можно ли вылечить частичную атрофию зрительного нерва взрослому
Атрофия зрительного нерва
Атрофия зрительного нерва – это заболевание глаз, которое характеризуется ослаблением зрения из-за развития патологических процессов, поражающих нервную часть органа. Иными словами, при атрофии волокна зрительного нерва постепенно отмирают, информация в мозг из сетчатки глаза подается в искаженной форме. Возникать данная патология может по множеству причин, большинство из них связано с наличием офтальмологических заболеваний. Мы расскажем, какие симптомы имеет недуг, как проводится диагностика, и какова стоимость операции.
Атрофия зрительного нерва: что это, причины, как лечить
Зрительный нерв является своеобразной «трассой», по которой проходят импульсы, образующиеся в ходе восприятия изображений. Если какая-либо часть «перегорожена», то есть возникает атрофия, то картинка передается неточно. К сожалению, такая патология может возникать у людей любого возраста. Не так давно врачи при диагнозе атрофии просто отказывались лечить пациента. Прогрессирующее развитие атрофии заканчивалось слепотой, так как доктора считали, что невозможно восстановить ткани зрительного нерва.
Современные методы диагностики позволили детально изучить заболевание, и офтальмологи пришли к выводу, что если волокна не подвержены атрофии полностью, то восстановить их вполне возможно. Достаточно своевременно определить симптомы и провести операцию. Поэтому, если у человека ухудшается зрение, следует сразу обращаться к специалисту. Данное заболевание поддается лечению.
Виды повреждений зрительного нерва
Причинами возникновения атрофии принято считать офтальмологические заболевания и различные патологии. Но существует несколько основных видов:
наследственная. При мутации ДНК, наличии синдрома Бурневилли и ряда других заболеваний недуги зрительного нерва могут проявляться как побочное явление. Избавиться от симптомов в том случае легко, если устранить основную причину;
приобретенная. Делится на первичный и вторичный типы. Если сдавливаются периферические нейроны, то развивается первичный тип атрофии. При этом глазной диск остается неизменным. Если возникает отек диска, развивается вторичная атрофия. Также из-за внутриглазного давления может возникать глаукоматозная форма.
Существует 3 стадии нарушения зрительного нерва: начальная, неполная, полная. Заболевание может быть стационарным или прогрессирующим.
Симптомы атрофии зрительного нерва
Атрофия зрительного нерва проявляется достаточно явно, но у детей определить патологию сложнее. Если зрительный нерв поврежден в раннем возрасте, ребенок может просто не понимать, что воспринимает мир иначе. Поэтому следует регулярно посещать врачей и проходить обследование. Существуют основные симптомы, указывающие на атрофию зрительного нерва:
Если проявляется хотя бы один симптом, это может служить звоночком, который указывает на наличие атрофии зрительного нерва. Помните, что на ранних этапах процесс лечения дает колоссальный результат, вплоть до полного восстановления зрительных нервов. Нужно правильно определить недуг и назначить комплекс лечения, позволяющий восстановить нерв. Это возможно сделать в нашей клинике.
Причины атрофии
Атрофия зрительного нерва зачастую не возникает сама по себе. Она имеет свои причины, к которым относятся:
Стоит отметить, что атрофия зрительного нерва может развиваться даже при обычной простуде. Следите за изменениями и симптомами. Если они проявляются, следует сразу обращаться к офтальмологу. Можно потерять зрение просто из-за невнимательности к своему здоровью. Посетите АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) и пройдите комплексное обследование, чтобы узнать, в порядке ли зрительные волокна. Это рекомендуется делать и в профилактических целях.
Чем опасна атрофия зрительного нерва
Зрительный нерв можно представить, как телефонный провод. С одной стороны, находится сетчатка, с другой – часть мозга, отвечающая за восприятие изображения. Внутри этого «провода» находится большое количество волокон, которые обеспечивают надежную связь. Если волокна начнут рваться или деформироваться, эта связь значительно ухудшается. При нарушенном зрительном нерве приходится подбирать положение, при котором изображение становится более четким.
Атрофия влечет за собой ряд последствий:
Вполне достаточно поводов, чтобы своевременно обратиться к окулисту и начать процесс лечения. Не нужно запускать свое здоровье, атрофия зрительного нерва достаточно просто лечится, пока она на ранней стадии.
Диагностика заболевания
Атрофия зрительного нерва диагностируется путем проведения ряда обследований у окулиста. Дополнительно может потребоваться консультация ряда других специалистов, в частности невролога, нейрохирурга. Для того чтобы поставить диагноз, проводят следующие процедуры:
Также доктор может назначить ряд других обследований, чтобы получить более точную картину. После этого начинается лечение атрофии зрительного нерва, как правило, оно проходит весьма успешно. Но стоит отметить, что до конца устранить атрофию и восстановить организм не получится. Задача доктора заключается в восстановлении как можно большего количества волокон. Но чем раньше определено наличие атрофии, тем выше вероятность успеха.
При любом повреждении зрительного нерва лечение необходимо, так как игнорирование заболевания приводит к частичной или полной потере зрения. Тогда восстановить его будет практически невозможно.
Какие врачи лечат атрофию
Не все знают, какие врачи лечат атрофию. Восстановлением зрения и избавлением от атрофии зрительного нерва занимаются офтальмологи. Именно они определяют болезнь и помогают восстановить зрение. Но иногда требуются услуги врача невролога и нейрохирурга. Эти специалисты проводят ряд процедур, необходимых для выздоровления пациента.
В стенах нашей клиники работают высокопрофессиональные специалисты с большим опытом, которые помогут избавиться от атрофии зрительного нерва. Остается лишь обратиться к врачу и получить медицинскую помощь.
Лечение атрофии зрительного нерва
Атрофией называется повреждение зрительного нерва, и специалисты уверяют, что полностью восстановить полноценную работу органа практически невозможно. Это действительно так, но возможно максимально приблизиться к успешному результату. Для этого проводится комплексное лечение атрофии зрительного нерва. Используются следующие методы воздействия:
Все эти методы позволяют устранить причины, по которым развивается болезнь. Ведь первоначально нужно удалить очаг, который провоцирует нарушения зрительного нерва, и только после этого восстанавливать волокна.
Также стоит прислушиваться к профилактическим рекомендациям, это не позволит развиваться атрофии:
Уделяя себе немного времени, Вы сможете защитить организм от патологических проблем. Не нужно пренебрегать походом к доктору, своевременное определение проблемы позволит быстро ее устранить.
Показания
К показаниям лечения относятся:
Если у Вас есть показания, стоит обращаться в специализированный центр, в котором окажут помощь. Не теряйте времени, звоните в нашу клинику и записывайтесь на прием к офтальмологу.
Противопоказания
Несмотря на то, что заболевание требует лечения, не всегда разрешено применять все способы. Есть ряд противопоказаний, при которых устранение атрофии зрительного нерва невозможно:
Также доктор может запретить или ограничить прохождение курса восстановления зрения по другим причинам. Обо всем этом расскажет специалист, основываясь на индивидуальных особенностях каждого пациента.
Стоимость операции
Причина развития данного заболевания – несвоевременное обращение к специалистам. Мы поможем избавиться от атрофии зрительного нерва, обратитесь к нашим докторам, и они окажут высококвалифицированную помощь. Узнать стоимость можно на сайте. Позвоните консультанту, и он ответит на все вопросы по оказанию медицинских услуг.
Клиника АО «Медицина» поможет вылечить атрофию зрительного нерва
Атрофия поддается устранению, если процессом восстановления здоровья занимаются профессионалы. Клиника АО «Медицина» предлагает услуги по восстановлению зрения. У нас работают опытные офтальмологи и другие специалисты, которые позаботятся о Вашем здоровье. Наш медицинский центр имеет такие преимущества:
Избавьтесь от проблем со здоровьем. Остался всего один шаг: записаться на прием к специалисту. Позвоните нам, и консультант расскажет подробнее о предоставлении услуг, ответит на все вопросы. Будем рады помочь Вам улучшить здоровье.
Причины, симптомы и лечение атрофии зрительного нерва
Атрофия любого органа характеризуется уменьшением его размеров и утратой функций из-за отсутствия питания. Атрофические процессы являются необратимыми и говорят о тяжелой форме какой-либо болезни. Атрофия зрительного нерва — сложное патологическое состояние, которое почти не поддается лечению и часто заканчивается потерей зрения.
В этой статье
Функции зрительного нерва
Зрительный нерв представляет собой белое вещество большого мозга, словно вынесенное на периферию и связанное с мозгом. Это вещество проводит зрительные образы из сетчатой оболочки, на которую падают световые лучи, в кору головного мозга, где формируется окончательное изображение, которое и видит человек. Иными словами, зрительный нерв выполняет роль поставщика сообщений в мозг и является самой важной составляющей всего процесса преобразования получаемой глазами световой информации.
Атрофия зрительного нерва: общее описание
При атрофии зрительного нерва его волокна полностью или частично разрушаются. Они впоследствии замещаются соединительной тканью. Отмирание волокон приводит к тому, что световые сигналы, получаемые сетчаткой, преобразуются в электрические сигналы, которые передаются в головной мозг. Для мозга и глаз этот процесс является патологическим и очень опасным. На его фоне развиваются различные нарушения, включая снижение остроты зрения и сужение его полей. Атрофия зрительного нерва встречается на практике достаточно редко, хотя и спровоцировать ее начало могут даже самые незначительные травмы глаза. Однако примерно 26% случаев заболеваний заканчивается тем, что больной полностью теряет зрение на одном глазу.
Причины атрофии зрительного нерва
Атрофия зрительного нерва — это один из симптомов различных глазных болезней либо стадия развития какого-либо недуга. Причин, которые могут привести к данной патологии, очень много. В числе офтальмологических болезней, которые способны спровоцировать атрофические изменения зрительного нерва, следующие недуги:
Также атрофия может быть связана с опухолями и болезнями глазницы: глиома зрительного нерва, невринома, рак орбиты, менингиома, остеосаркома и другие.
Всевозможные заболевания головного мозга и центральной нервной системы в некоторых случаях приводят к атрофическим процессам в глазах, затрагивая, прежде всего, зрительные нервы. К таким болезням относятся:
Довольно часто атрофия зрительного нерва возникает из-за гипертонической болезни, атеросклероза, сахарного диабета. 
Зрительный нерв может начать атрофироваться при голодании, сильном отравлении алкоголем, никотином и лекарственными препаратами. Одномоментная большая потеря крови также может запустить атрофические изменения зрительного нерва. Еще его дегенерация развивается на фоне системной красной волчанки и таких редких патологий, как болезни Бехчета, Хортона, Такаясу. Иногда атрофию вызывают осложнения бактериальных инфекций, например, сифилиса и туберкулеза, паразитарных и вирусных патологий: грипп, ОРВИ, корь. Все эти причины относятся к атрофии приобретенной. Она может быть и врожденной и возникает при микро-, макро- и акроцефалии и на фоне различных наследственных синдромов. Факторов, приводящих к атрофии зрительного нерва, очень много. При этом этиология (то есть причины) 20% случаев остается неизвестной.
Виды и формы атрофии зрительного нерва
По масштабу поражения волокон зрительного нерва атрофию разделяют на частичную и полную. Частичная (начальная) форма проявляется в сильном ухудшении зрения, которое не получается скорректировать контактными линзами и очками. На этом этапе можно сохранить оставшиеся зрительные функции, однако цветовосприятие будет сильно нарушено. Полная атрофия — это поражение всего зрительного нерва, при котором человек уже ничего не видит больным глазом. Атрофия зрительного нерва проявляется в стационарной форме (не развивается, а остается на одном уровне) и прогрессирующей. При стационарной атрофии зрительные функции остаются в стабильном состоянии. Прогрессирующая форма сопровождается быстрым снижением остроты зрения. Еще одна классификация разделяет атрофию на одностороннюю и двустороннюю, то есть с повреждением одного или обоих органов зрения.
Симптоматика атрофии зрительного нерва
Первый и основной симптом, который проявляется при любой форме атрофии зрительного нерва, это ухудшение зрения. При этом коррекции оно не поддается. Это и является признаком, по которому атрофический процесс можно отличить от аметропии — изменения способности человеческого глаза правильно преломлять световые лучи. Зрение может ухудшаться постепенно и стремительно. Это зависит от формы, в которой протекают атрофические изменения. В некоторых случаях зрительные функции снижаются в течение 3-4 месяцев, иногда человек полностью слепнет на один или оба глаза за несколько дней. Помимо общего снижения остроты зрения, сужаются его поля. 
Больной практически полностью теряет боковое зрение, что приводит к развитию так называемого «туннельного» типа восприятия окружающей действительности, когда человеку все видится словно через трубу. Другими словами, видно только то, что находится непосредственно перед человеком, а не сбоку от него.
Еще один частый признак атрофии зрительного нерва — появление скотом — темных или слепых участков, возникающих в поле зрения. По местоположению скотом можно определить, волокна какой области нерва или сетчатки повреждены больше всего. Если пятна возникают прямо перед глазами, то поражены нервные волокна, расположенные ближе к центральному отделу сетчатой оболочки или непосредственно в ней. Расстройство цветовосприятия становится еще одной проблемой, с которой сталкивается человек при атрофии. Чаще всего нарушается восприятие зеленых и красных оттенков, редко — сине-желтого спектра.
Все эти симптомы являются признаками первичной формы, то есть ее начальной стадии. Их может заметить сам пациент. Симптоматика вторичной атрофии видна только при обследовании.
Симптомы вторичной атрофии зрительного нерва
Как только человек обращается к врачу с такими симптомами, как снижение остроты зрения и сужение его полей, врач проводит обследование. Одним из основных методов является офтальмоскопия — осмотр глазного дна с помощью специальных инструментов и приборов. В ходе офтальмоскопии выявляются следующие признаки атрофии зрительного нерва: 
Диагностика
Как уже было описано выше, первый метод, применяемый для выявления патологии, это офтальмоскопия. Однако симптомы, которые можно обнаружить при помощи данного исследования, не позволяют точно поставить диагноз. Ухудшение зрения, отсутствие реакции зрачка на свет, сужение сосудов глаза — это признаки многих глазных недугов, например, периферической формы катаракты. В связи с этим для диагностирования атрофии применяется много различных методов:
Также проводятся лабораторные исследования. Пациент сдает кровь и мочу на анализ. Назначаются тесты на сифилис, боррелиоз и на определение иных болезней неофтальмологического характера.
Как лечится атрофия зрительного нерва?
Восстановить волокна, которые уже подверглись разрушению, невозможно. Лечение помогает остановить атрофию и спасти те волокна, которые еще функционируют. Есть три способа борьбы с данной патологией:
При консервативном лечении больному назначаются сосудосуживающие препараты и лекарства, действия которых направлено на нормализацию кровоснабжения зрительного нерва. Также врач прописывает антикоагулянты, которые угнетают активность свертываемости крови. 
Помогают остановить отмирание волокон препараты, стимулирующие обмен веществ, и лекарства, снимающие воспаления, в том числе гормональные.
Физиотерапевтическое воздействие предполагает назначение:
Хирургический способ лечения ориентирован на удаление образований, которые давят на зрительный нерв. В ходе операции хирург может имплантировать больному биогенные материалы, которые будут способствовать улучшению кровообращения в глазу и в атрофированном нерве, в частности. Перенесенная патология в большинстве случаев приводит к тому, что человеку присваивают инвалидность. Слепые пациенты или слабовидящие отправляются на реабилитацию.
Профилактика
Атрофия зрительного нерва и её лечение
Автор:
Атрофия зрительного нерва – тяжелое, часто прогрессирующее заболевание, при котором наблюдается постепенное необратимое ухудшение остроты зрения, вплоть до развития слепоты. По данным ВОЗ, частота выявления этого заболевания во всем мире растет, особенно заметна эта тенденция среди экономически развитых стран. Несмотря на успехи современной медицины, поиск более эффективных методов лечения атрофии зрительного нерва все еще продолжается.
Зрительный нерв образован отростками нервных клеток сетчатой оболочки глаза. Клетки сетчатки обладают способностью воспринимать свет и преобразовывать его в нервные импульсы, которые затем передаются по зрительному нерву в определенные участки коры головного мозга, отвечающие за формирование зрительных образов.
Из-за воздействия различных факторов волокна зрительного нерва могут постепенно разрушаться и отмирать, при этом проведение нервных импульсов от сетчатки к головному мозгу также постепенно ухудшается. В течение долгого времени процесс разрушения волокон зрительного нерва остается незаметным для больного, поэтому он не обращается к врачу. В то же время, чем позже будет начато лечение атрофии зрительного нерва, тем хуже прогноз течения заболевания, ведь восстановить утраченное зрение будет невозможно.
В зависимости от выраженности паталогии выделяют частичную атрофию зрительного нерва (ЧАЗН), когда зрительные функции сохранены и полную атрофию, когда зрение отсутствует.
Причины развития атрофии зрительного нерва
Атрофию зрительного нерва могут вызвать разные причины, среди которых невриты, новообразования, глаукома, атеросклероз сосудов, отравления веществами (метанол, никотин), острые вирусные инфекции, гипертоническая болезнь, пигментная дистрофия сетчатки и пр.
Первичная атрофия зрительного нерва
Причиной развития первичной атрофии зрительного нерва являются заболевания, которые сопровождаются нарушением микроциркуляции и трофики зрительного нерва. Может наблюдаться при атеросклерозе, дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника, гипертонической болезни.
Вторичная атрофия зрительного нерва
Патология возникает как следствие отека диска зрительного нерва при заболеваниях сетчатки или самого нерва (воспаление, опухоль, отравление суррогатным алкоголем, хинином, травмы и пр.).
Симптомы
Больные с атрофией зрительного нерва могут жаловаться на снижение остроты зрения и невозможность восстановления ее при помощи очков или контактных линз, многие отмечают болезненность при движении глаз, упорные головные боли, ухудшение цветовосприятия. Субъективно больные могут отмечать, что в темное время суток они видят лучше, чем в солнечный день.
Диагностика
При обследовании больных с подозрением на атрофию зрительного нерва применяют осмотр глазного дна, периметрию, определение остроты зрения, измерение внутриглазного давления.
Основным диагностическим признаком атрофии зрительного нерва является нарушение полей зрения, выявляемое во время соответствующего офтальмологического исследования.
При осмотре глазного дна диагностируется выраженная бледность диска зрительного нерва, изменение его формы или четкости, иногда — выбухание центральной части диска.
Лечение частичной атрофии зрительного нерва
Лечение атрофии зрительного нерва любой формы должно быть комплексным. Цель лечения – замедлить процесс отмирания нервных волокон и сохранить остаточную остроту зрения. Применяют консервативные методы лечения (в том числе аппаратные методики) и хирургическое лечение.
Медикаментозное лечение улучшают микроциркуляции и трофики в пораженном нерве, с целью предотвращения прогрессирования патологических изменений и замедления процесса потери зрения.
Местная терапия включает применение инъекций лекарственных средств для улучшения микроциркуляции, витамины группы В и т.д. (в виде субконъюнктивальных, парабульбарных, ретробульбарных, внутривенных и внутримышечных инъекций). Также используются аппаратные и физиотерапевтические методики (магнитотерапия, электростимуляция и пр.), лазеротерапия, гирудотерапия.
Поскольку во многих случаях атрофия зрительного нерва является исходом общих заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь), обязательно лечение основного заболевания. Больным с дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника назначают различные методики для улучшения кровообращения в воротниковой зоне и снятия мышечно-тонического синдрома (массаж, мезотерапия, ЛФК).
Оперативные методики лечения атрофии зрительного нерва улучшают трофики пораженного нерва (реваскуляризация зрительного нерва).
Преимущества лечения в МГК
Современное оборудование, применяемое в нашей клинике, позволяет врачам проводить обследование быстро, безболезненно и с комфортом для пациента, при этом имеется возможность выявить любые патологии зрительного аппарата на начальной стадии, когда симптомы заболеваний отсутствуют.
Врачи клиники имеют от 7 до 39 лет стажа лечений заболеваний глаз, включая атрофию зрительного нерва. В МГК применяется наиболее широкий спектр лечебных процедур, позволяющих сохранить зрение больным с атрофией зрительного нерва. Разработана комплексная программа лечения с применением медикаментозной терапии, аппаратных методик, гирудотерапии, физиотерапевтического лечения. Наши врачи готовы оказывать помощь пациентам с самыми тяжелыми формами атрофии зрительного нерва.
Специалистами нашей клиники разработаны программы курсового лечения пациентов с атрофией зрительного нерва, направленные на сохранение и восстановление зрительных функций продолжительностью 10 и 15 дней, в том числе и с применением медицинских пиявок (гирудотерапии).
Цена лечения
Цена лечения атрофии зрительного нерва в «МГК» рассчитывается индивидуально и будет зависеть от объема проведенных лечебных и диагностических процедур. Узнать цену процедуры можно по телефону 8 (800) 777-38 81 и (499) 322-36-36 или онлайн, с помощью скайп-консультации на сайте.
Атрофия зрительного нерва
Зрительный нерв осуществляет доставку нервных импульсов от сетчатки глаза до областей головного мозга, ответственных за обработку и преобразования световой информации. Даже самые незначительные повреждения на этом пути приводят к необратимым последствиям.
Под атрофией зрительного нерва понимают постепенное отмирание волокон зрительного нерва и замещение его соединительной тканью. К этому заболеванию может привести целая группа различных патологических состояний в организме человека. И не зависимо от причин возникновения, для атрофии зрительного нерва характерно снижение зрения, развитие дефектов полей зрения и побледнение диска зрительного нерва.
 Глазное дно. Норма |  Глазное дно. Частичная атрофия зрительного нерва |
От того, какова степень повреждения зрительных волокон, а следовательно, и степень понижения зрительных функций, и побледнения диска зрительного нерва различают частичную и полную атрофию зрительного нерва.
Различают следующие виды заболевания:
приобретенная атрофия зрительного нерва развивается как следствие приобретенных заболеваний в течение жизни человека;
врожденная атрофия зрительного нерва – проявляется при рождении или в раннем детском возрасте.
Частичная атрофия зрительного нерва бывает первичной и вторичной.
В отдельную форму выделяют глаукомную оптическую нейропатию. При ней отсутствует пролиферация глии и соединительной ткани, а в результате прямого механического воздействия повышенного внутриглазного давления возникает продавливание (экскавация) диска зрительного нерва в результате коллапса его глиально-решетчатой мембраны.
Топически выделяют восходящую и нисходящую атрофии зрительного нерва.
Восходящая атрофия зрительного нерва встречается при воспалительных и дистрофических процессах в сетчатке, из-за первичного поражения ганглионарного слоя сетчатки.
Нисходящая атрофия зрительного нерва возникает при поражении периферических отделов зрительного пути и медленно спускается до диска зрительного нерва.
Основными причинами атрофии являются:
Глазные заболевания (сосудистые заболевания сетчатки и зрительного нерва, воспалительные заболевания зрительного нерва)
Поражение зрительного нерва и зрительного пути после перенесенной нейроинфекции, оптохиазмального арахноидита
Патология центральной нервной системы (абсцесс головного мозга, сифилитическое поражение, менингит, травма черепа, рассеянный склероз, опухоль, сифилитическое поражение, энцефалит и др.)
Атеросклероз, гипертоническая болезнь
Вирусные инфекции (ОРЗ, грипп)
Профузные кровотечения (чаще при маточных и желудочно-кишечных кровотечениях) и др.
При атрофии зрительного нерва пациент предъявляет следующие жалобы:
сужение и исчезновение полей зрения (бокового зрения);
туман перед глазами;
Вышеперечисленные симптомы могут быть на одном глазу (односторонними ) и на обоих глазах одновременно.
Приведем несколько примеров изменений полей зрения при частичной атрофии зрительного нерва.
 Правый глаз |  Левый глаз |
Поля зрения после перенесенного острого нарушения мозгового крообращения
 Правый глаз |  Левый глаз |
Поля зрения после перенесенной передней ишемической оптической нейропатии на левом глазу
 Правый глаз |  Левый глаз |
Поля зрения при Абиотрофии сетчатки
Симптоматика атрофии зрительного нерва имеет много общего с другими заболеваниями глаз (катарактой), по этому самодиагностика недопустима. Поставить точный диагноз смогут только специалисты при наличии должного оборудования.
Если у вас появились вышеперечисленные жалобы необходимо незамедлительно обратиться к врачу-офтальмологу, чтобы исключить данную патологию и своевременно приступить к лечению.
При отсутствии лечения и при прогрессировании заболевания возможно снижение зрения, вплоть до полной его утраты и восстановить его уже будет невозможно.
Чтобы не допустить возникновения патологий зрительного нерва необходимо тщательно следить за своим здоровьем, проходить регулярное обследование у специалистов (офтальмолога, ревматолога, эндокринолога, невролога).