можно ли вылечить синдром клайнфельтера
Синдром Клайнфельтера: мужчина с женской хромосомой
Елена Шведкина об одном из самых распространенных генетических заболеваний — больные жалуются на бесплодие, эректильную дисфункцию, гинекомастию и остеопороз
Синдром Клайнфельтера — генетическое заболевание, характеризующееся дополнительной женской половой хромосомой Х (одной или даже несколькими) в мужском кариотипе ХY. При этом в мужских половых железах — яичках — образуется недостаточно половых гормонов.
Классификация: виды кариотипов при синдроме Клайнфельтера
По количеству дополнительных Х-хромосом различают следующие варианты синдрома Клайнфельтера:
Кроме того, к синдрому Клайнфельтера также относят мужские кариотипы, включающие, помимо дополнительных Х-хромосом, дополнительную Y-хромосому — 48,ХХYY. И, наконец, среди пациентов с этим синдромом встречаются лица с мозаичным кариотипом 46,ХY/47,ХХY (то есть часть клеток имеет нормальный хромосомный набор).
История открытия синдрома
Синдром получил свое название в честь Гарри Клайнфельтера — врача, в 1942 году впервые описавшего клиническую картину болезни. Клайнфельтер с коллегами опубликовали отчет об обследовании 9 мужчин, объединенных общими симптомами, такими как слабое оволосение тела, евнухоидный тип телосложения, высокий рост и уменьшенные в размерах яички. Позднее, в 1956 г., генетики Планкетт и Барр (Е. R. Plankett, М. L. Barr) обнаружили у мужчин с синдромом Клайнфельтера тельца полового хроматина в ядрах клеток слизистой оболочки полости рта, а в 1959 году Полани и Форд (P. E. Polanyi, S. E. Ford) с сотрудниками показали, что у больных в хромосомном наборе имеется лишняя Х-хромосома.
Активные исследования данной патологии велись в 70‑х годах в США. Тогда всех новорожденных мальчиков подвергали кариотипированию, в результате чего удалось достоверно выявить распространенность и генетические особенности синдрома Клайнфельтера.
Распространенность заболевания
Синдром Клайнфельтера является одним из наиболее распространенных генетических заболеваний: на каждые 500 новорождённых мальчиков приходится 1 ребёнок с данной патологией.
Кроме того, синдром Клайнфельтера — третья по распространенности эндокринная патология у мужчин (после сахарного диабета и патологии щитовидной железы) и наиболее частая причина врожденного нарушения репродуктивной функции у мужчин.
Этиология и причины нарушения
Синдром Клайнфельтера относится к генетическим заболеваниям, не передающимся по наследству, поскольку больные, за редким исключением, бесплодны. Патология, как правило, возникает в результате нарушения расхождения хромосом на ранних стадиях формирования яйцеклеток и сперматозоидов. При этом синдром Клайнфельтера, возникающий за счет нарушения в женских половых клетках, встречается в три раза чаще. Мозаичные формы обусловлены патологией деления клеток на ранних стадиях эмбриогенеза, поэтому часть клеток у таких пациентов имеет нормальный кариотип. Причины нерасхождения половых хромосом и нарушения деления клеток на самых ранних стадиях эмбриогенеза до сих пор малоизучены. В отличие от других хромосомных заболеваний, влияние возраста родителей отсутствует или выражено незначительно.
Ранние признаки
В отличие от большинства заболеваний, связанных с нарушением количества хромосом, внутриутробное развитие детей с синдромом Клайнфельтера проходит нормально, склонности к преждевременному прерыванию беременности не наблюдается. Так что в младенческом и раннем детском возрасте заподозрить патологию практически невозможно. Более того, клинические признаки классического синдрома Клайнфельтера проявляются, как правило, только в подростковом периоде. Однако есть симптомы, которые позволяют заподозрить наличие синдрома Клайнфельтера в препубертатном периоде:
У части пациентов наблюдается некоторая задержка в развитии речи.
В подростковом возрасте синдром часто проявляется гинекомастией, которая при данной патологии имеет вид двустороннего симметричного безболезненного увеличения грудных желез. Так как такого рода гинекомастия часто наблюдается у совершенно здоровых подростков, этот симптом часто остается без внимания. В норме подростковая гинекомастия бесследно исчезает в течение нескольких лет, у пациентов же с синдромом Клайнфельтера обратной инволюции грудных желез не происходит. В некоторых случаях гинекомастия может не развиваться вовсе, и тогда патология проявляется признаками андрогенной недостаточности уже в постпубертатный период.
Симптомы андрогенной недостаточности при синдроме Клайнфельтера
Андрогенная недостаточность при синдроме Клайнфельтера связана с постепенной атрофией яичек, что приводит к снижению синтеза тестостерона. Степень недостаточности андрогенов резко варьирует.
В первую очередь обращают на себя внимание внешние признаки гипогонадизма:
Поскольку дегенерация половых желез, как правило, развивается в постпубертатный период, у большинства пациентов размеры мужских половых органов, за исключением яичек, соответствуют возрастным нормам.
Пациенты могут жаловаться на ослабление либидо и снижение потенции. У многих мужчин с синдромом Клайнфельтера половое влечение вовсе не возникает, а некоторые — напротив, заводят семью и живут нормальной половой жизнью. Наиболее постоянный признак патологии — бесплодие, именно оно чаще всего становится причиной обращения таких пациентов к врачу. У 10 % мужчин с азооспемией обнаруживают синдром Клайнфельтера.
Недостаток андрогенов приводит к развитию остеопороза, анемии и слабости скелетной мускулатуры. У трети больных можно наблюдать варикозное расширение вен голеней.
Андрогены влияют на обмен веществ, поэтому больные с синдромом Клайнфельтера склонны к ожирению, нарушению толерантности к глюкозе и сахарному диабету второго типа.
Доказана предрасположенность таких пациентов к аутоиммунным заболеваниям (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аутоиммунные заболевания щитовидной железы и другие).
Психологические особенности
Коэффициент интеллекта у больных с классическим синдромом Клайнфельтера варьирует от значений ниже среднего до показателей, значительно превышающих средний уровень. Однако во всех случаях отмечается диспропорция между общим уровнем интеллекта и вербальными способностями, так что нередко пациенты с достаточно высоким IQ испытывают трудности при восприятии больших объемов материала на слух, а также при построении фраз, содержащих сложные грамматические конструкции. Такие особенности причиняют пациентам много неприятностей в период обучения и нередко продолжают сказываться на профессиональной деятельности.
Данные о психологических особенностях больных с синдромом Клайнфельтера достаточно противоречивы, однако большинство специалистов оценивают пациентов как скромных, робких людей с несколько заниженной самооценкой и повышенной чувствительностью. Есть данные, свидетельствующие о склонности пациентов с синдромом Клайнфельтера к гомосексуализму, алкоголизму и наркомании. Сложно сказать, вызваны ли особенности психики у таких больных непосредственным влиянием хромосомной аномалии, или же это реакция на проблемы в сексуальной сфере.
В отношении разных цитогенетических вариантов синдрома Клайнфельтера справедливо правило, что с увеличением количества дополнительных Х-хромосом увеличивается количество и выраженность патологических симптомов.
Диагностика синдрома Клайнфельтера
Во многих странах синдром Клайнфельтера часто диагностируется ещё до рождения ребёнка, так как многие женщины позднего детородного возраста, в связи с высоким риском генетических дефектов у будущего потомства, используют пренатальную генетическую диагностику плода. Нередко пренатальное выявление синдрома Клайнфельтера является поводом для прерывания беременности, в том числе и по рекомендации врачей. В России анализ кариотипа будущего ребёнка проводится крайне редко.
При подозрении на синдром Клайнфельтера проводят лабораторный анализ крови для определения уровня мужских половых гормонов. Необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, протекающими с проявлениями андрогенной недостаточности. Точный диагноз синдрома Клайнфельтера ставят на основании изучения кариотипа (набора хромосом) больного.
Исследования, необходимые для подтверждения диагноза
47,ХХY (80 % случаев)
48,ХХYY
48,ХХХY
49,ХХХХY
46,ХY/47,ХХY
Можно ли вылечить синдром клайнфельтера
ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава РФ, Москва
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия, 117036
ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия, 117036
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия; ООО «ХОУМ» Клиник, Москва, Россия
Собственные результаты лечения пациентов с немозаичной формой синдрома Клайнфельтера в программе ЭКО—ИКСИ—микро-ТЕSЕ
Журнал: Проблемы репродукции. 2017;23(5): 65-72
Витязева И. И., Боголюбов С. В., Мун Т. В., Лютый Р. Ю., Бармина И. И., Алташина М. В., Разина О. Ю., Глинкина Ж. И., Дедов И. И. Собственные результаты лечения пациентов с немозаичной формой синдрома Клайнфельтера в программе ЭКО—ИКСИ—микро-ТЕSЕ. Проблемы репродукции. 2017;23(5):65-72.
Vitiazeva I I, Bogoliubov S V, Mun T V, Liutyi R U, Barmina I I, Altashina M V, Razina O U, Glinkina Zh I, Dedov I I. The results of treatment of patients with non-mosaic form of Klinefelter syndrome in the IVF/ICSI—micro-TESE program. Russian Journal of Human Reproduction. 2017;23(5):65-72.
https://doi.org/10.17116/repro201723565-72
ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации
Цель исследования — представить собственные результаты по обследованию, предоперационной подготовке и извлечению сперматозоидов методом микро-ТЕSЕ. Материал и методы. Проведена гормональная предоперационная подготовка и микрохирургическое лечение по извлечению сперматозоидов из ткани яичка (микро-ТЕSЕ) у пациентов с немозаичной формой синдрома Клайнфельтера в программе ЭКО—ИКСИ—ПГД. Результаты. Выявлены предикторы успешного извлечения сперматозоидов при микро-ТЕSЕ для этой когорты пациентов. Представлено описание гистологических изменений в семенных канальцах, характеризующих гетерогенное состояние сперматогенеза, а также возможность биологического отцовства мужчин 47, XXY с использованием ПГД/NGS. Выводы. Микрохирургический метод извлечения сперматозоидов (микро-ТЕSЕ), совмещенный с программой ЭКО—ИКСИ, остается единственным эффективным методом получения сперматозоидов у этой когорты мужчин. Лучшие прогностические факторы в отношении получения сперматозоидов и большие шансы на благоприятный исход лечения бесплодия, по-видимому, имеют мужчины с уровнем общего тестостерона более 8,7 нмоль/л, нормальным ИМТ, отсутствием гинекомастии и отвечающие на предоперационную гормональную терапию.
ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава РФ, Москва
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия, 117036
ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия, 117036
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия; ООО «ХОУМ» Клиник, Москва, Россия
Последние данные литературы по этиологии и патогенезу немозаичной формы синдрома Клайнфельтера (СК), преимущественное внимание которых было сфокусировано на тех областях, которые наиболее значимы в понимании развития этого заболевания: молекулярных, генетических, физиологических, а также возрастных особенностях, изложены в обзоре литературы «Этиологические и патогенетические аспекты немозаичной формы синдрома Клайнфельтера».
Понимание патофизиологии СК в сочетании с последними достижениями в области репродуктивной медицины значительно изменило перспективы пациентов относительно возможности иметь биологических детей. СК является более распространенным заболеванием, чем врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, фенилкетонурия, галактоземия, муковисцидоз, для которых сейчас в Российской Федерации существуют обязательные скрининговые программы [1—3].
Ранее пациентов с немозаичной формой СК (47,XXY) считали абсолютно бесплодными. При морфологическом исследовании тестикулярной ткани у них определяются обширные поля клеток Лейдига, гиалинизированные, а в некоторых случаях склерозированные извитые семенные канальцы. Часто отмечается и полная дегенерация извитых семенных канальцев («тени канальцев»), среди которых могут встречаться семенные канальцы с микроочагами незавершенного сперматогенеза. Мягкая дисфункция клеток Лейдига в большинстве случаев присутствует с самого раннего детства и сохраняется в период половой зрелости. Функция клеток Сертоли чаще всего снижена, а с середины периода полового созревания наблюдается резкое ее ухудшение. Менее чем у 10% мужчин синдром диагностируется до начала пубертата, зачастую имеет место одно- или двусторонний крипторхизм. Иными словами, возможности терапевтического вмешательства до полной утраты эмбриональных клеток очень ограничены.
В последние десятилетия произошло совершенствование методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и внедрение в клиническую практику микрохирургического извлечения сперматозоидов из ткани яичка — микро-ТЕSЕ (microdissection testicular sperm extraction). При этой процедуре используется 20—30-кратное увеличение операционного микроскопа для визуализации единичных расширенных участков извитых семенных канальцев, в которых возможно наличие сохраненного сперматогенеза. В публикациях за последнее время показано, что более чем у 50% пациентов с СК в ходе операции микро-ТЕSЕ удается найти сперматозоиды. Эти цифры сопоставимы с результатами микро-ТЕSЕ у пациентов с необструктивной азооспермией и нормальным кариотипом [3—7]. В 1998 г. G. Palermo и соавт. [8—11] впервые сообщили о нескольких случаях успешного лечения, а за последние 15 лет уже зарегистрированы около 150 детей с нормальным кариотипом, рожденных от мужчин с немозаичной формой СК в программе ЭКО—ИКСИ—микро-ТЕSЕ.
Исходя из вышеизложенного, становится очевидным, что прежний термин «абсолютная стерильность» для пациентов с СК неприменим. Приведенные современные данные, возможно, позволят разрушить врачебный стереотип о «бесполезности» работы с этой когортой пациентов для преодоления бесплодия.
Цель исследования — представить собственные результаты по обследованию, предоперационной подготовке и извлечению сперматозоидов методом микро-ТЕSЕ у пациентов с немозаичной формой СК в программе ЭКО—ИКСИ.
Материал и методы
Диагностический комплекс для пациентов с азооспермией включал общеклинические и специальные методы исследования: лабораторные, инструментальные и морфологические. При осмотре проводили оценку общефизического развития, определяли тип телосложения, индекс массы тела (ИМТ) и уровень вирилизации по Таннеру, наличие гинекомастии. В зависимости от индекса выделяли пациентов с нормальной массой тела (ИМТ=18—24,9 кг/м 2 ), избыточной (ИМТ=25—29,9 кг/м 2 ) и ожирением (ИМТ ≥30 кг/м 2 ). Специальное андрологическое исследование включало оценку размеров и состояния яичек (с помощью орхидометра Прадера и при ультразвуковом исследовании органов мошонки), пальпаторное обследование придатков яичек, семявыносящих протоков, полового члена, предстательной железы и семенных пузырьков. Все пациенты относились к группе с гипоплазией (менее 3,0 см 3 ) яичек. Гипогонадизм диагностировался при наличии клинических симптомов, ассоциированных с дефицитом андрогенов в сыворотке крови.
Семиологический анализ проводился по стандартным критериям ВОЗ (5-е издание, 2010). Азооспермия была подтверждена минимум двукратным исследованием эякулята. Гормональный скрининг пациентов включал оценку уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, глобулина, связывающего половые стероиды, ингибина В, ТТГ, общего тестостерона, эстрадиола. Исследование кариотипа проводилось по стандартной методике цитогенетического анализа.
Одновременно с забором материала семенных канальцев для оплодотворения при извлечении сперматозоидов проводился забор материала для гистологического исследования тестикулярной ткани. Для оценки состояния сперматогенеза по данным биопсийного материала были использованы две классификации — по шкале McLachlan и соавт. (2007) и Johnsen (1970) в модификации (2014).
В отделении ВРТ ФГБУ ЭНЦ с 2013 по 2017 г. были обследованы 18 пациентов с немозаичной формой СК в возрасте от 15 до 35 лет. Кроме 6 подростков, все мужчины состояли в браке и желали реализовать свою репродуктивную функцию. Верификация диагноза СК у 14 пациентов была проведена в пубертатном периоде, а у 4 мужчин только после обращения в отделение ВРТ с жалобами на ненаступление беременности в браке. Возраст последних составлял от 24 до 32 лет. В программу ЭКО—ИКСИ—микро-ТЕSЕ были включены 4 мужчины в возрасте от 22 до 30 лет и 2 подростка 15 и 16 лет. С целью поиска и извлечения сперматозоидов всем пациентам была проведена микрохирургическая операция билатеральной микродиссекции семенных канальцев (микро-ТЕSЕ).
Результаты и обсуждение
В ходе операции у юноши 15 лет и мужчины 22 лет были обнаружены сперматозоиды. Единичные сперматозоиды пациента 15 лет были подвергнуты криоконсервации с целью реализации репродуктивной функции в будущем. Извлеченные тестикулярные сперматозоиды пациента 22 лет использовали для оплодотворения ооцитов супруги методом ИКСИ, а также были заморожены.
В зависимости от результата микро-ТЕSЕ пациенты были разделены на две группы (табл. 1): результативную — при извлечении сперматозоидов и нерезультативную — при их отсутствии. Все пациенты имели евнухоидный тип телосложения с уровнем вирилизации по Таннеру 4 балла, крипторхизм не выявлен. Варикоцеле было отмечено по одному случаю в каждой группе.
Таблица 1. Характеристика и результаты микро-ТЕSЕ у пациентов с немозаичной формой СКПримечание. ВЦЭ — варикоцелэктомия.
Между пациентами обеих групп не имелось существенных различий по объему яичек и гормональному статусу.
Согласно данным литературы [12—17], в настоящее время главным и единственным прогностическим фактором для успешной экстракции сперматозоидов в ходе микродиссекции считают возраст до 35 лет.
Ранее считалось, что шанс нахождения сперматозоидов в ходе микро-ТЕSЕ у юношей с СК гораздо выше, чем у взрослых мужчин. Проведено исследование, задачей которого было подтвердить или опровергнуть данное утверждение. Результаты работы отрицают гипотезу, что у пациентов с немозаичной формой СК в начале пубертата шансы на положительный исход микро-ТЕSЕ выше, чем у взрослых мужчин [18].
Выборка наших пациентов мала, чтобы сделать конкретный вывод, но мы отметили тенденцию: что в группе пациентов с отрицательным результатом преобладали лица старше по возрасту, в анамнезе, получавшие заместительную терапию препаратами тестостерона от 2 до 5 лет, имели избыточную массу тела или ожирение, а также гинекомастию.
Проведенное микроскопическое исследование биопсийного материала яичек у 6 пациентов отделения ВРТ ФГБУ ЭНЦ показало разную гистологическую картину: от тотальной дегенерации извитых семенных канальцев (1—2 балла по Johnsen плюс Сертоли-клеточный синдром и гиалинизация семенных канальцев по McLachlan) (рис. 1, II) до канальцев с сохранным сперматогенезом (9 баллов по Johnsen и гипосперматогенез по McLachlan, когда все этапы сперматогенеза присутствуют, но выражены в той или иной степени даже в единичных семенных канальцах), а также в отдельных канальцах присутствуют только клетки Сертоли (см. рис. 1, IV). Однако на всех препаратах без исключения отмечалась частичная/полная атрофия извитых семенных канальцев (см. рис. 1, I, II, IV), которая проявлялась не только утратой сперматогенного эпителия, но и гиалинизацией канальцев. На месте сперматогенного эпителия извитого семенного канальца можно было видеть либо клеточные тени (см. рис. 1, II, III), либо только клетки Сертоли (см. рис. 1, I). Дистрофия соединительной ткани канальцев выражалась гиалинозом. Гиалиновая масса всегда занимала гораздо больший объем, чем та часть ткани, на месте которой она образовалась (см. рис. 1, V), и представляла собой агрегацию склеропротеинов со сходными физическими и тинкториальными свойствами (гомогенность, аморфность) (табл. 2).
Таблица 2. Результаты микро-ТЕSЕ у пациентов с немозаичной формой СК и результатами гистологического исследованияПримечание. SCO — Sertili cell only (Сертоли-клеточный синдром, СКС); GCA — Germ cell arrest (остановка развития зародышевых клеток); STH — Seminiferous tubule hyalinization (гиалинизация семенных канальцев — с/к); HS — Hypospermatogenesis (гипосперматогенез); SRR — sperm retrival rate (частота извлечения сперматозоидов). *При гистологическом исследовании обнаружены только единичные канальцы со сперматогониями (2 балла). Получены единичные сперматозоиды.
Рис. 1. Биопсийный материал семенника пациентов с СК.Окраска гематоксилином и эозином. I: а — дегенеративные извитые семенные канальцы с аплазией герминативного эпителия; б — полный Сертоли-клеточный синдром; в — тестикулярный фиброз. Возраст пациента 28 лет. ×40. II — полная дегенерация извитых семенных канальцев («тени канальцев»). Возраст пациента 30 лет. ×100. III — гиалиноз семенного извитого канальца, полная дегенерация сперматогенного эпителия. Возраст пациента 28 лет. ×400. IV: а — гиалинизированный извитой каналец с сохранным сперматогенезом; б — тени канальцев. Возраст пациента 22 года. ×100. V — гиалиноз семенного извитого канальца с сохранным сперматогенезом. Возраст пациента 22 года. ×200.
Два пациента в возрасте 28 и 30 лет имели минимальную по продолжительности стимуляцию сперматогенеза и схожую гистологическую картину — сочетание гиалинизации семенных канальцев и остановку развития зародышевых клеток на стадии сперматоцитов 1-го порядка. Остальные мужчины (за исключением пациента с успешным SRR) имели гомогенную картину семенных канальцев, что, по Johnsen, не превышало 2 баллов.
На гистологических препаратах очевиден тестикулярный фиброз (см. рис. 1, I). Данные литературы [19, 21—26] сообщают об увеличении количества тучных клеток у мужчин с тяжелым нарушением сперматогенеза, что часто ассоциируется с перитубулярным фиброзом, поскольку ферменты этих клеток — химаза и трипсин — стимулируют пролиферацию фибробластов и отложение коллагеновых волокон в интерстиции органа. И это было отражено в гистологических результатах наших пациентов, в то время как у мужчин с нормальным сперматогенезом их количество вокруг кровеносных сосудов незначительно. Кроме того, продукты метаболизма тучных клеток оказывают цитотоксическое действие на эндотелиоциты, препятствуя выработки ими ингибитора трипсина.
Первая результативная микро-ТЕSЕ (пациент 15 лет) носила диагностический характер и была проведена с целью получения и замораживания сперматозоидов для реализации в будущем репродуктивной функции; вторая (мужчина 22 лет) — в рамках программы ЭКО—ИКСИ.
Сперматозоиды, пригодные для оплодотворения методом ИКСИ, были получены в день пункции фолликулов и аспирации ооцитов у партнерши. Получено 11 зрелых ооцитов (стадия MII). На следующие сутки верифицировано 10 зигот. Культивирование эмбрионов осуществлялось в мультигазовом инкубаторе при температуре 37 °C; CO2 — 6%; O2 — 5%.
Уже после первого и второго дробления эмбрионы имели диффузную фрагментацию и неравную величину бластомеров. На 3-и сутки эмбрионы отставали в развитии и не имели 8-клеточного набора. Степень фрагментации у некоторых эмбрионов достигала 50% объема. Тенденция запаздывания была отмечена и на 4-е сутки развития. У отдельных эмбрионов отмечалось только начало компактизации, а стадия морулы отсутствовала. На 5-е сутки развития четыре эмбриона достигли стадии морулы, у одной из которых началась кавитация. Морулы не имели тотальной компактизации клеток и демонстрировали инвагинации. Был выполнен хэтчинг. Проведение преимплантационной диагностики (ПГД) было отложено на сутки. На 6-е сутки культивирования из четырех морул образовались три: 5ВВ, 5ВВ, 6ВВ (по Гарднеру).
Для исключения риска передачи хромосомных аномалий потомству был проведен забор клеток трофэктодермы бластоцист с использованием лазерной биопсии, которая позволяет уменьшить механическое воздействие на эмбрион и провести процедуру максимально быстро и точно. После биопсии три эмбриона были витрифицированы.
Полученные клетки трофэктодермы были использованы для ПГД методом высокопроизводительного секвенирования следующего поколения (метод NGS, Next Generations Sequencing), результаты которого представлены в табл. 3 и на рис. 2. Результат секвенирования эмбриона № 3 получился неоднозначный. От повторной биопсии пациенты отказались. Таким образом, результаты исследования были приняты в том виде, как рекомендует программное обеспечение BlueFuse компании «Illumina», применяемое для исследования анеуплоидий.
Таблица 3. Результаты исследования хромосомного набора эмбрионов методом NGS (с использованием прибора MiSegillumine). Материал исследования — клетки трофэктодермы
Рис. 2. Результат секвенирования.а — эмбрион 1. Моносомия по хромосоме 22; б — эмбрион 2. Мозаицизм по хромосоме 8; в — эмбрион 3. Хаотичный набор хромосом (множественные анеуплоидии).
По итогам исследования клеток трофэктодермы, супружеской паре необходима консультация клинического генетика о возможности переноса эмбриона № 2, который остается на сегодняшний день витрифицированным.
В настоящее время не существует единого мнения ни об оптимальном для извлечения сперматозоидов возрасте, ни об оптимальных сроках начала медикаментозной терапии. Введение экзогенного тестостерона может снижать вероятность извлечения сперматозоидов. Не исключено, что это связано с исходно более тяжелой андрогенной недостаточностью у пациентов, которым назначают инъекции тестостерона [27].
Данный эффект может быть связан с тем, что при пиковом повышении уровня тестостерона в крови по механизму обратной связи снижается гипофизарная секреция ФСГ и ЛГ, что и приводит к остановке сперматогенеза. Позднее назначение препаратов тестостерона мужчинам с СК с заместительной целью зачастую усугубляет клиническую картину гипогонадизма. На сегодняшний день эта дилемма до конца не разрешена, так как имеется противоречие между отсутствием репродуктивной задачи у подростка и ухудшением репродуктивного прогноза у зрелого мужчины, которому требуется заместительная андрогенотерапия, ухудшающая SRR. Недавние исследования [28] показали, что использование местных (трансдермальных) андрогенов в сочетании с препаратами ингибиторов ароматазы у юношей в возрасте 14—22 лет с СК за 1—5 лет до хирургического извлечения сперматозоидов не приводит в будущем к снижению SRR.
Предположение, что более старший возраст лиц с СК, отсутствие эффекта от предоперационной терапии и уровень общего тестостерона менее 8,7 нмоль/л являются плохими прогностическими факторами в отношении получения качественных сперматозоидов и частоты наступления клинической беременности, что подтверждается и на нашей когорте мужчин [16].
Различия в частоте получения сперматозоидов могут быть связаны с гетерогенностью морфологии тестикулярной ткани. Наибольшая SRR имела место у пациентов, которые в предоперационном периоде принимали ингибиторы ароматазы, а само извлечение сперматозоидов проводилось методом микро-ТЕSЕ. Длительная заместительная терапия тестостероном у мужчин с СК ассоциировалась с наименьшей SRR [27]. В нашем исследовании мужчины из группы с отрицательным результатом преимущественно получали препараты андрогенов от 2 до 5 лет.
Прекращение введения препаратов тестостерона мужчинам с СК за 6—12 мес до начала лечения бесплодия и назначение в предоперационном периоде препаратов ингибиторов ароматазы минимально в течение 6 мес, чтобы снизить уровень эстрадиола и повысить уровень тестостерона, приводит не только к повышению частоты извлечения, но и улучшению качества тестикулярных сперматозоидов [29].
Заключение
СК имеет большую распространенность в общей популяции, но своевременно диагностируется редко. На сегодняшний день не определен ни оптимальный возраст для извлечения сперматозоидов, ни оптимальное время назначения заместительной терапии тестостероном. Микрохирургический метод извлечения сперматозоидов (микро-ТЕSЕ), совмещенный с программой ЭКО—ИКСИ, остается пока единственным эффективным методом не только получения сперматозоидов, но и рождения детей у этой когорты мужчин, так как только данный вид хирургического вмешательства позволяет выделять семенные канальцы из фиброзированной ткани яичка. Введение экзогенного тестостерона и нормализация его уровня в сыворотке крови не повышают уровень интратестикулярного тестостерона, что, вероятно, связано с недостаточной васкуляризацией гипоплазированных яичек, а лишь приводит к снижению уровня ФСГ [30].
Пациенты с положительным результатом микро-ТЕSЕ не имели существенных отличий по объему яичек и гормональному статусу от пациентов группы с отрицательным исходом, кроме одного значения — уровня общего тестостерона у мужчины 22 лет с положительным результатом SRR, который на этом этапе работы может служить прогностическим фактором.
Лучшие прогностические факторы в отношении получения сперматозоидов и большие шансы на благоприятный исход лечения бесплодия, по-видимому, имеют мужчины с уровнем общего тестостерона более 8,7 нмоль/л, нормальным ИМТ, отсутствием гинекомастии и отвечающие на предоперационную гормональную терапию.
На всех гистологических препаратах пациентов с СК отмечается частичная или полная атрофия извитых семенных канальцев, которая проявляется утратой сперматогенного эпителия, гиалинизацией канальцев и фиброзом интерстиция.
Увеличение анеуплоидных бластоцист от пациентов с СК может быть связано с повышением доли анеуплоидных сперматозоидов. Мозаицизм бластоцист по аутосомам может быть связан с соматическими мутациями на ранних стадиях дробления и с нерасхождением хромосом во время митоза. Дальнейшее развитие мозаичного эмбриона определяется характером хромосомной аберрации, локализацией гетероплоидных клеток и степенью выраженности аномального клона. Поскольку в некоторых случаях хромосомные ошибки могут быть переданы потомству, этой когорте пациентов необходимо проведение ПГД бластоцист для выявления эуплоидных эмбрионов, подлежащих переносу в полость матки матери.
Включение СК в скрининг заболеваний обязательного генетического обследования новорожденных повысит его выявляемость и улучшит прогнозы реабилитации как соматического, так и репродуктивного здоровья мальчиков. Приведенные современные данные, возможно, позволят разрушить врачебный стереотип о «бесполезности» работы с этой когортой пациентов для преодоления бесплодия. Лечение пациентов с СК, планирующих реализацию репродуктивной функции, необходимо осуществлять в специализированных клиниках, имеющих возможность выполнения сложных программ ВРТ, микро-ТЕSЕ, биопсию эмбрионов, ПГД/NGS.
Мультидисциплинарный подход и дальнейшие клинические исследования должны способствовать оптимизации и стандартизации лечения пациентов с СК.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.