можно ли выздороветь после ивл
Заново учиться дышать, глотать и ходить: как меняется жизнь после искусственной вентиляции легких
«Я не могу дышать. Не хватает воздуха. Я сдаюсь, сдаюсь», — так описывает агентству Bloomberg свои последние мысли перед погружением в искусственную кому Диана Агилар. Заболевание коронавирусом у нее подтвердилось 18 марта, когда ее доставили в больницу в Нью-Джерси. Но вирус начал разрушать ее легкие еще за несколько недель до этого. Температура поднималась выше 40 градусов. Ей было тяжело дышать, боль ощущалась во всем теле. В больнице ее подключили к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ): дышать самостоятельно Агилар почти не могла.
Bloomberg рассказывает, через что пришлось пройти Агилар и многим другим зараженным коронавирусом, которых подключили к ИВЛ.
Зачем нужна вентиляция легких. Обычный процесс дыхания можно описать так: кислород по трахее попадает в легкие, добирается до 600 млн мельчайших альвеол, через них всасывается в кровь и с ней разносится по всему организму, ко всем органам. Что происходит при коронавирусе:
Чем опасны аппараты ИВЛ. Интубация — «кошмарный момент» для каждого из многих тысяч пациентов, которые прошли через эту процедуру, пишет Bloomberg. Аппараты ИВЛ сейчас нарасхват из-за их способности поддерживать дыхание, но одновременно врачи опасаются их использовать — из-за вреда, который они наносят при небольших шансах, которые они дают. По статистике, больше двух третей подключенных к машинам пациентов все равно умирают, указало агентство. В Нью-Йорке погибают 80% или даже больше больных коронавирусом, подключенных к аппаратам ИВЛ, приводил статистику Associated Press.
Первые аппараты вентиляции легких появились в 1928 году, но врачи до сих пор продолжают изучать долгосрочные последствия их применения для здоровья людей, отмечает Bloomberg. «Даже если пациенты переживают вентиляцию легких, некоторые из них останутся очень слабыми. Может дойти до того, что они не смогут заниматься совершенно обычными вещами — бриться, принимать ванну, готовить еду, или окажутся прикованными к постели», — рассказывает агентству руководитель отделения интенсивной терапии больницы в Кливленде Хасан Кхули.
«Нам приходится вводить пациентам обезболивающее и снотворное, чтобы они смогли перенести дыхательную трубку в своих легких. Чем дольше человек подключен к аппарату и находится на седативных средствах, тем серьезнее другие последствия — снижение мышечного тонуса и силы, а также выше риск заразиться другой инфекцией в больнице», — говорит Ричард Ли, руководитель направления болезней легких и неотложной медицинской помощи в Калифорнийском университете в Ирвайне.
Мышцы, которые отвечают за дыхание, после подключения к аппарату ИВЛ атрофируются за несколько часов.
Риск смерти остается на уровне выше среднего еще как минимум год после отключения от аппарата ИВЛ. Уровень риска связан как с количеством дней, проведенных на вентиляции легких, так и с общим уровнем здоровья человека, заметило агентство.
Некоторые пациенты никогда не восстановятся, отметил Майкл Родрикс, главврач отделения интенсивной терапии в больнице университета Роберта Вуда Джонсона в Нью-Джерси. А тем, кто поправляется, часто приходится заново учиться таким базовым умениям, как ходить, говорить или глотать, добавил он. Могут пострадать и когнитивные способности: например, бухгалтеру будет сложно вернуться к работе, а пенсионер, который раньше был вполне самостоятельным, вероятно, не сможет сам управлять автомобилем и ходить за продуктами, рассказал Родрикс.
После окончания пандемии по всему миру будут тысячи людей, которые пережили вентиляцию легких, но качество их жизни — большой вопрос, отмечает Bloomberg. В США, пишет агентство, больницы уже готовятся к уходу за пострадавшими пациентами: некоторые отводят целые этажи для реабилитации. Другие стараются избежать использования аппаратов для заболевших коронавирусом. Для помощи таким людям разрабатывают и специальные устройства: например, для стимуляции мышц разрядами тока, благодаря которым пациенты «тренируются», даже если они без сознания.
Одна история. Диана Агилар была подключена к аппарату 10 дней, на протяжении которых практически постоянно была без сознания. Когда она очнулась, обнаружила, что ее запястья привязаны к кровати: так делают, чтобы пациент не пытался самостоятельно вытащить трубку, которая через трахею доходит до самых легких. У палаты Агилар собрались несколько врачей и медсестер: они прыгали, хлопали в ладоши и кричали ей: «Да, Диана, ты справилась!» Радость врачей была связана в том числе с тем, что многие пациенты, которые, как и Агилар, были подключены к аппаратам ИВЛ, не выжили. Диана еще не знала, что в соседней палате так же на вентиляции легких лежит ее муж Карлос. Они в браке уже 35 лет.
Карлос Агилар также заразился коронавирусом. Его подключили к аппарату лишь через несколько часов после того, как Диана очнулась после комы. Диана пересилила себя и смогла приподняться в кровати, чтобы заглянуть в окно соседней палаты, где был ее муж. Смартфон весил как кирпич, но Диана смогла сделать фото Карлоса, после чего вновь легла без сил.
Диана дважды лечилась от рака толстой кишки, у нее недостаток железа, повышенное давление и лишний вес. Она провела без сознания 10 дней и помнит лишь редкие моменты пробуждения, боль и неспособность говорить и двигаться. Карлос на здоровье раньше не жаловался. Он провел с аппаратом три дня: дремал или смотрел телевизор при достаточно слабом обезболивающем.
Некоторые пациенты после ИВЛ «практически теряют способность двигаться: некоторые ведут себя так, словно они парализованы, их мышцы еле могут двигаться», заявил Хасан Кхули. Чета Агилар смогла этого избежать.
Неравно дышат: у кого больше шансов выжить на ИВЛ с COVID-19
Российские ученые выделили три ключевых фактора, которые можно использовать для прогноза выживаемости больных COVID-19, подключенных к аппарату ИВЛ. В список включили оценку по шкале для определения степени полиорганной недостаточности (SOFA), соотношение числа нейтрофилов к лимфоцитам (говорит об очаге воспаления) и количество провоспалительных цитокинов (говорит о цитокиновом шторме). Если все эти показатели высоки, прогноз менее благоприятный. По словам опрошенных «Известиями» экспертов, эта работа имеет ценность, но пока вряд ли можно говорить о стопроцентной точности методики.
Прогноз невзгоды
Летальность пациентов с COVID-19, попавших на ИВЛ, в России составляет свыше 75%, сообщал ранее главный пульмонолог Минздрава России Сергей Авдеев. В реанимационные отделения попадают больные с осложненным течением болезни, поэтому и шансы выжить невелики.
Ученые из Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ) решили выделить факторы, которые можно считать предвестниками летального исхода, а также выделить показатели, по которым можно прогнозировать выздоровление больных.
В исследование вошли около 200 человек с тяжелым COVID-19, которые находились в реанимационных отделениях в нескольких городских клинических больницах Уфы. Пациентов разделили на две группы. В первую попали кислород-зависимые больные, для поддержки жизни которых потребовалось подключение к аппарату ИВЛ. Во вторую группу вошли пациенты, которым не требовалась внешняя поддержка функции.
— Всем пациентам проводился постоянный мониторинг основных жизненных показателей сердечной деятельности (ЭКГ и ЧСС), измерялась частота дыхательных движений, артериальное давление, сатурация. Ежедневно проводился клинический анализ крови, — рассказал заместитель главного врача по хирургической помощи клиники БГМУ Ильдар Галимов.
Почти все пациенты (более 95%) имели сопутствующие онкологические заболевания, а также осложнения со стороны сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Однако, по данным авторов, коморбидность (сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний) играла невысокую роль в развитии летальных исходов. При этом стаж сопутствующих заболеваний и степень их компенсации имели большое значение.
Пациенты, которым потребовалась ИВЛ, были статистически значимо старше 65 лет. У них были более высокие значения площади поражения легких в виде инфильтрации и уплотнения ткани — так называемого матового стекла.
— Мы провели сравнительный анализ ряда клинико-демографических переменных среди выживших и умерших пациентов, которым проводилась ИВЛ, — сообщил Ильдар Галимов. — Умершие пациенты чаще были мужчинами и исходно имели статистически значимо более высокие баллы по шкале SOFA (шкала для определения степени полиорганной недостаточности. — «Известия»), значения отношения числа нейтрофилов к лимфоцитам и содержания маркеров воспаления интерлейкин-6 (ИЛ-6) в крови.
Баллы по шкале SOFA выставляют на основе оценки дисфункции основных систем организма: дыхательной, коагуляционной, печеночной, сердечно-сосудистой, неврологической, почечной. Чем выше показатель, тем хуже состояние пациента.
У больных COVID-19 наблюдается значительное снижение числа лимфоцитов в крови — главных клеток иммунной системы. Количество нейтрофилов же увеличивается — эти клетки удаляют разрушенные легочные ткани. Поэтому у зараженных COVID-19 обычно наблюдается снижение количества лимфоцитов на фоне увеличения количества нейтрофилов.
Интерлейкин-6 представляет собой провоспалительный цитокин. Увеличение количества этих молекул приводит к так называемому цитокиновому шторму, когда человек страдает от излишне мощной реакции иммунной системы, которая может привести к смерти человека.
В итоге российские ученые сочли особо важными для прогноза выживаемости на ИВЛ три фактора: балл по шкале для определения степени полиорганной недостаточности (SOFA), количество нейтрофилов по отношению к лимфоцитам (говорит об очаге воспаления) и число количества провоспалительных цитокинов (говорит о цитокиновом шторме). Если все эти показатели высоки, прогноз менее благоприятный.
Также отсутствие значимой положительной динамики от проводимой интенсивной терапии в течение срока до трех суток должно настораживать медицинский персонал, предупредили авторы работы.
Очевидное и вероятное
Эксперты считают, что полученные данные вполне логичны и даже частично очевидны для врачей.
— Прежде всего перечисленные маркеры выбраны для исследования потому, что они в основном отслеживаются у зараженных COVID-19, это разрешено протоколом ведения больного, — пояснила ведущий научный сотрудник Научно-клинического центра прецизионной и регенеративной медицины института фундаментальной медицины и биологии Казанского федерального университета, доктор медицинских наук Светлана Хайбуллина. — Поэтому на каждого больного набирается значительный материал в течение болезни, который после анализа этих показателей дает возможность получить статистически достоверные данные. Впрочем, выживание больного COVID-19 имеет более сложный алгоритм, чем сочетание баллов по шкале SOFA, отношение числа нейтрофилов к лимфоцитам и содержание ИЛ-6, добавила эксперт.
— Если говорить метафорично, исследованные параметры указывают на вероятность смерти намного точнее, чем подбрасывание монетки. Однако не настолько точно, чтобы ожидать стопроцентной правильности предсказания исхода болезни. Впрочем, полученные авторами работы данные имеют свою ценность. Они доказали ценность каждого из изученных параметров умерших по сравнению с выжившими. Также они показали уровень прогностической ценности использования параметров в совокупности, — сказала Светлана Хайбуллина.
Ориентироваться на перечисленные показатели можно для оценки тяжести пациента не только при COVID-19, считают специалисты.
— Например, шкала SOFA часто используется в отделении реанимации и интенсивной терапии. В любом уважающем себя отделении реанимации и интенсивной терапии органная дисфункция ежедневно оценивается по SOFA, становится понятна динамика состояния пациента и степень его тяжести. У всех пациентов с полиорганной недостаточностью данная шкала давно показала свою валидность и корреляцию с вероятностью летального исхода, — рассказал интенсивный терапевт в кардиохирургической реанимации Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского Роман Комнов.
Связь перечисленных авторами работы факторов и смертности прослеживается давно, подтвердил ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярной биологии МГУ им. М.В. Ломоносова Роман Зиновкин.
— Единственное, чему пока сложно дать точное объяснение, — это повышенная смертность мужчин с COVID-19, — отметил эксперт.
По его словам, есть разные версии, но пока четкого ответа наука дать не может.