вполне реально, ведь, как вы смогли убедиться, список ограничений не очень велик. В конечном итоге можно посоветовать посетителю обраться к врачу с просьбой изменить дозировки препаратов или скорректировать их комбинацию.

Источник

Из-за чего возникает сахарный диабет

Диабет – это общее название группы хронических эндокринных заболеваний. Все недуги этой группы имеют общий симптом – полиурию (повышенное образование мочи). Но только сахарный диабет связан с повышением концентрации глюкозы в крови.

Виды диабетов

Более распространенным является сахарный диабет – эндокринное заболевание, вызванное нарушением метаболических процессов в организме. Его главный симптом – гипергликемия (высокий сахар в крови), обусловленная инсулиновой недостаточностью. Но существуют и другие виды:

Все эти болезни сопровождаются большой потерей жидкости и, как следствие, нарушением минерального обмена. Несахарные виды не несут угрозы жизни при условии, если больной своевременно и в достаточном объеме утоляет жажду.

Что такое сахарный диабет

Сахарный диабет – это одна из самых острых проблем мирового здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), от него страдают около 500 млн человек во всем мире.

Это заболевание характеризуется множественными метаболическими нарушениями:

Главную роль в развитии патологии играет инсулин – белково-пептидный гормон поджелудочной железы. Он отвечает за поддержание нормального уровня глюкозы в крови, обеспечивая ее поступление в клетки тканей для их питания.

При сахарном диабете происходит сбой обменных процессов. В зависимости от типа заболевания, либо поджелудочная железа не вырабатывает достаточно инсулина, либо организм теряет восприимчивость к нему. В результате глюкоза не достигает клеток, а накапливается в крови. Ткани испытывают энергетическое голодание.

Симптомы диабета

Обоим типам заболевания присущи частые приступы голода, постоянное ощущение жажды и учащенное мочеиспускание. Все это – признаки гипергликемии. Это значит, что в крови больного много сахара. Его нельзя ограничивать в жидкости во избежание обезвоживания.

Также сахарный диабет сопровождается такими симптомами:

При диабете первого типа возможно ночное недержание мочи. Второй тип нередко проявляется черным акантозом – темными кожными уплотнениями на шее, в подмышках, в паху, на локтях.

Инсулин подавляет расщепление жировой ткани. Поэтому больные сахарным диабетом второго типа страдают от лишнего веса на фоне инсулинорезистентности. Первый тип, напротив, может провоцировать стремительное похудение на фоне клеточного голодания.

Типы диабета

В зависимости от причины, по которой нарушается транспортировка глюкозы, выделяют следующие типы сахарного диабета:

Отдельно рассматривают преддиабетическое состояние, характеризующееся пониженной толерантностью к глюкозе. Натощак сахар остается в пределах нормы, но после нагрузки глюкозой обнаруживается отклонение.

Механизм развития сахарного диабета первого типа

Он характеризуется абсолютным дефицитом инсулина, то есть его не хватает для выполнения своей функции. Такое заболевание диагностируется у детей и подростков, но необязательно с рождения. Основные причины подобной дисфункции поджелудочной железы – разрушение бета-клеток иммунной системой. Происходит оно постепенно – до появления первых признаков болезни может пройти от нескольких месяцев до нескольких лет. В редких случаях диабет первого типа развивается к 30 годам. Из-за этого его могут спутать со вторым типом.

Причина разрушения бета-клеток кроется в генетической предрасположенности и присутствии в организме аутоантигенов. В редких случаях процесс деструкции запускается под действием вирусов (энтеровируса Коксаки, краснухи или ВИЧ).

Причины возникновения сахарного диабета второго типа

Этот вид заболевания вызван инсулинорезистентностью, которая возникает в зрелом возрасте. Поджелудочная железа продолжает вырабатывать необходимый гормон, но он не действует. В этом случае говорят об относительном его дефиците.

Орган может воспринять это как недостаток инсулина (хотя на самом деле это не так) и производить его сверх нормы. Тогда возникает гиперинсулинемия и метаболический синдром. Причинами инсулинорезистентности могут быть:

Инсулинорезистентность бывает и физиологической. Это характерно для подростков, беременных женщин и пожилых людей. Краткосрочные ее проявления бывают во второй фазе менструального цикла и во время сна.

Сахарный диабет и ожирение

Ученые выявили взаимосвязь между СД и чрезмерно лишним весом. С одной стороны, инсулин препятствует расщеплению жира, что делает похудение для диабетика практически невозможным. С другой стороны, ожирение осложняет течение болезни:

Висцеральное (внутрибрюшное) ожирение может быть результатом малоподвижного образа жизни, избытка андрогенов (мужских гормонов), а также передаваться по наследству. По стандартам Всемирной организации гастроэнтерологов, оно диагностируется при окружности талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. Национальная образовательная программа по холестерину США ориентируется также на соотношение объемов талии и бедер – более 0,85 у женщин и более 0,9 у мужчин.

Сахарный диабет и синдром поликистозных яичников

СПКЯ заключается в образовании множественных фолликулярных кист в яичниках. Овуляции происходят редко либо прекращаются вовсе. У женщин с таким диагнозом в анамнезе всегда присутствует гиперандрогения (избыток тестостерона) и часто – инсулинорезистентность.

Сахарный диабет и синдром поликистозных яичников взаимообусловлены. С одной стороны, избыток андрогенов способствует висцеральному ожирению, что в конечном итоге приводит к развитию резистентности к инсулину и СД второго типа. С другой стороны, гиперинсулинемия способствует росту числа фолликулов и образующихся впоследствии кист. В то же время избыток инсулина подавляет овуляцию. Тормозится под его влиянием и выработка глобулина, связывающего половые гормоны, который необходим для «обезвреживания» тестостерона.

Кто в группе риска

Пациенты с избыточной массой тела или синдромом поликистозных яичников имеют более высокие шансы заболеть диабетом. Также в группу риска попадают люди:

Пониженная толерантность к глюкозе тоже является поводом внимательнее следить за здоровьем. СД может проявиться спустя более чем десять лет после диагностирования преддиабета. При этом заболевание на начальной стадии может не привлекать к себе внимания за счет слабо выраженных симптомов.

Анализ крови на глюкозу следует сдавать хотя бы раз в год, людям из группы риска – чаще. По стандартам ВОЗ, верхняя граница нормы составляет 6,1 ммоль/л, Американской диабетической ассоциации — 5,6 ммоль/л.

Диагностика

Результаты анализа крови на глюкозу, превышающие норму, позволяют заподозрить СД. Но для уточнения диагноза эндокринолог назначит также:

В дополнение к анализам крови может потребоваться лабораторное исследование мочи. Врачей интересуют показатели мочевины, мочевой кислоты, креатинина.

При наличии показаний пациенту следует посетить узких специалистов для профилактики осложнений. Обычно это кардиолог и окулист.

Лечение сахарного диабета

Методы лечения зависят от типа заболевания. Хотя полностью избавиться от сахарного диабета нельзя, облегчить симптомы и предотвратить осложнения вполне реально.

По прогнозам ВОЗ, через 10 лет диабет выйдет на седьмое место среди причин смертности населения всего мира. Поэтому важно своевременно лечить заболевание и обеспечить доступность медикаментов для больных.

Для пациентов с СД первого типа жизненно важно получение инсулина. Его аналоги должны восполнять функции бета-клеток. Есть 3 вида препаратов:

Пациентам с СД второго типа инсулин бывает нужен редко. Обычно у них его больше, чем требуется. Лечение сводится к приему препаратов, снижающих уровень сахара в крови и коррекции образа жизни.

Возможные осложнения

Нарушение углеводного обмена, гипергликемия и гиперинсулинемия отражаются на разных органах. Главная опасность диабетов – поражения микро- и макрососудов, многие из которых ощутимо снижают качество жизни и даже могут привести к летальному исходу:

Заболевание также подавляет иммунную систему, вызывает изъязвления кожи вплоть до гангрены, деформацию пальцев, многочисленные патологии суставов. Отсутствие лечения при поражении периферических артерий нередко заканчивается ампутацией нижних конечностей и сепсисом.

Диабетическая кома

20% причин летального исхода у больных сахарным диабетом приходится на диабетическую кому. При этом неотложное состояние может вызвать как повышенный уровень сахара в крови, так и пониженный.

Выделяют 3 вида диабетических ком:

Во всех случаях больным требуется оперативная медицинская помощь. Чаще всего ее оказывают в реанимации.

Гаталова Дагмара Сулимовна, терапевт, эндокринолог, врач медицинских кабинетов 36,6

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Источник

Стратегия заместительной гормональной терапии у женщин, больных сахарным диабетом второго типа, в климактерии

Современная женщина проводит около трети своей жизни в состоянии менопаузы. В этой же возрастной группе отмечается высокая распространенность сахарного диабета второго типа и ожирения. Поэтому каждому практикующему врачу необходимо иметь представление о к

Современная женщина проводит около трети своей жизни в состоянии менопаузы. В этой же возрастной группе отмечается высокая распространенность сахарного диабета второго типа и ожирения. Поэтому каждому практикующему врачу необходимо иметь представление о клинико-метаболических и гормональных изменениях, происходящих в этот период в организме женщины.

Актуальность использования заместительной гормональной терапии у женщин с СД второго типа в климактерии

В настоящее время многие врачи негативно относятся к гормональным контрацептивам; это отношение автоматически переносится и на заместительную гормональную терапию (ЗГТ) в пременопаузальном и постменопаузальном периодах. И пероральная контрацептивная терапия, и заместительная гормональная терапия включают в себя назначение эстрогенов, обычно в комбинации с прогестагенами. Принципиальное отличие заключается в том, что при пероральной контрацептивной терапии проводится терапия синтетическими эстрогенами в дозах, превышающих физиологические, для подавления овуляции, в то время как при заместительной гормональной терапии имеющаяся гормональная недостаточность корректируется только натуральными эстрогенами, которые менее активны, чем синтетические, и имеют совершенно другую структуру. Помимо этого натуральные эстрогены в процессе метаболизма в печени не влияют на микросомальные ферменты, которые участвуют в процессах фибринолиза, гемокоагуляции и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Период менопаузы упрощенно рассматривают как состояние, обусловленное дефицитом гормонов яичников, а заместительную терапию — как лечение, направленное на восстановление пременопаузального гормонального гомеостаза. Лучше всего изучена и чаще всего применяется монотерапия эстрогенами. Добавление прогестагенов к монотерапии эстрогенами является более физиологичным режимом ЗГТ, однако они могут нивелировать благоприятное действие эстрогенов, особенно на сердечно-сосудистую систему.

Наряду с подавлением овуляции действие избыточного количества эстрогенов приводит к нарушениям метаболизма углеводов. Самым важным их звеном является повышение активности кортикостероидов, приводящее к инсулинорезистентности. Эти изменения не отмечаются при назначении физиологических доз заместительной гормональной терапии. Фактически физиологическая заместительная гормональная терапия эстрогенами приводит к улучшению показателей углеводного обмена.

По данным большинства исследований, считается целесообразным использование именно термина «заместительная гормональная терапия», однако необходимо время для формирования как у врачей, так и у самих женщин определенного стереотипа, согласно которому менопауза ассоциировалась бы с заместительной гормональной терапией.

Общеизвестно, что на пациенток сильное влияние оказывает как популярная литература, так и точка зрения врача, делающего акцент на возможные отрицательные эффекты ЗГТ. Создается впечатление, что, несмотря на интенсивную пропаганду ЗГТ, подавляющее большинство наших врачей и женщин смирились с необратимостью климактерических расстройств. Страх перед онкологическими заболеваниями затрудняет преодоление стереотипа: климактерический синдром — неизбежность, которую надо перетерпеть. Особенно это отчетливо видно на примере женщин, страдающих сахарным диабетом. Влияние ЗГТ на углеводный обмен и недостаток информации по данной проблеме становятся причиной того, что больные сахарным диабетом от проведения ЗГТ, как правило, отказываются.

Основными причинами отрицательного отношения врачей и пациенток, больных СД II типа, к заместительной терапии является, во-первых, разобщенность в работе акушеров-гинекологов и эндокринологов, а во-вторых, распространенное как среди пациентов, так и среди врачей убеждение, что заместительная гормональная терапия и СД несовместимы. Помимо этого на пациенток, больных СД II типа, огромную роль оказывает отрицательное отношение к заместительной гормональной терапии родственников и друзей. Определенное значение имеет также возраст, уровень образования и жизненная позиция самой больной.

Обучение женщин с климактерическим синдромом на фоне сахарного диабета второго типа в школах по менопаузе позволяет добиться психосоциальной адаптации к проводимой заместительной гормональной терапии.

Особенности течения климактерического синдрома у женщин с сахарным диабетом второго типа

Частота встречаемости сахарного диабета значительно увеличивается у женщин в возрасте старше 50 лет. Сахарный диабет гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин аналогичного возраста; общая распространенность сахарного диабета у женщин в возрасте 55-64 года на 62% больше, чем у мужчин. Возможно, что менопауза оказывает определенное влияние на повышение распространенности СД в этой возрастной группе женщин (Дедов И. И., Сунцов Ю. И.).

У женщин с сахарным диабетом второго типа начало климактерия приходится на 48-49 лет, менопауза наступает в 49-50 лет, то есть на два — три года раньше, чем у здоровых женщин. Средняя продолжительность менструальной функции составляет 38-39 лет, а длительность климактерического синдрома — 3,5-4 года. У большинства больных выявляется средняя степень тяжести климактерического синдрома. При этом превалируют жалобы вегетососудистого характера. Длительность климактерического синдрома без лечения посредством ЗГТ в среднем составляет два — четыре года. При этом у 62% пациенток наступление климактерического синдрома происходит в осенне-весенний период на фоне декомпенсации основного заболевания, значительно ухудшая его течение.

У женщин с сахарным диабетом второго типа на первый план выступают жалобы вазомоторного и эмоционально-психического характера, что, по-видимому, обусловлено уже имеющейся висцеральной нейропатией и лабильностью вегетативной нервной системы. Наиболее часто выявляются жалобы на повышенную потливость, приливы жара, учащенное сердцебиение, депрессию, раздражительность. При этом 99% пациенток жалуются на сниженное либидо и 29% — на сухость кожи и выпадение волос. На втором месте — урогенитальные нарушения, в основе которых лежит длительная глюкозурия, развитие висцеральной нейропатии с поражением мочевого пузыря. Что касается поздних обменных нарушений, то сердечно-сосудистые заболевания выявляются у 69% женщин; остеопения у женщин в фазе пременопаузы — в 33,3% случаев, у женщин в фазе постменопаузы — в 50% случаев. В остальном течение климактерического синдрома у женщин, больных сахарным диабетом второго типа, и у здоровых женщин мало чем различаются.

Урогенитальные нарушения в климактерии при сахарном диабете второго типа

По данным наших исследований, 87% женщин, больных СД II типа, предъявляют жалобы на сухость, зуд и жжение во влагалище; 51% — на диспареунию; 45,7% — на цистальгию и примерно 30% — на недержание мочи. Это обусловлено тем, что снижение уровня эстрогенов после наступления менопаузы приводит к прогрессирующим атрофическим процессам в слизистой уретры, влагалища, мочевого пузыря, связочном аппарате тазового дна, в периуретральных мышцах. Однако у женщин с СД второго типа на фоне возрастного эстрогенового дефицита важную роль в развитии мочевых инфекций играют: снижение иммунитета; длительная глюкозурия; развитие висцеральной нейропатии с поражением мочевого пузыря. При этом формируется нейрогенный мочевой пузырь, нарушается уродинамика и постепенно нарастает объем остаточной мочи, что создает благоприятные условия для восходящей инфекции.

Все вышеперечисленное приводит к прогрессирующим атрофическим процессам в слизистой уретры, влагалища, мочевого пузыря, в связочном аппарате тазового дна и в периуретральных мышцах. Указанные процессы лежат в основе формирования нейрогенного мочевого пузыря. Естественно, что все описанные факторы в совокупности с тяжелым эмоциональным настроем влекут за собой снижение полового влечения у 90% женщин. Наряду с этим урогенитальные нарушения приводят сначала к диспареунии, а затем и к невозможности половой жизни, что еще больше усугубляет депрессивное состояние, вызванное возрастным процессом.

Основные положения по использованию заместительной гормональной терапии у женщин, больных сахарным диабетом второго типа в климактерии

В настоящее время общепринятыми считаются следующие положения по использованию ЗГТ.

1. Использование натуральных эстрогенов и их аналогов.

2. Назначение физиологических (малых) доз эстрогенов, которые соответствуют концентрации эстрадиола в фазе ранней пролиферации у молодых женщин.

3. Сочетание эстрогенов с прогестагенами или (редко) с андрогенами, которое позволяет исключить гиперпластические процессы в эндометрии.

4. Назначение женщинам, перенесшим гистерэктомию, монотерапии эстрогенами (эстрадиол) прерывистыми курсами.

5. Продолжительность гормонопрофилактики и гормонотерапии составляет 5-7 лет; именно этот временной период требуется для обеспечения профилактики остеопороза, инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения.

В клинической практике наиболее распространен пероральный метод назначения заместительной гормональной терапии в постменопаузе, о котором лучше осведомлены и пациентки, и врачи. Это связано также с простотой и дешевизной метода.

К настоящему времени представлено лишь несколько исследований по влиянию конъюгированных эстрогенов в обычно назначаемой дозе, составляющей 0,625 мг/день, на углеводный обмен у женщин с сахарным диабетом второго типа. Половина из них свидетельствует об улучшении углеводного обмена, другая — об отсутствии какого-либо влияния на углеводный обмен. Вместе с тем гипергликемизирующий эффект эстрогенов является временным, зависит от дозы и длительности их применения и не является противопоказанием к назначению при соответствующей коррекции углеводного обмена. Считается, что доза эстрогенов, превышающая 1,25 мг/день, приводит к значительному ухудшению глюкозотолерантности и инсулинорезистентности. Однако, по данным наших исследований, пероральное использование b-эстрадиола в дозе 2 мг в сутки не ухудшает углеводный обмен и не влияет на инсулинорезистентность.

Эстрогены

Существует два основных метода введения натуральных эстрогенов: пероральный и парентеральный. У этих методов есть два важных отличия (рис. 3).

1. Натуральные эстрогены частично превращаются в эстрон в желудочно-кишечном тракте. Перорально назначенные эстрогены подвергаются первичному метаболизму в печени с образованием биологически неактивных сульфатных форм. Таким образом, для достижения физиологического уровня эстрогенов в органах-мишенях необходимо их назначение в супрафизиологических дозах.

2. Парентерально введенные эстрогены достигают органов-мишеней в меньших дозах, и соответственно уменьшается терапевтический эффект, так как исключается их первичный метаболизм в печени.

Конъюгированные эстрогены (премарин) получают из мочи жеребых кобыл. Они представляют собой смесь нескольких эстрогенных субстанций: эстрона и эквиллина. В США более 30 лет используются конъюгированные эстрогены. В Европе чаще используется эстрадиол, эстрадиола валерат.

Эстриол и эстриола сукцинат дают выраженный кольпотропный эффект и широко используются при урогенитальных расстройствах. Однако эстриол дает слабый системный эффект.

Этинилэстрадиол, входящий в состав оральных контрацептивов, не рекомендуется для ЗГТ в постменопаузе из-за возможных побочных реакций.

При парентеральном назначении эстрогенов используются различные пути введения. Системный эффект достигается при внутримышечном, вагинальном, чрескожном (в виде пластырей) и накожном (в виде мази) введении. Местный эффект достигается при вагинальном введении эстрогеновых препаратов в виде мазей, свечей, колец, пессариев для лечения урогенитальных расстройств.

Прогестагены (гестагены и прогестины)

При длительном непрерывном приеме эстрогенов отмечается увеличение частоты различных типов гиперплазии и даже рака эндометрия. Поэтому в настоящее время при назначении терапии в пери- и постменопаузе является обязательным циклическое добавление к эстрогенам прогестагенов в течение 10-12-14 дней. Назначение натуральных эстрогенов с добавлением прогестагенов позволяет исключить гиперплазию эндометрия. Благодаря гестагенам происходит циклическая секреторная трансформация пролиферирующего эндометрия и, таким образом, обеспечивается его отторжение. Для женщин, находящихся в постменопаузе, оптимальным режимом ЗГТ является непрерывное назначение прогестагенов, что приводит к атрофии эндометрия и отсутствию нежелательных кровотечений отмены.

Установлено, что для снижения частоты гиперплазии эндометрия более важна продолжительность приема прогестагенов, нежели ежедневная доза. Так, добавочный прием гестагенов в течение 7 дней снижает частоту гиперплазии эндометрия до 4%, а в течение 10-12 дней — практически исключает ее. Низкие дозы прогестагенов и циклический их прием позволяют свести к минимуму их отрицательное действие на липопротеиды.

В настоящее время в Европе широко используются четыре прогестагена: норэтистерона ацетат, левоноргестрел, медроксипрогестерона ацетат и дидрогестерон. В результате анализа влияния этих препаратов на метаболизм глюкозы и инсулина дидрогестерон и норэтистерона ацетат признаны практически нейтральными средствами; в то же время установлено, что левоноргестрел и медроксипрогестерона ацетат способствуют развитию инсулинрезистентности. При комбинации с эстрогенами прогестагены могут оказывать то же влияние, что и при монотерапии, однако в этом случае выявляется ряд новых особенностей. Сочетание норэтистерона ацетата с эстрогенами является нейтральным по отношению к показателям углеводного обмена. В противоположность этому комбинации левоноргестрела и медроксипрогестерона ацетата с эстрогенами могут приводить к ухудшению толерантности к углеводам. Однако, по данным отдельных авторов, при лечении больных с СД второго типа не отмечено отрицательного влияния ЗГТ на углеводный обмен при использовании эстроген-гестагенных препаратов, в состав которых входит медроксипрогестерона ацетат, в течение трех месяцев. Вот почему считается, что особую значимость для проведения ЗГТ у больных с климактерическим синдромом на фоне сахарного диабета приобретает именно подбор препарата.

В последние годы на нашем рынке появилось множество современных гормональных препаратов, и для правильного назначения ЗГТ с учетом показаний и противопоказаний от врачей требуется наличие базовых знаний.

Для женщин, больных сахарным диабетом второго типа, в период пери- и пременопаузы препаратами выбора являются трисеквенс и фемостон.

Трисеквенс — трехфазный препарат, имитирующий менструальный цикл женщины в пременопаузальной фазе: 12 дней 17-b-эстрадиола; затем 10 дней 17-b-эстрадиола 2 мг + норэтистерона ацетата 1 мг; затем 6 дней 17-b-эстрадиола 1 мг.

Фемостон — комбинированный двухфазный препарат, содержащий в качестве эстрогенового компонента микронизированный 17-b-эстрадиол, а в качестве гестагенного составляющего — дидрогестерон. Оба компонента химически и биологически идентичны эндогенным половым гормонам женщины.

В фазе постменопаузы для непрерывной комбинированной терапии используется препарат клиогест.

Клиогест является монофазным препаратом и используется у женщин в фазе постменопаузы. В его состав входят 2 мг 17-b-эстрадиола и 1 мг норэтистерона ацетата.

У женщин, перенесших гистерэктомию, а также в сочетании с любым прогестагеновым компонентом при индивидуальном подборе ЗГТ препаратом выбора является эстрофем — эстрогенный препарат, в состав которого входит 17-b-эстрадиол.

Препарат дюфастон выпускается в дозировке 10 мг и является прогестагеном. Препарат применяется для лечения эндометриоза, предменструального синдрома, вторичной аменореи, дисфункциональных маточных кровотечений; его прием не ухудшает инсулинорезистентность. Может использоваться как гестагенный компонент ЗГТ в сочетании с любым эстрогеновым компонентом (при индивидуальном подборе в случае непереносимости женщиной готовых лекарственных форм).

Режимы назначения ЗГТ перечислены ниже.

1. Монотерапия эстрогенами — используется у женщин, перенесших гистерэктомию. Эстрогены назначают прерывистыми курсами по 3-4 недели с 5-7-дневными перерывами. У женщин, страдающих сахарным диабетом второго типа, оптимальным является использование следующих препаратов: эстрофем (17-b-эстрадиол 2 мг) в течение 28 дней; при чрескожном пути введения — дерместрил и климара.

2. Эстрогены в комбинации с гестагенами. У женщин в пери- и пременопаузальной фазах используется циклическая или комбинированная заместительная гормональная терапия.

В клинике ЭНЦ РАМН накоплен большой опыт использования препаратов трисеквенс и клиогест у женщин в возрасте 42-56 лет, страдающих КС на фоне СД II типа. Более 92% больных к концу третьего месяца от начала лечения отмечают исчезновение вазомоторных и эмоционально-психических нарушений, повышение либидо. К этому времени достоверно снижается базальный уровень гликированного гемоглобина (НbA1c) с 8,1±1,4%, до 7,6±1,4%, а снижение массы тела на фоне ЗГТ составляет в среднем 2,2 кг к концу третьего месяца лечения.

Необходимо отметить, что женщины с сахарным диабетом второго типа и гипертриглицеридемией составляют группу риска ИБС. Назначение им алкилированных или конъюгированных форм эстрогенов может способствовать повышению уровня триглицеридов, тогда как 17-b-эстрадиол таким действием не обладает. Эффект эстрогенов также связан со способом их введения: при чрескожном введении, когда отсутствует прохождение препаратов через печень, уровень триглицеридов меняется в меньшей степени, чем при пероральном назначении.

При лечении местных урогенитальных нарушений и для профилактики рецидивирующих инфекций мочеполовых органов у женщин, больных сахарным диабетом второго типа, в постменопаузальной фазе целесообразно использовать препараты, включающие в свой состав эстриол в виде вагинального крема (1 мг/г) и свечей (0,5 мг).

Овестин выпускается в различных формах (таблетки, мазь, вагинальные суппозитории). Активное вещество — эстриол. Не обладает системным эффектом и наиболее удачен при лечении урогенитальных проявлений менопаузального синдрома.

На стабильность показателей гликемии и гликированного гемоглобина (HbA1с), индекса массы тела (ИМТ) при проведении ЗГТ у женщин с сахарным диабетом оказывают влияние и такие факторы, как, во-первых, проведение с женщинами обучающих бесед об особенностях пищевого поведения при СД II типа, необходимости уменьшения в рационе доли жиров животного происхождения и обязательной дозированной физической нагрузке; во-вторых, благотворное влияние оказывает снижение массы тела в результате соблюдения режимов питания и двигательной активности.

По данным отечественной литературы, анализ побочных эффектов, возникающих на фоне ЗГТ у женщин с СД II типа, свидетельствует о низком проценте побочных явлений при сравнении с общей популяцией, что объясняется тщательным обследованием перед проведением ЗГТ у данной категории больных.

Исходя из вышеизложенного, важно отметить, что информация о развитии менопаузы должна быть включена в программу обучения женщин, больных СД II типа. Менопауза ассоциируется со снижением скорости метаболических процессов, в результате чего требуется меньше калорий для поддержания массы тела. Если количество калорий у данной категории женщин не снижено по крайней мере на 20%, то неизбежно повышение массы тела. При отсутствии дозированной физической нагрузки и снижения в рационе больной СД II типа жиров животного происхождения, естественно, очень скоро повышение массы тела приведет к прогрессированию инсулинорезистентности, повышению уровня сахара в крови и увеличению дозы сахаропонижающих препаратов.

По мере того как женщина, страдающая сахарным диабетом, стареет, ЗГТ может предотвратить повышенный риск развития остеопороза, ишемической болезни сердца, купировать проявления климактерического синдрома и урогенитальных нарушений.

Поэтому больным, страдающим климактерическим синдромом на фоне сахарного диабета второго типа, следует рекомендовать проведение заместительной гормональной терапии эстроген-гестагенными препаратами, включающими в свой состав прогестагеновый компонент в виде дидрогестерона, норэтистерона ацетата. При наличии у женщины отягощенного гинекологического анамнеза (миома матки, гиперплазия эндометрия, эндометриоз) целесообразнее использовать препараты, гестагенным компонентом которых является норэтистерона ацетат, так как именно он обладает наибольшей активностью в отношении секреторной трансформации эндометрия.

Выбор режима заместительной гормональной терапии (краткосрочный или долгосрочный) должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае, а проведение заместительной гормональной терапии в долгосрочном режиме показано женщинам, владеющим навыками самоконтроля, с нормальной массой тела, в состоянии компенсации или субкомпенсации основного заболевания.

Необходимые исследования перед назначением ЗГТ у женщин с сахарным диабетом второго типа

У женщин, которым проводится гормонотерапия каждые три месяца, необходим контроль АД, проведение один раз в год УЗИ гениталий и маммографии, определение уровня гликированного гемоглобина, регулярный самоконтроль уровня гликемии, ИМТ, консультация эндокринолога и офтальмолога, а также целесообразны мини-лекции и групповые беседы о безопасности проводимой ЗГТ

Противопоказания к проведению ЗГТ у женщин с сахарным диабетом второго типа

Требуется осторожность при наличии заболеваний, на течении которых может отразиться задержка жидкости (астма, мигрень, эпилепсия), а также при эндометриозе, бессимптомной миоме матки малых размеров, указаниях на желтуху беременных в анамнезе

Источник